DEFINICIÓN

La terapia cognitivo-conductual (TCC) se basa en el modelo cognitivo de los trastornos

emocionales, que contempla una interacción entre cognición, emoción, conducta y fisiología
(Beck y Emery, 1985). De acuerdo con este modelo, la conducta está mediada por procesos
verbales, y las alteraciones emocionales y conductuales se conceptualizan como la
expresión de un pensamiento irracional. Las emociones y conductas de una persona están
determinadas en gran medida por la manera en que piensa acerca del mundo (Beck, 1967,
1972, 1976). La percepción de los eventos, no los eventos por sí mismos, es lo que
determina el modo en que el individuo comprende sus circunstancias. La TCC, desarrollada
para adultos, ayuda a identificar y modificar el pensamiento negativo que ocasiona las
emociones negativas y las conductas desadaptativas. La TCC ha mostrado su eficacia en
numerosos trastornos con niños mayores, adolescentes y adultos.
Etapas y estrategias del tratamiento
En la TJCC, tienen lugar las siguientes etapas: introductoria/de orientación, de evaluación,
central y de terminación.
Etapa introductoria/de orientación:
El niño llega a la terapia de juego de diversas maneras. Por lo general, se instruye a los
cuidadores sobre la mejor manera de explicar al niño qué es la TJCC. Esto tiene lugar al
final de la entrevista inicial, que suele llevarse a cabo sin la presencia del niño. El cuidador
puede decir cosas como “Estamos preocupados por cómo te sientes. Sabemos que a ti
también te preocupan muchas cosas. Fuimos a hablar con una persona que se dedica a
ayudar a niños que están muy preocupados. Es una persona agradable y tiene un cuarto
de juego. La próxima vez, tú vendrás con nosotros para que platiques y juegues con ella.”
También pueden leer al niño un libro sobre terapia (p. ej., The Child First Book About Play
Therapy, Nemiroff y Annuziato, 1990) para que puedan explicar qué es la psicoterapia. De
cualquier modo, en la primera sesión con el niño también se le brinda orientación al
respecto. Esto implica hablar con él acerca de la razón por la que asiste a terapia y cómo
ésta le puede ayudar.
Etapa de evaluación:
Durante la evaluación (discutida con anterioridad), el terapeuta trata de comprender mejor
los problemas, establecer un posible diagnóstico y desarrollar un plan de tratamiento. No
hay un tiempo definido para la evaluación, ya que ésta es un proceso permanente que
puede realizarse en cualquier punto del tratamiento.

EXPOSITORES O AUTORES
Los informes de caso describieron adaptaciones eficaces de la TCC en casos de trastorno
de estrés postraumático (Scheeringa et al., 2007) y fobias (Miller y Feeny, 2003). Hay
evidencia preliminar de que los protocolos de la TCC funcionan con niños pequeños, pero
la mayoría de estos estudios no han incluido el juego como componente del tratamiento. En
un metaánalisis reciente se revisaron diversos estudios para determinar si la TCC es eficaz
como tratamiento de niños pequeños (Reynolds, Wilson, Austin y Hooper, 2012). Los
hallazgos indican que los niños de 4 a 8 años de edad que estuvieron en una TCC
mostraron mejores resultados que los que no recibieron ningún tratamiento y los que
estuvieron en lista de espera como grupo control. Sin embargo, cuando se compararon con
los niños de 9 a 18 años, la eficacia de la TCC con el grupo de niños menores no fue
robusta. Hirshfeld-Becker et al. (2010) utilizaron un protocolo de la TCC para niños con
edades de 4 a 7 años y los compararon con los de la lista de espera.
Encontraron que los niños que recibieron el tratamiento cognitivo-conductual mostraron una
reducción significativa de la ansiedad y un aumento de sus habilidades de afrontamiento
(de acuerdo con las valoraciones de los cuidadores). En un estudio con niños
diagnosticados con el trastorno de estrés postraumático, Scheeringa, Weems, Cohen,
Amaya-Jackson y Guthrie (2011) mostraron que un grupo que recibió tratamiento cognitivo-
conductual mostró una disminución significativa de los síntomas del trauma, de acuerdo
con las valoraciones de los cuidadores informadas en una entrevista clínica estandarizada.
La mayor parte de estos estudios no incluyó el juego como componente terapéutico, pero
es probable que la TJCC aumente la eficacia de la TCC con niños pequeños. En la literatura
general, no limitada a la TCC, la terapia de juego ha mostrado ser un tratamiento eficaz
para los síntomas internalizados y externalizados de los niños (Bratton y Ray, 2000; Bratton,
Ray, Rhine y Jones, 2005; Davenport y Bourgeouis, 2008; LeBlanc y Ritchie, 2001). Bratton
et al. (2005) realizaron un metaánalisis de 93 estudios. Los niños tenían 7 años de edad en
promedio.
La observación conductual y el juego diagnóstico son herramientas frecuentes que
complementan las medidas estandarizadas. Esto suele incluir la evaluación de las
habilidades de juego de niños pequeños, en tanto que la investigación ha mostrado que la
terapia de juego es más eficaz con niños que tienen buenas habilidades para el juego de
fantasía (Russ, 2004). Se considera que la calidad de este tipo de juego está determinada
por a) habilidades cognitivas, como organización, pensamiento divergente y simbolismo; b)
habilidades emocionales, como expresión de emociones, comodidad/placer al jugar y
regulación emocional; c) habilidades interpersonales/sociales, como empatía y
comunicación; y d) habilidades de solución de problemas, como el tipo de acercamiento a
los problemas y la capacidad para resolver conflictos.

QUE BUSCA EL MODELO

El terapeuta de la TJCC debe tomar cursos y tener entrenamiento clínico y grados en alguna
disciplina pertinente (p. ej., psicología, trabajo social, psiquiatría). Debe contar con una
cédula profesional (o trabajar bajo la supervisión de un terapeuta con cédula). Los cursos
necesarios que debe incluir el programa de posgrado son desarrollo infantil, psicopatología,
evaluación, psicoterapia y sistemas familiares. Los terapeutas que ya cuentan con las
competencias para trabajar con niños mayores y adolescentes requieren de un
entrenamiento específico y supervisión en terapia de juego y en el trabajo con niños
pequeños. Es importante tener dominio de la teoría cognitivo-conductual y su práctica.
También es necesario que se sientan cómodos adaptando la TCC a la población infantil y
que comprendan a profundidad la literatura sobre la TJCC. La experiencia supervisada
debe incluir, de ser posible, observaciones en vivo o de vide6o-grabaciones de sesiones
reales. Los clínicos deben mantenerse actualizados en la creciente literatura sobre la TJCC.
A la fecha, hay informes publicados sobre tratamientos de niños diagnosticados con
ansiedad (Knell y Dasari, 2006, 2009), encopresis (Knell, 1993a; Knell y Moore, 1990),
fobias (Dasari y Knell, 2015; Knell, 1993a; Knell y Dasari, 2006), mutismo selectivo (Knell,
1993a, 1993b) y ansiedad por separación (Knell, 1998), y de niños que han vivido
experiencias traumáticas (Knell, 2011; Knell y Ruma, 1996; Ruma, 1993). En Knell y Dasari
(2011) se pueden consultar los 20 estudios de caso publicados hasta ese momento en los
que se emplea la TJCC. Existen varios estudios más que están en proceso de publicación
(p. ej., Dasari y Knell, 2015; Knell y Dasar, en prensa). Estos estudios han aportado
información sobre los niños que se pueden beneficiar de la TJCC.

INTERVENCIÓN EN EL NIÑO
En los años preescolares, los niños empiezan a aprender más sobre las relaciones de causa
y efecto y cómo pueden tener control sobre ciertos aspectos de su ambiente. Muchos
estudios de caso disponibles en la actualidad tratan de niños que experimentan situaciones
relacionadas con el control (p. ej., control de esfínteres). La TJCC puede ser adecuada para
estos niños, porque brinda maneras alternas, más adaptativas, para que ellos adquieran
cierto control sobre su ambiente. También es útil con niños ansiosos, deprimidos y
temerosos que han vivido alguna experiencia traumática. Desde la perspectiva de la TJCC,
muchos de estos niños podrían tener pensamientos desadaptativos relacionados con sus
dificultades (p. ej., el niño temeroso que se siente incapaz de enfrentar su miedo, el niño
maltratado que siente que fue “su culpa” el abuso que sufrió). Debido a que la TJCC emplea
técnicas psicoeducativas para enseñar habilidades de afrontamiento más adaptativas, las
intervenciones tienen sentido para el niño con dificultades conductuales/emocionales, sobre
todo cuando se relacionan con pensamientos desadaptativos. Se puede entender que, con
frecuencia, es muy difícil determinar cuáles son estos pensamientos. Además, el niño
puede experimentar una falta de autoafirmaciones positivas, sin que necesariamente se
presenten autoafirmaciones negativas o desadaptativas.
Indicaciones y contraindicaciones: La TJCC está contraindicada cuando hay conflictos
claros entre el cuidador y el niño que están relacionados con una parentalidad problemática,
sobre todo cuando el niño desobedece. Por ejemplo, si la conducta del niño parece deberse
a que los padres, refuerzan conductas negativas, entonces cualquier trabajo debe tener
como objetivo tratar los temas de parentalidad antes de considerar la TJCC con el niño
como modalidad principal de tratamiento. A veces, la TJCC ya no es necesaria si la terapia
con el cuidador produce un cambio positivo en la conducta del niño. Si hay psicopatologías
graves en la familia, la TJCC puede ser adecuada, pero, por lo general, también se requiere
una terapia individual para los padres, terapia de pareja o terapia familiar.
Logística: El espacio físico para la TJCC, así como la logística de la frecuencia, duración,
evaluación inicial y planeación del tratamiento, son consideraciones importantes para
preparar el trabajo con el niño.
THERAPLAY®: CREACIÓN DE RELACIONES DE APEGO SEGURAS Y FELICES

¿Qué es Theraplay? Theraplay es una forma única de terapia de juego que se enfoca en la
relación diádica entre el cuidador 3 y el niño. Es interactiva, física, personal y divertida.
Sus principios se basan en la teoría del apego, su modelo es la interacción responsiva,
sintonizada y empática entre cuidadores sanos y sus niños –la manera actual de estar
juntos que propicia un apego seguro y un bienestar cognitivo y socioemocional para toda la
vida.
Bowlby respalda la aplicación clínica que Theraplay hace de su teoría del apego cuando
dice “el patrón de las interacciones adoptadas por la madre de un niño seguro ofrece un
excelente modelo para el patrón que debe seguir la intervención terapéutica” (1988, p. 126).
Los cuidadores participan de manera activa en las sesiones y reciben ayuda para estar más
atentos y, así, ser capaces de responder a las señales y necesidades del niño con el fin de
crear una relación amorosa, de apoyo. “La meta es fortalecer el apego, mejorar la
autorregulación, promover la confianza y el compromiso feliz, empoderar a los padres para
que continúen por sí solos las interacciones que promueven la salud desarrolladas durante
las sesiones de tratamiento” (Bowlby y Jernberg, 2010).

EXPOSITORES O AUTORES
Theraplay es uno de los primeros esfuerzos por crear una intervención terapéutica basada
en la teoría del apego. En 1967, con la abrumadora misión de ofrecer servicios psicológicos
a niños en el Chicago Head Start Program, Ann Jernberg, psicóloga clínica, encontró una
sencilla solución al problema: entrenar a personas jóvenes y de carácter alegre para que
jugaran con niños en sesiones de uno a uno. En vez de proporcionar a estos trabajadores
de la salud mental los juguetes y materiales que, con frecuencia, se usan en la terapia de
juego, les pedimos que propiciaran en los niños el mismo juego que los cuidadores practican
con sus niños pequeños: espontáneo y sin necesidad de juguetes. Cada niño conflictivo se
encontraba en una situación de uno a uno con un adulto entusiasta, capaz de ponerle
atención total e invitarlo a un juego divertido e interactivo.
Se volvieron jóvenes alegres y vivaces que, según pudimos observar en algunos de ellos,
a quienes visitamos tres años después, iban bien en la escuela (Booth y Jernberg, 2010;
Jernberg, 1979; Jernberg y Booth, 1999; Jernberg, Hurst y Lyman, 1969, 1975). En la
actualidad, profesionales de la salud mental y la educación de EUA y otros 37 países
practican Theraplay en distintos contextos y con poblaciones que van desde niños
pequeños hasta adolescentes. La mejor práctica actual se describe en la tercera edición
del libro de Theraplay (Booth y Jernberg, 2010) y en diversos artículos y capítulos de libro
(Booth, Lydman y Winstead, 2014; Booth y Winstead, 2015). Se desarrolló un modelo grupal
de Theraplay (Rubin y Tregay, 1989) y se ha extendido y descrito en otras pulicaciones
(Munns, 2000, 2009; Rubin y Winstead, en prensa).

QUE BUSCA EL MODELO

Theraplay se basa en la investigación sobre el apego, la cual demuestra que los cuidados
sensibles y responsivos, así como la interacción lúdica alimentan el cerebro del niño, forman
representaciones internas positivas de sí mismo y de otros y tienen un impacto de por vida
en la conducta y los sentimientos (Booeth y Jernberg, 2010, p. 4).
La actitud de los cuidadores hacia el apego y su capacidad de reflexionar sobre sí mismo y
sobre la experiencia del niño tienen una tremenda influencia en la relación con éste. Por
ello, Theraplay hace un enorme hincapié en la participación de los cuidadores en el
tratamiento. El sí-mismo y la personalidad se crean dentro de la interacción temprana
cuidadorniño. Los niños aprenden cómo son y qué esperar de los demás a medida que se
ven reflejados en los ojos amorosos de sus cuidadores sensibles.
Buenas experiencias de cuidado (como las que se describen en las viñetas de la sección
de Dimensiones más adelante en este capítulo) crean conexiones neurales sanas en el
cerebro que reflejan la visión implícita que el niño tiene de sí mismo y de los otros. Los niños
aprenden que son dignos de amor y competentes, que hay otras personas amorosas y
responsivas, y que el mundo es un lugar seguro e interesante de explorar. Las experiencias
repetidas de tener un cuidador corregulan la excitación del bebé mediante respuestas
corporales sintonizadas con su estado emocional; esto brinda las bases para desarrollar la
capacidad de autorregulación.
El resultado de los buenos cuidados es una salud mental de largo plazo y todos los
beneficios que implica: capacidad de autorregulación, buenas habilidades sociales,
capacidad de aprendizaje, sentirse competente y una visión positiva de sí mismo y del
mundo.
Los niños que crecen en un ambiente de negligencia, sin empatía y respuestas severas
poco compasivas desarrollan un modelo interno negativo de trabajo. Se ven a sí mismos
como indignos de amor e incompetentes; a los otros, como poco compasivos y poco
confiables; y al mundo, como un lugar inseguro y lleno de amenazas. El resultado es una
pobre autorregulación, patrones cerebrales poco sanos, un apego inseguro o
desorganizado y todos los problemas conductuales y relacionales que implica una
salud mental pobre. Aunque estos modelos son estables, pueden cambiar ofreciendo a
estos niños experiencias nuevas e incompatibles con dichos modelos. Nuestro supuesto
básico consiste en que es posible ayudar a los niños mediante una terapia que tome como
modelo, como sugiere Bowlby, las buenas experiencias de cuidado que se describirán en
la discusión sobre las dimensiones de Theraplay.

INTERVENCIÓN EN EL NIÑO

Conceptos medulares Con el fin de replicar las experiencias interactivas de niños pequeños
y sus cuidadores con todos los beneficios que implica, Theraplay incorpora las siguientes
características distintivas, a las que se les nombrará conceptos medulares:
• Experiencias interactivas con base en la relación
• Interacción directa en el aquí-y-ahora
• Dirección de un adulto
• Responsividad reflexiva, empática, en sintonía
• Enfocada en el hemisferio cerebral derecho, social, pre-verbal
• Experiencias multi-sensoriales, incluyendo el tacto
• Actitud lúdica
Por cada concepto medular de Theraplay se presenta la teoría e investigación que lo
sustentan en relación con el apego, el desarrollo cerebral y los elementos que llevan al
cambio terapéutico.
Experiencias interactivas basadas en la relación: El tratamiento se enfoca en la relación
entre cuidador y niño, brinda una experiencia activa, reparadora para cada uno de ellos.
Con el cuidador y el niño juntos en la sesión, el terapeuta dirige la interacción de modo que
puedan experimentar la danza sincrónica de la sintonía y el bienestar compartido tan
esencial en la salud mental de largo plazo. Las relaciones sanas cuidador-niño se apoyan
en dos impulsos cruciales de naturaleza biológica: estar físicamente cerca con el fin de
estar a salvo, y compartir significados y el placer de la compañía (Bowlby, 1969/1982; 1988;
Trevarthen y Aitken, 2001). Sentirse a salvo es esencial antes de compartir significados y
la compañía.
Interacción directa en el aquí-y-ahora
La mejor manera de lograr cambios en la relación es interactuar de manera eficaz en el
momento. Las relaciones de apego y los modelos de trabajo interno que los acompañan se
forman en la interacción cara a cara, vivaz, sincrónica, y se almacenan en la memoria no
verbal, orientada al movimiento. Theraplay ofrece interacciones similares para crear una
experiencia emocional reparadora directa. Las respuestas repetidas lúdicas, de aceptación,
que no son congruentes con lo que el niño conflictivo ha aprendido a esperar, crean nuevas
conexiones neuronales y nuevos modos de estar juntos. Éstas forman la base de relaciones
más sanas. El terapeuta guía a los cuidadores para ofrecer respuestas sintonizadas,
necesarias para reparar las relaciones alteradas y formar conexiones positivas. Éstas
pueden ser interacciones sutiles, microscópicas que cambian los circuitos neuronales poco
a poco (Hart, 2008), o pueden ser momentos de gran excitación que de repente ponen al
niño en un estado de conexión feliz. Estos momentos de intensa conexión y sintonía, que
se denominan momentos del ahora, llevan a un cambio importante en la organización
interna y el sentido de sí mismo (Mäkelä, 2003; Tronick et al., 1998). En la interacción se
crean nuevos significados, en lugar de limitarse a hablar de ellos.
Dirección de un adulto
La dirección de un adulto es un ingrediente esencial para crear el sentido de seguridad tan
necesario para sanar. Esta dirección implica no sólo planear las sesiones para ajustarlas a
las necesidades del niño, establecer límites claros y crear un sentido de orden y claridad,
sino también corregulación, que es el corazón del proceso de apego. Conforme los niños
crecen, gradualmente se vuelven menos dependientes de la regulación externa para
sobrevivir; sin embargo, por muchos años siguen necesitando ayuda para modular su nivel
de excitación, organizar sus experiencias y darle sentido al mundo. Desde hace mucho
tiempo, se sabe que un estilo parental que incluye la dirección del adulto y reglas claras,
equilibrados con calidez y apoyo, es el modo más eficaz para crear adultos competentes,
resilientes e independientes (Baumrind, 1991; Grotberg, 1997). En vez de crear
dependencia, la dirección adulta y la estructura de apoyo son la base de la autoconfianza.
“La autonomía crece a partir del apego” (Shahmoon-Shanok, 1997, p. 38).

Tratamiento
Aquí, se presenta un panorama general de cada paso del típico protocolo de tratamiento de
Theraplay. Preparación para el tratamiento Realizar una entrevista inicial detallada,
incluyendo la historia de las relaciones del cuidador, el Método de Interacción Marschak y
la discusión de retroalimentación, constituyen una evaluación en profundidad de las
necesidades de la familia, lo cual permite hacer un plan de tratamiento sólido y maximiza la
eficacia del tratamiento. Entrevista inicial El primer paso en el tratamiento de una familia es
realizar una evaluación psicosocial. El clínico reúne información acerca de la historia del
niño, el sistema familiar, sus fortalezas y los problemas actuales. En esta fase, el terapeuta
también debe aplicar distintas pruebas previas al tratamiento, por ejemplo:
Child Behavior Checklist (Achenbach y Rescorla, 2001)
Beck Depression Inventory (Beck, Steer y Brown, 1996)
Conner’s Rating Scale-Revised (Conners, 2008) (hay distintas versiones, una para
cuidadores, otra para maestros y otra para el niño)
UCLA PTSD Index (Pynoos, Rodriguez, Steinberg, Stuber y Frederick, 1998)
UCLA PTSD Reaction Index (Steinberg, Brymer, Decker y Pynoos, 2004),
CARE Index (Crittenden, 1994) y el School-Aged Assessment of Attachment (Crittenden,
2005; Crittenden, Koslowska y Landini, 2010).
Por lo general, las sesiones de Theraplay tienen lugar una vez a la semana. Incluyen entre
15 y 20 minutos de discusión con el cuidador mientras el niño se encuentra en la sala de
espera entre 30 y 45 minutos de. En las primeras tres sesiones con el niño, el cuidador
observa mientras el terapeuta interactúa con el niño. En la cuarta sesión, sólo está presente
el cuidador para que el terapeuta discuta con él el progreso del tratamiento y las metas, y
comparta fragmentos de video para mostrarle áreas específicas de crecimiento y
necesidades. El terapeuta también prepara al cuidador para su papel activo en las
siguientes sesiones. De la quinta a la octava sesión, están presentes el cuidador y el niño.
En la novena sesión, nuevamente se reúnen sólo el terapeuta y el cuidador. Se mantiene
este patrón de tres sesiones con el niño y el cuidador y una sólo con este último. El protocolo
de tratamiento para niños con problemas leves o moderados abarca 25 sesiones. Si los
problemas son menores, el tratamiento puede requerir menos tiempo si se dispone de un
cuidador sano para participar en las sesiones. Cuando el cliente tiene problemas más
graves es muy probable que el protocolo deba ser más extenso e incluya otras modalidades
de tratamiento.