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ENRIQUECIDOS
Santiago López García
Hospital de la Cruz Roja
La utilización de derviados hemáticos en Oftalmología viene marcada por la necesidad de
encontrar sustitutos lagrimales que no sólo humidifiquen la superficie ocular, si no que
también aporten factores de crecimiento normalmente presentes en la lágrima y que se
encuentran deficitarios en pacientes con sequedad ocular. Aunque existen numerosos
preparados hemáticos como los concentrados de plaquetas, la fibrina rica en factores de
crecimiento (FRF), la sangre de cordón umbilical o los adhesivos titulares biológicos como
el tissucol, en este tema nos vamos a centrar sobre todo en el suero autólogo y en los
derivados plaquetarios o sueros enriquecidos.
En la elaboración del suero autólogo la sangre se extrae mediante venopunción con tubos
de vacío con gelosa y sin anticoagulante, mientras que en los preparados plaquetarios la
sangre la obtenemos utilizando tubos sin gelosa y con anticoagulante. El citrato sódico
parece ser el anticoagulante más idóneo ya que, a diferencia de otros como el EDTA, no
altera los receptores de membrana de las plaquetas y permite la reversibilidad del
proceso al añadir cloruro cálcico. En la producción del suero autólogo dejamos la sangre
coagular durante unas 2 horas antes de su centrifugación, mientras que en la preparación
de los derivados plaquetarios esta fase se suprime y la centrifugación se produce
inmediatamente tras la extracción de la sangre.En cuanto a la centrifugación, en el suero
autólogo se utiliza solamente un ciclo de centrifugación a altas potencias (3000 g/10
minutos), mientras que en los preparados plaquetarios la centrifugación es menos intensa
para mantener íntegras las plaquetas ya que la liberación de los FC es una secreción activa
y se ve dificultada si existe una ruptura o fragmentación de las membranas celulares.
Según los preparados, la centrifugación se puede realizar en uno o dos ciclos. Otra
diferencia es que el suero autólogo se suele utilizar diluido con suero fisiológico,
normalmente al 20%, mientras que los preparados plaquetarios se suelen utilizar sin diluir
(100%). Por último en el caso de los derivados plaquetarios precisamos sustancias
activadoras de la degranulación plaquetaria como el cloruro cálcico o la trombina.
En cuanto a los efectos sobre los tejidos, en estudios in vitro se ha demostrado que los
preparados plaquetarios tienen una mayor concentración de FC que el suero autólogo y
en cultivos celulares presentan un mayor efecto sobre la proliferación celular. Por el
contrario, el suero autólogo tiene una mayor concentración de vitamina A y fibronectina
que los preparados plaquetarios y en cultivos celulares han mostrado un mayor efecto
sobre la migración y diferenciación celular. El suero autólogo consigue sus efectos óptimos
con diluciones del 20%, mientras que los preparados plaquetarios consiguen sus mayores
efectos con preparados sin diluir (100%).
Aunque los resultados obtenidos in vitro no son del todo extrapolables a la realidad clínica
por la complejidad de interacciones que ocurre en los tejidos vivos, a nivel experimental
no parece haber ningún preparado que sea claramente superior a los demás. Si bien es
cierto que los diferentes derivados plaquetarios tienen una mayor concentración de FC y,
por tanto, un mayor efecto sobre la proliferación celular, el suero autólogo tiene un mayor
efecto sobre la migración y diferenciación celular. La interrelación entre estas tres
características (proliferación, migración y diferenciación) es fundamental para que se
produzca una correcta regeneración y cicatrización tisular. Estudios in vitro demuestran
que el suero autólogo consigue sus efectos óptimos con una menor concentración del
producto en relación a los derivados plaquetarios, reduciendo la necesidad de
extracciones de sangre. Por otro lado, los derivados plaquetarios podemos utilizarlos
como coágulo, ya sea sólo o asociado a membrana amniótica, en casos de defectos
estructurales de la córnea o en ojos con grave riesgo de perforación.
En este sentido, sería muy útil conseguir preparados más eficaces y con una posología más
cómoda, por lo que debemos innovar tanto en mejorar los sistemas de producción como
los sistemas de presentación del colirio. La optimización de los sistemas de producción
como mejorar el tiempo de coagulación y fuerza de centrifugación, o la utilización de
filtros millipore, tubos con gelosa o envases de 5 mm va a aumentar la cantidad y calidad
del producto, lo que nos va a permitir preparar más envases con menor cantidad de
sangre y con un mayor efecto clínico.
En cuanto a la optimización de los sistemas de presentación, podemos utilizar sustancias
viscosizantes para diluir el suero autólogo en lugar de utilizar suero fisiológico, lo que nos
va a permitir prolongar el tiempo de contacto de los factores de crecimiento sobre la
superficie ocular, potenciando su efecto y reduciendo la frecuencia de instilaciones. De
todas estas sustancias, el hialuronato sódico presenta unas características reológicas y de
adhesión tisular que le aportan un efecto protector, favoreciendo además la migración y
diferenciación celular lo que contribuye a mejorar la cicatrización. En estudios propios,
hemos comprobado como la concentración de factores de crecimiento (EGF, PDGF, TGF-β
y albúmina) es similar en muestras diluidas con suero fisiológico e hialuronato sódico
tanto en muestras frescas como descongeladas. Además, las muestras diluidas en
hialuronato sódico presentan un pH, osmolaridad y densidad similar a las muestras
diluidas con suero fisiológico.
Otra forma de optimizar los sistemas de presentación es utilizar envases con filtros
adaptados. Existen muchas posibilidades, aunque lo más práctico es utilizar envases con
filtros comercializados como los filtros Abak®. Estos filtros evitan el paso de precipitados
de fibrina que se forman al enfriar o congelar las muestras y reducen el riesgo de
contaminación de los envases, prolongando el tiempo de utilización. En un estudio
nuestro publicado recientemente encontramos como sólo uno de los 47 envases
estudiados (2.1%) se contaminó con S. Epidermidis después de un mes de tratamiento,
frente a una contaminación del 28.9% en los envases convencionales después de 7 días de
utilización.