3.

4 CLASIFICACION
El primer paso en el manejo de las úlceras del pie diabético es evaluar, clasificar y
clasificar la úlcera. La clasificación se basa en la evaluación clínica de la extensión y
profundidad de la úlcera y la presencia de infección o isquemia, que determinan la
naturaleza y la intensidad del tratamiento. Para evaluar la isquemia, todos los pacientes
con úlceras del pie diabético deben tener mediciones del índice tobillo-brazo y presión
del dedo del pie.

3.4.1 Sistema de la Universidad de Texas

La Universidad de Texas (UT, San Antonio) en los Estados Unidos introdujo un sistema
de clasificación clínica para las heridas del pie diabético que evalúa la profundidad de
la herida, la presencia de infección y la enfermedad oclusiva arterial periférica para
cada categoría de la evaluación de la herida. El sistema UT fue la primera clasificación
de úlceras del pie diabético validada.Este sistema actualizó la clasificación de Wagner .

Calificar; nota:

●Grado 0: Pre o postulcerativo (Etapas A a D)

●Grado 1: úlcera de espesor completo que no involucra tendón, cápsula o hueso
(etapas A a D)
●Grado 2: tendón o compromiso capsular sin hueso palpable (etapas A a D)
●Grado 3: sondas para hueso (etapas A a D)

Escenario:

●A: no infectado
●B: infectado
●C: isquémico
●D: infectado e isquémico

3.4.2 Wagner, PEDIS y otros

Wagner propuso originalmente un sistema de clasificación temprano y a menudo

todavía utilizado en centros de curación de heridas basados en hiperbáricos . Esta
clasificación se basó en la evaluación clínica (profundidad de la úlcera y presencia de
necrosis) sola y no tuvo en cuenta la variabilidad en el estado vascular del pie. La
clasificación de la úlcera es la siguiente:
●Grado 1: úlcera superficial: piel y tejido subcutáneo solamente
●Grado 2: úlcera profunda en tendón, músculo, cápsula articular o hueso
●Grado 3: úlcera profunda con absceso, osteomielitis o tendinitis
●Grado 4: gangrena parcial del pie
●Grado 5: gangrena del pie entero
El sistema Wagner es predictivo de malos resultados, pero solo hasta el grado 3 . Se ha
caído del uso generalizado debido a la falta de especificidad para describir la
profundidad, infección e isquemia coexistentes.

El Grupo de trabajo internacional sobre el pie diabético propuso clasificar todas las
úlceras de acuerdo con las siguientes categorías: perfusión, extensión, profundidad,
infección y sensación (PEDIS) . El sistema PEDIS se utiliza principalmente para fines de
investigación. También se han descrito otros sistemas de clasificación de úlceras

3.5 .CLINICA Y DIAGNOSTICO

Examen amplio pies - El examen anual de pies integral se puede lograr en el

ámbito de la atención primaria y debe incluir la inspección, evaluación de los pulsos del
pie, y la prueba de la pérdida de sensación protectora .

Varios informes indican que los exámenes adecuados relevantes para la ulceración del
pie a menudo no se realizan en pacientes con diabetes.

Un metaanálisis de 16 estudios de cohortes encontró que las siguientes pruebas de

diagnóstico de detección identificaron de manera confiable a las personas en riesgo de
ulceración del pie .

●Disminución de la sensación cutánea con monofilamento.

●Al menos un pulso de pedal ausente

Inspección : se debe evaluar la integridad de la piel, especialmente entre los dedos

de los pies y debajo de las cabezas metatarsianas. Los hallazgos que pueden anunciar
una úlcera del pie en desarrollo incluyen los siguientes:

●Lesiones entre los dedos adyacentes debido a la presión de los zapatos

apretados que los apiñan
●Zonas maceradas entre los dedos de los pies ("pie de atleta"); Estas lesiones a
menudo son indoloras y pueden pasar desapercibidas hasta que sobreviene la
infección bacteriana.
●juanetes (áreas callosas)

La presencia de eritema, calor o fisuras puede indicar áreas de daño tisular. Los
pacientes con evidencia de una úlcera existente requieren una evaluación adicional.

Las deformidades óseas, la movilidad articular y la marcha y el equilibrio también deben

evaluarse. La evaluación puede revelar varias anomalías que resultan de la neuropatía
diabética, como los dedos en garra y la artropatía de Charcot (también llamada artropatía
neuropática diabética). La neuropatía motora crónica a menudo afecta los pequeños
músculos intrínsecos de los pies, por lo que la acción de los músculos más grandes en
el compartimento tibial anterior no tiene oposición. Esto conduce a la subluxación de las
articulaciones interfalángicas-metatarsianas proximales, lo que da como resultado una
apariencia de garra. Una consecuencia de esta anormalidad es el aumento de la presión
sobre las cabezas metatarsianas, que son un sitio común de desarrollo de úlceras .
Una complicación posterior es la artropatía de Charcot, que se caracteriza por el colapso
del arco del mediopié y las prominencias óseas anormales.

Estos cambios a menudo se desencadenan por lesiones, inflamación e hiperperfusión,

acompañados de la tríada de desgaste muscular pequeño, disminución de la sensibilidad
y distribución anormal del peso al estar de pie, lo que lleva a un microtrauma repetitivo
debido a la ausencia de sensación protectora de dolor .

La neuropatía autonómica asociada con la artropatía de Charcot puede conducir a varios

problemas adicionales. La sudoración está disminuida o ausente; Como resultado, la piel
de los pies permanece seca y tiende a escamarse y agrietarse, lo que permite que la
infección penetre debajo de la piel. La falta de tono autónomo en la circulación capilar
provoca la derivación de la sangre de las arterias directamente a las venas, evitando los
tejidos que necesitan nutrición. Esto da como resultado un pie que se siente cálido y
tiene venas distendidas y pulsos delimitadores. A pesar de estos signos aparentes de
perfusión adecuada, el pie es vulnerable a la gangrena "microvascular" local, cicatrizará
muy mal y lentamente, y será menos capaz de resistir la infección.

Evaluación de los pulsos del pedal : evalúe la enfermedad de la arteria periférica

preguntando sobre un historial de claudicación y evaluando los pulsos del pedal, la
temperatura y la presencia de rubor dependiente, un hallazgo tardío. Si no hay pulsos
de pedal, evalúe los pulsos poplíteo y femoral. Los hallazgos del examen físico, como la
disminución de los pulsos, la disminución de la temperatura de la piel, la piel delgada,
la falta de vello y el color azulado de la piel no son lo suficientemente específicos como
para guiar el manejo adicional en un paciente individual. Los pacientes con evidencia
clínica de enfermedad arterial periférica deben someterse a una prueba de índice
tobillo-brazo (ITB) (prueba arterial no invasiva) para guiar el manejo adicional. La
presencia de enfermedad arterial periférica está altamente asociada con la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica.

Evaluación de la pérdida de la sensación protectora : pruebe la pérdida de la

sensación protectora usando un monofilamento Semmes-Weinstein 5.07 (10 g) en
sitios específicos para detectar la pérdida de la sensación en el pie más uno de los
siguientes: vibración usando un Diapasón de 128 Hz o un biotesiómetro, sensación de
pinchazos y reflejos en los tobillos. El examen de pinchazo se realiza mejor con un
alfiler de seguridad nuevo y limpio, que debe desecharse en un recipiente para objetos
punzantes después de su uso.

●Pruebas de vibración: las pruebas de vibración generalmente se realizan con

un diapasón de 128 Hz aplicado a la prominencia ósea en el dorso del primer
dedo del pie, justo proximal al lecho ungueal. El método más rápido de prueba es
pedirle al paciente que informe sobre la percepción tanto del inicio de la sensación
de vibración como del cese de la vibración al amortiguar. La prueba debe
realizarse dos veces en cada dedo gordo del pie. Se ha estimado que la
sensibilidad y la especificidad de las pruebas de vibración para la neuropatía
periférica son del 53 y el 99 por ciento, respectivamente .
El sentido de vibración también se puede estimar cuantitativamente con un
biothesiómetro. Este dispositivo es esencialmente un diapasón electrónico que
permite ajustar la vibración hacia arriba o hacia abajo dependiendo del voltaje
aplicado. El umbral de percepción de vibración (VPT) se define como el voltaje
más bajo al que se puede sentir la vibración en la pulpa del dedo gordo del pie. El
valor en sujetos normales aumenta con la edad de aproximadamente 6 voltios a
los 30 años a 20 voltios a los 75 años.
Evaluación adicional : los pacientes que tienen resultados preocupantes en el
examen completo del pie requieren una evaluación adicional y derivación a un
especialista en cuidado de los pies.

Evaluación de la úlcera existente : la evaluación de una úlcera del pie diabético

existente incluye un examen cuidadoso y una clasificación de la herida. Las úlceras del
pie generalmente se clasifican en dos grupos: úlceras agudas secundarias a la abrasión
dérmica de zapatos mal ajustados, y úlceras crónicas que ocurren en áreas propensas
a la presión. La ulceración crónica es probablemente multifactorial, debido a una
combinación de neuropatía diabética (con disminución de la sensación de dolor y
deformidad), disfunción autonómica e insuficiencia vascular.

La úlcera se examina en busca de drenaje, olor, presencia (o ausencia) de tejido de

granulación y cualquier estructura subyacente expuesta, como tendones, cápsula
articular o hueso. Un médico experimentado o un cirujano puede sondear suavemente
la herida con una sonda roma y estéril para revelar la presencia de una vía sinusal o
comunicación con estructuras más profundas, lo que puede cambiar la clasificación de
la herida.

●Signos de infección : la presencia de una infección del pie diabético es

probable si hay eritema, calor, sensibilidad o hinchazón (especialmente con dos o
más de estos hallazgos) alrededor del sitio de la úlcera. La infección está aún más
fuertemente indicada por el pus que sale de un sitio de úlcera y / o un tracto
sinusal cercano.
Es probable que haya osteomielitis si se puede ver hueso en el piso de una úlcera
profunda, o si se puede detectar fácilmente al sondear la úlcera con una sonda de
acero inoxidable estéril y roma. Otros signos que sugieren osteomielitis son un
tamaño de úlcera mayor de 2 x 2 cm y una elevación de otra manera inexplicable
en la velocidad de sedimentación globular (VSG). Se encontró que un ESR> 60
mm / hora o un nivel de proteína C reactiva (PCR)> 7.9 mg / dL eran puntos de
corte óptimos para diagnosticar osteomielitis usando análisis de características
operativas del receptor.
En otra parte se encuentra una discusión sobre las infecciones del pie
relacionadas con la diabetes (úlcera infectada, celulitis y osteomielitis).

●Imágenes : las radiografías simples pueden detectar deformidades

estructurales del pie, gas de tejidos blandos y cuerpos extraños y pueden detectar
osteomielitis. Sin embargo, los cambios radiológicos ocurren tarde en el curso de
la osteomielitis, y las radiografías negativas no lo excluyen. Las técnicas de
imagen más sensibles que se han utilizado incluyen imágenes óseas de
radionúclidos, imágenes de resonancia magnética e imágenes con leucocitos
marcados con indio.

Evaluación de la enfermedad arterial periférica : los pacientes con evidencia clínica de

enfermedad arterial periférica deben someterse a una prueba de ABI.El ABI se calcula
midiendo la presión arterial sistólica (mediante sonda Doppler) en las arterias braquial,
tibial posterior y dorsal pedis . Para cada pierna, la mayor de las mediciones en el
tobillo y el pie en esa extremidad se divide por la mayor de las dos mediciones
braquiales (es decir, izquierda y derecha). El ABI normal es de 0.9 a 1.3 y
generalmente es> 1.0 porque la presión es más alta en el tobillo que en el brazo. Un
ABI <0.9 tiene una sensibilidad del 95 por ciento para detectar la enfermedad arterial
periférica angiográfica positiva .Los pacientes con calcificación vascular extensa y
arterias no compresibles pueden tener elevaciones falsamente positivas en el ABI.
Un bajo ABI en ausencia de una úlcera del pie no se correlaciona con el riesgo de
ulceración futura del pie .sin embargo, un bajo ITB en presencia de una úlcera en el pie
sugiere que el pronóstico mejorará con la cirugía vascular reconstructiva. En una serie
de pacientes con úlceras neuropáticas del pie e insuficiencia arterial severa, por ejemplo,
35 de 42 extremidades (83 por ciento) con injertos de derivación patentes lograron y
mantuvieron la curación primaria de su úlcera .Un bajo ABI también indica
arteriosclerosis más generalizada y se asocia con un mayor riesgo de muerte
cardiovascular .

Evaluación de la neuropatía : si la sensación de vibración disminuye, evaluamos otras

causas de neuropatía (incluida la deficiencia de vitamina B12) ya que la neuropatía
diabética es un diagnóstico de exclusión.

Para síndromes neuropáticos rápidamente progresivos, atípicos o severos, o si hay

compromiso del nervio motor, está indicada la derivación a un neurólogo.

Cuidado preventivo de los pies : junto con el examen integral de los pies, se deben
dar consejos para el cuidado profiláctico de los pies a todos los pacientes. Estas
recomendaciones son particularmente importantes en pacientes con neuropatía
existente. (Consulte "Educación del paciente: cuidado de los pies en la diabetes
mellitus (más allá de lo básico)" .)
●Evita fumar
●Evite andar descalzo, incluso en casa, y especialmente en cubiertas calientes y
arena caliente.
●Pruebe la temperatura del agua antes de bañarse
●Recorte las uñas de los pies a la forma del dedo del pie y elimine los bordes
afilados con una lima de uñas; no cortar las cutículas
●Lave con agua tibia, seque completamente (incluso entre los dedos de los pies)
y revise los pies diariamente
● Loszapatos deben estar ajustados, pero no apretados, y personalizados si los
pies están deformados o tienen úlceras
● Loscalcetines deben ajustarse y cambiarse diariamente
 3.6 PREVENCION Y TRATAMIENTO

En una revisión sistemática de las intervenciones de prevención de la úlcera del pie,

hubo pocos datos que evaluaran la prevención de una primera úlcera del pie [ 32 ]. Para
la prevención de las úlceras recurrentes del pie, el calzado personalizado para reducir la
presión plantar y las mediciones diarias de la temperatura de la piel del pie con una
acción preventiva posterior mostraron algún beneficio. En un informe, como ejemplo, el
uso de zapatos personalizados redujo el desarrollo de una úlcera recurrente del pie del
58 al 28 por ciento durante un año de seguimiento

Además de las medidas de cuidado de los pies descritas anteriormente, hay una variedad
de nuevas tecnologías que utilizan sensores de presión, mediciones de temperatura y
telemetría para monitorear pacientes de muy alto riesgo que pueden ayudar con la
detección y prevención tempranas [ 34,35 ]. El monitoreo de temperatura implica
mediciones diarias o dos veces al día de la temperatura de la superficie de la piel con un
termómetro equipado con un sensor táctil. Si se detecta una diferencia de temperatura
(elevación) entre un sitio del pie derecho e izquierdo ( figura 1), se indica a los pacientes
que reduzcan la actividad hasta que la temperatura se normalice. No está claro si el
beneficio de monitorear la temperatura está específicamente relacionado con el
monitoreo o la mayor atención al cuidado de los pies en quienes realizan el monitoreo. Se
requieren estudios adicionales de eficacia y factibilidad antes de que se pueda
recomendar el monitoreo de la temperatura en el hogar para reducir el riesgo de úlceras
en los pies.