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FLUOROQUINOLONAS
INTRODUCCIÓN

Las fluoroquinolonas son antibióticos altamente efectivos con muchas propiedades

farmacocinéticas ventajosas que incluyen alta biodisponibilidad oral, gran volumen de
distribución y actividad antimicrobiana de amplio espectro. Con un uso generalizado, la
resistencia antimicrobiana a las fluoroquinolonas ha crecido. Además, las fluoroquinolonas
conllevan el riesgo de efectos adversos graves (por ejemplo, infección por Clostridioides
[anteriormente Clostridium ] difficile , tendinopatía, neuropatía) y tienen múltiples interacciones
farmacológicas. Por lo tanto, el uso de fluoroquinolona generalmente se reserva para casos en
los que los beneficios superan claramente los riesgos.

Aquí se revisará el espectro de actividad, los mecanismos de acción y resistencia, los patrones
de resistencia importantes y los efectos adversos de las fluoroquinolonas comúnmente
disponibles (es decir, ciprofloxacina , levofloxacina , moxifloxacina , delafloxacina ). Puede
encontrar información detallada sobre farmacocinética, farmacodinámica e interacciones
farmacológicas utilizando la herramienta de interacciones farmacológicas Lexicomp incluida en
UpToDate

BENEFICIOS Y RIESGOS DE USO

Restricción de uso para infecciones no complicadas: en general, encontramos que los riesgos
del uso de fluoroquinolona superan los beneficios para el tratamiento de infecciones no
complicadas como la rinosinusitis aguda, la cistitis no complicada y la bronquitis aguda. Los
antibióticos no están indicados para estas afecciones o los agentes alternativos con perfiles de
toxicidad más bajos generalmente están disponibles para su tratamiento. (Ver "Sinusitis aguda
no complicada y rinosinusitis en adultos: tratamiento" y "Cistitis simple aguda en mujeres" y
"Bronquitis aguda en adultos”.)

Este enfoque está en línea con las recomendaciones de la Administración de Drogas y Alimentos
de los EE. UU. (FDA) derivadas de su revisión de seguridad de 2016, que mostró que el uso
sistémico de fluoroquinolona está asociado con efectos adversos poco frecuentes pero
potencialmente permanentes e incapacitantes que involucran los sistemas musculoesquelético
y nervioso. (Ver 'Efectos adversos' a continuación).

Uso para infecciones más graves: al tratar infecciones más graves, sopesamos los beneficios y
riesgos del uso de fluoroquinolona en cada paciente individual.

Para la mayoría, las fluoroquinolonas son bien toleradas. Los efectos adversos más comunes son
leves e incluyen malestar gastrointestinal, dolores de cabeza, mareos o un cambio transitorio en
el estado de ánimo o el sueño. Aunque se desconoce su incidencia exacta, se estima que los
efectos adversos del sistema nervioso gastrointestinal y central son tres veces más comunes con
las fluoroquinolonas en comparación con otros antibióticos. La incidencia de infección por C.
difficile también parece ser mayor con el uso de fluoroquinolona en comparación con algunos
otros antibióticos. Por lo tanto, cuando hay disponibles opciones de espectro igualmente
eficaces y más estrechas, tendemos a seleccionarlas sobre las fluoroquinolonas.

Los efectos adversos menos comunes, pero potencialmente graves incluyen tendinopatías y
rotura de tendones, neuropatía periférica, prolongación del intervalo QT y supuestamente
disección y rotura aórtica. En raras ocasiones, las tendinopatías y las neuropatías pueden ser
permanentes y / o incapacitantes; Por lo tanto, tratamos de evitar las fluoroquinolonas en
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pacientes con tendinopatías y neuropatías conocidas o en aquellos en riesgo. Del mismo modo,
evitamos el uso de fluoroquinolona en pacientes con intervalos QT prolongados o en pacientes
que toman otros medicamentos que prolongan el intervalo QT. (Ver 'Tendinopatía' a
continuación y 'Neuropatía periférica' a continuación y 'Prolongación del intervalo QT' a
continuación).

La disección aórtica y la ruptura es un efecto adverso supuesto, pero potencialmente

devastador, asociado con el uso de fluoroquinolona. Aunque el riesgo supuesto es pequeño, la
FDA advierte contra el uso de fluoroquinolona en pacientes con aneurismas aórticos conocidos
y aquellos con factores de riesgo de aneurisma como el síndrome de Marfan, el síndrome de
Ehlers Danlos, las enfermedades vasculares ateroscleróticas periféricas, la hipertensión no
controlada y / o la edad avanzada [ 5] La relación riesgo-beneficio varía claramente entre tales
individuos. Como ejemplo, para un paciente anciano con neumonía grave adquirida en la
comunidad, los beneficios del uso de fluoroquinolona pueden superar el pequeño riesgo
potencial de ruptura de aneurisma aórtico. Por el contrario, la relación riesgo-beneficio es
probablemente mayor para un individuo con un aneurisma conocido y una indicación
cuestionable para el uso de fluoroquinolona. (Ver 'Aneurisma aórtico y disección' a
continuación).

Las fluoroquinolonas también interactúan con una variedad de otras drogas, que deben tenerse
en cuenta al recetar (ver 'Interacciones con medicamentos' a continuación). Otros efectos
adversos poco comunes también se analizan a continuación. (Ver 'Efectos adversos' a
continuación).

Poblaciones especiales

Embarazo y lactancia: las fluoroquinolonas generalmente deben evitarse durante el embarazo

y la lactancia, a menos que no haya una alternativa más segura. En modelos animales, el uso de
fluoroquinolona durante el embarazo se ha asociado con la toxicidad del cartílago y los huesos
en los fetos en desarrollo. Si bien no se han observado efectos similares en humanos, los datos
disponibles son limitados y los tiempos de seguimiento generalmente no exceden el tiempo de
nacimiento. De manera tranquilizadora, en un metanálisis de estudios observacionales que
evaluaron a más de 2800 mujeres embarazadas expuestas a fluoroquinolonas, no se detectaron
diferencias en las malformaciones congénitas, el aborto espontáneo o la prematuridad en
comparación con las mujeres embarazadas no expuestas [ 11].] Si bien se detectó una pequeña
disminución en la tasa de nacimientos vivos entre las mujeres embarazadas expuestas a las
fluoroquinolonas en comparación con los controles en este estudio, esto parece correlacionarse
con un aumento en las interrupciones electivas del embarazo, posiblemente debido a un riesgo
mal percibido para el recién nacido.

Niños: se debe evitar el uso rutinario de fluoroquinolonas sistémicas en niños debido al riesgo
potencial de toxicidad musculoesquelética. Sin embargo, es razonable usar una fluoroquinolona
sistémica en niños cuando no existe una alternativa segura o efectiva o cuando se puede evitar
la terapia parenteral usando una fluoroquinolona oral. Este enfoque es consistente con las
recomendaciones de la Academia Estadounidense de Pediatría. Los usos aprobados por la FDA
en niños son limitados e incluyen el tratamiento de infecciones complicadas del tracto urinario
y pielonefritis, así como el tratamiento y prevención del ántrax por inhalación.

La preocupación por la toxicidad musculoesquelética se basa en la asociación entre

fluoroquinolonas y tendinopatías, así como en estudios en animales juveniles, que han
demostrado una asociación dependiente de la dosis y la duración con la artropatía erosiva en
las articulaciones que soportan peso con el uso de fluoroquinolona. Los datos disponibles de
ensayos clínicos sugieren que los eventos musculoesqueléticos adversos suelen ser leves y no a
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largo plazo. Como ejemplo, en un estudio de cohorte retrospectivo que evaluó a 2233 niños, los
informes de toxicidad musculoesquelética fueron mayores entre los niños que recibieron
levofloxacina en comparación con un antibiótico sin fluoroquinolona (3.4 versus 1.8 por ciento)
durante un período de un año. La artralgia fue el evento adverso musculoesquelético más
común, reportado en más del 80 por ciento de los niños sintomáticos en ambos grupos. Se
solicitó a los niños que tenían eventos adversos musculoesqueléticos persistentes durante el
primer año de seguimiento que se inscribieran en cuatro años adicionales de seguimiento. De
los niños identificados con un evento adverso musculoesquelético durante los años 2 a 5
después del tratamiento, el número que se consideró "posiblemente relacionado" con el
tratamiento farmacológico fue igual para ambos grupos (1 de 1340 en el grupo de levofloxacina;
1 de 893 en el grupo de comparación). Ningún evento adverso musculoesquelético se consideró
"probablemente relacionado" con la levofloxacina.

Pacientes con miastenia gravis: se deben evitar las fluoroquinolonas en personas con miastenia
gravis porque tienen actividad bloqueadora neuromuscular que puede precipitar crisis
miasténicas. Los informes posteriores a la comercialización han incluido la muerte y la
insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica en pacientes con miastenia gravis
que reciben fluoroquinolonas. La etiqueta lleva una advertencia en recuadro de la FDA que
desaconseja su uso en esta población.

MECANISMO DE ACCIÓN

Las fluoroquinolonas son antibióticos bactericidas que inhiben directamente la síntesis de ADN
bacteriano. Todas las fluoroquinolonas se unen a complejos de ADN con cada una de las dos
enzimas que son esenciales para la replicación del ADN, la ADN girasa y la ADN topoisomerasa
IV, y esta unión genera la escisión del ADN. La eficiencia con la que las fluoroquinolonas inhiben
una enzima u otra varía entre las especies bacterianas. En general, la generación de
fluoroquinolonas de los complejos de escisión del ADN da como resultado el cese de la
replicación del ADN, el daño del ADN y, en última instancia, la muerte celular.

FARMACOCINÉTICA

La alta biodisponibilidad oral y un gran volumen de distribución son propiedades

farmacocinéticas clave de la mayoría de las fluoroquinolonas (tabla 1).

Cada fluoroquinolona se absorbe del tracto gastrointestinal superior. Ciprofloxacina , ofloxacina

, levofloxacina , moxifloxacina y delafloxacina tienen formulaciones orales e intravenosas que
permiten estimaciones directas de biodisponibilidad oral, con valores de 59 por ciento para
delafloxacina, 70 por ciento para ciprofloxacina, 86 por ciento para moxifloxacina y> 95 por
ciento para ofloxacina y levofloxacina. La norfloxacina solo tiene una formulación oral, y su
biodisponibilidad estimada es de aproximadamente 30 a 40 por ciento.

Las concentraciones máximas en suero generalmente se alcanzan dentro de una a tres horas de
administrar una dosis oral. Los alimentos no reducen sustancialmente la absorción de
fluoroquinolona, pero pueden retrasar el tiempo para alcanzar las concentraciones séricas
máximas. Sin embargo, los lácteos, los antiácidos, las multivitaminas que contienen zinc, ciertos
medicamentos (por ejemplo, sucralfato, formulación tamponada de didanosina) y otras fuentes
de cationes divalentes (aluminio, magnesio, calcio) pueden disminuir sustancialmente la
absorción (presumiblemente por la formación de complejos de cationes y quinolonas). Debe
evitarse el uso concurrente o estas sustancias deben administrarse varias horas aparte de la
fluoroquinolona para evitar su interacción.
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Los volúmenes de distribución de quinolonas son altos y, en la mayoría de los casos, superan el
volumen de agua corporal total, lo que indica la acumulación en algunos tejidos. Las
concentraciones en tejido prostático, heces, bilis, pulmón y neutrófilos, así como en macrófagos,
generalmente exceden las concentraciones séricas. Las concentraciones en orina y tejido renal
son altas para las quinolonas con una importante vía renal de eliminación (todas excepto
la moxifloxacina ). Las concentraciones de quinolonas en la saliva, el líquido prostático, los
huesos y el líquido cefalorraquídeo suelen ser más bajas que las concentraciones del fármaco
en el suero.

Se puede encontrar información detallada sobre el metabolismo ( tabla 1 ), ajustes de dosis y

otras propiedades farmacocinéticas utilizando las monografías de información de fármacos
Lexicomp incluidas en UpToDate.

ESPECTRO DE ACTIVIDAD

Las fluoroquinolonas son antibióticos de amplio espectro con actividad potente contra
bacilos aeróbicos, gramnegativos entéricos y muchos patógenos respiratorios comunes.
Además, algunas fluoroquinolonas son activas contra especies de Pseudomonas ,
organismos gram positivos seleccionados, anaerobios y micobacterias. La potencia relativa
contra patógenos específicos dentro de estas categorías varía entre las fluoroquinolonas.
En general, la ciprofloxacina tiene la mayor actividad contra los bacilos aerobios
gramnegativos, mientras que la levofloxacina y la moxifloxacina tienen una mayor
actividad contra los organismos grampositivos. Moxifloxacina y delafloxacinatener alguna
actividad contra los anaerobios. Debido a que la resistencia a las fluoroquinolonas es
común, el conocimiento de la epidemiología local es importante al seleccionar un
antibiótico. (Ver 'Resistencia antimicrobiana' a continuación).

Bacilos aerobios gramnegativos (varillas): la mayoría de las fluoroquinolonas son

altamente activas contra bacilos aerobios gramnegativos entéricos (p. Ej.,
Enterobacteriaceae, incluidas Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp). Entre las
fluoroquinolonas, la ciprofloxacina tiene la actividad más potente contra estos organismos.
Además, la ciprofloxacina también es activa contra Pseudomonas spp. En comparación, la
levofloxacina y la delafloxacina son algo menos potentes que la ciprofloxacina para el
tratamiento de infecciones con bacilos gramnegativos, particularmente Pseudomonas spp.
La moxifloxacina es menos activa que la ciprofloxacina contraPseudomonas aeruginosa ,
Providencia spp, Proteus spp y Serratia marcescens y generalmente no se usa para tratar
estos organismos

Patógenos respiratorios: levofloxacino y moxifloxacino son ambos activos contra la

mayoría de los patógenos respiratorios comunes, incluyendo Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , y las bacterias de pared deficientes
intracelulares o de células (es decir, Legionella spp, Mycoplasma spp, y Chlamydia
pneumoniae ). Debido a que la ciprofloxacina tiene menor actividad contra los organismos
grampositivos (p. Ej., S. pneumoniae), generalmente no es apropiado para el tratamiento
empírico de infecciones del tracto respiratorio. Sin embargo, la ciprofloxacina tiene una
potente actividad contra los patógenos respiratorios gramnegativos aerobios (p. Ej., H.
influenzae , M. catarrhalis ).

Aunque algunas fluoroquinolonas tienen actividad contra ciertos organismos

grampositivos y anaerobios, la experiencia clínica con su uso para estos organismos es
limitada y su potencia es a menudo menor que la de otros antibióticos. Por lo tanto, las
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fluoroquinolonas generalmente no se usan como agentes de primera línea para

organismos susceptibles dentro de estas categorías.

Organismos grampositivos : la levofloxacina , la moxifloxacina y la delafloxacina son activos

contra ciertos organismos grampositivos, incluidos Staphylococcus aureus, algunos
estreptococos y algunas cepas de estafilococos coagulasa negativos. La delafloxacina
también es activa contra S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), una característica
única entre las fluoroquinolonas. Sin embargo, debido a que la experiencia clínica con
fluoroquinolonas para el tratamiento de infecciones grampositivas es limitada y los
antibióticos más potentes con espectros de actividad más estrechos están disponibles, las
fluoroquinolonas generalmente no se usan para el tratamiento de infecciones
monomicrobianas grampositivas.
Aunque algunas fluoroquinolonas tienen actividad in vitro contra enterococos,
generalmente no se usan para el tratamiento de infecciones por enterococos porque las
concentraciones séricas alcanzables con frecuencia están cerca de las concentraciones
inhibitorias mínimas y los datos de eficacia son limitados. (Ver "Tratamiento de infecciones
por enterococos").

En contraste con los agentes anteriores, la ciprofloxacina (junto

con norfloxacina , ofloxacina y prulifloxacina) tiene actividad limitada o nula contra los
organismos grampositivos.

Anaerobios: de las fluoroquinolonas disponibles, solo la moxifloxacina tiene suficiente

actividad contra las bacterias anaerobias para uso clínico. Dado su espectro general de
actividad, aunque los datos son limitados, la moxifloxacina parece ser tan efectiva como la
ampicilina-sulbactam para las infecciones pulmonares anaeróbicas (p. Ej., Neumonía por
aspiración o absceso pulmonar). La resistencia entre las especies de Bacteroides limita su
uso para el tratamiento de infecciones intraabdominales. La delafloxacina tiene actividad
contra los anaerobios in vitro, pero faltan datos in vivo. (Ver "Infecciones bacterianas
anaeróbicas").

Las fluoroquinolonas también son importantes para el tratamiento de infecciones menos

comunes, como la tuberculosis, otras infecciones por micobacterias, el ántrax y otras
infecciones.

Micobacterias: las fluoroquinolonas tienen una excelente actividad in vitro contra

Mycobacterium tuberculosis y se usan como agentes de segunda línea en el
establecimiento de resistencia y / o intolerancia a los agentes de primera línea. En general,
se prefieren moxifloxacina y levofloxacina sobre otras fluoroquinolonas debido a su mayor
potencia. (Ver "Medicamentos antituberculosos: una visión general" .)
Las fluoroquinolonas también son activas contra muchas micobacterias no tuberculosas,
como M. fortuitum , M. kansasii y algunas cepas de M. chelonae . La actividad contra el
complejo M. avium es justa a pobre. La moxifloxacina y la ofloxacina son activas contra M.
leprae .

Otros organismos : las fluoroquinolonas se encuentran entre las opciones de primera línea
para el tratamiento de infecciones susceptibles causadas por Bacillus anthracis, Francisella
tularensis y tifoidea. Las recomendaciones específicas varían según el sitio y la gravedad
de la infección.

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
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Mecanismos de resistencia: la resistencia a las quinolonas puede producirse mediante

mutaciones en genes cromosómicos o mediante la adquisición de genes de resistencia en
plásmidos.

Las mutaciones en los genes cromosómicos se producen en genes que:

 Codificar las subunidades de ADN girasa y topoisomerasa IV (mecanismo objetivo

alterado)
 Regular la expresión de las bombas o proteínas de flujo de salida de la membrana
citoplasmática que constituyen los canales de difusión de la membrana externa
(mecanismo de permeación alterado)

Los principales mecanismos de resistencia mediados por plásmidos incluyen:

 Proteínas Qnr, que protegen la ADN girasa y la topoisomerasa de la actividad de

quinolona.
 Enzimas modificadoras de fluoroquinolona (codificadas por un gen variante de
aminoglucósido acetiltransferasa [ AAC (6 ') - Ib-cr ]), que acetila las fluoroquinolonas y
reduce su actividad
 Bombas de eflujo (codificadas por los genes qepA y oqxAB ), que bombean
fluoroquinolonas (particularmente ciprofloxacina y norfloxacina ) fuera de la célula

Los mecanismos de resistencia mediados por plásmidos típicamente confieren resistencia de

bajo nivel. Sin embargo, puede producirse resistencia de alto nivel cuando los mecanismos
mediados por plásmidos se acumulan o coexisten con mutaciones cromosómicas. Se cree que la
probabilidad de desarrollar resistencia está relacionada con la intensidad y la duración de la
terapia con antibióticos. Como ejemplo, ≥5 días de exposición a fluoroquinolona se asoció con
una resistencia significativa en un modelo in vitro.

Los mecanismos de resistencia mediados por plásmidos pueden conferir resistencia a otras
clases de antimicrobianos directamente o porque están vinculados a otros genes de resistencia
a fármacos codificados en el mismo plásmido.

Patrones de resistencia importantes: la resistencia a las fluoroquinolonas es común, y las tasas

están creciendo en todo el mundo entre muchas bacterias objetivo. Por lo tanto, el uso de
fluoroquinolona puede estar excluido o limitado para ciertas indicaciones como las siguientes:

 Infecciones de transmisión sexual, particularmente con Neisseria gonorrhoeae

 Infecciones del tracto urinario
 Infecciones por P. aeruginosa
 Tifoidea y paratifoidea
 Infecciones por Shigella spp y Campylobacter spp
 es relativamente poco común entre S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis.

EFECTOS ADVERSOS

Consideraciones generales: las fluoroquinolonas son generalmente seguras y bien

toleradas. Sin embargo, se han informado eventos adversos raros pero graves, que conducen a
restricciones en su uso y, en algunos casos, su retirada del mercado.

Gran parte de los datos sobre los efectos adversos se derivan de los sistemas de notificación
pasiva y los estudios de observación, que son propensos a la confusión. En algunos casos, los
efectos secundarios poco frecuentes solo se reconocieron con un uso clínico más extenso
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después de la aprobación reglamentaria. Debido a que la seguridad y la tolerabilidad se evalúan

mejor en ensayos aleatorios, nuestro conocimiento de los efectos adversos asociados con el uso
de fluoroquinolona continúa evolucionando.

La delafloxacina (la nueva fluoroquinolona) está diseñada estructuralmente para tener un perfil
de efectos adversos más bajo, particularmente para los eventos del sistema nervioso central y
la fototoxicidad [ 48 ]. Los datos de ensayos aleatorios sugieren que los eventos adversos
relacionados con el tratamiento pueden ser menos comunes con delafloxacina en comparación
con otras fluoroquinolonas [ 49 ]. Sin embargo, hasta ahora solo un número limitado de
pacientes han sido tratados con delafloxacina y se carece de datos a largo plazo.

Gastrointestinal

Gastritis: el efecto adverso más común asociado con el uso de fluoroquinolona es un malestar
gastrointestinal transitorio y leve (p. Ej., Anorexia, náuseas, vómitos y molestias
abdominales). La diarrea es menos común.

Enfermedad asociada a C. difficile: debido a su amplio espectro, las fluoroquinolonas pueden

conferir un mayor riesgo de enfermedad asociada a C. difficile en comparación con algunos
otros antibióticos. Las reducciones en las recetas de fluoroquinolona se han asociado con
disminuciones en las tasas de C. difficile tanto en la comunidad como en las instituciones de
atención médica.

Ciertas cepas epidémicas de C. difficile (es decir, NAP1 / BI / 027) son resistentes a las
fluoroquinolonas; El uso de fluoroquinolonas durante los brotes causados por tales cepas ha
sido un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad asociada a C. difficile.

Hepatoxicidad: como clase, las fluoroquinolonas están asociadas con elevaciones leves en las
transaminasas hepáticas. Entre las fluoroquinolonas de uso común (es decir, ciprofloxacina ,
levofloxacina , moxifloxacina ), la insuficiencia hepática grave es rara pero se informa.

En un estudio de casos y controles anidado basado en la población que utiliza datos de más de
1.5 millones de pacientes ambulatorios mayores de 65 años sin antecedentes de enfermedad
hepática, uso de moxifloxacina (odds ratio ajustado [aOR] 2.20, IC 95% 1.21-3.98) y levofloxacina
(aOR 1.85, IC 95% 1.01-3.39) se asociaron con un mayor riesgo de ingreso hospitalario por lesión
hepática aguda dentro de los 30 días de recibir una receta en comparación con el uso de
claritromicina [ 59 ]. No se observó un mayor riesgo de ciprofloxacina en comparación con
claritromicina. Un aumento similar en el riesgo de hepatoxicidad también se observó en un
segundo gran estudio de casos y controles.La trovafloxacina justifica las menciones porque se
retiró del mercado mundial por su asociación con la hepatoxicidad mortal. La gatifloxacina tiene
la segunda asociación más fuerte con la hepatoxicidad; ya no está disponible en los Estados
Unidos y la disponibilidad mundial es limitada.

Neurológicos: los efectos adversos neurológicos se encuentran entre los efectos adversos más
comunes asociados con las fluoroquinolonas. La mayoría de los efectos adversos neurológicos
son leves, como dolor de cabeza, mareos o cambios transitorios en el estado de ánimo o los
patrones de sueño. Con menos frecuencia, pueden ocurrir efectos adversos más graves en el
sistema nervioso central, que van desde delirio a alucinaciones y convulsiones. El sistema
nervioso periférico también puede verse afectado; Predomina la neuropatía periférica.

Estado mental alterado: las etiquetas de todas las fluoroquinolonas sistémicas incluyen
advertencias de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) sobre el
riesgo de delirio, deterioro de la memoria, desorientación, agitación y trastornos en la
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atención. Tales efectos adversos se han informado después de una dosis única de
fluoroquinolona, y el fármaco infractor debe suspenderse si ocurren.

Neuropatía periférica: La neuropatía periférica es un efecto adverso bien descrito de uso de

fluoroquinolona. La neuropatía periférica puede ocurrir en cualquier momento durante el
tratamiento con fluoroquinolona y puede durar meses o años después de que se suspende el
medicamento o puede ser permanente. En los casos reportados, el inicio de la neuropatía
periférica fue rápido, a menudo en unos pocos días.

Los síntomas de la neuropatía periférica pueden incluir dolor, ardor, hormigueo,

entumecimiento, debilidad o un cambio en la sensación de luz, tacto, dolor, temperatura o el
sentido de la posición del cuerpo. Si se desarrollan síntomas de neuropatía periférica mientras
recibe una fluoroquinolona, la fluoroquinolona debe suspenderse y el paciente debe cambiarse
a un antibiótico de una clase diferente, a menos que el beneficio de continuar con la
fluoroquinolona supere el riesgo. En general, el tratamiento de la neuropatía periférica asociada
a fluoroquinolona es similar al tratamiento de otras neuropatías inducidas por fármacos, lo que
incluye suspender al agente infractor y proporcionar atención sintomática.

Aunque se desconoce la incidencia precisa, en un estudio de casos y controles en hombres de

45 a 80 años, los usuarios actuales de fluoroquinolonas tenían un mayor riesgo de desarrollar
neuropatía periférica que los controles (índice de frecuencia [RR] 1.83, IC 95% 1.49-2.27 ) [ 62 ].
Se informaron hallazgos similares en otro estudio anidado de casos y controles que comparó
5357 casos de neuropatía periférica con controles pareados [ 64 ]. El riesgo fue mayor entre
hombres y pacientes> 60 años; el riesgo aumentó aproximadamente un 3 por ciento con cada
día de exposición y persistió durante 180 días. El número necesario para dañar durante un curso
de 10 días fue de 152.083 pacientes (IC del 95%: 117.742-202.778).

Otros efectos adversos: otros efectos adversos neurológicos son poco frecuentes e incluyen:

Convulsiones: las convulsiones son complicaciones muy raras del uso de fluoroquinolona.
En algunos casos, las convulsiones pueden resultar de la acumulación de teofilina o de la
capacidad de la teofilina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para
aumentar el desplazamiento mediado por fluoroquinolona del ácido gamma-
aminobutírico de sus receptores.

Pseudotumor cerebral: el uso de fluoroquinolona también se ha asociado con el síndrome

de pseudotumor cerebral secundario, como lo demuestran los resultados de un estudio de
casos y controles que evalúa los registros de atención médica de más de seis millones de
pacientes [ 68 ]. En comparación con el no uso, el uso de fluoroquinolona dentro de los 15
o 30 días posteriores al diagnóstico aumentó el riesgo de desarrollar síndrome de
seudotumor cerebral secundario (tasas de tasa ajustadas [ARR] durante 15 días 5,67, IC del
95%: 2,72-11,83). Aunque la tasa general del trastorno fue baja, estimada en
aproximadamente 2 por 100,000 en general y 1 en 166,000 debido a las fluoroquinolonas,
los médicos deben ser conscientes de este riesgo potencial en pacientes con síntomas
característicos (p. Ej., Dolor de cabeza, tinnitus, diplopía).

Exacerbaciones de la miastenia gravis : las fluoroquinolonas tienen actividad de bloqueo

neuromuscular y pueden exacerbar la debilidad muscular en individuos con miastenia
gravis. Los informes posteriores a la comercialización han incluido la muerte y la
insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica en pacientes con miastenia
gravis que reciben fluoroquinolonas. Por lo tanto, las fluoroquinolonas deben evitarse en
individuos con miastenia gravis.
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Cardiovascular

Prolongación del intervalo QT : las fluoroquinolonas pueden prolongar el intervalo QT al inhibir

los canales cardíacos dependientes del voltaje de potasio KCHN2, lo que puede conducir a
torsades de pointes (una arritmia potencialmente mortal) [ 69 ]. Cuando hay alternativas seguras
y efectivas disponibles, evitamos el uso de fluoroquinolona para pacientes que toman otros
medicamentos que prolongan el QT y pacientes con síndromes de QT largos u otros factores de
riesgo significativos para la arritmia ( tabla 2 ).

Los datos clínicos disponibles sugieren que, entre las fluoroquinolonas disponibles, la
moxifloxacina tiene la mayor asociación con la prolongación del intervalo QT, la arritmia y la
mortalidad cardiovascular, seguida de levofloxacina y luego ciprofloxacina. La delafloxacina , que
salió al mercado en 2018, no se ha asociado con la prolongación del intervalo QT, pero la
experiencia clínica es limitada. La sparfloxacina, la grepafloxacina y la gatifloxacina tienen
fuertes asociaciones con la prolongación del intervalo QT. Sin embargo, estos agentes han sido
retirados del mercado o tienen disponibilidad limitada.

En un metanálisis de cinco grandes estudios observacionales y un ensayo aleatorizado que

evaluaron> 7 millones de pacientes, el uso de fluoroquinolona se asoció con un mayor riesgo de
arritmia (odds ratio [OR] 1.85, IC 95% 1.22-2.81) en comparación con cualquier placebo u otro
uso de antibióticos. Concordantemente, se detectó un mayor riesgo de mortalidad
cardiovascular en un metanálisis de un ensayo aleatorio y dos estudios observacionales que
evaluaron más de tres millones de pacientes (OR 1.71, IC 95% 1.39-2.09). Basado en un
metaanálisis de red de fluoroquinolonas clínicamente disponibles, el riesgo de arritmia fue
mayor con el uso de moxifloxacina seguido de levofloxacina y ciprofloxacina. Se observó una
tendencia similar para la mortalidad cardiovascular, aunque el aumento del riesgo con
moxifloxacina en comparación con levofloxacina no alcanzó significación estadística. La
delafloxacina no fue evaluada.

Debido a que la mayoría de los estudios que evalúan el efecto de las fluoroquinolonas en el
intervalo QT son observacionales, son propensos a confusión por indicación (por ejemplo, el uso
de fluoroquinolona para la neumonía conlleva un mayor riesgo basal de efectos cardiovasculares
adversos que el uso de amoxicilina para la sinusitis aguda). Además, la mayoría de los estudios
no tienen en cuenta las comorbilidades que pueden aumentar el riesgo de arritmia.

Aneurisma aórtico y disección: varios estudios observacionales han sugerido que el uso de
fluoroquinolona puede estar asociado con un mayor riesgo de aneurisma aórtico o disección. Sin
embargo, el papel causal de las fluoroquinolonas en el desarrollo de aneurismas aórticos y
disección no está claro.

Con base en estos estudios, la FDA emitió una advertencia en diciembre de 2018 destacando
esta asociación y recomendó evitar las fluoroquinolonas en pacientes con aneurismas aórticos
conocidos o aquellos con factores de riesgo de aneurisma como el síndrome de Marfan, el
síndrome de Ehlers Danlos, enfermedades vasculares ateroscleróticas periféricas, hipertensión
no controlada, y / o edad avanzada. En un estudio de cohorte a nivel nacional en Suecia, el uso
de fluoroquinolona (360,088 episodios de tratamiento con fluoroquinolona) se asoció con un
mayor riesgo de aneurisma aórtico dentro de los 60 días desde el inicio del tratamiento en
comparación con la amoxicilina uso (1.2 versus 0.7 casos por 1000 personas-año; razón de riesgo
1.66, IC 95% 1.12-2.46) en controles de propensión coincidente. La diferencia absoluta estimada
fue de 82 casos de aneurisma aórtico o disección por 1 millón de episodios de tratamiento.

La naturaleza observacional de este estudio deja espacio para posibles factores de confusión (p.
Ej., Gravedad de la infección para la que se prescribió el antibiótico, tabaquismo, presión arterial
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basal). Si existe un papel causal para las fluoroquinolonas y el aneurisma o disección aórtica, el
riesgo absoluto es pequeño y probablemente limitado a las personas con factores de riesgo
predisponentes. No está claro si es preferible evitar las fluoroquinolonas en pacientes con algún
factor de riesgo de aneurisma aórtico o disección (p. Ej., Hipertensión o edad avanzada) frente
a aquellos con factores de riesgo fuertes (p. Ej., Aneurisma conocido). Cuando consideramos el
uso de fluoroquinolona, tomamos en cuenta esta incertidumbre y evaluamos la relación riesgo-
beneficio general en cada paciente.

Otros efectos adversos: la regurgitación de la válvula aórtica y mitral se ha asociado con el uso
de fluoroquinolona en un único estudio observacional grande. Sin embargo, si esta asociación
es causal es incierta. En un estudio anidado de casos y controles de> 135,000 pacientes extraídos
de la base de datos PharMetrics Plus de los Estados Unidos, el uso actual de fluoroquinolona se
asoció con un mayor riesgo de regurgitación aórtica o mitral en comparación con amoxicilina
(RR 2,40, IC 95% 1.82-3.16) y azitromicina (RR 1.75, IC 95% 1.34-2.29). No se detectó un aumento
en el riesgo por el uso anterior de fluoroquinolona. Los pacientes con insuficiencia valvular
también tuvieron tasas más altas de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y fibrilación
auricular, lo que sugiere que puede haber confusión residual en el análisis. Se necesitan estudios
adicionales para confirmar o refutar estos hallazgos.

Musculoesquelético

Tendinopatía: el uso de fluoroquinolona se ha asociado con una amplia gama de tendinopatías,

incluida la ruptura de tendones. El tendón de Aquiles se ve afectado con mayor frecuencia,
aunque cualquier tendón puede estar involucrado. Por lo tanto, al recetar una fluoroquinolona,
aconsejamos a los pacientes que suspendan el medicamento si se desarrolla algún signo de
tendinopatía (es decir, dolor, hinchazón). Además, generalmente aconsejamos a los pacientes
que eviten el ejercicio, contacten a su médico para una evaluación y hagan la transición a un
antibiótico sin fluoroquinolona cuando sea apropiado. Este enfoque es consistente con las
recomendaciones de la FDA.

La incidencia de tendinopatías asociadas con el uso de fluoroquinolona no está bien establecida,

pero se estima que es baja (es decir, aproximadamente de 3 a 4 casos por 100,000 para el tendón
de Aquiles). La mayoría de los casos ocurren temprano en el curso de la terapia, con una
mediana de ocho días según los informes de casos.

En un estudio de cohorte que revisó 28,907 casos de tendinopatía de Aquiles y 7685 casos de
ruptura tendinosa, el uso de fluoroquinolona se asoció con un mayor riesgo de tendinopatía (OR
4.3, IC 95% 3.2-5.7) y ruptura tendinosa (OR 2.0, IC 95% 1.2-3.3) en comparación con otros
antibióticos. El riesgo parecía ser mayor entre las personas> 60 años (OR 8.3 versus 1.6), no
obesas (OR 7.7 versus 2.4) y aquellas que usan glucocorticoides orales (OR 9.1 versus 3.2). El
trasplante de riñón, corazón y pulmón se han identificado como posibles factores de riesgo
adicionales.

No está claro si alguna fluoroquinolona confiere un mayor riesgo de tendinopatía sobre otra.

Artropatía: la artropatía con erosiones del cartílago y derrames no inflamatorios se produce en

las articulaciones que soportan peso de los animales jóvenes que reciben quinolonas. La
experiencia con el uso de quinolonas en niños ha aumentado, particularmente en niños con
fibrosis quística que reciben ciprofloxacina. Estos niños y otros que reciben ácido nalidíxico y
norfloxacina solo han tenido síntomas comunes, que han sido reversibles. Los estudios para
identificar el daño del cartílago subclínico mediante resonancia magnética de las articulaciones
de los niños tratados también han sido negativos.
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Otros efectos adversos

Disglucemia: las fluoroquinolonas se han asociado con hipoglucemia e hiperglucemia tanto en

pacientes diabéticos como no diabéticos. En julio de 2018, la FDA reforzó su advertencia sobre
el riesgo de hipoglucemia asociada con el uso sistémico de fluoroquinolona, particularmente
para adultos mayores y personas con diabetes mellitus.

Entre la moxifloxacina, la levofloxacina y la ciprofloxacina, la moxifloxacina parece conferir el

mayor riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia entre los pacientes diabéticos. La gatifloxacina
se retiró del mercado en los Estados Unidos y Canadá en junio de 2006 porque se asoció con una
mayor frecuencia de hipoglucemia e hiperglucemia sintomática en comparación con otras
fluoroquinolonas, incluidos algunos casos fatales.

Desprendimiento de retina: El desprendimiento de retina se ha reportado con el uso de

fluoroquinolonas; sin embargo, no se ha establecido una relación causal. Varios grandes
estudios observacionales han intentado evaluar si existe una asociación entre el uso de
fluoroquinolona y el desprendimiento de retina, con resultados contradictorios.

Un estudio de cohorte basado en el registro nacional de Dinamarca que controló los posibles
factores de confusión encontró que ni el uso reciente ni actual de fluoroquinolona se asoció con
un mayor riesgo de desprendimiento de retina. Del mismo modo, en un gran estudio basado en
la población en los Estados Unidos, el uso de fluoroquinolona no se asoció con un mayor riesgo
de desprendimiento de retina regmatógeno o roturas sintomáticas de la retina. En contraste, un
estudio anidado de casos y controles de pacientes en Canadá que visitaron a un oftalmólogo
encontró una mayor tasa de desprendimiento de retina en pacientes que actualmente recibían
fluoroquinolona oral (3.3 por ciento de los casos versus 0.6 por ciento de los controles; aOR 4.5,
IC del 95% 3.6-5.7) El aumento absoluto en el riesgo de desprendimiento de retina fue de 4 por
10.000 años-persona. En un estudio cruzado de casos con bases de datos de atención médica
francesas que incluyó a 27,540 pacientes con desprendimiento de retina, hubo un mayor riesgo
de desprendimiento de retina durante el período de 10 días después de que se le recetó una
fluoroquinolona (aOR 1.46, IC 95% 1.15-1.87). El riesgo aumentó tanto para el desprendimiento
de retina regatógeno (espesor total; aOR 1.41, IC 95% 1.04-1.92) como exudativo (aOR 2.57, IC
95% 1.46-4.53).

Teniendo en cuenta todos los datos anteriores y otros informes, la FDA emitió una actualización
en mayo de 2017 que indica que los datos disponibles no respaldan una asociación causal entre
las fluoroquinolonas y el desprendimiento de retina. Si existe una asociación, el riesgo de
desprendimiento de retina atribuible al uso de fluoroquinolona es probablemente pequeño y
puede limitarse a individuos con factores de riesgo predisponentes adicionales. El
desprendimiento de retina se discute en mayor detalle por separado.

Fototoxicidad: algunas fluoroquinolonas conllevan un pequeño riesgo de fototoxicidad. El

efecto parece ser más pronunciado con las fluoroquinolonas de la generación anterior (p. Ej.,
Lomefloxacina, sparfloxacina) debido a sus estructuras químicas. El riesgo se reduce con la
mayoría de las fluoroquinolonas disponibles actualmente y puede estar ausente para la
delafloxacina , que está diseñada para evitar este efecto adverso. El protector solar que contiene
bloqueadores de los rayos UVA puede ofrecer cierta protección, aunque esto no se ha estudiado
sistemáticamente.

Reacciones de hipersensibilidad: la erupción maculopapular de inicio tardío es el tipo más

común de reacción de hipersensibilidad a las fluoroquinolonas, que ocurre en aproximadamente
2 a 3 por ciento de los pacientes. Las reacciones inmediatas (p. Ej., Urticaria, prurito,
angioedema, sibilancias, anafilaxia) son menos comunes pero pueden poner en peligro la
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vida. La nefritis intersticial aguda también ocurre con poca frecuencia y se ha asociado con
eosinofiluria, pero generalmente no con cristaluria. Las reacciones de hipersensibilidad a las
fluoroquinolonas se analizan con mayor detalle por separado.

Efectos adversos multisistémicas persistentes: síntomas multisistémicas persistente

(denominado discapacidad fluoroquinolona-asociado) se han reportado después el uso de
fluoroquinolonas. Sin embargo, no está claro si las fluoroquinolonas son causales de tales
síntomas y cuál es el posible mecanismo de acción.

En 2015, la FDA revisó su base de datos para todos los eventos adversos graves informados en
personas previamente sanas que tomaban fluoroquinolona para bronquitis aguda, infección del
tracto urinario y rinosinusitis aguda entre 1997 y 2015. Entre 1122 informes, 178 cumplieron los
criterios para eventos que involucran dos o más sistemas corporales y que duran ≥30 días
después de suspender la fluoroquinolona. Hubo una proporción inusualmente alta de informes
directos de pacientes sobre fluoroquinolonas en comparación con otros medicamentos (85
versus 2 a 6 por ciento). Las tres cuartas partes de los casos notificados ocurrieron en mujeres y
entre 30 y 59 años. Casi todas tenían síntomas musculoesqueléticos; dos tercios tenían síntomas
neuropsiquiátricos o del sistema nervioso periférico. Los patrones de síntomas y el grado de
asociación fueron similares entre las tres fluoroquinolonas, levofloxacina , ciprofloxacina y
moxifloxacina más comúnmente reportadas (y usadas). Dado el gran número de prescripciones
de fluoroquinolonas prescritas durante el período de estudio, el riesgo del síndrome de
discapacidad de fluoroquinolona es muy bajo.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Las fluoroquinolonas interactúan con una variedad de otras drogas. Esta sección revisará las
interacciones más importantes o frecuentes. Se proporciona una lista completa por separado
para cada fluoroquinolona (consulte las revisiones de temas de información de medicamentos
apropiadas buscando en el nombre del medicamento).

 La mayoría de las fluoroquinolonas prolongan el intervalo QT y no deben administrarse

en combinación con otros medicamentos que prolongan el QT. (Ver 'Prolongación del
intervalo QT' más arriba).

 Laciprofloxacina inhibe la isoenzima hepática del citocromo P450 1A2, que puede
perjudicar la eliminación de sustratos (p. Ej., Clozapina , erlotinib , ibrutinib , ropinirol ,
tizanidina , teofilina , cafeína y metilxantinas). En general, se debe evitar la
ciprofloxacina para los pacientes que toman estos medicamentos; Si la administración
conjunta es inevitable, se debe reducir la dosis de sustrato o controlar los niveles.
NorfloxacinaTambién puede aumentar los niveles de teofilina, pero no está claro si esto
se debe a la inhibición de la isoenzima del citocromo P450. Otras fluoroquinolonas no
inhiben ni inducen enzimas del citocromo P450 ni el metabolismo de la xantina en un
grado clínicamente relevante ( tabla 1 ).

 Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden aumentar los

efectos estimulantes del sistema nervioso central de las fluoroquinolonas al desplazar
el neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico de sus receptores, lo que puede reducir
el umbral de convulsión. El grado en que el uso concurrente de quinolonas con otros
AINE da como resultado toxicidades en el sistema nervioso central no está claro, pero
los pacientes que reciben ambas clases de medicamentos deben ser advertidos y
controlados por estos efectos adversos.
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 Larifampicina y la rifamicina de acción prolongada, la rifapentina , disminuyen la

concentración plasmática de moxifloxacina . Esta interacción es potencialmente una
consideración importante al formular regímenes de tratamiento para la tuberculosis y
otras infecciones por micobacterias.
 Otras interacciones farmacológicas se han estudiado con menos amplitud. La
ciprofloxacina ha tenido efectos sobre la farmacocinética de la ciclosporina . Se ha
demostrado que la enoxacina y la ciprofloxacina reducen el aclaramiento del
enantiómero R menos activo de la warfarina, pero no tienen un efecto clínicamente
importante sobre el enantiómero S más activo .

RESUMEN

 Las fluoroquinolonas son antibióticos bactericidas con muchas propiedades

farmacocinéticas ventajosas que incluyen alta biodisponibilidad oral, gran volumen de
distribución y actividad antimicrobiana de amplio espectro ( tabla 1 ).
 El espectro de actividad incluye bacilos gramnegativos aeróbicos y entéricos (p. Ej.,
Escherichia coli ) y muchos patógenos respiratorios comunes, incluidas bacterias atípicas
y algunos organismos grampositivos, anaerobios y micobacterias. (Ver 'Espectro de
actividad' más arriba).
 La ciprofloxacina se dirige principalmente a los bacilos gramnegativos, incluida
Pseudomonas aeruginosa
 La levofloxacina , la moxifloxacina y la delafloxacina aumentaron la actividad contra los
organismos grampositivos (p. Ej., Streptococcus pneumoniae ) y redujeron la actividad
contra P. aeruginosa en comparación con la ciprofloxacina .
 Lamoxifloxacina también tiene actividad contra algunos anaerobios y es más activa
contra las micobacterias en comparación con otras fluoroquinolonas.
 Ladelafloxacina (la nueva fluoroquinolona) también tiene actividad contra los
anaerobios y es la única fluoroquinolona con actividad contra el Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (MRSA). Sin embargo, la experiencia clínica con delafloxacina
es limitada.
 Laresistencia a las fluoroquinolonas está creciendo en todo el mundo y se informa
comúnmente en la mayoría de las bacterias objetivo, con la excepción de S.
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Los mecanismos de
resistencia pueden estar codificados cromosómicamente o mediados por plásmidos. Los
mecanismos mediados por plásmidos casi siempre están asociados con la resistencia a
otros antibióticos. (Ver 'Resistencia antimicrobiana' más arriba).
 Debido al aumento de las tasas de resistencia, el creciente conocimiento de los efectos
adversos potencialmente graves (incluida la infección por Clostridioides [anteriormente
Clostridium ] difficile ) y las interacciones farmacológicas, el uso de fluoroquinolonas
generalmente se reserva para infecciones complicadas en las que los beneficios del uso
superan claramente los riesgos. (Ver 'Beneficios y riesgos de uso' más arriba).
 Las fluoroquinolonas generalmente deben evitarse en mujeres embarazadas, mujeres
lactantes y niños, a menos que no haya una alternativa más segura. Esta evitación se
debe al potencial de toxicidad musculoesquelética en fetos y niños en desarrollo. (Ver
'Embarazo y lactancia' más arriba y 'Niños' más arriba).
 Los efectos adversos más comunes son leves e involucran el tracto gastrointestinal (p.
Ej., Náuseas) y el sistema nervioso central (p. Ej., Dolor de cabeza y mareos). Los efectos
adversos menos comunes pero potencialmente graves incluyen prolongación del
intervalo QT, tendinopatías, disglucemia y desprendimiento supuestamente retiniano y
aneurisma aórtico o disección. (Ver 'Efectos adversos' más arriba).
 Las fluoroquinolonas interactúan con muchos otros medicamentos. Se debe evitar la
administración conjunta de otros medicamentos que prolongan el intervalo QT debido
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al riesgo de arritmias potencialmente fatales ( tabla 2 ). Los lácteos, los antiácidos, las
multivitaminas que contienen zinc, ciertos medicamentos (p. Ej., Sucralfato ,
formulación tamponada de didanosina ) y otras fuentes de cationes divalentes pueden
disminuir sustancialmente la absorción. Debe evitarse el uso concurrente o estas
sustancias deben administrarse varias horas aparte de la fluoroquinolona para evitar su
interacción. Se pueden encontrar detalles adicionales en la base de datos Lexicomp y en
la herramienta de interacciones farmacológicas incluida en UpToDate. (Ver
'Interacciones farmacológicas' más arriba).