HISTORIA CLINICA

DEFINICION:

Documento médico legal donde constan todos los datos del paciente respecto
de su enfermedad actual y de las enfermedades o hechos que atañan a ésta,
tanto de él como de sus familiares.

Analicemos las tres principales ideas que surgen de esta definición:

1- Documento médico-legal:
Es fundamental que entendamos desde el vamos, esta idea de que la
historia clínica es un documento médico legal.
Una historia clínica nos salva o nos condena legalmente
Las evoluciones diarias, tienen que tener fecha y hora y estar firmadas y
selladas. En estas evoluciones tiene que figurar todo, incluso hasta lo que
no se hace, pero se pide
Un recurso legal que es meritorio conocer que no se aplica tanto para la
historia clínica del paciente, sino como para las fichas de consultorio o los
libros de guardia, es cuando vemos un paciente y decidimos ex pectarlo
mandándolo a la casa, entonces ponemos “Se adopta (o se sigue, o se
decide) conducta expectante, se sugiere reconsulta según pautas de
alarma, se re cita para) ¿Qué es esto? Pautas de alarma significa que
decidimos esperar al paciente para ver como evoluciona. le damos pautas
de alarma para que reconsulte, es decir si tiene vómitos, si tiene fiebre, si
le duele la cabeza, si le pica el, vuelve a la consulta. Esa simple frase de
cinco palabras (reconsulta según pautas de alarma) nos puede salvar las
papas“Se le explicó al paciente que reconsultase si tenía algo como. Y así
consta en la historia clínica “

Las hojas tienen que estar numeradas y firmadas. De no estarlo, no existe

riesgo legal, pero si están numeradas y firmadas, la historia tiene mayor
seriedad y actuaría como atenuante.

La letra puede ser imprenta, manuscrita o de máquina. De más está

aclarar que la letra tiene que ser legible. De nada sirve un excelente
 resumen semiológico, una perfecta sincronización y una acabada
narración de la enfermedad actual, si no se entiende

2- RESPECTO DE SU ENFERMEDAD ACTUAL:

Esto es más que obvio, pero tienen que constar todos y absolutamente
todos los datos, al igual que los antecedentes de éste. Y cuando decimos
todos, decimos todos, cualquier médico que lee la historia clínica, no
puede tener dudas, y si las tiene, en la historia clínica tiene que estar la
respuesta.

3- O DE SUS FAMILIARES O ALLEGADOS:

Esto lo vamos a charlar en antecedentes familiares, pero de paso decimos
que es importante en especial en aquellas enfermedades
infectocontagiosas, hereditarias, tumorales, y otras.

ITEMS:
¿En qué y en cuántas partes se divide una historia clínica?
¿Qué dato va en qué ítem?
Un ordenamiento que me resulta copado es:
 Datos de filiación
 Motivo de consulta
 Motivo de internación
 Enfermedad actual
 Antecedentes de la enfermedad actual
 Antecedentes personales
 Antecedentes socioeconómicos
 Antecedentes heredofamiliares
 Hábitos
 Examen físico
 Resumen semiológico
 Sincronización
 Diagnostico presuntivo
  Estudios solicitados
 Diagnóstico definitivo
 Tratamiento
 Evolución
 Epicrisis

1- DATOS DE FILIACION:
Son necesarios para identificar al paciente. Primero van el apellido y los
nombres y después los restantes, en el orden que quieran es igual, pero
como decíamos hoy: Siempre y cuando estén todos los datos.

Incluiremos:

1- APELLIDO/S, Nombre/s:
Se escribe el apellido, con mayúsculas, seguido de una coma y el o los
nombres con mayúscula inicial.
Esto es importante, porque existen nombres que parecen apellidos y
viceversa.
MIGUEL, Roberto; ROBERTO, Miguel
WASHINGTON, Saúl; SAUL, Washington
SANTIAGO; Martín; MARTIN, Santiago

2- EDAD:
En los lactantes (se considera lactante al paciente hasta el año de vida) y
en los menores de dos años se pone la edad en meses, si no llega al año,
o el año, seguido de los meses si lo supera.
Edad: 8 meses (si no llega al año)
Edad: 1 año y 6 meses. (si supera el año)
Si es adulto, se pone la edad en años: Edad: 17 años
Meses, días o años, son sustantivos que no tienen abreviaturas, no se
pone 8m, no se pone 10 a).
El tema de las abreviaturas en la historia clínica es todo un tema
Se pueden usar sin problemas, las abreviaturas que son aceptadas por la
real academia del idioma, es decir las que figuran en el diccionario; el
resto no se deben usar.
No hay que confundir una historia clínica; con una receta de cocina de
Utilísima. TA (tensión arterial), FA (fibrilación auricular) un tipo de arritmia,
DBT (diabetes) son muy comunes y no se deben usar, salvo que este
aclarada la primera vez, es decir: “Tensión arterial (TA) 110/70 mmHg”
La próxima vez que quiera usar esa palabra, puedo usar la abreviatura.

Otro ejemplo, muy común de ver: BEG por Buen estado general.
No pongan números sueltos, los números sueltos se usan en matemática
donde el número tiene un valor por si mismo, en medicina los números
tienen que estar acompañados de la calidad a la que corresponden.

¿Y por qu tiene que figurar la edad en la historia clínica?

Tenemos que conocer la edad del paciente porque hay patologías que
prevalecen según la edad:
 Enfermedades exantemáticas (exantema es un “brote” en la piel, el
famoso salpullido, los granitos, las cascaritas como rubéola, varicela,
sarampión) son frecuentes en la edad escolar, algo menos
frecuentes en la adolescencia y poco frecuentes en la edad adulta,
de acá viene lo de “a la vejez, viruela”, Cáncer de endometrio (es
más frecuente en la senectud)
 Hipertricosis palmar

También es importante conocer la edad del paciente porque hay drogas

que están proscriptas según la edad:
 tetraciclinas en menores de 8 años (puede producir tinción dentaria:
dientes de madera)
 aspirina en niños febriles (existe una asociación epidemiológica que
se llama Síndrome de Reye que relaciona el uso de aspirina en niños
febriles con encefalopatía por esteatosis hepática: es decir un daño
neurológico porque el hígado se torna graso y no puede depurar
toxinas que pasan al snc).
3- SEXO:
No es lo mismo sexo que actividad sexual o que preferencia sexual. En
los datos personales tenemos que poner el sexo biológico del paciente.
Acá no hay muchos problemas, el sexo es varón o mujer.
No hay abreviatura para éstos.
Decir masculino y femenino por varón y mujer, respectivamente, está mal.
Masculino y femenino son los géneros gramaticales; un sustantivo o un
adjetivo puede ser femenino o masculino, pero no una persona.

¿Y porque es importante preguntar acerca del sexo del paciente?

Por un lado, porque hay patologías que prevalecen según el sexo como,
por ejemplo:
 Colagenopatías en mujeres
 Esclerosis múltiple en varones
 Cálculos biliares en mujeres
 Hemofilia a en varones (todo un clásico)
 cáncer de próstata en varones o crisis histérica en mujeres

Y por otro lado, porque el nombre, muchas veces no nos da noción del
sexo, ya que hay nombres que son unisex, en especial los franceses:
rene, daniel, andrea, cris, eber, alexis. etc

4- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

En la fecha de nacimiento figura el año y el mes, tener noción del año en
que nació, así como del lugar nos puede hablar de alguna epidemia
conocida (epidemia de Rubéola) O el uso de determinadas drogas según
el año
La fecha de nacimiento, muchas veces se utiliza para identificar al
paciente. Por ejemplo, cuando pedimos un análisis de HIV se ponen las
iniciales del paciente y la fecha de nacimiento.
Tener noción del mes nos orienta a la estación del año, hay enfermedades
que son más frecuentes según la estación del año, por ejemplo, tienen
mayor probabilidad de ser esquizofrénicos los nacidos en otoño o
primavera, en especial en primavera. Las alergias serían otras.
5- DOMICILIO:
 Bien detallado, ciudad, provincia, calle, número, incluyendo teléfono del
paciente o de algún familiar.
Esto es porque si necesitamos localizar al paciente por:
 Sacamos un lunar y lo mandamos a biopsiar y nos da un
melanoma, es necesario re operar al paciente con urgencia
 Riesgo de vida del paciente, en especial pacientes psiquiátricos
que no concurren a la consulta.
 Pacientes a los que se les realiza cultivo de algún material, como
por ejemplo de esputo, que da positivo para tuberculosis (tbc) y es
necesario iniciar tratamiento.
Para localizar familiares del paciente, por:
 El paciente se murió
 Conseguir medicación que el hospital no puede proveer
 Cuando hay riesgo de vida del paciente, en especial los
psiquiátricos
 Para conseguir donadores de sangre.
 Para pasar a verlo: por si necesita consulta domiciliaria, para
curaciones, etc.

6- DNI:

Fundamental para identificar al paciente.

Muchas veces, en algunos análisis, como por ejemplo ADN, VIH,
Mantoux, no se quiere identificar al paciente con apellido y nombre y se
recurre al Nro de documento.

7- NACIONALIDAD:

Para tener noción de los hábitos culturales y de la idiosincrasia del medio

del paciente. Hay costumbres y hábitos que cambian de pueblo en pueblo.

También hay que acordarse de que la nacionalidad es un sustantivo

femenino, y como tal tiene que estar puesto en femenino.
 8- RAZA:
La raza de las personas, son tres: blanca, amarilla y negra
Y acá pasa igual que con la nacionalidad, habría patologías propias de
cada raza, por ejemplo:
- la raza blanca tiene mayor probabilidad de sufrir de melanoma
- la raza negra tiene mayor probabilidad de hacer queloides
- la raza amarilla

9- ESTADO CIVIL:

10- OCUPACION:

Esto es fundamental para las patologías de curso laboral, ejemplo:

 neumoconiosis; beriliosis, silicosis, asbestosis
 cáncer de piel (trabajadores con arsénico)
 saturnismo (trabajadores del plomo)
 leucemias y otros CA (pacientes que trabajan con radiaciones)
 hepatitis b o C (en personal de la salud)
 enfermedades de transmisión sexual
 cálculos renales en personal de transporte
 várices en labores de bipedestación
 pólipos en cuerdas vocales o cáncer de laringe (maestras)
 coronariopatías en cirujanos
 brucelosis y toxoplasmosis en veterinarios
 contractura cervical en oficinistas y secretarias

Es importante, diferenciar la ocupación en dos:

Ocupación actual y ocupación habitual porque si no hacemos esta disquisición

corremos el riesgo de obviar un antecedente laboral importante. ¿qué trabajo
hace?

11- PROCEDENCIA:
 En especial para las patologías endémicas: Chagas, leishmaniasis,
brucelosis, fiebre hemorrágica, estrés, epoc, cagadera regional, etc.

12- HIJOS:
Y es importante porque muchas veces diagnosticamos una patología
hereditaria en el padre y la tenemos que ir a buscar en los hijos, por
ejemplo una poliquistosis renal, quistes odontógenos, talasemias,
hemofilia, etc.
13- OBRA SOCIAL:
MOTIVO DE CONSULTA:
La definición clásica es: “Aquellos síntomas que motivan al paciente a
consultar.” Pero si usásemos esta definición dejaríamos fuera situaciones
que no serían síntomas de una enfermedad y que sí son motivos de
consulta, como:
 diagnóstico de embarazo
 serología para HIV u otras enfermedades
 prevención de patologías (plan de vacunación)
 control (post-natal, prenupcial, ingreso escolar, postoperatorio,
embarazo)
 cirugías estéticas.

Es por es que creo que la definición más acertada acerca del motivo de
consulta es: “Son todos aquellos factores que motivan al paciente a
solicitar la asistencia.”

Cuando lo que motiva al paciente a la consulta es todos los síntomas que

el paciente presenta, se tienen que poner aquellos que lo motivan al
paciente a consultar y no todos los que tuvo. Por ejemplo, tuvo fiebre,
disnea e hizo una lipotimia, el paciente al hacer la lipotimia se asusta y
consulta entonces el motivo de consulta será lipotimia.
Si lo que lo motiva al paciente a consultar son las tres cosas, el motivo de
consulta será fiebre, disnea y lipotimia.

MOTIVO DE INTERNACION:
Acá la cosa cambia, es lo que MOTIVA AL MEDICO, A INTERNAR AL
PACIENTE. - Puede ser un síndrome, un síntoma, un signo o bien se puede
repetir el motivo de consulta (siempre y cuando sea esto lo que motiva al médico
a la internación)

ENFERMEDAD ACTUAL:

Esto es lo más importante de la historia clínica

La enfermedad actual tiene que ser un cuento contado con lujo de detalles y
siempre se inicia con la frase: el paciente refiere, y esto es importante porque a
nosotros no nos consta que las cosas hayan acontecido como él lo dice, es por
eso que es de buen modo, en especial legal, dejar constancia de que lo que se
está narrando es lo que el paciente refiere.

Se tiene que iniciar con el primer síntoma y se tiene que narrar paso a paso lo
que fue aconteciendo, incluso que hizo el paciente: si tomó medicación, si fue al
médico

Es común que el paciente haga una mezcolanza de cosas, síntomas, datos,

hechos… es ahí donde el médico tiene que guiar al paciente “guiar y no inducir
“entonces tenemos que iniciar de la siguiente manera. “usted estaba bien, sin
ningún problema hasta que fue lo primero que usted sintió?” ¿Y al toque
repreguntar “hasta es momento usted no sintió nada?”

Una cosa que hay que evitar en el este ítem son los saltos de tiempo.

No podemos poner: El paciente refiere comenzar hacia la tarde de la fecha con

vómitos de tipo bilioso, y cefalea frontal que empezó a la mañana, tomo un
ibuprofeno que le recetó el médico que vio al mediodía y después de los vómitos
experimento

Esto se debe narrar: El paciente refiere comenzar en la mañana de la fecha con

cefalea frontal (y acá hay que preguntarle tipo, forma, forma de atenuarla,,,, todo
lo que uno tiene que preguntar acerca del dolor, ese famoso Alicia que todos
conocemos) , hacia el mediodía consulta a su médico de cabecera quién
diagnostica cefalea tensional (o cualquier otra cosa que le haya dicho el medico
respecto de su problema) y lo medica con ibuprofeno (tenemos que poner, de
cada medicación, la dosis y el intervalo de la misma) 400 mg cada 6 horas, hacia
la tarde de la fecha el paciente experimenta vómitos de tipo bilioso, un solo
episodio, luego inicia con dolor abdominal de tipo cólico, localizado en epigastrio,
no propagado, que no exacerbó ni atenuó en forma preferencial. Motivado por el
dolor abdominal, el paciente consulta a este centro asistencial y es visto por un
profesional quien decide su internación para estudio y tratamiento.

“Siempre la enfermedad actual; así como tenía una frase de inicio que era “el
paciente refiere“ también tiene una frase de finalización que es : “motivado por
consulta a este centro asistencial y es visto por un profesional quien decide su
internación para estudio y tratamiento “

Nota: Cuando hay vómitos tenemos que dejar en claro la calidad de los mismos:
alimentarios, biliosos, espumosos, fecales, fecaloides; y también el número y el
tiempo entre vómito y vómito. Recordar que los vómitos son alimentarios. no son
alimenticios, los vómitos alimenticios no existen porque nadie se alimenta de los
vómitos, alimentario quiere decir que contiene alimentos, alimenticio quiere decir
que alimenta.

Esta mal decir vómito alimenticio, el vómito es ALIMENTARIO.

Los vómitos fecaloides no son los vómitos que contienen materia fecal, son los
vómitos que tienen contenido gástrico o gastrointestinal, que por fermentación
bacteriana adquieren olor a materia fecal.

Los vómitos fecales son aquellos que están representados por materia fecal y se
ven solo en fístulas gastro-colonicas que se pueden dar, por ejemplo, en el curso
de un cáncer gástrico que avanza al colon y comunica las dos cavidades.

Los vómitos biliosos son aquellos vómitos referidos como verdes, amarillos o
marrones, amargos, agrios. Generalmente los vómitos biliosos son precedidos
por vómitos alimentarios, esto se narra: El paciente refiere vómitos de inicio
alimentario, los dos primeros, que se tornan biliosos en número de tantos.. que
tienden o no a espaciarse en el tiempo

¿Qué pasa con los términos médicos y con los términos populares?

Tanto en el motivo de consulta como en la enfermedad actual se prefieren usar

términos médicos.
Cuando lo que el paciente nos refiere no se puede traducir a términos médicos,
o no queremos hacerlo para no quitarle valor a su discurso (en especial en
historias clínicas de patologías con perfil psiquiátrico) los ponemos entre
comillas. En toda historia clínica lo que está entre comillas significa dicho textual
por el paciente: y cefalea pulsátil frontoparietal derecha, conjuntamente el
paciente refiere sentir “un taladro en el cerebro “

Muchas veces, lo traducimos a término médico, pero igual queremos dejar

significancia de cómo lo refirió el paciente, entonces también lo aclaramos entre
comillas, por ejemplo: después de dos horas de iniciado el cuadro, el paciente
refiere haber experimentado parestesias en palma y plantas, referidas en
términos de “unas hormigas que me caminaban por las manos y los pies “.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Esto es todo un tema para todo el mundo y en realidad es una pavada. Es saber
y consignar si el paciente padeció igual signo sintomatología anteriormente, de
ser así se debe indicar el tiempo preciso y que paso, que medicación se le dio y
que se le diagnosticó.

El conflicto surge cuando la enfermedad es crónica, y no sabemos si el episodio

que está manifestando ahora es la enfermedad actual y cuando se inicio es
antecedente.

Por ejemplo, si el paciente es un cirrótico (tomé un ejemplo cualquiera) y empezó

hace un año con su patología hepática e hizo tres episodios de ascitis. Desde
cuando empezamos a narrar la enfermedad actual y cuando los antecedentes
de la misma.

Por ejemplo:

Opción 1: El paciente refiere iniciar hace tres años con cuadro de ictericia y
aumento del diámetro abdominal por lo que consulto a un profesional quien
realizo estudio ecográfico y de laboratorio y diagnostico ascitis y cirrosis
hepática, por lo que se lo medico con diuréticos, no recuerdo el nombre y dieta
estricta. Después de 6 meses de la remisión de los síntomas, experimenta nuevo
cuadro de ascitis con fiebre y marcado dolor abdominal por lo que se lo interna,
se realiza drenaje del líquido ascìtico y antibióticoterapia. Continua con diuréticos
y dieta hasta que hace diez días reinicia con el aumento del diámetro abdominal
y marcado síndrome de repercusión general por lo que se decide su interacción
para estudio y tratamiento.

Opción 2: El paciente refiere comenzar hace aproximadamente 10 días con

aumento del diámetro abdominal y marcado síndrome de repercusión general.
Por lo que consulta para estudia y tratamiento

Y después en antecedentes de la enfermedad actual: El paciente refiere haber

presentado igual signo sintomatología en dos oportunidades: hace 3 años la
primera y 6 meses la segunda donde se le diagnostico ascitis

Cualquiera de las dos opciones es válida, esto es muy subjetivo, uno podrá decir
que va en un lado y otro podrá decir que va en el otro. Yo creo que el docente
tiene que ser muy boludo para joder con esto, lo importante es que el dato este
consignado y con lujo de detalles.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Esto no es muy difícil ni se presta a demasiada confusión. Se deben consignar

todas las enfermedades que tuvo, partiendo desde el parto, la locuela y la
deambulación (como fue el parto, a qué edad empezó a hablar y a caminar)
patologías de la infancia, patologías de la adolescencia y de la edad adulta.

Muchas veces los pacientes dicen que nunca tuvieron nada, que son sanos, es
ahí donde tenemos que dirigir un poco el interrogatorio, acuérdense que el
interrogatorio hay que dirigirlo, pero no inducirlo.

ANTECEDENTES TOCOGINECOLOGICOS:

Se debe interrogar acerca de los inicios puberales:

 Menarca (primera menstruación)

 Telarca (incio del crecimiento de las mamas)
 Pubarca (aparición del vello púbico)

También acerca de la cantidad de embarazos que tuvo y de los partos (no

siempre puede coincidir uno con otro, porque puede haber tenido abortos
(espontáneo o provocado y si fue provocado si fue terapéutico o premeditado).
En el caso de los partos se debe indicar el peso de los niños y si fueron por vía
baja o por cesárea. Si hubo alguna intercurrencia en ellos se debe consignar.

También se puede consignar el ritmo de visitas al ginecólogo y la fecha de la

última.

Y por último: ritmo menstrual: cuánto dura cada sangrado, si es regular, si viene
siempre con igual intervalo de tiempo y cada cuanto es ese intervalo.

Y la calidad y cantidad del producto menstrual (si es siempre igual, si tiene

coágulos, si uso más o menos pañitos, etc. La cantidad se evalúa en paños)

Para interrogar acerca del último periodo, se puede preguntar:

 vino en término?
 La misma calidad: liquido, espeso, coagulo
 ¿Duro igual que siempre?
 ¿Uso la misma cantidad de paños que de costumbre?
 ¿Tuvo dolor? (si tuvo dolor se llama menalgia)

Y otra cosa que se debe consignar es si tiene flujo, si lo tiene en forma habitual
y si ha variado o no y como.

Se puede interrogar acerca de sangrado intermenstruo y de si hay o no dolor

durante las relaciones sexuales (dispareunia) por ejemplo durante una vaginitis
o colpitis (inflamación de vagina) o de una cervicitis (del cuello uterino).

ALTERACIONES MENSTRUALES:

1- ALTERACIONES DEL RITMO:

 POLIMENORREA: Regla a intervalos menores de 21 días.

 OLIGOMENORREA: Regla a intervalos mayores a 40 días.
 Leve: 40-60 días - Moderada: 60-80 días
 Grave: 80-90 días
 AMENORREA: después de 90 días de falta de regla.

2- ALTERACIONES DE LA CANTIDAD:

Una menstruación promedio dura 2-7 días y pierde entre 50-70 ml o 60 gs.
  HIPERMENORREA: más de 6 años y más de 100 gs x paño
 HIPOMENORREA: menos de dos años.

3- ALTERACIONES DE LA CALIDAD:

 MENORRAGIA: Son menstruaciones frecuentes y prolongadas.

Irregulares.
 MENALGIA: Menstruación con dolor.

Se acompaña de Sme de tensión premenstrual:

 Cefalea
 tensión mamaria
 istensión abdominal
 retención de agua
 labilidad emocional

ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS:

Este ítem es necesario para saber en qué medio se mueve nuestro paciente.

Lo debemos interrogar acerca de:

 Nivel de instrucción
 Ocupación
 Características de la vivienda (agua potable, excretas, material, etc.)
 Animales con que comparte la vivienda (¡perro, gato, loro, cocodrilo, etc.)

HABITOS:

Los hábitos se dividen en fisiológicos y tóxicos.

A) FISIOLOGICOS:

- DIETA: tenemos que consignar si es variada, si come verduras, frutas, carnes

rojas o blancas, harinas, huevos y más o menos la frecuencia semanal de cada
uno. Si tiene algún tipo de intolerancia, en especial a la carne (acrofobia sinónimo
de cáncer gástrico) y los colecistoquinéticos (litiasis vesicular )
- DIPSIA: la cantidad aproximada de líquido que ingiere, incluyendo las
infusiones.

- CATARSIS: las veces que hace caca por día y es importante consignar si eso
es habitual o actual. Por ejemplo, si el paciente hace de cuerpo y vez por semana
y en la última semana cago tres veces por día tenemos que consignar bien la
diferencia. También se debe consignar la consistencia y el color. Recordar que
si las heces son negras, tenemos que pensar en una hemorragia digestiva alta
(cuando el punto de sangrado está localizado por arriba del ángulo
duodenoyeyunal: gastritis erosiva, ulcera gastroduodenal)

- DIURESIS: tenemos que dejar bien en claro el RITMO DE DIURESIS, que está
representado por dos números separados por dos puntos, el número de la
izquierda representa las micciones diurnas y el de la derecha las micciones
nocturnas. Por ejemplo 5:0 Si se levanta a mear durante la noche hablamos de
NOCTURIA, si el ritmo se invierte, orinando más de noche que de día, es
NICTURIA. (acordarse de que la I de nIcturia es la misma que de Inversión del
ritmo, para saber cuál es cual)

Un paciente puede levantarse de noche a mear porque con el decúbito dorsal se

produce drenaje de edemas periféricos en miembros durante la insuficiencia
cardiaca, por ejemplo. También se debe consignar alguna alteración en cuanto
al color y la transparencia de la orina; así como también si se acompaña de
imposibilidad para realizar la micción o de ardor o dolor (DISURIA).

- HABITO SEXUAL: Incluye ritmo semanal. Se puede interrogar acerca de

hábitos en particular, dependiendo de la patología a estudiar. Insisto, es todo un
tema.

- SUEÑO: la cantidad de horas que duerme durante la noche, si le cuesta iniciar

el sueño (insomnio inicial) si lo interrumpe (insomnio medio) o si se levanta antes
de lo previsto (insomnio terminal). También si necesita inducirlo
farmacológicamente y si tiene descansos extras (siesta)

B) TOXICOS:

- TABACO: ¿la cantidad de cigarrillos diarios y desde cuándo?

- CAFÉ: cantidad de tazas o pocillos

- MATE (cantidad de pavas, aproximado, obvio)

- TE (porque las xantinas: cafeína, materna, teteína, son estimulantes)

- DROGAS (cocaína, marihuana, paco, éxtasis, heroína, crac, LSD, floripondio)

también incluimos las drogas farmacológicas de las que se realiza
automedicación: psicofármacos, anfetaminas, etc.

NOTA: la medicación prescrita que toma el paciente por alguna patología de

base, puede incluirse dentro de drogas en los hábitos tóxicos, o dentro de
medicamentos prescriptos dentro de los hábitos fisiológicos, o en un ítem aparte.