Dr.

Fernando Céspedes Viorel

MRI Medicina del Trabajo

Alma Ata y la Renovación de la Atención Primaria de la Salud

El Significado de Alma Ata

La Declaración de Alma Ata es el mayor pronunciamiento internacional en salud. Alma Ata proclama que la atención
primaria de la salud (APS) es la clave para lograr salud para todos los pueblos del mundo. El Dr. Halfdan
Mahler, director general de la OMS (1973-1988) y máximo impulsor de Alma Ata, sostiene que la APS es la verdadera
meta a alcanzar en el espíritu de la justicia social 2. Alma Ata se dio en el marco del reconocimiento de que un “nuevo
orden económico mundial” más justo era imperativo.

La Declaración de Alma Ata es una revolución del pensamiento en salud motiva cambios políticos, técnicos y en
la asignación de recursos, reconoce la relación entre salud y desarrollo, el derecho y el deber que tiene el pueblo de
participar en la planificación y aplicación junto a los actores en salud sobre APS para proteger y promover la salud de
todos los pueblos del mundo. Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos y el objetivo debe
ser el que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social
económicamente productiva. Declara a la atención primaria de la salud como la estrategia fundamental para lograr la
salud para todos y la define como la función central.
”La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente
fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad,
mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el países puedan soportar…” Alma Ata identifica los
componentes fundamentales de la APS, resalta la importancia de la acción intersectorial y descentralizada y la
integración del equipo de salud con un criterio multidisciplinario y de articulación de otros saberes.

La activa y fundamental presencia de la población como sujeto del cambio, es atención primaria de la salud.
Primaria en el sentido de principal y prioritaria, incluye a los hospitales como instancias indispensables para
resolver los problemas de mayor complejidad. De tal modo que se centra el eje del sistema de salud en la población,

En los años siguientes a Alma Ata, muchos países hicieron progresos extraordinarios en la implementación de la
APS. Sin embargo, cuatro factores contribuyeron para que muchos de los logros se fueran perdiendo: 1) Durante los
ochenta, hubo ajuste estructural de la economía, la reducción del tamaño del Estado, y en los noventa comienza una era
de privatizaciones que afectará enormemente la estructura del sector salud como inevitable la visión neoliberal de
que la salud es un bien a adquirir en el mercado. 2) Muchos países se opusieron al llamado a la democratización en
salud que realiza Alma Ata. 3) Se distorsiona, el sentido que Alma Ata le dio al término “atención primaria” , que
quiere decir esencial, y se le asignó el significado de lo elemental; que termina siendo una pobre atención para los
pobres. 4) La distorsión que más se observa es la que reduce a la APS al primer nivel de atención, a una atención
médica primaria, sin promover la integración del sistema de servicios de salud.

Sin embargo varios países hicieron avances significativos. “Hay países en nuestra Región y en el mundo que han
logrado construir sistemas de salud que garantizan de manera efectiva el acceso universal y equitativo, que son
solidarios y participativos, al tiempo que aseguran eficiencia, eficacia y calidad. Todos son sistemas que se basan
en la atención primaria de la salud. Estos sistemas, con la continuidad y la calidad en su desempeño, se han convertido
en patrimonio social que la gente defiende y con los que se identifica…”

La APS tuvo asimismo una gran influencia en la formulación de estrategias internacionales en salud como es por
ejemplo la Carta de Otawa (promoción de la salud).

Renovando el Compromiso de la Atención Primaria de la Salud

La renovación de la APS se da cuando los gobiernos van reconociendo nuevamente el rol vital que debe tener el
Estado en garantizar el derecho a la salud, presionados por las demandas sociales, la recuperación de la
capacidad de movilización de los pueblos.

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Dr. Fernando Céspedes Viorel

MRI Medicina del Trabajo

En el año 2003, la OPS/OMS mediante su Consejo Directivo bajo el liderazgo de la Doctora Mirta Roses Periago,
impulsan un proceso de renovación de APS, lo que incluyó la formación en 2004 de un grupo de trabajo internacional e
interdisciplinario que coordinó una revisión de la APS en los 25 años desde Alma Ata, la elaboración del
Documento de Posición, que fue validado mediante consultas nacionales que concitaron a una amplia gama de
actores, reflejado en actas (Declaración de Montevideo). El gobierno de Argentina convocó a la Conferencia
Internacional sobre APS (Buenos Aires 30/15) para celebrar los 30 años de Alma Ata.

La Declaración de Montevideo enfatizó la necesidad de construir sistemas basados en APS para la inclusión social y la
equidad, reconociendo las funciones decisivas del individuo y de la comunidad para establecer sistemas de salud
basados en la APS: “Se debe fortalecer la participación a nivel local de los individuos y de las comunidades en su
conjunto en el sistema sanitario, al objeto de que el individuo, la familia y la comunidad tengan voz en la adopción de
decisiones… mantener eficazmente las políticas sanitarias en pro de la familia con el transcurso del tiempo…”.

La renovación de la APS con base en la Declaración Alma Ata, se centra en todo el sistema de salud: sectores público,
privado y sin fines de lucro. Sostiene como valores el derecho al mayor nivel de salud posible, la equidad y la
solidaridad social. Se basa en los principios de: dar respuesta a las necesidades de salud de la población,
orientar los servicios a la calidad, la responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos, la justicia social,
la sostenibilidad, la participación y la intersectorialidad. Algunos elementos son la cobertura y acceso universales,
la puerta de entrada al sistema, la atención integral, integrada y continua, la orientación familiar y comunitaria y el
énfasis en la promoción y la prevención. La APS es considerada también la condición esencial para lograr las
metas internacionales como son los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Las Trabas para la Implementación de Sistemas de Salud Basados en la APS

La APS involucra cambios en la estructura de poder y los procesos políticos entre quienes están dispuestos a afrontar
las batallas políticas y técnicas necesarias para superar los obstáculos sociales y económicos y la resistencia de los
profesionales a la introducción universal de la APS, El Documento de Posición de la OPS/OMS identifica
también a los actores que son neutrales y a los que probablemente sean opositores al fortalecimiento de la
APS, como sería el caso de algunos médicos especialistas y algunas de sus asociaciones, hospitales, industria
farmacéutica y otros grupos de poder.

Entre los principales retos para lograr la implementación de la APS están: 1) La difícil gobernabilidad de nuestros
sistemas de salud, problema que se agrava cuando existe una debilidad institucional, una falta de
sostenibilidad de las políticas e intervenciones y una inestabilidad de los equipos de gobierno y gestión.2) La
interferencia de las políticas del área económica, de los exiguos espacios fiscales y la baja inversión en salud. 3) La
descentralización de los sistemas que puede agravar, en casos, la atomización del mismo. 4) La debilidad de las
políticas e intervenciones en gestión de recursos humanos. Aparte de los problemas de la gestión del trabajo y mercado
laboral ya identificados. 5) La persistencia de un modelo de atención centrado en la recuperación de la enfermedad,
que separa la salud pública de la salud de las personas individuales, y donde siguen predominando los programas
focalizados por enfermedades, riesgos o grupos de población específico. 6) El problema de la escasez de los
recursos, en cantidad y calidad debido a una baja capacidad de gestión,

Los Documento de Posición de la OPS/OMS implica también la posibilidad de apoyar procesos de

democratización en salud que incluyan una clara redistribución del poder y del saber dentro de los sistemas de salud ,
pasando de un modelo curativo a otro basado en la prevención y la promoción de la salud, además que implica
la intervención de otros saberes y de la comunidad en la propia construcción del problema e implementación de la
estrategia. Democratización en salud también implica el aumento de la capacidad de los servicios de salud
oficiales para articular, en una relación horizontal, implica compartir la gestión de los servicios. Esta visión en
algunas partes se ha incluso reforzado con la distorsión que suele hacerse al llamado de la APS a que la población tiene
el derecho y el deber de participar y con el rol de algunos programas verticales que han utilizado a la poblaci ón
con un criterio de costo-beneficio. El dilema de realizar intervenciones eficaces basadas en algún criterio de evidencia
no es campo exclusivo de la salud pública, sino que es preocupación también de las comunidades. Tal vez uno
de los espacios en los que más trabajo se debe hacer dentro del marco de la implementación de la APS es en el de
valorar, reconocer y recuperar las “experiencias”, los saberes acumulados y las prácticas (muchas de ellas anteriores a
Alma Ata) que son tan necesarias para avanzar en la implementación de la APS
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