FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROTOCOLO DE PRESENTACION DEL INFORME Y

EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

PRODUCTO ACREDITABLE

Pimentel, 16 de Marzo del 2019

 NORMAS DE PRESENTACION DEL INFORME DE PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA DE LA ESCUELA DE ENFERMERIA - UNIVERSIDAD SR. DE
SIPAN

Políticas editoriales que deben tener en cuenta los estudiantes:

1. FORMATO: Papel A-4 de 80 gr. Blanco, anillado color verde

2. LETRA: Arial N° 12 para el texto.
3. MARGENES: Derecha 3cm, Izquierda 3.5, Superior 3.5cm, Inferior 3cm.
4. ESPACIO: Espacio y medio (1.5)
5. NUMERACION: La numeración se colocara en la parte superior derecha
con número arábigo (1,2,3), consigna desde la introducción,
considerando el conteo de las páginas anteriores a ella, sin registrar el
número en ella.
6. CITAS Y REFERENCIAS: El estilo para citar será Vancouver.
7. CAPÍTULOS: Colocar separador en cada capítulo en una hoja
individual.

NOTA: La impresión del impreso original debe ser de buena calidad: láser o
tinta de inyección.
ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DEL INFORME DEL PROCESO ENFERMERO
APLICANDO TAXONOMÍA NNN

CARATULA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
INDICE
INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

1. VALORACION DE CRIBADO O INICIAL
1.1. Recolección de datos: Historia de enfermería: valoración de enfermería por
dominios
1.2. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación de
Enfermería de la persona cuidada.
1.3. Análisis de datos:
1.4. Agrupación u organización de la información /detectar un patrón
2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES
3. VALORACION A PROFUNDIDAD

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO

3.1.Plan de cuidado.

CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN

REGISTROSOAPIE

CAPITULO V. EVALUACIÓN.
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
 INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE PRESENTACIÓN DEL INFORME DEL
PROCESO ENFERMERO APLICANDO TAXONOMÍA NNN

CARÁTULA

Incluye el logo y el nombre de la Universidad, la escuela profesional, el título del

trabajo, la asignatura y el ciclo académico, el autor o autores del trabajo, nombre
del docente, el lugar y fecha de sustentación del mismo.

SUMARIO O ÍNDICE

En el sumario se enuncian las partes del informe, a cada parte del informe se le
asigna el número de página que le corresponde. La numeración se consigna
desde la introducción, considerando el conteo de las páginas anteriores a ella, sin
registrar el número en ella.

RESUMEN

Debe contener un breve resumen de cada una de las etapas del Proceso de
atención de Enfermería, y el modelo teórico empleado para su elaboración. No
exceder las 250 palabras

ABSTRACT

Redactar el resumen en inglés

INTRODUCCIÓN

Va de lo general a lo particular. En ella se revela la importancia del cuidado de la

persona hospitalizada o de la unidad familiar; como sujetos de cuidado de
enfermería; los modelos teóricos que sustentan el cuidado; la forma como ese
marco conceptual se lleva a la práctica a través del Proceso Enfermero y la
importancia de la aplicación del Proceso Enfermero, tanto para el sujeto del
cuidado y la persona que brinda el cuidado, así como para el desarrollo de la
disciplina y profesión de enfermería.
 MODELO DE CARATULA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE

CON ………………..

CURSO: ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

CICLO ACADEMICO: III CICLO

AUTOR:……………………………….

ASESOR:…………………………………

Pimentel, (Fecha de sustentación

 I. DATOS GENERALES
Nombre del paciente: S.M.S
Fecha de Nacimiento…14-01-77
Edad 41 años
Sexo : femenino
Dirección:
Servicio: emergencia S:…………… HC:………….. Número de Cama: 03
Fecha de ingreso al servicio :emergencia
Hora 3:00p.m. .
Persona de referencia: Telf……………..
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( x ) Otro:
Forma de llegada: Ambulatorio ( x ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )
Peso: 71 Kg Talla 1.48cm.
PA: 110/90mmhg FC:90X’. FR: 24xmin T°: 36.6ºC
Fuente de Información: Paciente ( x ) familiar ( ) amigo ( )
Otro: ……………………….

II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/ úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( )
otros:_______

Cirugía: No ( ) Si ( ) Especifique: _____________Fecha: ____________

Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )

Signos y síntomas___________________________. Otros: ______________

Dx. Médico: ____________________________________________________

 ____________________________________________________

III. VALORACIÓN DE ENFERMERIA

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? ______________________________

Estilos de vida/ hábitos:

Uso del tabaco: SI ( ) NO ( ) Uso del alcohol: SI ( ) NO ( )

Cant/frec: __________________ Cant/frec: __________________

Realiza ejercicios: SI ( ) NO ( )

Se auto medica: SI ( ) NO ( )

¿Qué toma Dosis/FREC. Última dosis

actualmente?

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad:

______________________________________________________________

Estado de higiene:

Corporal: ______________________________________________________

Estilo de alimentación: ___________________________________________

Comentarios adicionales: ________________________________________

DOMINIO 02: NUTRICIÓN

Peso: _______ Talla: ______ IMC: ______

Problemas para deglutir: SI ( ) NO ( ) Motivos: ______________________

Cambios de peso durante los 6 últimos meses: SI ( ) NO ( )

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( )

Vómitos ( ) Cant: ______________________________________________

SNG: No ( ) Si ( )

Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) ausente ( )

Drenaje: No ( ) Si ( ) Especificar: ____________________________

Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) otro ( )

Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización_______________________________

Comentario adicional.____________________________________________

DOMINIO 03: ELIMINACIÓN:

Hábitos intestinales:

Número de deposiciones/ día______________________________________

Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia: ( ) Ostomías ( )

Hábitos vesicales:
Disuria ( ) oliguria ( ) Hematuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( )
Otros: ________________________________________________________

Uso de Pañal ( ) Sonda ( ) Colector ( ) otro: ________________________

Consumo de líquidos: ___________________________________________

Ruidos respiratorios: Claro ( ) Sibilancia ( ) Estertores ( )

Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )

Palidez ( ) Sat. Oxigeno: _________

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO

Horas de sueño: _____________ Problemas para dormir: Si ( ) No ( )

Toma algo para dormir Si ( ) No ( ) _________________

Insomnio ( ) pesadillas ( ).

Capacidad de autocuidado: Índice de capacidad funcional de la cruz roja

0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros= ( ) 2= ayuda del personal ( )

3= Dependiente ( )4= Incapacidad parcial 5= Incapacidad funcional total

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) muletas ( ) andador ( ) S. de ruedas

( )
Bastón ( )

Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )

Fuerza muscular: Conservada ( ) disminuida ( )

Fatiga: Si ( ) No ( ) Otros motivos del déficit del autocuidado: ___________

ACTIVIDAD CIRCULATORIA:

Pulso: ( ) irregular ( )

Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( )

0 = AUSENCIA

+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE

+2 = DISMINUCIÓN MODERADA

+3 = DISMINUCIÓN LEVE

+4 = PULSAIÓN NORMAL

Riesgo periférico:

Extremidad superior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )

Extremidad inferior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

Respiración regular ( ) irregular ( ) disnea ( ) Cianosis ( ) fatiga ( )

Otros: _________________________________________________

Oximetría: _____________________________________________________

Traqueotomía: No ( ) Si ( ).

Perfusión tisular: Renal hematuria ( ) oliguria ( ) anuria ( )

 BUN: ____________ Creatinina: ______________

Perfusión Tisular: Cerebral: _______________ Habla: __________________

Pupilas: ______________________ Parálisis: ________________________

P.T. gastrointestinal: ____________ Sonidos ( ) hipo ( ) nauseas ( )

P. T. Cardiopulmonar: ______________ P. T. periférica: Palidez extrema ( )

DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW

APERTURA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

OCULAR
( ) 6 OBEDECE
ORDENES
( ) 5 ORIENTADO ( ) 5 LOCALIZA EL
DOLOR
MANTIENE
CONVERSACIÓN
( ) 4 ( ) 4 CONFUSO ( ) 4 SE RETIRA
ESPONTÁNEA
( ) 3 A LA LUZ ( ) 3 PALABRAS ( ) 3 FLEXIÓN
INPROPIADAS ANORMAL
( ) 2 AL DOLOR ( ) 2 SONIDOS ( ) 2 EXTREMIDAD
INCOMPRENSIBLES ANORMAL
( ) 1 NO ( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE
RESPONDE
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( )

Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )

Alteraciones sensoriales: visuales ( ) olfatorias ( ) auditivas ( )

cenestésicas ( )
Gustativas ( ) táctil ( ) otros ( ) ______________________

COMUNICACIÓN

Alteración del habla ( ) lenguaje ( )

Barreras: Nivel de conciencia ( ) edad ( ) b. física ( )

diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) autoestima ( )
psicológica ( )

Alteración de la percepción ( )

Dificultad para la comunicación verbal No ( ) Si ( )

Exagerada respuesta a estímulos No ( ) Si ( )

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN

Concepto de sí mismo: __________________

Sensación de fracaso: familiar ( ) trabajo ( ) otros ( )

Especifique: _________________________________________

CUIDADOS DE LA PERSONA:

Personal: _________ Vestimenta:__________ Alimentación:_____________

Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( )

Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) rechazo ( )

Comentario____________________________________________________

DOMINIO 07: ROL / RELACIONES

Estado civil: __________ Profesión y ocupación: ______________________

Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros ( )

Fuente de apoyo: familia ( ) amigos ( ) otros: _________________________

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:

Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )

otros__________________________________________________________

COMPOSICIÓN FAMILIAR:

Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo integrante ( )

Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos

______________________________________________________________
______________________________________________________________
Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) especifique: _____________________

Problemas: alcoholismo ( ) drogadicción ( ) Pandillaje ( ) malas

relaciones interpersonales _________________

DOMINIO 08: SEXUALIDAD

Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( ) Especificar: _______________

Problemas de actividad sexual en su pareja: Si ( ) No ( )

Especifique:_____________

Motivos de disfunción sexual: enfermedad biológica ( ) edad ( )

Enfermedad psicológica ( ) otros _________________________________

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( ) Si ( )

Especifique motivo:______________________________________________

VIOLENCIA SEXUAL: No ( ) Si ( ) Fecha: ____________________

Conducta psicológica frente al hecho_______________________________

Comentarios: __________________________________________________

Reacción frente a enfermedades y muerte:

Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( )

Desesperanza ( ) Tristeza ( ) negación ( ) otro ( )

Comentario: _________________________________________________

SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL

Problema ( ) Signos: Palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )

manchas ( )

Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( ) otros: ____________________

Lesiones medulares: No ( ) Si ( ) _________________________

Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )

Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) flacidez ( )

Movimientos descoordinados ( ) otros _______________________________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.

Religión: _________ Restric.Religiosas ______________ Motivo: _________

Solicita visita de capellán: _________________________________________

Dificultad para tomar decisiones en: _________________________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN

Estado de enfermedad: Controlada Si ( ) No ( )

Herida quirúrgica _______________________________________________

Estado de piel y mucosas. _______________________________________

Estado de inconciencia: No ( ) Si ( ) Tiempo: ___________________

Incapacidad: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )

VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) psicológica ( ) intento de suicidio ( )

si ( ) Motivo: ____________________________

Dentición:______________________________________________________

Vía aéreas permeables: Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) otros ( )

alergias: látex ( ) Otros ( ) _____________________________

TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ) motivo:-______________________

Hipertermia: ( ) hipotermia: ( )

ESCALA DE DOWNTON RIESGO DE CAIDA

ESCALA DE NORTON RIESGO DE UPP

DOMINIO 12: CONFORT
Dolor / Molestia No ( ) Si ( ) crónica ( ) aguda ( )
Especificar intensidad, Tiempo y frecuencia___________________________

Nauseas: No ( ) Si ( ) motivo: ________________________________

Fobias: No ( ) Si ( ) _______________________________________
Relación social y familiar: ________________________________________
 IV. TRATAMIENTO MEDICO
Consignar el tratamiento que recibe el paciente en cuanto a nombre del
medicamento, dosis, vía y frecuencia (aquí se considera el tratamiento médico
del día actual)
● Ceftriaxona 2 gr. EV cada 24 hrs
● Ciprofloxacino 200 mg. EV. Cada 12 hrs
● Metamizol 1 gr. EV. PRN dolor o T° >38 °C

V. RESULTADOS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS

En esta sección se detallarán los análisis de laboratorio, estudios
radiográficos, ecografías, tomografías, resonancias y otros estudios
realizados al paciente.

1.1. Conclusión de la valoración de enfermería: Redacción de la Situación

de Enfermería de la persona cuidada.
Describe de manera general a la persona cuidada y su entorno. Su importancia
radica en que despierta nuestra inquietud continuar el PAE.
En la redacción de la situación de enfermería el alumno debe consideran las
siguientes pautas:

● Comenzar con las iniciales de la persona, lugar donde se encuentra, día de

hospitalización, y/o día post operatorio grupo etareo, sexo, nivel de
conciencia, fascie, actitud, posición, estado de nutrición, estado de
hidratación de la piel y mucosas, comunicación, colocar diagnóstico médico.
● En segundo lugar deberá escribir en forma ordenada, una narrativa con
sólo datos significativos, según lo encontrado con las técnicas de
recolección y la guía de valoración por Dominios y clases.
 Considerar todos insumos y equipos que está utilizando para su cuidado:
sistema de oxigenoterapia, catéteres invasivos: venoso central, periféricos,
catéteres nasogástricos, oro gástrico, vesicales, etc.
Al control de signos vitales.
● En tercer lugar, describir los datos subjetivos referidos por la persona, los
mismos que deben ir entre comillas.
● Por último, redactar los datos relevantes encontrados de las fuentes
secundarias, historia clínica (exámenes de ayuda diagnostica, notas de
evolución de enfermería u otro profesional de la salud, resultados de
procedimientos especiales, tratamiento farmacológico recibido etc.) y datos
significativos del personal de salud, familiares, amigos etc.

Ejemplo : J.P. se encuentra en el servicio de medicina del Hospital Nightingale, en la cama

133 (ubicación del paciente), se encuentra un paciente varón de aproximadamente 70 años,
postrado en decúbito dorsal, nebulizándose, se le observa con respiración profunda y se le
escucha quejido y roncantes (Descripción del paciente y su entorno). Al interactuar refiere
“me siento muy cansado y no puedo respirar bien”. (Descripción textual)
SITUACIÓN DE ENFERMERÍA

Adulta madura con iniciales MCV de 52 años de edad, sexo femenino, procedente de
Bagua Grande, en su segundo día de hospitalización, en la cama # 3 del Servicio de
Quemados del Hospital Regional Docente las Mercedes, despierta, lúcida orientada en
tiempo espacio y persona, fascie de preocupación, en posición decúbito dorsal,
adelgazada, mucosas orales secas con diagnóstico médico de quemaduras por liquido
SCA 40%II°p.

Al examen físico se le observa cabello sucio, con presencia de caspa, piel seca,
cicatrices en el rostro, heridas por quemaduras cubiertas con vendas secas y limpias en
ambos miembros inferiores y tórax, presenta cateter periferico endovenoso en miembro
superior derecho perfundiendo Dextrosa 5% 1000 cc más 2 ampollas de hipersodio a 40
gtt/min

Al control de funciones vitales: PA: 100/70 mmHg FC: 89 X´ FR: 20 X´ T°: 36.4°C
SO2: 98%

Medidas Antropométricas: Peso: 52 kg Talla: 1.52 cm IMC: 22.5%

A la entrevista refiere “…señorita estoy preocupada por mis hijos porque están lejos y
tengo miedo de que les pase algo, según escala EVA 6/10 “,” tengo muchos dolores de
cabeza y dolores que me he quemado “,” quiero salir del hospital para ir a atender a mis
hijos “

Tratamiento Médico:

1. Reposo

2. NPO

3.Detrosa 5%AD1000 por 40gtt

4. Ceftriaxona 2gr EV c/24h

5. Metamizol 1.5 gr EV c/8h

Resultado de Laboratorio

Hemoglobina: 11.6 gr/d/

1.2. Agrupación u organización de la información /detectar un patrón

Una vez que la estudiante o la enfermera ha recogido los datos y los ha

trasformado en información, la siguiente fase es responder a la pregunta
¿Cuáles son las respuestas humanas del paciente ¿(diagnósticos
enfermeros)

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO

DOMINIO 1: Promoción de la salud

▪ Clase N°

▪ Diagnóstico de Enfermería

DOMINIO 2: Nutrición

▪ Clase N°

Diagnóstico de Enfermería

DOMINIO 3: Eliminación/ Intercambio

▪ Clase N°

Diagnóstico de Enfermería

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO

▪ Adolescente, 14 años. DOMINIO 2: Nutrición

▪ Talla: 175,26 cm Manifiesta temor por ganar ▪ Clase N° Ingestión

▪ Peso 47,63 kg
▪ Pesaba 65. 77 kg. en
la última visita hace 11
meses
peso y la necesidad de perder
23 kg. para alcanzar su
objetivo de peso. ▪ Diagnóstico de
Enfermería: Desequilibrio
Se queja de dolores de
cabeza y de estómago nutricional inferior a las
frecuente necesidades corporales

▪ Adolescente, 14 años. DOMINIO 6: Autopercepción

Manifiesta temor por ganar

 ▪ Talla: 175,26 cm peso y la necesidad de perder
23 kg. para alcanzar su
▪ Peso 47,63 kg objetivo de peso. Clase 3. Imagen corporal

Pesaba 65. 77 kg. en la Diagnóstico de Enfermería:

última visita hace 11 Trastorno de la imagen
meses corporal

2. IDENTIFICACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

En esta fase del proceso la información se ha agrupado para formar un patrón o
“va dibujando un cuadro” de lo que puede estar pasando con el paciente
(características definitorias) , tratando de identificar las causas o factores
relacionados.
Termino Breve descripción

Diagnostico enfermero Problema, fortaleza o riesgo identificado para

un paciente familia y comunidad

Características definitorias Signo o síntoma (pista objetivo subjetiva)

Factor relacionado Causa o factor contributivo (factor etiológico)

Factor de riesgo Determinante (aumenta el riesgo)

Fuente : Nanda Internacional Diagnósticos enfermeros Definiciones y clasificación 2015-2017

Problema Real o focalizado en el problema

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Clase 6: Termorregulación
ETIQUETA NANDA: hipertermia

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Piel caliente al tacto  Calor al tacto

 Tº: 39ºC (axilar)  Aumento de la temperatura corporal

por encima del rango normal
 FC: 110x’
 Taquicardia
 FR= 30x’
 Leucocitos:19,000/mm3  Taquipnea

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Neumonía basal derecha Enfermedad - Proceso infeccioso

Diagnóstico de Enfermería: Hipertermia relacionado con Enfermedad - Proceso infeccioso

manifestado por Calor al tacto, aumento de la temperatura corporal por encima del rango
normal, Taquicardia, Taquipnea

Problema de riesgo

DOMINIO:

CLASE:

ETIQUETA NANDA:

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Diagnóstico de Enfermería

3. VALORACION A PROFUNDIDAD
En esta etapa ya se ha revisado la información de la valoración de cribado si está
dentro de la normalidad o no, si es un riesgo o una fortaleza. Las áreas donde el
paciente indico un deseo de mejorar algún aspecto deben considerarse como
diagnósticos potenciales de promoción de la salud En esta fase se confirman o se
refutan los diagnósticos, pueden aparecer nuevos diagnósticos y se hace la
diferenciación de diagnósticos similares. Para el análisis se emplearán los
siguientes cuadros
 Problema Real o focalizado en el problema

¿Qué problema tiene? ¿Cuáles son las ¿cuáles son las ¿ qué riesgos se
manifestaciones causas que están podrían presentar si
clínicas que ocasionando el las respuesta
evidencia el problema? humana no es
problema? ( datos tratada a tiempo?
objetivos y
subjetivos)

Problema de riesgo

¿Cuáles son los factores que ¿Cómo alterarían estos ¿Cuál sería la respuesta
indicarían el riesgo de factores las necesidades en la humana?
alteración? persona?

Problema de Promoción de la salud

¿Qué datos indican el estado de bienestar? ¿Cómo manifiesta la persona o familia la
disposición para potenciar el bienestar?

ANALISIS DE DATOS DE UN DIAGNOSTICO REAL:

Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

Dentro de las necesidades humanas tenemos a las necesidades fisiológicas

que son la base esencial para la supervivencia y una de ellas es la
temperatura.
 El hombre es un ser vivo homeotermo que en condiciones fisiológicas
normales mantiene una temperatura corporal constante y dentro de unos
límites muy estrechos, entre 36,6 +/- 0,38ºC, a pesar de las amplias
oscilaciones de la temperatura ambiental.

El funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al funcionamiento

de centros termorreguladores situados en el hipotálamo. El hipotálamo
compara la temperatura en el hipotálamo y en la piel con el valor de referencia
de 37ºC, si la temperatura corporal es mayor de 37ºC pone en marcha
mecanismos para que disminuya, si es menor de 37ºC hace que ascienda.

En el caso del señor E.L.Q de 62 años de edad al ingresar al servicio de emergencia

del HRDLM se evidencia alza térmica de 39ºC al control de la temperatura en la
región axilar, sabiendo que los valores normales son de 36,5ºC a 37ºC; podemos
concluir que se encuentra alterada la necesidad de termorregulación. Que se
incluye en el DOMINIO 11: Seguridad y Protección física, clase 6

Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las manifestaciones

clínicas que evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)

Simultáneamente el centro de producción de calor estimula a los nervios

simpáticos que inervan la medula suprarrenal liberándose adrenalina y
noradrenalina a la sangre. Estas hormonas aumentan el metabolismo celular
para que la temperatura corporal alcance el nuevo punto de ajuste del
termostato hipotalámico. Respuestas asociadas al incremento del metabolismo
celular se evidencian en el incremento del valor normal de la frecuencia
cardiaca (entre 60 a 100 x por minuto), en 110 por minuto. Esto resulta
beneficioso para que los leucocitos sean transportados con mayor rapidez al
lugar de la infección en este caso a la base del pulmón. Asimismo este
aumento del metabolismo hace que aumente el consumo de oxígeno y la
 frecuencia respiratoria aumente para cubrir las necesidades metabólicas del
organismo, en el Sr. E.L.Q se evidencia en una frecuencia respiratoria de 30x’,
siendo los valores normales de 12-16x’.

Como la temperatura corporal en la persona E.L.Q permanece alta, el

termostato hipotalámico, estimula al centro de perdida el calor (hipotálamo
anterior). El centro de perdida de calor (hipotálamo anterior), envía impulsos
nerviosos eferentes a los vasos sanguíneos de la piel, causando vaso
dilatación cutánea, observándose en la persona, piel rubicunda y caliente al
tacto, (fase de meseta de la fiebre), pues se trata de perder el exceso de calor
al ambiente; al producirse un aumento del flujo de la sangre desde el interior
del cuerpo a la piel.

Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son las causas que están

ocasionando el problema?

El aumento de la temperatura corporal, puede deberse a alteraciones del

propio encéfalo o bien a sustancias toxicas que inciden en los centros
termorreguladores. En el caso de estudio está relacionado con el proceso
infeccioso de vías respiratorias denominado Neumonía (que viene a ser la
inflamación del parénquima pulmonar) y que se evidencia en el aumento de
leucocitos de 19,000 x mm3, siendo la cifra normal entre 5,000 – 10,000 x
mm3.

Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias se desprenden de la

membrana de la célula bacteriana, toxinas lipopolisacáridas, llamándose a
estas sustancias pirógenos exógenos, siendo los leucocitos de la sangre, los
macrófagos de los tejidos y los grandes linfocitos granulosos, quienes los
fagocitan y luego liberan la sustancia interleucina-1, denominada también
pirógeno leucocitario o pirógeno endógeno, a los líquidos corporales.
 Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotálamo, a través de la circulación,
hace que las neuronas de la región pre óptica sinteticen prostaglandinas E2
quienes estimulan al centro de producción de calor (hipotálamo posterior) y se
envían señales efectoras para que se desencadenen los mecanismos de
producción de calor, como escalofríos (los mismos que son resultado de ciclos
repetidos de contracción muscular), que indica que la temperatura se está
elevando (fase de escalofríos de la fiebre). Cuando la temperatura corporal o
de la sangre alcanza el valor del termostato hipotalámico, los escalofríos
cesan en este momento, pero el organismo de la persona E.L.Q, continua
regulando la temperatura de 39ºC hasta que desaparezca el factor estresante.

Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿ qué riesgos se podrían presentar si

las respuesta humana no es tratada a tiempo?

Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la

necesidad de hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las
perdidas hídrica. Se estima que por cada grado centígrado en exceso por
encima del valor normal de la temperatura (37ºC), mantenido en 24 horas se
pierde entre 300 – 500cc de agua. Por otro lado la hipertermia también
aumenta las perdidas insensibles de agua a través de la respiración como
consecuencia de la polipnea, por cada 5 respiraciones por encima del valor
normal (16 a 20 por minuto) se pierde 100cc de agua en 24 horas, dando lugar
a un posible Déficit de Volumen de líquidos en la persona E.L.Q.

La hipertermia, puede desencadenar además un grave riesgo de lesión, si la

temperatura corporal llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41 a 42
grados centígrados; resultando en daño de las células parenquimatosas, en
especial de las neuronas, cuyo daño finalmente resultaría irreversible.

CAPITULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

 El diagnóstico de Enfermería
Representa el juicio del profesional de enfermería ante los problemas y
necesidades de la persona.
En la formulación o enunciado de un diagnóstico de enfermería de la
taxonomía II de la NANDA, deben considerarse las siguientes pautas:
Etiqueta diagnostica: se refiere a la denominación de la respuesta
humana diagnosticada, es el nombre para el diagnóstico, puede ser sólo un
término conciso como: Hipertermia o una frase que representa un patrón o
claves relacionadas. EJ: Riesgo de infección.
El Código: es un numero entero de 32 bits o de 5 dígitos que se asigna a
cada diagnostico enfermero, compatible con las recomendaciones de la
NLM (National Library of Medicine) respecto a los códigos de las
terminologías de cuidados de la salud. EJ: 00007 Hipertermia
Factores relacionados: muestran un patrón de relación con el diagnostico
enfermero, o la respuesta humana, pueden describirse como: asociado con,
relacionado con, contribuyentes a, o adyuvantes al diagnóstico, solo los
diagnostico reales tiene factores relacionados.
Características definitorias: claves o inferencias que se agrupan como
manifestaciones de un diagnostico real, de salud, o de promoción de la
salud.
Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos,
psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un
individuo, familia, grupo o comunidad ante un evento no saludable.

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

Se debe tener en cuenta el tipo de diagnóstico
• Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)
• Diagnostico enfermero de riesgo
• Diagnostico enfermero de promoción de la salud
• Síndromes

Diagnostico enfermero focalizado en el problema (real)

Problema Etiología Signos y

síntomas
Etiqueta Factor Características
Diagnostica: relacionado: definitorias:
signos , síntomas ,
Problema, fortaleza Causa o factor manifestaciones
o riesgo contribuyente ( dato objetivo y
identificado en el (Factor etiológico) subjetivo)
paciente, familia o
comunidad

EJEMPLO DE FORMULACIÓN DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

NANDA:

Dominio: 11Seguridad/Protección
Clase 6. Termorregulación
00007 Hipertermia r/c enfermedad infecciosa m/p piel enrojecida, aumento de
Codigo Etiqueta factor relacionado característica definitoria la Temperatura corporal por
encima de lo normal: 39°C y calor al tacto, taquicardia
Característica definitoria
• Diagnostico enfermero de riesgo
Problema Etiología

Riesgo de ……Etiqueta Factores de riesgo : son

Diagnostica: Problema, factores del entorno,
fortaleza o riesgo fisiológicos, psicológicos ,
identificado en el paciente, genéticos o elementos
familia o comunidad químicos que aumentan la
vulnerabilidad de una
persona, familia, grupo o
comunidad a sufrir un
evento no saludable

• Diagnostico enfermero de promoción de la salud

Problema Signos y síntomas

Etiqueta Diagnostica: Características definitorias:

Problema, fortaleza o riesgo signos , síntomas ,
identificado en el paciente, manifestaciones ( dato
familia o comunidad objetivo y subjetivo)

• Síndromes

Problema Etiología Signos y síntomas

(Síndrome)

Etiqueta Factor Características

Diagnostica: relacionado: definitorias:
Problema, Causa o factor signos ,
fortaleza o contribuyente síntomas ,
riesgo (Factor manifestaciones
identificado en etiológico) ( dato objetivo
el paciente, y subjetivo)
familia o
comunidad
Terminada la formulación diagnostica se procederá a realizar la Priorización de los
diagnósticos de enfermería encontrados en un listado.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Priorizar los diagnósticos según la teoría de enfermería utilizada.
Diagnostico 1
(00007) Hipertermia r/c Invasión, proliferación microbiana en alveolo
capilar m/p piel enrojecida, aumento de la Temperatura corporal por
encima de lo normal: 39°C y calor al tacto, taquicardia
Diagnóstico 2
Diagnóstico 3
Diagnostico 4
Pirámide de necesidades de Maslow:
Afirma que la persona va subiendo en la jerarquía cuando intenta satisfacer
necesidades. Para situarnos en la cúspide de la pirámide es necesario que
el resto de necesidades estén cubiertas y satisfechas.(López M, 2014)
Pirámide de Kalish: divide las necesidades fisiológicas de Maslow en dos:
de supervivencia y estimulación.
CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO
3.1. Plan de cuidado.
Diagnóstico deEnfermería
Trascribir el diagnóstico de
enfermería
Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería Fundamento Científico
NOC NIC
Se apoya en una clasificación global Se apoyan en la Clasificación de Constituye el razonamiento
y estandarizada de los resultados Intervenciones Enfermeras (NIC), pudiendo científico y lógico de las
de la persona (NOC). El resultado es añadirse actividades diseñadas por el intervenciones / actividades
un estado, conducta o percepción profesional, de acuerdo a la naturaleza del y debe ser descrito de
individual, familiar o comunitaria factor relacionado. manera coherente con los
en respuesta a una intervención demás elementos del plan
enfermera. Se utiliza para evaluar la La selección cuidadosa de las actividades de cuidados teniendo en
eficacia de las intervenciones NIC individualiza el cuidado. consideración su
enfermeras. contextualización. . Autor,
Debe describirse su código, Nombre,
año……
Nota: se considerarán los definición, y seleccionarse las acciones
indicadores que crean que son coherentes para la eliminación de
convenientes para cada NOC los factores relacionados.
utilizado.
EJEMPLO UTILIZANDO LOS RESULTADOS NOC

Nombre del Paciente: __________________________________________________edad: _______________

DX de ENF. NANDA (NOC) PROGRAMADO Intervenciones/ Razón Científica

Actividades (NIC)
3740Tratamiento De La Fiebre: *La disminución de cubiertas favorece la
00007 Hipertermia NOC:TERMORREGULACIÓN (O800) Actuación ante una persona con hipertermia pérdida de calor por radiación. Autor,
Dominio: fisiológico II, clase: regulación metabólica I
r/c proceso causada por factores no ambientales año…….
Definición : equilibrio entre la producción, ganancia y pérdida
infeccioso (Neumonía de calor (infección)
basal derecha) m/p Escala de medición: gravemente comprometido hasta no *El reposo en cama disminuye la actividad
piel enrojecida, comprometido Retirar cubiertas superiores como colcha o física y por ende la reduce la producción de
aumento de T° axilar Puntuación diana del resultado: Mantener a: 5 frazada. Cubrir a la persona sólo con sábana calor. Autor, año…….
39°C, calor al tacto, superior.
taquicardia: FC: 110 Este cuadro sólo es una referencia para comprender *El baño de esponja o compresas húmedas
por minuto, y como se clasifican Ayudar a la persona a conservar el reposo en tibios favorecen la pérdida de calor por
taquipnea Fr: 30´. Indicadores G. C S. C M. C L. C cama.
No C. conducción y evaporación. . Autor, año……

080017 1 2 3 4 Realizando baño de esponja con agua tibia o *La administración de Metamizol se realiza por
F Pulso aplicar compresas húmedas tibias en nuca, su acción antipirética al interrumpir la síntesis
radial axilas, abdomen e ingles. de prostaglandinas”
. Autor, año……
080013 1 2 3 4 Administrando antipiréticos prescrito:
FR Metamizol 1gr 1 amp. intramuscular., cada 8 *Gentamicina es un antibiótico de amplio
080001 1 2 3 4 horas. espectro que ejerce su efecto bactericida
Tº cutánea porque interfiere en la síntesis proteica” .
aumentada Administrar el antibiótico prescrito: Autor, año……
Gentamicina 80 mg 1 amp.IM. Cada 8 horas (8
a.m.-4 p.m.. 12 p.m.) día. Controlar las funciones vitales nos permite
verificar si los objetivos planteados han sido
logrados. Autor, año……
*6680 Monitorización de los signos vitales
recogida y análisis de datos sobre el estado
cardiovascular, respiratorio y de temperatura
para determinar y prevenir complicaciones.
▪ Controlar de funciones vitales a la hora,
luego cada 4 horas.
CAPITULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN
En este acápite el cuidado brindado a la persona hospitalizada se documentará
según sistema SOAPIE, se tendrá en cuenta normas y directrices legales para la
confección de registros de enfermería de calidad.
Ejemplo:

00007 Hipertermia r/c invasión, proliferación microbiana en alveolo capilar m/p

aumento de T° axilar 39°C, calor al tacto, taquicardia: FC: 110 por minuto, y
taquipnea Fr: 30´.
REGISTRO SOAPIE
28/02/12 Nº 1 Evolución de enfermería
7:00 a.m. S Refiere: “me siento afiebrada…”
O Piel caliente al tacto. Tº axilar=39.9ºC. FR=28X’ FC=110 X’.
Leucocitosis 13000/mm
A Hipertermia r/c estimulación pirógena s/a proceso infeccioso :
Neumonía
P La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 °C
a 37 °C. al cabo de una hora.
En caso de uso de resultados NOC deberán incluirse los NOC y
los indicadores factibles de ser ejecutados y evaluados al término
del turno
7:10 a.m. I (3740) Tratamiento de la fiebre.
7:15 a.m. Se retiró cubiertas superiores: colcha y frazada.
7:25 a.m. Se realizó un baño de esponja tibio.
8:00 a.m. Administración de Metamizol 1gr, 1amp. Vía.IM.
Se administró Gentamicina 1 amp. 160mg EV diluido en 50cc de
Solución salina 0.9% en volutrol en 20 minutos.
8:25 a.m. E CFV: FR=20X’. FC=93X. Tºaxilar: 37.5ºC piel normotérmica.
Señora refiere” Me siento aliviada “
Nota: Sólo se registra si se realizaron los cuidados de enfermería
de lo contrario dejar en blanco.
FI
RMA
Nº DE REGISTRO
CAPITULO V. EVALUACIÓN. A Coronel CEP 126219
La evaluación se debe realizar con pensamiento crítico y reflexivo es la clave para

la excelencia de los cuidados de enfermería, que debe ser sistemática y

continuada. Es la instrumentación de la medición, de la utilidad y existencia del

mismo, de la práctica del profesional de enfermería, y del entorno en que la ha

llevado a cabo. Se centra en el cumplimiento de objetivos o resultados esperados

en el tiempo esperado y en el cómo se realizaron las intervenciones.8

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

DIAGNÓSTICO RESULTADO RESULTADO

DE ESPERADO OBSERVADO
ENFERMERÍA NOCE NOCO
D1 R1
R2
D2 R1
R2

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Según modelo adjunto:

Para libros:
Apellido, Inicial del Nombre (año) título del libro. Ciudad: Editorial.
Sí es más de una edición, colocarlo después del título en números arábigos y abreviaturas.
Ejemplo:
Potter P. (2002). Fundamentos de Enfermería. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace.
NANDA Internacional (2009). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2009-2011.
Barcelona: ELSEVIER ESPAÑA.

Páginas web:

Forma de asiento:

Responsable, [tipo de soporte] <dirección URI >[consulta: fecha en que se consulta ]

Ejemplo:
Universidad Europea de Madrid [Web en línea] <http://www uem.es> [Consulta: 24 de
octubre 2010]

ANEXOS
1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales
2. Fichas Farmacológicas
Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de
acción administración adversos enfermería
Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial
 RUBRICA DE EVALUACION DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
(Producto Acreditable)
RUBRICA DE EVALUACION PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Nombre del estudiante: ____________________________________________ Fecha de
Evaluación: ___________________

INFORME Capacidad Indicador EN INICIO EN LOGRADO DESTACADO

INDIVIDUAL PROCESO
1 3 4
2

ETAPA DE Recoge Identifica los Organiza la Organiza la

información datos información en información en
VALORACION
Realiza la Identifica los pero no objetivos y su respectivo su respectivo
organización datos objetivos identifica los subjetivos, dominio dominio
de los datos y subjetivos datos sin embargo
objetivos ni no los Pero no realiza realiza la
significativos organizándolos la validación de validación de
subjetivos organiza en
de acuerdo a en su respectivo manera manera
resaltantes su respectivo
los dominios dominio durante dominio. adecuada. adecuada
alterados y empleando la entrevista del empleando la
realiza la taxonomía paciente Taxonomía
validación de NANDA NANDA
los datos según
la taxonomía Realiza la
NANDA validación de los
datos
transformándol
os del lenguaje
común al
lenguaje NANDA

ETAPA DE Aplica la base

DIAGNOSTIC teórica para la
Elabora los Elabora los Elabora los Elabora los Elabora los
O elaboración diagnósticos de diagnósticos diagnósticos diagnósticos de diagnósticos
diagnósticos de enfermería según enfermeros de enfermería de enfermería
enfermería tipo de con enfermería identificando el identificando
según la diagnósticos deficiencia, identificando tipo de el tipo de
metodología empleando la no identifica el tipo de diagnóstico diagnóstico los
NANDA y metodología el tipo de diagnóstico pero no los prioriza
realiza la NANDA diagnóstico pero no los prioriza adecuadament
 priorización Realiza la evidenciando prioriza adecuadament e empleando
empleando las priorización de los escasa base e. las teorías de
teorías de diagnósticos de teórica enfermería.
Enfermería
enfermería.
empleando las
teorías de
enfermería

ETAPA DE
PLANIFICACION
Elabora resultados Elabora Elabora Elabora Elabora
de enfermería resultados de resultados de resultados de resultados de
Elabora (NOC) de acorde al Enfermería Enfermería Enfermería Enfermería
resultados de diagnóstico de (NOC) e (NOC) (NOC) e (NOC) e
enfermería enfermería que le intervencione apropiados intervenciones intervenciones
(NOC) y permitan s de para el de Enfermería de Enfermería
planifica planificar Enfermería diagnóstico (NIC) (NIC)
intervenciones (NIC) de apropiados apropiados
intervenciones
adecuadas para inapropiadas Enfermería, para el para el
de enfermería dar solución al para el pero diagnóstico de diagnóstico de
considerando problema de salud diagnóstico intervencione Enfermería, Enfermería,
los aspectos del paciente de s de pero detallando las
bio- Enfermería Enfermería detallando las actividades
psicosociales (NIC) actividades sin con
del ser inapropiadas fundamento fundamento
Elabora
y actividades científico. científico.
humano intervenciones de
sin considerando
empleando el enfermería (NIC)
fundamento los aspectos
lenguaje para dar solución
científico bio-
NANDA-NIC- al problema de
psicosociales
salud del paciente
NOC con del ser
y las fundamenta
fundamentació humano
científicamente.
n científica

ETAPA DE Elabora Elabora Elabora

EJECUCIÓN anotaciones anotaciones de anotaciones
Elabora Elabora Elabora de enfermería de enfermería
anotaciones de anotaciones de anotaciones enfermería empleando empleando
de empleando esquema esquema
Enfermería Enfermería
enfermería esquema SOAPIE con SOAPIE
según formato evidenciando la empleando SOAPIE con escasas adecuadament
SOAPIE aplicación del esquema algunas deficiencias. e
proceso de SOAPIE con deficiencias.
Atención de muchas
Enfermería deficiencia
empleando el
formato SOAPIE.
 Realiza Realiza la Realiza la Realiza la Realiza la
evaluaciones de evaluación evaluación evaluación evaluación
ETAPA DE Realiza la sin tener en teniendo en teniendo en teniendo en
EVALUACION los objetivos
evaluación del cuenta los cuenta cuenta los cuenta los
planificados indicadores alguno de los indicadores indicadores
PAE en base a
teniendo en del NOC ni las indicadores NOC con sus NOC con sus
los resultados
de enfermería
cuenta los escalas. NOC con sus respectivas respectivas
indicadores del respectivas escalas escalas , así
(NOC) escalas como de todo
planificados NOC ,
el PAE
empleando
escalas de
evaluación

Total de puntaje: ______________________________

Docente:___________________________________