Historia Clínica

1) Anamnesis

1.1 ) Datos de Filiación

Fecha de ingreso: 28/06/2019

Apellidos y Nombres: Pedro Pablo Mosquera Cheme

Edad: 73 Sexo Femenino

Masculino *
1.2) Antecedentes

APP:  HTA
 EVC Isquémico (Hace 1 año)

APF:  Madre: Cáncer

 Abuela: Diabetes

1.3) Medicación Actual

 Losartan 100mg QD
 Clopidrogel 75mg QD

1.4) Motivo de ingreso

1. Paresia Braquio Crural Derecha

2. Disartria

1.5) Evolución de la enfermedad:

Paciente masculino de 73 años con antecedentes de ECV isquémico e HTA hace 1 año, que
acude con un cuadro clínico de 3 días de evolución, caracterizado por paresia de pierna
derecha que evoluciona a brazo del mismo lado y trastorno del lenguaje.
Motivo por el cual la paciente acude a esta casa asistencial para su correcta valoración y
tratamiento.
2. Examen Físico:
2.1 Impresión general

Paciente que se encuentra en posición decúbito dorsal, despierto, desorientado

parcialmente en espacio y tiempo, afásico motor, colabora poco con interrogatorio.

2.2 Examen físico regional

 Cabeza: Normocéfalo
 Cuello: Simétrico
 Tórax :simétrico, CSPS ventilados, RSCS rítmicos
 Abdomen: blando depresible no doloroso
 Extremidades: simétricas, no edematosas, déficit motriz

2.3 Examen neurológico

1.Estado mental CUANTITATIVO

Nivel de conciencia: vigil

Escala de Glasgow: 11

- Respuesta motora (6/6)

- Respuesta verbal (1/5)
- Apertura ocular (4/4)
CUALITATIVO

Contenido de la conciencia

- Orientación:
 Autopsiquia (de sí mismo:
persona): conservada
 Alopsiquia (de sus alrededores:
tiempo, espacio): conservada
- Lenguaje (Fluidez, comprensión):
Disartria
- Memoria (Mencione al paciente 3
palabras):
o Corto plazo (¿El paciente
puede repetir sin problemas las
3 palabras?): No evaluado
o Largo plazo (Después de 5-10
minutos, volver a pedir que las
repita): No evaluado
- Praxia: No evaluado
- Gnosia: No evaluado
2.Pares craneales:
I PAR

- ¿Pudo oler?: No evaluado

- ¿Pudo distinguir lo agradable?: No evaluado
- ¿Identificó la sustancia? (en el caso que se haya usado granos de café, extracto de
vainilla): No evaluado
II PAR

- Agudeza visual:
o Visión lejana: Table E de Snellen: No evaluado
- Visión cromátide (¿Daltonismo?): No evaluado
- Campimetría
o Visión bulto (¿Identifica y diferencia figura esférica de una recta/cuadrada?) No
evaluado
o Visión cuenta dedos (¿Ve y cuenta los dedos?) No evaluado
o Campos visuales: No evaluado
III, IV, VI PAR

1)Motilidad ocular extrínseca

- Amplitud y simetría de hendidura palpebral (M. elevador del párpado) simétrico

- Mirada conjudada:
o Horizontal:
o Vertical:
o Alteraciones:

2)Motilidad ocular intrínseca

- Morfología y diámetro pupilar (Simetría, tamaño): Pupilas isocoricas

- Reflejos pupilares:
o Reflejo fotomotor:
o Reflejo consensual:
o Reflejo de acomodación y convergencia:
V PAR

- Exploración sensitiva: No evaluado

- Exploración motilidad voluntaria (Daniels): No evaluado
VII PAR

- Inspección (Simetría facial): Paralisis facial central

- Exploración motilidad voluntaria:
o ¿levanta párpados? No evaluado
o ¿cierra ojos? No evaluado
o ¿muestra dientes? No evaluado
o ¿infla cachetes? No evaluado
VIII PAR

Rama coclear

- Prueba de Weber: Lateralizacion hacia la izquierda

- Prueba de Rinne: Hipoacusia derecha
Rama vestibular*

- ¿Vértigo? No evaluado
- ¿Mareo? No evaluado
- Postura y posición: No evaluado
IX PAR

- Inspección (úvula, velo de paladares): sin alteración

- Exploración sensorial (no valorar)
X PAR

- Respiraciones: conservado (signo de aleteo nasal)

- Pulso: Rítmicos, sin alteración
- Calidad y articulación de voz : Disartria
XI PAR

- (ECM)Rotación de cabeza (Daniels) /5 No evaluado

- (Trapecio)Elevación de hombros (Daniels) /5 No evaluado
XII PAR

- Inspección de lengua: sin signos de atrofia y paretica del lado derecho

- Motilidad de lengua
o Amplitud de movimientos: No evaluado
Fuerza (Daniels): 3/5

3.Motilidad A)TONO MUSCULAR

Hipotonia

B)FUERZA MUSCULAR

- FUERZA (Daniels)
Miembro Sup Derecho 0

Miembro Sup Izquierdo 3

Miembro Inf Derecho 0

Miembro Inf Izquierdo 3

- MANIOBRA DE MINGAZZINI
- FLEXIÓN Y EXTENSIÓN
 C)REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS:

-GLABELAR : no valorado
-SUPERCILIAR no valorado
-MASETERINO no valorado
BICIPITAL no valorado
- TRICIPITAL no valorado
- ROTULIANO no valorado
- AQUILIANO no valorado
CUTANEOMUCOSOS: No valorado

4. Sensibilidad No valorado

5.Coordinación neuromuscular A)Estática:

Maniobra de Romberg: No valorado
B)Dinámica:
Prueba índice-nariz: No valorado
Prueba talón-rodilla: No valorado
C)Movimientos alternantes
Dedos : No valorado
Manos: No valorado
Pies: No valorado

DIAGNOSTICO SINDRÓMICO

 Sx Piramidal izquierdo, disartria

DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO

 ECV Isquemico a nivel del territorio vascular de la ACM

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Sx demencial

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

 Secuela de enfermedad cerebrovascular

 Hipertensión esencial
IMÁGENES

TAC

 Imagen hipodensa en territorio de ACM izquierda compatible con lesión antigua

RM

 Nueva lesión isquémica en territorio de ACM izquierda compatible con lesión antigua