ANEXO N° 3

FORMATO DE SOLICITUD
Nombre del Procedimiento Código/Item

Presento Modificación de derecho minero

Dependencia a la que dirige la solicitud: N° de Comprobante Fecha de Pago

DIRECCION REGIONAL DE ENERGIA Y MINAS –DREM ANCASH

Identificación del expediente en caso de que éste ya estuviera formado Nro. de Folios

Solicitante
Nombre o Razón Social *: RUC *:

Edna Gladis Osorio Duran 10443171687

DNI/LE/CE/Pasaporte N°: Inscripción en SUNARP
Nro. de Ficha Registral o Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral:

Representante Legal: DNI/LE/CE/Pasaporte:

44317168
Inscripción en SUNARP :
Nro. de Ficha Registral ó Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral

Domicilio Legal (para efectos de notificación): Distrito Provincia

Santo Toribio S/n Matacoto Matacoto Yungay

Departamento Correo Electrónico Teléfono Fax

ANCASH
*El Nombre o Razón social, Nro. de RUC y dirección del solicitante deberán consignarse en forma obligatoria.

Motivo de la Solicitud (Objeto y Fundamentos):

Solicito modificación de derecho minero “ANITA 002”de código único 010316118 a WGS 84 en
Zona 18
Primer punto Este 194557 Norte 8980617
Segundo Punto Este 194558 Norte 8980618
La Modificación se solicita en amparo ARTICULO 10 DEL DECRETO LEY 1336,
ARTICULO 16 el nuneral 16.2.2 del DECRETO SUPREMO 018-2017-EM y

Por error material al momento de la inscripción en la SUNAT

Indicar en forma clara y precisa lo que se solicita, expresando cuando sea necesario, los fundamentos de
hecho y derecho que correspondan

Relación de Documentos y anexos que se acompaña (Si falta espacio, usar hojas adicionales):
1.- Copia de la solicitud de inclusión de información
2 Copia de DNI
3
4.-

Lugar y Fecha: 7 de marzo de 2019

Firma o huella digital del Firma y sello de Abogado
interesado o representante (si el procedimiento lo requiere)