Annexe 2

CACHET ETABLISSEMENT

N° ETABLISSEMENT :
007……….
DIPER2

Document à télécharger et à retourner par mail à Ce.dsden07-prive@ac-grenoble.fr

PROCES VERBAL D’INSTALLATION

Je soussigné(e) (Nom Prénom)___________________________________Directeur(trice)

Déclare avoir installé à la date du : ___/___/20__

Monsieur – Madame

Né(e) le : _____________________ à : ______________________

Département :__________

Dans les fonctions de (grade) : _____________________________ au : _______ échelon

Chargé(e) d’un service hebdomadaire de : ______/27

Dans la (les) classe (s) – Niveau :

___________________________________________________

Titulaire d’un(e) : - agrément provisoire – définitif

- Contrat d’enseignement provisoire – définitif
- Délégation d’auxiliaire

L’Intéressé (e) exerce également dans un autre établissement :

Pour : ___/27 à : __________________(Nom de l’établissement)

L’Intéressé (e) a exercé jusqu’au : ___/___/20__ à :______________ (Nom de

l’établissement)

A_____________________, le ___/___/20__

Signature de l’Enseignant Signature du Chef d’établissement