ANAMNESIS

1. DATOS GENERALES

Paciente : R.M.Z

Edad : 22 años

Sexo : Femenino

Lugar de Nacimiento : La Victoria

Fecha de Nacimiento : 23-08-1996

Grado Instrucción : Secundaria completa

Religión : Ninguna

Estado Civil : Separada

Ocupación : Ninguna

2. MOTIVO DE CONSULTA

La madre refiere: “Mi hija pasó por un cuadro de depresión porque su pareja

la maltrataba”

3. PROBLEMA ACTUAL

La madre manifiesta que el problema empezó hace tres años atrás a raíz de

que su ex pareja comenzó a tener celos excesivos hacia la evaluada.

Asimismo la paciente refiere haber vivido un “calvario” debido a las constantes

agresiones físicas y psicológicas que le propinaba el padre de su menor hija,

cada vez que llegaba en estado etílico los fines de semana. En la cual

empezó siendo con daño psicológico como gritos, insultos, discriminaciones y

menosprecios cada vez que la evaluada no obedecía alguna orden que le

dictaba su ex pareja, estos sucesos ocurrieron durante aproximadamente un

año; sin embargo la situación se iba agravando cada vez más, ya que a esto

se sumaron daños físicos como manotazos, cachetadas, patadas y presión en

el cuello, esto ocurría en presencia de su menor hija de 3 años.

 Tiempo después las agresiones que le propinaba su aún entonces pareja ya

no lo realizaba en estado etílico sino en un estado consciente que para él se

volvió algo habitual.

Debido a esto la evaluada empieza a tener ciertos síntomas como angustia,

malhumor, tristeza, sensación de impotencia e insomnio, siendo estas de

una manera constante, especialmente por las noches, por tal motivo no puede

conciliar el sueño y se levanta de madrugada frecuentemente.

Esto tuvo como consecuencia que perdiera contacto con su familia, que se

aislara de sus amistades y perdiera el interés de las cosas que realizaba día a

día. Además tenía ideas delirantes como escuchar voces desconocidas

cuando se encontraba en un estado de soledad, asimismo se desatendía de

su menor hija perdiendo el interés de establecer una relación madre e hija, al

mismo tiempo tenia episodios en donde perdía el contacto con la realidad,

manifestando lo que hacía a lo largo de su vida como una “fantasía”.

Por tal motivo su madre tomo la decisión de buscar ayuda profesional al ver a

la evaluada en una situación crítica al no poder superar los sucesos que había

acontecido con el padre de su hija. En un inicio acudió a un centro de salud al

área de psicología en donde le diagnosticaron con rasgos esquizofrénicos, en

donde posteriormente la derivaron a la posta Antonio Raymondi.

4. HISTORIA FAMILIAR

Paciente natural de Chiclayo.

Su padre, el Sr. Manuel de 57 años, es natural de Olmos, trabaja como chofer

en la empresa de carros “Santo Domingo”, es de carácter sumiso y pasivo, la

mayor parte de su vida lo dedico a su trabajo, la paciente manifiesta que la

relación que tenía con su padre era ausente y lejana debido a que no pasaba
 tiempo con su familia, sin embargo es un padre que se preocupaba por estar

bien económicamente.

Su madre, la Sra. Leydi de 50 años, es natural de Mocupe, trabaja vendiendo

desayuno en la puerta de su casa, es de carácter autoritario pero a la vez

amable, la evaluada manifiesta tener una buena relación con su madre debido

a que nunca la dejo sola en los momentos más difíciles.

Tiene 3 hermanos en la cual la paciente es la segunda de todos los hijos.

La hermana mayor karla de 25 años, es de carácter amable y divertido,

asimismo la evaluada manifiesta llevar una buena relación con su hermana.

El último hermano Juan Carlos de 8 años, es de carácter pasible y juguetón,

además en ciertas ocasiones no llevan una buena relación debido a las

peleas que existen entre Juan Carlos y su hija.

Su hija Vania de 3 años, es natural de Chiclayo, es de carácter en ocasiones

impulsiva y autoritaria, sin embargo suele ser juguetona y amable, asimismo

la evaluada manifiesta en un principio por los problema en los que estaba

pasando no llevaba una buena relación con su hija debido a la depresión por

la que pasaba en esos momentos, sin embargo actualmente fortalecieron ese

vínculo y llevan una buena relación.

5. NIÑEZ

La evaluada manifiesta que su madre le expreso no haber sido planificada, sin

embargo le expreso haber tenido un buen embarazo a las atenciones y las

preocupaciones constates por parte del padre.

Nació por cesárea de emergencia debido a que se le enredó el cordón en el

cuello, dio a luz en el Centro de Salud el Bosque y fue atendida por un

ginecólogo.
 La paciente refiere que su alimentación fue a base a leche materna, hasta el

primer año de edad. Su madre le comento que su desarrollo fue normal y que

no tuvo ningún inconveniente para poder realizar algo acorde a su edad.

Recuerda que a la edad de dos años empezó hablar claramente sin embargo

tardó en caminar a la edad de año y ocho meses.

Recuerda que en su niñez era tímida y sumisa debido a que constantemente

la cambiaban de colegio porque vivían en cuartos alquilados y se trasladaban

frecuentemente, esto hacia que no pudiera establecer relaciones

interpersonales a largo plazo. Siempre estaba acompañada de su madre y su

hermana mayor, quien se encargaba de cuidarla, protegerla y criarla.

Recuerda que con su hermana mayor solían estar peleando por los juguetes,

o por la atención de la madre sin embargo tiempo después se volvieron las

mejores amigas siendo inseparables la una de la otra.

6. EDUCACIÓN

Su nivel inicial lo realizó en un nido particular de Chiclayo durante 3 años, su

miss solía ser amable y cariñosa con la evaluada, era consentida por la

auxiliar y la profesora.

Entró al nivel primario en un colegio particular de Chiclayo. La profesora era

amable con ella, la trataba bien, su curso favorito era el de ciencia y ambiente,

tuvo buenas calificaciones, en las que sacaba primer puesto todos los años.

Recuerda que la relación con sus amigos al principio se le hacía difícil poder

entablar una relación amical debido a que era tímida y no sabía cómo

socializar con los demás por los constante cambios de escuela. Concluyó su

primaria con notas aprobatorias.

Cuando entró a secundaria, tuvo una buena relación con sus profesores, sin

embargo tuvo un incoveniente con el profesor de Matemática debido a una

 broma que le realizaron sus amigos de colocarle un celular que no era de la

evaluada en su mochila, posteriormente fue llevada a dirección en donde

comentó que ella no había colocado ese celular en sus pertenencias, sino que

le realizaron una broma de mal gusto, sin embargo la suspendieron por un dia

en su colegio. Manifestaba, que su curso favorito seguía siendo ciencia y

ambiente, empezó a mejorar sus relaciones sociales con sus amistades y no

le costaba tanto hacer amigos, logró terminar satisfactoriamente su nivel

secundario.

10. TRABAJO

La paciente refiere que actualmente trabaja ayudando a vender desayuno a

su mamá, sin embargo anteriormente manifiesta nunca haber trabajado.

11. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Refiere no haber tenido una enfermedad grave a excepto de la actual.

Recuerda haber tenido gripes, resfríos leves, que fueron controlados.

A los 7 años de edad manifiesta haberse golpeado contra el arco de una

cancha de fútbol y que posteriormente le vino una hemorragia que fue

controlada por la auxiliar de su colegio.

12. VIDA SEXUAL

La paciente manifiesta que recibió su primera información de sexualidad por

parte del colegio, sin embargo su madre era conservadora en esos temas, por

tal motivo no la dejaba tener una relación amorosa.

Su menarquía fue a los 12 años, expresa haberse asustado al principio, luego

su mama y hermana le explicaron que era algo norma que tenía que pasarle.

Su primer y único encuentro amoroso fue a los 18 años con su ex pareja,

manifiesta haber sido algo “mágico” al principio, sin embargo al pasar el

tiempo se volvió exigente obligándola a tener relaciones sexuales.

 La paciente se comprometió con su ex pareja de 19 años llamado Cristofer en

la cual tuvieron una hija que actualmente tiene 3 años, anteriormente vivían

en la casa de sus ex suegros.

Rosita manifiesta que actualmente su vida sexual es sin actividad debido a

que no tiene ninguna relación amorosa.

13. CAMBIOS DE RESIDENCIA

Nació en el distrito de La Victoria, a los 3 años se trasladó a Pimentel debido

al trabajo que tuvo en ese entonces su padre, luego se trasladó a las Brisas a

la edad de 7 años, asimismo regresó a vivir a Pimentel a la edad de 12 años,

finalmente regresaron al distrito inicial, compraron un terreno y se

establecieron en la Victoria en donde viven actualmente.

Al principio le costaba adaptarse a los diferentes lugares a donde se mudaba,

sin embargo pasando el tiempo se acostumbraba.

14. HÁBITOS E INTERESES

Antes de los sucesos acontecidos la evaluada manifiesta no haber salido

constantemente con sus amigos debido al carácter de su madre, pero si solía

pasar tiempo con sus amigas en su casa viendo películas.

Refiere que actualmente le gusta pasar tiempo con su hija y ayudar a su

madre, asimismo está empezando a salir con sus amigas a pasear e irse a

diferentes lugares.

15. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La paciente actualmente convive con su familia y con su hija Vania de 3 años,

la evaluada refiere ser cariñosa y atenta con ella.

Su madre manifiesta que su hija la pasó mal todo el tiempo que estuvo

viviendo con el padre de su hija, en ocasiones le afecta verla llorar

 descontroladamente, sin embargo la apoya en poder superar estos terribles

hechos.

16. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

Al principio de su enfermedad pensó que era migrañas o jaquecas y se auto

medicaba, además pensó que podía manejar su enfermedad con chamanes,

curanderos y brujos, pensando que lo que tenía era una brujería que le

habían realizado, pero pasando el tiempo cuando los síntomas iban en

aumento, entendía que tenía que ser tratado por profesionales, porque su

médico del centro de salud le manifestó que tenía que ir por el servicio

psicológico para descartar un posible cuadro de ansiedad y depresión.

Su problema fue atendido en primer lugar por su familia, con el apoyo

incondicional que le brindaron, posteriormente su madre se dio cuenta que

necesitaba ayuda profesional, ya que lloraba o se deprimía cada vez que

estaba sola o recordaba lo que había pasado. Por tal motivo la llevaron al

área de Psicología del Centro de Salud el Bosque en donde la derivaron a la

Posta Raymondi.

17. SUEÑOS

La evaluada manifiesta que descansa a las 9 o 10 de la noche y suele

levantarse en tres ocasiones debido a las pesadillas que suele tener o cada

vez que recuerda lo sucedido.

Sueña con insectos que se suben al cuerpo y que la persiguen por un

laberinto interminable
 EXAMEN MENTAL

1. DATOS GENERALES

Paciente : R.M.Z

Edad : 22 años

Sexo : Femenino

Lugar de Nacimiento : La Victoria

Fecha de Nacimiento : 23-08-1996

Grado Instrucción : Secundaria completa

Religión : Ninguna

Estado Civil : Separada

Ocupación : Ninguna

2. DESCRIPCION GENERAL

Apariencia

La paciente es de contextura normal pesando 55 kg y talla de 1.58 cm

aproximadamente, tiene tez blanca, ojos y labios pronunciados y nariz perfilada, su

vestimenta y arreglo personal es acorde a la estación, cabello negro y largo,

postura encorvada y denota marcha lenta.

Comportamiento y actividad psicomotora

Postura semi rígida, por momentos me miraba fijamente, movía sus manos, se

tocaba el rostro y el cabello consecutivamente, al momento de recordar situaciones

pasadas.

Actitud hacia el examinador

La paciente saluda dando la mano a la examinadora en actitud respetuosa, se

mostraba amable y cooperaba en todo momento de la entrevista.

3. HUMOR Y AFECTO

Humor
 Su estado general es de miedo y preocupación, manifiesta sentirse deprimida y

nerviosa. Expresa que le es difícil continuar con sus actividades diarias que

anteriormente realizaba.

Afecto

Paciente muestra coherencia al expresar sus sentimientos y emociones,

manifestándolo con una expresión facial acorde a la situación.

Propiedad

El paciente tiene una emoción adecuada, por otro lado tiene una atención sostenida

en la entrevista y frente a estímulos propuestos. Tiene la capacidad para identificar

objetos comunes, estableciendo diferencias y semejanzas, como también tiene la

habilidad en la repetición de posturas manuales, siguiendo un orden continuo,

asimismo es bueno para los cálculos numéricos sencillos.

4. LENGUAJE

Denota locuacidad al momento de mantener una conversación, tiene un lenguaje

coloquial, sin embargo se le dificultad al momento de leer palabras poco complejas.

Por otro lado, el volumen y su tono de voz es un nivel bajo. No expresa sus ideas

claras sobre lo que quiere, no tiene la capacidad para mantener una conversación.

5. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

La evaluada ha presentado alucinaciones, escuchando voces que le hablaban

cuando se encontraba sola.

6. PENSAMIENTO

La evaluada entabla un buen curso en la entrevista, además se puede denotar que

tiene un pensamiento poco flexible, pues a veces se aferra mucho a creencias. Por

otro lado tiene un pensamiento centrado en todo lo que le ha sucedido en su

pasado.

7. SENSORIO Y COGNICION
 Alerta y Nivel de Conciencia

Paciente lúcida, alerta, reacciona con hipersensibilidad a las experiencias

subjetivas.

Orientación

Nivel de orientación adecuada.

Memoria

Presenta adecuado funcionamiento, recordando acontecimientos pasados.

Concentración y Atención

Presenta una inadecuada concentración, nombra con dificultad ciertas palabras

técnicas y su atención es acorde al ambiente.

Capacidad para Leer y Escribir

Logra leer y escribir adecuadamente.

Capacidad Visoespacial

Copia imágenes geométricas de manera adecuada

Pensamiento abstracto

Mantiene una baja capacidad para manejar conceptos, no completa algunos

refranes.

Consolidación de la Información de Inteligencia

Manejo de la información adecuada. Normal promedio.

7. CONTROL DE IMPULSOS

Rigidez y represión en control de impulsos.

8. JUICIO E INSIGHT (Introspección)

Es consciente que tiene un problema, que necesita ayuda. Intelectualmente lo

manifiesta, pero emocionalmente no existe Insight.

9. FIABILIDAD
Datos contrastados con su mama han sido corroborados, por lo que se le confiere

fiabilidad.
 INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS GENERALES

Paciente : R.M.Z

Edad : 22 años

Sexo : Femenino

Lugar de Nacimiento : La Victoria

Fecha de Nacimiento : 23-08-1996

Grado Instrucción : Secundaria completa

Religión : Ninguna

Estado Civil : Separada

Ocupación : Ninguna

2. MOTIVO DE CONSULTA

La madre refiere:

“Mi hija pasó por un cuadro de depresión porque su pareja la maltrataba”

3. PROBLEMA ACTUAL

La madre manifiesta que el problema empezó hace tres años atrás a raíz de

que su ex pareja comenzó a tener celos excesivos hacia la evaluada.

Asimismo la paciente refiere haber vivido un “calvario” debido a las constantes

agresiones físicas y psicológicas que le propinaba el padre de su menor hija,

cada vez que llegaba en estado etílico los fines de semana. En la cual

empezó siendo con daño psicológico como gritos, insultos, discriminaciones y

menosprecios cada vez que la evaluada no obedecía alguna orden que le

dictaba su ex pareja, estos sucesos ocurrieron durante aproximadamente un

año; sin embargo la situación se iba agravando cada vez más, ya que a esto

se sumaron daños físicos como manotazos, cachetadas, patadas y presión en

el cuello, esto ocurría en presencia de su menor hija de 3 años.

 Tiempo después las agresiones que le propinaba su aún entonces pareja ya

no lo realizaba en estado etílico sino en un estado consciente que para él se

volvió algo habitual.

Debido a esto la evaluada empieza a tener ciertos síntomas como angustia,

malhumor, depresión, sensación de impotencia e insomnio, siendo estas de

una manera constante, especialmente por las noches, por tal motivo no puede

conciliar el sueño y se levanta de madrugada frecuentemente.

Esto tuvo como consecuencia que perdiera contacto con su familia, que se

aislara de sus amistades y perdiera el interés de las cosas que realizaba día a

día. Además tenía ideas delirantes como escuchar voces desconocidas

cuando se encontraba en un estado de soledad, asimismo se desatendía de

su menor hija perdiendo el interés de establecer una relación madre e hija, al

mismo tiempo tenia episodios en donde perdía el contacto con la realidad,

manifestando lo que hacía a lo largo de su vida como una “fantasía”.

Por tal motivo su madre tomo la decisión de buscar ayuda profesional al ver a

la evaluada en una situación crítica al no poder superar los sucesos que había

acontecido con el padre de su hija. En un inicio acudió a un centro de salud al

área de psicología en donde le diagnosticaron con rasgos esquizofrénicos, en

donde posteriormente la derivaron a la posta Antonio Raymondi.

1. ANTECEDENTES

 Proviene de familia disfuncional.

 Agredida física y psicológicamente por su ex pareja que le generaron

ciertos síntomas mencionados.

2. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Entrevista y observación.

 Inventario Clínico Multiaxial de Millón II.

  Inventario de depresión de Beck.

 Inventario de ansiedad de Beck.

 Test de la Figura Humana.

3. RESULTADOS

La paciente de 22 años de edad, según el Inventario de Personalidad de Millón

II, muestra una personalidad Bordeline en donde experimenta intensos estados

de ánimo endógenos, con periodos de enfado, inquietud o euforia. Inestabilidad y

labilidad de su estado de ánimo. Asimismo presenta síndromes clínicos como la

ansiedad, que informan de sentimientos aprensivos o específicamente fóbicos,

son tensos, indecisos y tienen a quejarse de una variedad de malestares físicos,

como la tensión, excesiva sudoración, dolores musculares indefinidos, nauseas.

De la misma manera muestra síndromes clínicos severos como pensamiento

psicótico, que es una psicosis reactiva o breve, pueden mostrar periódicamente

un comportamiento incongruente, desorganizado o regresivo, apareciendo con

frecuencia confusos y desorientados, ocasionalmente mostrando efectos

inapropiados, alucinaciones dispersas y delirios no sistemáticos. Presenta

Depresión mayor en donde habitualmente son incapaces de funcionar en un

ambiente normal se deprimen gravemente y expresa temor hacia el futuro, ideas

suicidas y un sentimiento de resignación. Disminución de apetito, agotamiento,

ganancia o pérdida de peso, insomnio o despertar precoz.

Por otro lado la evaluada obtuvo los siguientes resultados en el Test de la Figura

Humana:

 Área de las relaciones con el medio ambiente: Presenta sentido

equilibrado de autoestima y una adecuación a las situaciones difíciles; sin

embargo muestra comportamientos inestables a los cambios de humor,

 carecen de opiniones y puntos de vistas, además se observa en el

paranoico y fantástica estimación de sí mismo.

 Área de las relaciones interpersonales: Muestra un esfuerzo para ganar la

aprobación de los demás, conflictos en la relaciones por agresión o sinos

de impulsividad. Sujeto paranoico y socialmente agresivo, sin embargo

tiene la necesidad de gratificación.

 Área Sexual: Presenta inseguridad y ansiedad.

 Área de las Fuerzas del Ego: Muestra debilitamiento y frustración

intelectual, paranoico narcisista y ego inflado.

 Área del Control de los Impulsos: Presenta debilidad, sentimiento de

inferioridad como reacción contra algún uso indebido. Personalidad

esquizoide en sujetos que tienden a reforzar la fantasía y el

egocentrismo.

La paciente, obtuvo una ansiedad y una depresión severa, en la escala de

ansiedad y depresión de Goldberg, marcando todos los síntomas en los que se

ha visto afectado en la última semana.

4. DIAGNOSTICO FUNCIONAL

La evaluada de 22 años de edad presenta una capacidad intelectual promedio,

se caracteriza por ser una persona locuaz, tímida y sumisa, posteriormente cabe

indicar que hace meses sufrió agresiones físicas, psicológicas y sexuales por

parte de su ex pareja.

Después de pasar por un hecho traumático, lo cual desencadeno la enfermedad

manifestando diversos síntomas, como ideas delirantes, preocupación, tristeza y

ansiedad.
 Eran evidente en las sesiones sus sentimientos de tristeza y angustiante. El

miedo y el malestar estaban centrados en la sensación de descontrol de sus

síntomas, las ideas delirantes eran tan intensos que no la dejaban tranquila.

5. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

Eje I: F20.5x Esquizofrenia, Tipo residual, F23.80 Trastorno Psicótico Breve sin

desencadenantes graves y F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante.

Eje II: F21 Trastorno Esquizotípico de la Personalidad.

Eje III: Sin diagnóstico.

Eje IV: V61.1 Problemas conyugales.

Eje V: 51 – 60 (Inicio)

61 – 70 (Actual).

6. PRONÓSTICO

El pronóstico para la paciente seguirá siendo favorable si sigue asistiendo a sus

terapias mejorando favorablemente en lo personal y familiar, sus síntomas

seguirían disminuyendo lo cual obtuviera una mejor calidad de vida.

Sin embargo al no seguir el tratamiento cabría la posibilidad que empeore sus

relaciones interpersonales y tendría dificultad para interactuar con la sociedad,

sus síntomas aumentarían considerablemente poniendo en riesgo su vida

personal y familiar.

7. RECOMENDACIONES

 Asistir a terapia individual y familiar.

 Realizar las actividades alternas para mejorar el estado de ánimo.

 Realizar las técnicas de relajación cada vez que se aumenta el nivel de

ansiedad, depresión e insomnio.

 INFORME DEL INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK

1. DATOS GENERALES

Paciente : J.C.C.B

Edad : 21 años

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Choros - Cutervo

Fecha de Nacimiento : 04-09-1997

Grado Instrucción : Secundaria incompleta

Religión : Testigo de Jehová

Estado Civil : Conviviente

Ocupación : Ninguna

2. OBSERVACIONES GENERALES

Paciente, en un inicio se muestra concentrado y a la vez dudoso al momento de

contestar el inventario.

3. ANÁLISIS Y RESULTADOS

Se halló una ansiedad severa, marcando todos los síntomas en los que se ha

visto afectado en la última semana.

 INVENTARIO DE DEPRESION DE BECK

1. DATOS GENERALES

Paciente : J.C.C.B

Edad : 21 años

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Choros - Cutervo

Fecha de Nacimiento : 04-09-1997

Grado Instrucción : Secundaria incompleta

Religión : Testigo de Jehová

Estado Civil : Conviviente

Ocupación : Ninguna

2. OBSERVACIONES GENERALES

El paciente se muestra colaborador con la aplicación de la escala, contesta rápido

en comparación a otras evaluaciones.

3. ANÁLISIS Y RESULTADOS

Se obtuvo una puntuación de 35 puntos, lo cual arroja una depresión severa

siendo los síntomas de sentimientos de culpa, llanto, irritabilidad, incapacidad de

decisión y fatigabilidad los que más se acentúan en el evaluado.

 ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG

1. DATOS GENERALES

Paciente : J.C.C.B

Edad : 21 años

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Choros - Cutervo

Fecha de Nacimiento : 04-09-1997

Grado Instrucción : Secundaria incompleta

Religión : Testigo de Jehová

Estado Civil : Conviviente

Ocupación : Ninguna

1. OBSERVACIONES GENERALES

El paciente muestra interés, responde a la aplicación haciendo interrogantes

sobre algunas respuestas, pero colaborando para su realización.

2. RESULTADOS

Ansiedad y depresión altamente significativas. La ansiedad muestra más alto

puntaje, lo que indica que patológicamente es el trastorno base.

 CAPÍTULO III

INFORME PSICOLOGICO

1. DATOS GENERALES

Paciente : J.C.C.B

Edad : 21 años

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Choros - Cutervo

Fecha de Nacimiento : 04-09-1997

Grado Instrucción : Secundaria incompleta

Religión : Testigo de Jehová

Estado Civil : Conviviente

Ocupación : Ninguna

2. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude a consulta manifestando sentir preocupaciones,

sudoración, ideas suicidas, temblor de manos, falta de respiración e insomnio.

Asimismo presenta ardor al misionar, adormecimiento de brazos. Se queja

constantemente de dolores de cabeza que no lo dejan tranquilo.

3. PRUEBAS Y TÉCNICAS APLICADAS

Entrevista

Observación

Análisis psicodinámico

Test Psicológicos

Test de la figura humana

Inventario de Ansiedad de Beck

Inventario de Depresión de Beck

 Escala de ansiedad depresión de Goldberg.

4. RESULTADOS

El paciente muestra conflicto en el área de domino social y control de

impulsos corporales y psicológicos. Existe conflictos psicosexuales

(manifestado en impotencia), regresión, independencia y agresividad que

reprimidos muestran expresión y concentración en el cuerpo en grado

patológico.

Enfrenta la vida con inseguridad, timidez, sentimiento de incapacidad, falta de

energía y confianza en sí mismo, lo que lo muestra como una persona

hipersensible.

Muestra una gran falta de gratificación y cariño, por ser el centro de atención

por la necesidad de cariño.

Se halló una ansiedad severa, marcando todos los síntomas en los que se ha

visto afectado en la última semana.

Se obtuvo una puntuación de 35 puntos, lo cual arroja una depresión severa

siendo los síntomas de sentimientos de culpa, llanto, irritabilidad, incapacidad

de decisión y fatigabilidad los que más se acentúan en el evaluado.

Ansiedad y depresión altamente significativas. La ansiedad muestra más alto

puntaje, lo que indica que patológicamente es el trastorno base.

5. DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

El paciente de 21 años, estructura de personalidad a base de experiencias

tempranas centradas en las figuras parentales.

Pasa por un hecho traumático, que fue el rechazo de su pareja, la cual

desencadena la enfermedad manifestando diversos síntomas, señalando como

culpable de su enfermedad.
 Eran evidente en las sesiones sus sentimientos depresivos y angustiantes. El

miedo y el malestar estaban centrado en la sensación de descontrol de sus

síntomas, los pensamientos eran tan intensos que no lo dejaban tranquilo.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

Eje I: Trastorno de ansiedad

Trastorno de Depresión Moderada

Eje II: Sin patología

Eje III: Sin patología

Eje IV: Problemas relativos al ambiente social, problemas laborales y problemas

económicos

Eje V: Síntomas moderados – 60.

2. PRONÓSTICO

El pronóstico para el paciente se muestra favorable, su proceso de cambio ha

favorecido en el ámbito familiar y laboral, supuso un importante avance en la

evolución de su tratamiento. Sus síntomas somáticos disminuyeron y se presenta

en baja intensidad que no arriesga su vida íntima, ni personal.