Modelo de Llenado de Fuas

MANUAL DE CORRECTO LLENADO
DE FORMATO UNICO DE ATENCION

(FUA)
Para uso en las Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud

IPRESS - de la DISA APURIMAC II
Octubre 2016
Unidad de Gobierno Regional Apurímac
Seguros Dirección de Salud Apurimac II
MANUAL DE CORRECTO LLENADO

DE FORMATO UNICO DE ATENCION
(FUA)
Para uso en las Instituciones Prestadoras de Servicio

de Salud IPRESS - de la DISA APURIMAC II
Andahuaylas
Dirección de Salud Apurímac II
Gobierno Regional Apurímac

DIRECTOR DE LA DISA APURIMAC II

Director General
Dr. Erik Briones Farro
UNIDAD DE SEGUROS
COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS.

Obst. Abraham Velásquez Pimentel
RESPONSABLE DE PRESUPUESTO Y EJECUCIONES

CPC. Mirna Guzmán Figueroa
RESPONSABLE DE ESTADISTICA
S.P. Edwin Huamani Quispe
RESPONSABLE PEDIDOS - SIGA

Tec. Inf. Ronald Retamozo Farfán
TECNICO ADMINISTRATIVO
S.P. Silvia Rosario Echevarría Navides
PRESENTACION.
La Unidad de Seguros de la Dirección de Salud DISA APURIMAC II, tiene por finalidad de
hacer llegar a todo los centros, puestos de salud el correcto llenado de las FUAS de las
diferentes áreas según aplicación "Directiva Administrativa N° 001-2015-SIS/GREP. V.01,
sobre el llenado del formato único de atención (FUA) en las Instituciones prestadoras de
servicios de Salud (IPRESS), aprobada con RJ N° 107-2015/SIS. Así mismo tener en cuenta
las reglas de consistencia y validación:
• AREA NIÑO
• ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
• ATENCION INTEGRAL DEL JOVEN Y ADULTO
• GESTANTE
• ATENCION DE PUERPERIO NORMAL
• SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
• DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CU)
• ATENCION INTEGRAL DE ADULTO MAYOR
• CONSULTA EXTERNA POR OTROS PROFESIONALES
• LABORATORIO
• SALUD BUCAL
• SALUD MENTAL
• TAMISAJE DESALUD OCULAR
1. FINALIDAD
Mejorar el registro de las atenciones realizadas a los asegurados y no asegurados al
seguro integral de salud (SIS) en el formato único de atención (FUA) de tal modo que el
mismo se realice de acuerdo a las normas y procedimientos establecidos por la DISA
APURIMAC II, con arreglos a la normativa vigente.
2. OBJETIVOS.
> Garantizar el correcto llenado de las FUAS.
> Personal de Salud tenga conozca el buen registro y obtener un registro adecuado que
sume a cumplir metas.
4. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
• Orientar el correcto llenado de los distintos ítems del formato único de atención
(FUA).
• Permitir el registro de las atenciones realizadas, a fin de facilitar el control
prestacional.
• Establecer las pautas para el adecuado registro de las principales intervenciones
de salud por niveles de atención financiadas por el SIS.
5. ÁMBITO DE APLICACIÓN
5.1. Es la aplicación y cumplimiento en todos los órganos de la DISA
Apurimac II.
5.2. En el marco de los convenios o contratos que aprueba el SIS, se aplicara la
presente directiva, administrativa, en los siguientes casos
5.2.1. Las instituciones prestadoras de servicio de salud (IPRESS) que brinden
servicios de salud a los asegurados del seguro integral de salud (SIS)
5.2.2. Las instituciones prestadoras de servicio de salud (IPRESS) públicas del
ámbito del instituto de gestión de servicios de salud, direcciones regionales
(DISAS, DIRESAS, gerencia regionales de salud (GERESAs) las Redes de
Servicio de Salud.
2
6. RECOMENDACIONES GENERALES
• Escribir con letra imprenta, legible. Se debe usar un solo color de lapicero, de
preferencia azul o negro. Cuando se requiera marcar los cuadros escribir equis (X).
• El Formato no debe tener borrones, correcciones o enmendaduras.
• No se deben usar siglas ni abreviaturas para el llenado del Formato Único de
Atención (FUA).
• El FUA consta de dos hojas (original y copia), la original siempre debe ser llenada a
mano (en ambos lados), para la copia se puede usar papel carbón.
• No olvidar marcar el destino de paciente (alta - citado - referencia - contra
referencia). Solo se marca un destino, según corresponda.
• Toda FUA de gestante debe tener Fecha Probable de Parto. Además si es 011 -
013 lleva Edad Gestacional. Si es 056 - 062 - 063 lleva Edad Gestacional y Altura
Uterina.
• Se consigna especialidad sólo cuando los Médicos y Odontólogos y otros
profesionales (debidamente acreditados), realizan una actividad de especialista. Si
el profesional no posee especialidad, no escribir nada en el campo Especialidad.
• Cuando se refiere al paciente dentro de la FUA, consignar el número de la
referencia, y adjuntar una copia de la referencia (la original va con el paciente y la
otra copia a la HC).
• Si el responsable es el Asegurado: Este debe firmar y colocar su huella en el
anverso de la FUA; si el responsable es el Apoderado: Este debe firmar, colocar su
huella, nombres y DNI. Solo firma y coloca su huella digital en el reverso del FUA si
se da medicamento, procedimiento, y/o insumo.
• En el FUA, solo van los diagnósticos que recibirán tratamiento y/o los probables. El
resto de diagnósticos van sólo en la Historia Clínica (HC). Los diagnósticos de la HC
mínimos deben ser los del FUA. En la HC se consignan ¡os códigos CIE10 y la
prescripción de los medicamentos va con su posología.
• Las Prestaciones Adicionales son sólo para el Primer Nivel de Atención, y se deben
utilizar sólo las combinaciones y ejemplos brindados en la guía.
3
• Poner especial énfasis en el cumplimiento de los 14 Indicadores del Convenio

Capitado del SIS. Su cumplimiento es un considerable sustento económico que va
asignado a cada uno de sus establecimientos, para su mejora.
• Coordinar directamente el llenado del FUA en primera instancia con el Encargado
de Aseguramiento de su Establecimiento de Salud. Ante cualquier duda u
observación, comunicarse inmediatamente con el Médico Auditor de su Red de
ANEXOS.
El índice de masa corporal, y consejería integral, presión arterial y la valoración clínica del
adulto mayor (vacam)
SER V IC IO M A TERN O RA N G O C O N D ECIM A LES
CO D PRESTA CIO N IN FA N TIL/P 'R EV EN TIV O M IN IM A M A XIM A
009,001,002,005,010,017,018,
019,020,021,023,024,074,050,
051,052,054,055,056,062,063, PESO/kg) 0.3kg 250kg
064,065,066,067,068,070,007,
008 011,013,016,900,901,902,
903,904,906,118,119
009,001,002,005,010,017,018
019,020,021,023,024,074,050,
051,052,054,055,056,062,063,
064,065,066,067,068,070,007, TALLA(cm) lO.OOcm 250cm
008 011,013,016,900,901,902,
903,904,906,118,119
009, 001,002.005.010.017.S02.
018.019.020.021.023.024.074.
050.051.052.054.055.056.062 10 50
.063.064.065.066.067.068.070. IMC(kg/m2)
007.008.013,016,900,901,902
903,904,906 118,119
009, 001,002.005.010.017.S02.
018.019.020.021.023.024.074.
050.051.052.054.055.056.062
.063.064.065.066.067.068.070. PAB(cm) 30 150
007.008.013,016,900,901,902
903,904,906,118,119
009, 062,063,064, 056, 065, 066, EDAD GESTACIONAL (EN
067,068, 054,055,011, SEMANAS) 1 42
013,906
009,010,054,055,056,906 ALTURA UTERINA Ocm(*) 50cm

050,051,052,068 EDAD GEST RN 20 42
(SEMANAS)
001 CONTROL CRED 1 13
050,051,052,068 APGAR 1° 1 10
050,051,052,068 APGAR 5o 1 10
010 CONTROL DE 1 2
PUERPERIO
009,.010.017..018,019,023,024 sistólica diastólica
27
C O D PR E ST A C T IV ID A D P R E V E N T IV A C O N D IC IO N
EXCLUYENTE
008,00910,017,019,023,024,074,
054,055,062,063,074,065,066, CONSEJERIA EN PPFF SI NO
067,068,013,902,904,906
001,002,007,009,010,017,056 ADMINISTRACON SI NO
SUPLEMENTO
001,002,118,119 EEDP7TEPSI/TA SI NO
054,055 ADMINISTRACON DE SI NO
OXITOCINA
001,007,002,056,906,118,119,
050,051,052,064,065,066,067,068 PREMATURO AL NACER SI NO
001,007,002,056,906,118,119,
050,051,052,064,065,066,067,068 BAJO PESO AL NACER SI NO
001,007,002,056,906,118,119,
050,051,052,064,065,066,067,068 ENFERMEDAD CONGENITA SI NO
001,118,119,002,005,009,010 CONSEJERIA NUTRICIONAL SI NO
009,001,002,005,010,017,018,
019,020,021,023,024,074,050,
051,052,054,055,056,062,063, TAMISAJE DE SALUD MENTAL SI NO
064,065,066,067,068,070,007,
008,013,016,900,901,902,903,904
906,118,119,022
903 VALORACION CLINICA DEL SI NO

ADULTO MAYOR
904 EVALUACION INTEGRAL DEL SI NO
JOVEN O ADULTO J
017,902,903,904 CONSEJERIA INTEGRAL SI NO
054,055 CORTE TARDIO DE CORDON (2 SI NO
a 3 MIN)
054 Parto vertical SI NO
011013,052,054.055,056,062
063,064,065,066,067,068,070. P.A. (mmHg) 00 a 400 00 a 300
020,021,900,902,903,904,906
28
Seguros Dirección de Salud Apurimac II : Seguios
PRESTACIONES EN EL AREA NIÑO

(PAQUETE COMPLETO)
29
CREO RN 2 DIAS (1 EB CONTROL)
M in iste rio
PERU Seguro Integral de Salud
de S a lu d
FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA

N Ú M E RO DE FO R M ATO IN STITU C IÓN ED U C ATIVA CÓDIGO
090 INIC. | PRIM . | SEC. | | S E CC IÓ N | TU RN O j
D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D
C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N
00004185 C.S. MATAPUQUIO

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IÓ N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
DE L A IP R E S S
X C O D IG O DE LA OFERTA
F LE X IB LE
IN T R AM U R A L
X A M B U L A T O R IA
X CÓD. R EN AES N O M BR E DE LA IP RE SS U OFER TA F LE X IB LE
N° H O JA DE
R EF ER EN C IA
ITIN ER ANTE EX T R A M U R AL R EFER EN C IA
OFER TA F LE X IB LE E M ER G E N C IA
D E L A S E G U R A D O / U S U A R IO
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N ° D O C U M E N T O DE DIRESA/
TD ID EN TID AD OTROS
NUMERO INSTITUCION
64723045 090 2 64723045 C O D . SEGU RO
A P E L L ID O P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O
HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS N OM BRES
CARLA
SEXO FECHA D IA M ES ANO N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O
FE M E N IN O X
F E C H A P R O B ABLE DE
P A R T O / F E C H A DE PARTO 37424 80
SA LU D M ATER N A
F E C H A D E N A C IM IE N T O
1 5 0 6 2 0 1 6 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
G E STAN TE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
PU E R P E R A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3
D E L A A T E N C IO N
F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
PRESTA. A D IC IO N A L (ES)
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
I
15 40 001
00
1 6 2 0 1 6
II °
DE ALTA
COD. A U TO R IZAC IO N N ° FU A A V IN C U LA R
DE C O R TE
R EPO R T E V IN C U LA D O
A D M IN IS T R A T IV O
C O N C E P T O P R E S T A C IO N A L
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA S E P E L IO
A T E N C IÓ N N ° A utorización N ° A u to rizació n
D IR E C T A
X TR A S L A D O
NATI M UER TO O BITO OTRO
M on to S I . M on to S I .
D E L D E S T IN O D E L A S E G U R A D O /U S U A R IO
R EFER ID O
ALTA C TA SEGUN SEA EL CASO EN LAS ULTIMAS CONSULTA I I APOYO A L I
C O N TR A
F A L LE C ID O
C ORTE
R R E F E R ID O AD M IN IS .
E X T ER N A I I D IAG N Ó ST IC O I
ATENCIONES CON ALTAS EN LA M ISM A
3E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :
C O D IG O R E N A E S D E L A IP R
PRESTACION A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O JA DE R E F E R / C O N T R A R R .
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S V A C U N A S N ° D E D O S IS
P E S O (K g ) 3.30 T A L L A (c m ) 50 P .A . ( m m H g )
N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is de
D E LA G E S T A N T E / RN / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y A v a c u ñas p o r a s e g u ra d o.
G ESTANTE AD U LTO / AD U LTO MAYOR
EVALUACIOr PENTAVALE
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° 1 PAB (cm ) 32 VACU ÑAS SCG HVB APO DPT 5PR NMC AM A ROTAV JPV
INTEGRAL NTE
ED A D G E S T
APGAR 1° 5o
R .N . P R EM AT U R O NO
TAP/ E EDPo
TE P S I NO AD U LTO D O S IS
MAXIMA
1 1 2 2 2 3
ALTURA C O N S E JE R IA VA CA M
U T E R IN A
B A JO P E S O A L N AC ER NO N U TR IC IO N A L SI VPH
TAM IZAJE DE
P A R TO C orte T ardío d e Cordón ENFER. CONGENITA/ C O N S E JE R IA
NO SI SALUD
M a rc a r; P a to lo gía d e e n c o n tra rse P a to lo g ía s u
V E R T IC A L (2 a 3 m in ) SECUELA AL NACER IN TEG R A L
M ENTAL
2±l o tro D ia g n o stico M en ta l, re g istre en H .C lín ica
N° FAM ILIA R E S DE
C O N TRO L ADM IN. SUPL. SR
C O N S. PP.FF. G E S T /P U E R P . C A S A IM C (K g/M 2) 13.0 NO
PU E R P (N°)
MAT.
NUTR. N o rm a l: C u a n d o no se e n cu e n tra p a to lo g ía
D IA G N O S T IC O S
D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X CE-10 T P O D E DX C E -1 0
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NINO

X R Z001 D R
G ru p o A : C u a n d o el n iñ o e s
Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
4
pe so/ed ad sano
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
E43X
(Delgadez severa)
N D E DN R e g is t r a r p o r lo
Historia personal de otros factores de riesgo, no
45232417 G ru p o B : Z91.8 A g re g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
RESPONSABLE DE LA ATENCION
pe so/ed ad no e s s a n o 8 d ia g n ó s t ic o s
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c r it o s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico
G ru p o C : E45X A g re g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)
talla/e dad no e s s a n o
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344
APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A L O S
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO ) I formato de atencíoñ~ñ°
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CONCEN CONCENT CONCEN
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF R PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400Ug«0Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUA DESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG1MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO *0UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MG/5MLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 10G/100MLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
250mgSmlX 5G/100MLX1L 25MGÍ5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA (5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
250mgÜmlX SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICIUNA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
250MG/5MLX 20MG
18155 AMPICIUNA SODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB *0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 600000U, 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 05253 OXITOXINA AMP io uixim l
AMP
,0MG 100MGML
01205 BETAMETAZONACREMA 20G-CMR 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 05281 PARACETAMOL SOL
CRE
,000000u, IMGX1ML 120MG15ML
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATO BENCILO 25120M°lMX 03078 ENALAPRIL TAB ,0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR BUS 30UG+75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MGÍMLX 10MGÍMLX1ML 25MGÍMLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FlTOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 150MG 05660 RANITIDINA TAB ,50 MG
TAB
50MG1MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOUDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONA SODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG1ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICIÑA SOL 3MGÍMKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MGÍMLX 80MG1MLX2ML 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICIÑA SULFATO AMP 05873 SODIO CLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MGM.X HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO 400*400X150 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDO SUS 05873 SODIO CLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HlDROCORTIZONA SUCCINATOSODICO AMP 25QMGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROUCA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 256°o
MM
GLX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG
05873 CLORURO DE SODIO (0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
FCO
100MG/5MLX 40MG15MLX
05889 CLORURO DE SODIO (20%) 2XG
20°mT L 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1G“ 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATO FERROSO FCO
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATO FERROSO Gta
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICUNA CLORHIDRATO UNGJCFT
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 UDOCAINA CLORIHIDRATO AMP
FCO
100MGÍ5ML 100MG/5MLX
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS
100mgJ5ML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOLSODICO AMP
04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB *0MG

250MG/5MLX
02788 DICLOFENACO 25M3mTLX 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
N° 20 X 1 5ML20
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGA DESCARTABLE UNI GX 1"
N" 21 G X GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE N° 7 1/2
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGA DESCARTABLE UNI 1™«2"G
N" 21 G X 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA 15X 15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 1 5/8" 16566 GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N. UNI 11376 JERINGA DESCARTABLE SINAGUJA UNI
N° 27 G X N° 24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTA OBJETO UNI
N" 30 G X N°6 N° 25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI
15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 X 1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N° 25 26943 PAST4SDENTRIFICASP4RALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIO SIN MONOXOL UNI
3ML2¿.eX1 SONDA DE ASPIRACION N° 8 F
15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 11854 ENDOTRAQUEA UNI
23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 1 ML§ P Í 11850 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 14 F
ENDOTRAQUEA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS
UNI
11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M
L23G)< 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
UtL25GX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLO DENTAL PARAADULTOS
1|4L26GX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
SMLêX,
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMAGENES LABORATORIO
CODIGC EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINA C REACTIVA
99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

99401 ANTROPOMETRIA 1 1 1 84155
59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE
87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTALSIMPLE 88141 PAPANICOLAOU
86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

87177 POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) D1120
31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACION,
99411 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1205 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN
PROFILAXIS DENTAL 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO
D1201 PROFILAXIS DENTAL 97782 FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)
D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSA BASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS
82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES,
80465 COLESTEROL TOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 MAYOR DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N° FORM. HB, HTO) 12001 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 86803 HEPATITIS C ANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA
INCISIÓN Y DRENAJE TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV- 2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA
TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓN ABO

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR TRIGLICÉRIDOS
99173 CARTILLADESNELLEN 90782 84478
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA
82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCED1MENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO
OBSERVACIONES
Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado oApoderado
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidadde que medicamentos y apoyo al diagnósticofue otorgado al asegurado SIS, requisitopara iel reconocimiento de la prestaciónPago.
PERU
M in i s t e rio
de S a lu d
Segu ro Integral de Salud
CRED EN RN 07 DIAS (2D0 CTROL)
N Ú M E RO DE FO R M ATO IN STITU C IÓN ED U C ATIVA CÓDIGO
090 ¡NIC. | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TU RN O |

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP R E S S
X CO D IG O DE LA OFERTA
F LE X IB LE
IN T R AM U R A L
X CÓD. R EN AES N O M BR E DE LA IP RE SS U OFER TA F LE X IB LE
N° H O JA DE
R EF ER EN C IA
O ID EN TID AD OTROS
NUMERO IN STITU C ION
64723045 090 2 64723045 COD. SEGU RO
HUAMAN QUISPE
CARLA
M A S C U LIN O
FE M E N IN O X
SA LU D M ATER N A
FEC H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
I
2 2 6 2 0 1 6 10 4Q 001
II °
DE ALTA
COD. A U TO R IZAC IO N N° FU A A V IN C U LA R
DE C O R TE
REPO RTE V IN C U LA D O
A T E N C IÓ N N ° Au to rizació n N ° A u to rizació n
D IR E C T A
X TR A S L A D O
REFER D O
CONTRA C OR TE
ALTA C IT A X C O N SU LTA AP O YO AL FALLE C DO
SEGUN SEA EL CASO EN LAS ULTIMAS EX TER NA D IAG NÓ STIC O
R R E F E R ID O AD M IN IS .
ATENCIONES CON ALTAS EN LA M IS M A S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :

C O D IG O R E N A E S D E L A I P S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O JA DE REFER / C O N TR A R R .
PRESTACION
P E S O (K g ) 3.45 T A L L A (c m ) 50.3 P .A . ( m m H g ) luaum ■ m .

D E LA G E S T A N T E / RN / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is d e
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y
G ESTANTE AD U LTO / AD U LTO MAYOR
v a c u nas p o r a s e g u ra d o .
EVALUACIO
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° 2 PAB (cm ) 32.5 INTEGRAL PENTAVALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR '- * AMA R O TA V PV
TAP/ E EDPo NTE
ED A D G E S T R .N . P R EM AT U R O NO TE P S I NO AD U LTO
ALTUR A
AP G A R 1o 5o
C O N S E JE R IA vA C A M
D O S IS
M A X IM A
1 1 3 2 2 3 1 2 3
U T E R IN A
B A JO P E S O A L N AC ER NO N U TR IC IO N A L SI
TAMIZAJE DE PAT. SR PV OTRA VACUNA
P A R TO C orte T ardío d e C ordón ENFER. CONGENITA/ C O N S E JE R IA
V E R T IC A L (2 a 3 m in ) SECUELA AL NACER NO IN TEG R A L
SI SALUD
M ENTAL j 5¡s^ >
M a rc a r: P ato lo gía de e n co n tra rse P a to lo gía s u
N° FAM ILIA R E S DE
C O N TRO L
C O N S. PP.FF. G E S T /P U E R P . C A S A IM C (K g/M 2) 13.0
ADM IN. SUPL.
NUTR. NO
GF
o tro D ia g n o stico M en tal, re gistre en H .Clín ica
P U E R P (N°)
MAT.
N o rm a l: C u an d o no se e n cu e n tra p ato lo gía
T IP O D E D X ---------------- u c - iu --------------- -------------- n r u u c u a ------------- --------------- u c - i u -------------
1 C O N T R O L D E C R E C I M I E N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T I N A D E L N IÑ O P
X R Z001 D R
2 P D R D R
.
4 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
p e so /ed ad sano
5
E43X
N° DE DNI (Delgadez severa)
R e g is tr a r p o r lo
45232417 Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ N clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
p e so /ed ad no es sa n o 8 d ia g n ó s tic o s
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA d e s c r ito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
G ru p o C : E45X A g r e g a r D x. C u a n d o
talla /e d ad no e s s a n o
APODERADO:
del Apoderado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO ) I formato de atencíoñ ~ñ°

400Ug«0Mg
TAB
AMP
TAB AMP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
250MG/5MLX 20MG
AMP
AMP
AMP
,0MG 100MGML
CRE
AMP
LOC
TAB
100MGMLX 10MGÍMLX1ML 25MGÍMLX
AMP
TAB
50MG1MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
FCO
rOMGM-X; HIDROXIDO ALUMINIO+MAGNESIO 400*400X150 20G
AMP
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 256°0M
M°LX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG
FCO
AMP
rGriMJMLX MG
02319 CLOTRIMAZOL 04222 KETOCONAZOL TAB 03519 SULFATO FERROSO FCO
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
100mgJ5ML 1GX2ML

250MG/5MLX
AMP
N° 20 X 1 5ML20
N" 21 G X 5 ML.
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
N° 27 G X N° 24
N" 30 G X N°6 N° 25
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3MLl2¿,eX1 11854 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 8 F
ENDOTRAQUEA
ENDOTRAQUEA
UNI
UtL25GX
SMLêX,
EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR
99209 ATENCIONENNUTRICION 994U1 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS
ANTROPOMETRIA

D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS) 80061 PERFILLIPlDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1203 APLICACIÓN
DENTAL

99403 CONSEJERÍA NUTRI CIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA


82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBUUZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

OBSERVACIONES
M in iste rio
PERU
de S a lu d
Seguro Integral de Salud
CRED RN 15 DIAS (3ER CTROL)
NUMERO DE FORM ATO IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA CÓ D IG O
090 IN IC . | PR IM . | SEC. | | S E CC IÓ N ( TU R N O |

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IPRESS
X C O D IG O DE LA O FER TA
F LE X IB LE
IN T R A M U R A L
X CÓD. RENAES N O M B R E DE LA IPRESS U O F ER T A F LE X IB LE
N° H O JA DE
R EFER EN C IA
ITIN ER A NTE EX T R A M U R AL R EF ER EN C IA
O F ER T A F LE X IB LE E M ER G E N C IA
N °D O C U M E N T O DE DIRESA /
TDl N U M ERO INSTITUCION
ID EN TID AD OTROS
64723045 090 2 64723045 COD. SEG U RO
HUAMAN QUISPE
CARLA
SEXO FECHA D IA M ES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O
FE M E N IN O
X
P A RTO / F E C H A D E P A R TO 37424 80
D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
SA LU D M ATERNA
1 5 0 6 2 0 1 6
G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
P U ER P ER A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3
F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. PR ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
3 0 6 2 0 1 6 10 15 001
°
DE ALTA
COD. A U TO R IZAC IO N N °F U A A V IN C U LA R
DE C OR TE
REPO RTE VIN C U LA D O
A T E N C IÓ N N ° Au to rizació n N ° Au to rizació n
D IR E C T A X T R ASLAD O
N ATIM U ER TO O BITO OTRO
| | R EFER ID O
CONTRA C O R TE
ALTA C IT A
X SEGUN SEA EL CASO EN LAS ULTIMAS
C O N SU LT A
E X T ER N A 1
------------- A P O Y Ó A L------------- 1----------
1 D IA G N Ó S T IC O 1
R R EFER ID O
FALLE C ID O
A D M IN IS .

C O D IG O R E N A E S D E L A IF S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .
PRESTACION
P E S O (K g ) 3.50 T A L L A (c m ) 50.9 P .A . ( m m H g ) INFLUENZA ANTIAMARILICA

D E LA G E S T A N T E / R N / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is de
D E L R E C IE N N A C ID O
GESTANTE AD U LTO / AD U LTO M AYO R
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
C P N (N°) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° 3 PA B ( c m ) 3 3 .5
NTEGRA PENTAVALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IP V
TAP/ E E D P o NTE
ED AD G E S T R.N . PR EM AT U R O NO TEP SI SI
APGAR 1° 5o DOSIS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
ALTURA C O N S E JE R IA
SI VA CA M MAXIMA
U T E R IN A
B A JO P E S O A L N AC ER NO N U TR IC IO N A L
PARTO C orte T ardío d e C ordón ENFER. CONGENITA / C O N S E JE R IA

TAM IZAJE DE SR PV OTRA VACUNA
NO SI
SALUD
M ENTAL j¡g" M a rc a r: P a to lo gía d e e n c o n tra rse P a to lo g ía s u
CONTRO L N° FAM ILIA R E S DE G E S T AD M IN .S U P L.
PU ER P (N°)
C O N S. PP.FF.
/ P U ER P . C A S A MAT.
IM C (Kg/M 2) 13.0 NUTR. NO G o tro D ia g n o stico M e n ta l, re gistre en H .C lín ica
N o rm a l: C u a n d o no se e n cu e n tra p a to lo g ía
DIAG NO STICO S
N DESCRIPCION
T IP O D E DX
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T IN A D E L N IN O P
X R Z 0 01 D R
p e so/ed ad sano
4
E43X
(Delgadez severa)
N DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
p e so/ed ad no e s s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
RESPONSABLE DE LA ATENCION Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c r ito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4.
ta lla /e d a d
APODERADO:
del Apoderado

400Ug«0Mg
TAB
AMP
TAB AMP
FCO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 10G/100MLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
FCO
250MG/5MLX 20MG
AMP
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 600000U, 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 05253 OXITOXINA AMP iouiximl
AMP
,0MG 100MGML
CRE
AMP
LOC
TAB
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 150MG 05660 RANITIDINA TAB ,50MG
TAB
50MG1MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
FCO
AMP
TAB
200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG
FCO
AMP
rGriMJMLX MG
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
100mgJ5ML 1GX2ML

250MG/5MLX
AMP
N° 20 X 1 5ML20
N" 21 G X 5 ML.
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
N° 27 G X N° 24
N" 30 G X N°6 N° 25
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
23904 CITOCEPILLOPARA PAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 1ML§ P Í 11850 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 14 F
ENDOTRAQUEA
UNI
UtL25GX
SMLêX,


31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA 3RA GENERACION,
DENTAL VLDL
D1203 APLICACIÓN
DENTAL




OBSERVACIONES
PERU
M i n i s te r io
de Salud
CRED EN RN 15 DIAS (4TO CONTROL)
F O R M A T O U N IC O DE A T E N C IO N - F U A
N Ú M E RO DE FO R M ATO IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA CÓ D IG O
090 IN IC . |p rm v T I sec . I | s e c c ió n | TU R N O ¡

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IPRESS
X C O D IG O DE LA OFER TA
F LE X IB LE
IN T R A M U R A L
N° H O JA DE
R EFER EN C IA
ITIN ER A NTE EX T R A M U R A L R EF ER EN C IA
TDI NUMERO INSTITUCION
ID EN TID AD OTROS
64723045 090 64723045 COD. SEG U RO
HUAMAN QUISPE
CARLA
M A S C U LIN O
FE M E N IN O
X
P A R TO / F E C H A D E P A R TO 37424 80
SA LU D M ATERNA
F E C H A D E N A C IM IE N T O 1 5 0 6 2 0 1 6 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
FEC H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
I
0 7 7 2 0 1 6 10 15 001
II °
DE ALTA
COD. A U TO R IZAC IO N N° FUA A V IN C U LA R

DE C OR TE
R EPO RTE VIN C U LA D O
A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° Au to rizació n N ° A u to rizació n
T R ASLAD O
M onto S I . M on to S I .
| | R EFER ID O
ALTA C IT A
X SEGUN SEA EL CASO EN LAS U LT IM A S
C O N SU LT A-------- 1---- ---- A P O Y O A L------------- 1--- CONTRA
R R EFER ID O
FALLE C ID O
C O R TE
A D M IN IS .
E X T ER N A I I D IA G N Ó S T IC O I

C O D IG O R E N A E S D E L A IP 3 A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .
PRESTACION
P E S O (K g ) 3 .90 T A L L A (c m ) 51.9 P .A . ( m m H g ) N F LU EN Z A ANTIAMARILICA

DE LA G E S T A N T E / RN / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y N o in g re s a r FU A al s is te m a si se e x c e d e e l to p e d e d o s is de
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y
GESTANTE AD U LTO / AD U LTO MAYOR
EVALUACIO
C P N (N°) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° 4 PA B ( cm ) 34
INTEGRAL PENTAVALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IP V
TAP/ E E D P o NTE
ED AD G E S T R .N . P R EM AT U R O NO TEP SI NO AD U LTO
AP G A R 1o 5o D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
ALTURA C O N S E JE R IA M A X IM A
U T E R IN A
B A JO P E S O A L N AC ER NO N U TR IC IO N A L SI VA CA M
TAM IZAJE DE SR PV OTRA VACUNA

PARTO C orte T ardío de C ordón ENFER. CONGENITA/ C O N S E JE R IA
NO SI SALUD
M ENTAL
X M a rc a r: P a to lo gía d e e n c o n tra rse P a to lo g ía s u
CONTRO L N° FAM ILIA R E S DE G E S T AD M IN .S U P L. Gf
PU ER P (N°)
C O N S. PP.FF.
/ P U ER P . C A S A M AT.
IM C (Kg/M 2) 14.0 NUTR. NO o tro D ia g n o stico M e n tal, re g istre en H .C lín ica
N o rm a l: C u a n d o no se e n cu e n tra p a to lo gía
DIAG NO STICO S
TIPO DE DX ------
1 C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E RUTI P R zóoi D R
2
G ru p o A : C u a n d o el n in o e s
3
Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal)
p e s o /e d a d sano
4 Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada
5 (Delgadez severa)____________________________________
N DE DNI
clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición)._______
p e s o /e d a d no es sano 8 d ia g n ó s tic o s
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez)
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N d e s c r ito s .
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4
Obesidad, No especificada
G ru p o C : A g r e g a r D x. C u a n d o
calórica (Talla baja)____________________________________
ta lla /e d a d no es sano
Estatura alta Constitucional (Talla alta)
APODERADO:
del Apoderado

400Ug«0Mg
TAB
AMP
TAB AMP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
250MG/5MLX 20MG
AMP
AMP
AMP
,0MG 100MGML
CRE
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
50MG1MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
FCO
AMP
TAB
200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG
FCO
AMP
rGriMJMLX MG
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
100mgJ5ML 1GX2ML

250MG/5MLX
AMP
N° 20 X 1 5ML20
N" 21 G X 5 ML.
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
N° 27 G X N° 24
N" 30 G X N°6 N° 25
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
ENDOTRAQUEA
ENDOTRAQUEA
UNI
UtL25GX
SMLêX,
99209 ATENCIONENNUTRICION 99401 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS
ANTROPOMETRIA

D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS) 80061 PERFILLIPlDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1203 APLICACIÓN
DENTAL

99403 CONSEJERÍA NUTRI CIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONY SANGRIA


82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBUUZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

OBSERVACIONES
M m is t e r i o
PERU
de S a lu d
Seguro Integral de Salud CTRL DEL RECIÉN NACIDO < DE 2,500 gr.
NUMERO DE FORM ATO IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA CÓ D IG O
090 IN IC . | PRÍST | SEO. | | S E CC IÓ N | TU R N O |
00006804 C.S. ANDAHUAYLAS

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP R E S S
X C O D IG O DE LA OFERTA
F LE X IB LE
IN T R AM U R A L
N° H O JA DE
R EFER EN C IA
ITIN ER ANTE EX T R A M U R A L R EF ER EN C IA
O FER TA F LE X IB LE E M ER G E N C IA
Tu NUMERO INSTITUCION
ID EN TID AD OTROS
64723045 090 64723045 COD. SEG U RO
HUAMAN QUISPE
CARLOS
M A S C U LIN O X FE C H A P R O B ABLE DE
F EM EN IN O
SA LU D M ATERNA
1 5 0 2 0 1 6 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
00
G E STAN TE
X FEC H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. PR ES TAC IO N (ES) D IA MES ANO

HORA
PRESTA. A D IC IO N A L (E S )
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
I
30
00
1 5 9 2 0 1 6 002
II °
COD. A U TO R IZAC IO N N FU A V
RANGO: 0 A 1 ANO.
R EPO RTE V IN C U LA D O
TOPE: 1 AL DIA, 05 MES, 18 AL AÑO.
CONCEPTO P K bS I A G O N A L
A T E N C IO N
D IR E C T A X N ° Au to rizació n N ° Au to rizació n
TRASLADO
N ATIM U ER TO □ B TO OTRO
R EFER ID O
ALTA C IT A
X H O S P ITALIZAC IÓ N
EM E R G E N C IA |
I
I
C O N S U LT A
E X T ER N A
I
I
APOYO A L
D IA G N Ó S T IC O
I
I
R R EFER ID O
FALLE C ID O
C O R TE
A D M IN IS .
S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :
C Ó D IG O R E Ñ Í
s o lo si e s p r e m a t u r o s e g ú n e d a d \ IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .
P R E V E N T IV A S Y O T R O S V A C U N A S N ° D E D O S IS
P E S O (K g ) 2 .9 0 0 T A L L A (i 48 P .A . ( m m H g ) 110/70 BCG A N T IA M A R ILIC A
DE LA /R N / N IN O /A D O L E S C E N T E / JO V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O opr
G ESTANTE D U LTO / A D U LT O M AYO R
CPN (N ) ED AD G E S T RN (S E M ) 1 PA B (cm ) 80
EVALUACION
APO
Vacuna según sea el caso
INTEGRAL
T A P / E E DP o
SI SI AD U LTO MAYOR ASA NO
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es TEP SI
C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
p re m a tu ro o NO. S O A L N AC LFC SI N U TR IC IO N A L
SI VACAM SPK
D O SIS)
vPH
JT
P A R TO C orte T ardío d e C ordón C O N S E JE R IA

TAM IZAJE DE PAT M a rc a r: Patología de encontrarse Patologías u otro
NO SI SALUD
V E R T IC A L (2 a 3 m in ) IN TEG R A L
M ENTAL
M -_[ Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H.
C O N TRO L A D M IN .SU PL. GRUP Clínica.
C O N S. PP.FF. SI IMC (K g/M ') 13.0
P U E R P (N°) NUTR.
N o r m a l: cuando no se encuentra patología
IN G R E S O EGRESO
N D E S C R IP C IO N
T PO D E DX C E -1 0 T IP O D E D X C E -1 0
O tro s recien n a c id o s preterm ino P R P07.3 D R
O tro p e s o b a jo al n a c e r P R P07.1 J R
3 P 3 R 3 R
4 P J R J R
5 P D R 3 R
N D E DN N O M B R E D E L R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N N ° D E C O L E G IA T U R A
LIZ E T REIN AGA ZAM ORA 66756

R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N E S P E C IA L ID A D N RNE
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
F IR M A
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

CONCEN CONCENT CONCENT
CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF R PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF R PRES ENTR DX
400Ugl60Mg
03513 ACIDO FOUCO + FERROSO SULFATO(EquiV. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB JOMO 04803 METRONIDAZOL cwu 500MG
TAB
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONA FOSFATO 4MG/MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONA FOSFATO 500UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5M^He
FCO TAB
250MG 15MG/SMLX 500MG
00807 AMOXICIUNA 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICIUNA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 1CG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB 100MG
TAB
250mglmlX 5G/100MLX1L 25MG15MLX
00786 AMOXICIUNA 03789 DEXTROSA (5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
250mglmlX 5MG/5MLX 400MG
00794 AMOXICIUNA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
250MG/5MLX 20MG
18155 AMPICILINA SODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINA BENCILPENICIUNA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB 500MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINA BENCILPENICIUNA 600000Ul 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20MGX1ML 05253 OXITOXINA AMP 10Ul X1ML
AMP
!0MG lOOJ^LX
01205 BETAMETAZONACREMA 502°oSG
CMRG 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 05281 PARACETAMOL SOL
CRE
,000000u, 1MGX1ML IMMO/SMLX
18291 BENCILPENICIUNA PROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO " i™ 03078 ENALAPRIL TAB ,0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR BUS 30ÜG+75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MGMLX 10MG/MLX1ML 25MG1MLX2
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 15)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
50MG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOUNA SODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONA SODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
250MG 40MG 100UG/DOSIS
01845 CIPROFLOXAXINO 03713 FUROSEMIDA TAB 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MG1MKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX2ML 900MM/100ML
02132 CLORFENAMINA MALEATO 2“ GomLlX 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 05873 SODIO CLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIO 400+400X15)
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDO SUS 05873 SODIO CLORURO (20%) AMP 20G
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONA SUCCINATO SODICO AMP 25IMGX2ML 05598 SOLUCION POUELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 25600M°LX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/10CM 400MG 800MG+160
05873 CLORURO DE SODIO (0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA TAB
FCO
100MG/5MLX 40MG/5MLX
05889 CLORURO DE SODIO (20%) 20XG20°m
0L
ML 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA SUS
AMP
rGflOOMLX MG
02319 CLOTRIMAZOL 04222 KETOCONAZOL TAB 03519 SULFATOFERROSO FCO ÜÜESE®
CRM
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJ X *
OVU
500MG 1g/roogd %)
02836 DICLOXACIUNA 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNGJDFT
TAB
250NG/MLX 2G/100MLX20 500UTJD.5
02826 DICLOXACIUNA 04390 LIDOCAINA CLORIHIDRATO AMP 00200 ACIDOFOLICO TAB
FCO
100MG/5ML 100MG/5MLX aSOOmgST'
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS 01451 CALCIOCARBONATO TAB
100mg5ML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP
04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 500MG

25MG/MLX 250MG/5MLX
02788 DICLOFENACO 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
N° 20 X 1 5ML20G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGA DESCARTABLE UNI
N° 21 GX GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE N°7 1/2 10ML21GX
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGA DESCARTABLE UNI 11/2'
N° 21 GX 5 ML.
15044 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE UNI 20839 GASA ESTAMPILLA 15 X 15X 5 UNIDAD UNI 11381 JERINGA DESCARTABLE SIN AGUJA UNI
N° 27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE UNI 15/8" 16566 GUANTE MÉDICO PARASIMPLE USO N. UNI 11376 JERINGA DESCARTABLE SIN AGUJA UNI
N° 27 GX N° 24
15046 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE UNI 16605 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINA PORTA OBJETO UNI
N° 30 GX N° 6 N° 25
15047 AGUJA CARPULE DENTALDESCARTABLE UNI 16606 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI
15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 X 1" 11301 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI N° 25 26943 PISTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 GX 20ML21 GX
10108 AGUJA RAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSIN MONOXOL UNI
15779 CEPILLO DENTALPARA NIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3ML*4OX1 11854 SONDA DE ASPIRACION UNI N° 8 F
ENDOTRAQUEA
1ML22GX1 SONDA DE ASPIRACION N° 14 F
23904 CITOCEPILLO PARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
10929 EQUIPO DE VENOCUSIS 11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1ML* d* 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
UNI
1ML 25GX
22710 ESPECULOVAGINALDESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTALPARAADULTOS
25122 ESPECULOVAGINALDESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
1M»i"GX DEDIENTESPARAADULTOS
26075 ESPECULOVAGINALDESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI 5ml12;2,p x1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMAGENES/ LABORATORIO
99209 ATENCIONENNUTRICION 99401 ANTROPOMETRIA 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS
59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINALSOLAMENTE
87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU
86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80055 PERFIL PRENATAL(HEMOGRAMA 3RA. GENERACION,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFIL HEPÁTICO(TGO, TGP, GGTP
APUCACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN ADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA(UTEROY ANEXOS) 80061 PERFIL UPÍDICO (COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1205 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN ADULTOS, SIN
PROFILAXIS DENTAL 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
D1201 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFIUS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)
D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSA BASAL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LAVISIÓN
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMIUAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

80465 COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 MAYOR DE 10CM
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2 PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
TRATAMIENTODE RESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓN Y DRENAJE 41720 AMALGAMA,SIUCATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 / HIV- 2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTO PROTROMBINA

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE
99173 CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCION SUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGUCÉRIDOS
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADO POSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL(HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN,
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMENTOS)
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Farmaciay/o Laboratorio

__ '.______
Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOS Armas y huella digital e: al de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago,
á+t mé
PERÚ Seguro Integral de Salud CBED EN NI NOS < 1 ANO (1 MES)

N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O
090 IN IC . | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |
C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
X C O D IG O DE L A O F ER T A
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
IT IN E R A N T E EXTRAM URAL R E F E R E N C IA
O F E R T A F L E X IB L E E M E R G E N C IA
TDI L v .'.5 .,W IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D OTROS
64723045 090 64723045 COD. S E G U R O
A P E L L DO PATER NO A P E L L ID O M A T E R N O
HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NOM BRES
CARLA
SEXO FECHA D IA MES ANO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O
F EM EN IN O
X
F E C H A PR O B A B L E DE
o>
ro
SA LU D M ATER N A
F E C H A D E N A C IM IE N T O 1 5 0 6 0 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
FE C H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
1 5 0 7 2 0 1 6 9 30 001 DE ALTA
COD. AU T O R IZ A C IO N N° FU A V IN C U LA R
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U LA D O
A D M IN ISTR ATIV O
A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° A utorización N ° A u to rizació n
TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O OTRO
M on to S/. M on to S I .
R E F E R ID O
ALTA C IT A
E M E R G E N C IA 1 1 C O N S U LT A 1 APOYO A L 1
R R E F E R ID O
FALLE C ID O
CORTE
AD M IN IS.
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a ¡ e f ie r e 7 c o n t r a r r e f ie r f t ^
C Ó D IG O R EN A E S D E L . . . . , , .A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E R
vacunas por asegurado.
PENTAVALE
la a c t i v i d a d C o n t r o l a d o ------------------------------------------ VACUNAS BCG HVB AP O D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV
NTE
D O S IS
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S 1 1 2 3 2 3
M AXI M A
PE SO (K g ) 3 .9 0 T A L L A (c m ) 52 P .A . ( m m H g )
DE LA G E S T A N T E / R N / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N
D E L R E C IE N N A C D O JO V EN Y A D U LT O V a c u n a seg ú n sea el caso
GESTANTE Y A D U L T O /A D U L T O M A Y O R
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R ED N PA B (cm ) 37 INTEGRAL APO (c a m p a ñ a s u o tro s
i 1_____l _ T A P /E E D P o C O M P LE T A S
PR EM ATU R O NO S AD U LTO M AYOR ASA ROTAVIR US SI NO
TEP SI P A R A L A E DAD
so lo si e s p re m a tu ro segú n edad C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
=ESO A L N AC ER N : SI VACAM SPR VPH
N U TR IC IO N AL D O S IS )
PAPTn I I I rr.A* T .r 'l ir. .1. Cr.„\r... I ' TAM IZA JE DE

T E CONG^fJÍTA /
O
C O N S E JE R IA
s SALUD Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
u e l v <ín a c e r IN TEG R A L
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es MENTAL
Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H.
A M ILIAR ES DE
p re m a tu ro o NO. / P UERP. CASA IMC (K g/M ) 1 4 .0
AD M IN . SUPL.
NO
Clínica.
NUTR.
I ' I _ L Í_ L
MAT.
Normal: cuando no se encuentra patología
INGRESO
M D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X C E - 10 T PO D E DX C E -1 0
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T IN A D E L N IN O P D R
p e so /e d a d san o
E43X
(Delgadez severa)
R e g is t ra r p o r lo
N DE DN G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
45232417 p e so /e d a d no e s s a n o 8 d ia g n ó s t ic o s
RESPONSABLE DE LA ATENCION d e s c rit o s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENT Obesidad, No especificada E669 OTRO
talla/edad no e s s a n o
APODERADO
\ A A
APODERADO:
del Apoderado

CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX
400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLIOO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 15MGZSMLX 500MG
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB 10MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MG/MLX
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
05873 CLORURODE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/SVILX
05889 CLORURODE SODIO(20%) 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS*
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S tlM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
10CMGI5ML 100MG/5MLX
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTEQUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLEVIADESCARTABLE UNI
15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADE ASPIRACION N°14 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'ML^GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'"L^SGX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1 M3/8» GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE DX RES
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE
87340b AG HBS(PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU
90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120
31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1204 PROFILAXISDENTAL 76856 80061
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
D1201 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)
D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS
82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓN DE LAVISIÓN
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRIFO 81099 SEDIMENTOURINARIO
COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm
13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10cm
13301a CURACION QUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM
99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA
TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO
99173 DETERM NACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA
82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.
81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA
99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

1 1 84155
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET PO
OBSERVACIONES
Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS to de la prestación Pago.
tm t m t
M in i s te r io
PERU
de Salud
CftED EN ÑIÑOS < 1 ANOS (2 MESES)
090 IN IC . | PR IM . | 3E C . | | S E C C IÓ N | TURNO |

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F E R T A N° H O JA DE
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X CÓD. R EN AE S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA
IT IN E R A N T E EXTRAMURAL R E F E R E N C IA
ID E N T IF IC A C IO N C Ó D IG O D E L A S E G U R A D O SIS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
N °D O C U M E N T O DE DIRESA/
TDI NÚMERO IN ST IT U C IO N
1 64723045 090 2 64723045 COD. SE G U R O
APEL DO P A T E R N O A P E L L ID O M A T E R N O
HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS NO M BR ES
CARLA
M ASC U LIN O F E C H A P R O B A B L E DE
F E M E N IN O
X P A R T O / F E C H A D E P A R TO 37424 80
SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
1 5 0 6 2 0 1 6
G ESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2
FEC H A DE
PUERPERA F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 3
F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA MES AÑO

HORA UPS
PR ES TA. A D IC IO N A L (ES)
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
00
1 5 2 0 1 6 15 40 001 DE ALTA
COD . A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U LA R
DE C O R T E
A D M IN IST R AT IV O
A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
D IR E C T A X TRASLAD O
N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
R E F E R ID O
ALTA CTA
X H O S P IT A LIZ A C IO N
F M F R n F N O IA 1 T CONSULTA------ r — APOYO AL—
D IAG N Ó ST IC O
N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a si s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
va c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a d e f ie r e / c o n t r a r r e f ie r a PE N TA VALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IPV
C O D IG O R E N A E S D E L A . . . , , _ . . L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N TE
la a c t iv id a d C o n t r o la d o D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S
P E S O (K g ) 4.70 T A L L A (c m ) 54.7 P .A . ( m m H g ) V a cu n a se g ú n sea el ca so AN TIA M A RILIC A
DE LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
G ESTANTE
D E L R E C IE N N A C DO
AD U LTO / A D U LTO M AYO R
JO V EN Y A D U LT O (c a m p a ñ a s u o tro s) ANTIN E UM OC
EVALUACION
CPN (N ) ED AD G E S T R N (S E M ) CRED N 2 PAB (cm ) 39 INTEGRAL APO R U BEO LA AN T IT E T A N IC A
1 JL 1 T A P /E E D P o C O M PLE T AS
solo s¡ es prematuro según edad

NO TEP SI SI AD U LTO M AYO R ASA ROTAVIR US
1 P A R A LA EDAD
SI NO
C O N S E JE R IA D T A D U L T O (N°
gestadonal S O AL NAC ER
NO N U TR IC IO N AL SI vA C A M SPR
D O SIS)
VPH
1 ------- LC -i----- 1 r C O N S E JE R IA
TAMIZA JE DE SR PV OTRA VACUNA
NO NO SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es IN TEG R A L
M ENTAL
M HVB PE NTA VAL
p re m a tu ro o NO. JARES DE G E S T A D M IN .SU PL. G R U PO -Q F RLFS.G.O.)| | GRUPO DE RIESGOHVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
IR C A S A MAT
IMC (K g/M ) 14.7 NUTR. NO
M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
I M — _L _LL
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO/CONTROL DE SALUD DE RUTI P X R Z001 D R
G ru p o A : C u a n d o el n in o es
4
5 E43X
(Delgadez severa)
R e g is tra r p o r lo
N° DE DNI Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
p e s o /e d a d no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ N
d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DEf' 13. OTRO
G ru p o C : E45X A g r e g a r Dx. C u a n d o
ta lla /e d a d no es sa no
1
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
18155 AMPICILINA SODICA 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SOMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX, ML
AMP
01205 BETAMETAZONA CREMA
CRE 2CG-CMR
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ M
L
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
18291 BENCILPENICILINA PROCAINA 03097 EPINEFRINA AMP 05309 PARACETAMOL JBE
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 25?20MLMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
TAB
100MG/MLX 10MGZMLX 25MGJMLX
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINA SODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
02128 CLORFENAMINA MALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO (20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCIONPOLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO
SUS
2™ r 04033 IBUPROFENO TAB 200MG 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
400MG+80
05873 CLORURODE SODIO(0.9%)

FCO
900MG/100M
04034 IBUPROFENO TAB 400MG 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB ?°°“ ° +
AMP
CRM
10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
500MG 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS*
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 2S100MLX20
FCO
10CMG/5ML 100MGÍ5MLX
lOOmglSML 1GX2ML
04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 3)0MG

25MG/MLX 23JMGÍ5MLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1C" 10991 ESPATULADE AYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASA ESTAMPILLA 15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15íB" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DE TRIPLE VIADESCARTABLE UNI
15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJA RAQUIDEA UNI 3 1/2 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADE ASPIRACION
15779 CEPILLODENTAL PARA NIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3Ti2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI N°8 F
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
'M L^GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
'ML^SGX
22710 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI
3 3 1 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1
26075 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 87177 EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA

EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS
90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 4 4 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,
31645 ASPIRADO BRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚORENADULTOS,INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)

PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBA DE SIFILISCUALT.(DVRL,RPRART.)
APLICACIÓN TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS GLUCOSABASAL RECUENTODE PLAQUETAS
D1203 DENTAL 82947 85590
82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓN YMEDICIÓN DE LAVISIÓN
COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

80465 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMA COMPLETO(N°FORM. HB, HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

co

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR
3 1 84478 TRIGLICÉRIDOS

PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
I m t w
¡S i I PERÚ S e g u ro In te g ral de S alud

CREO EN ÑIÑOS < 1 ANO (3 MESES)
090 IN IC | P R |M . | SE C . | | SE C C IO N | ‘ TURNO f '
D E L A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V IC IO S D E S A L U D

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F ER T A N° H O JA DE
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X CÓD. R E N A E S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA
TDI NUMERO IN ST IT U C IO N
64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O
HUAMAN QUISPE
CARLA
SEXO FECHA D IA MES A NO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O F E C H A PR O B A B L E DE
F EM EN IN O
X P A R TO / F E C H A D E P A R TO 37424 80
en
1 0 6 2 0 1 6
G E ST AN T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 2
FE C H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
0 0
en
1 0 9 2 0 1 6 50 001 DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U L A R
DE C O R T E
A T E N C IÓ N N ° A utorización N ° A utorización
R E F E R ID O
ALTA CTA
X H O SP ITALIZAC IO N
F M F R ftF M r iA 1 T CONSULTA------ r
XTERNA
— APOYO AL—
vac u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a REFIERE / CóNTRARREFIERE k PE N TA VALE
VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV
C O D IG O R E N A E S D E L L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E NTE
i i 3 i ¿ ¿ 3 1 í 3
M AXI M A
PE SO (K g ) 5.60 T A L L A (c m ) 56.1 P .A . ( m m H g ) V a cu n a se g ú n sea el caso A N T IA M A R ILIC A
GESTANTE
JO V E N Y A D U LT O (c a m p a ñ a s u o tro s) A N T IN E U M O C
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 39.9 INTEGRAL APO AN T IT E T A N IC A
1 1 1 T A P /E E D P o C O M P LE T A S
te NO TEP SI
NO AD U LTO M AYOR ASA
P A R A L A EDAD
SI NO
solo si es prematuro según edad z C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
gestacional P EESS(O A L N A C E R NO N U TR IC IO N AL SI VACAM SPR
D O SIS)
vPH
- l ----- Ir r - r r r T X IX ER. CONpEI1¡TA/ C O N S E JE R IA

TAM IZA JE DE PAT SR OTRA VACUNA
NO NO SALUD
V
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es :U E LA ^L NACER IN TEG R A L
M ENTAL
M HVB PhN TA VA L
p re m a tu ro o NO. M UAR ES DE G E S T AD M IN .SU PL. G R U P P I1F R IF S G D L _ 3 GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
ER P . C A S A MAT.
MC (K g/M ) 15.0 NUTR. NO
Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
I I I X X L
n Normal: cuando no se encuentra patología
T PO D E DX --------- U .IC - iu --------- l i r u u c DA
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUI P

X R Z001 D R
G ru p o A : C u a n d o el n iñ o es
4
E43X
(Delgadez severa)
N D E DN Historia personal de otros factores de riesgo, no
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IC d e s c rito s .
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC A 13. OTRO
ta lla /e d a d no es sa n o
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJS S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML^GX
UNI
'"L^SGX
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8» GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM




1 1 84155
OBSERVACIONES
PERU
M in is te rio
de Salud
CRED EN NIÑOS < 1 AÑO (4 MESES)
090 INIC. | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
N ° D O C U M E N T O DE DIRESA /
64723045 090 2 64723045 COD. SEGURO
HUAMAN QUISPE
CARLA
M ASC U LIN O
F EM EN IN O
X
o>
SA LU D M ATER N A
F E C H A D E N A C IM IE N T O 1 5 0 6 2 0 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
FE C H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
1 5 1 0 2 0 1 6 9 40 001 DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N° F U A A V IN C U LA R
DE C O R T E
A T E N C IÓ N
TRASLAD O
R E F E R ID O I T 1 T -
ALTA CTA
X H O S P ITALIZAC IO N
EMERGENCIA CONSULTA
EXTERNA
— APOYO AL—
N o in g r e s a r F U A a l s is t e m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
vacu n as p o r a s e g u ra d o
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a REFIERE / CÓNTRARREFIERE A P E N TA VALE
C Ó D IG O R EN A E S D E LÁ VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV
L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F IE R E NTE
la a c t i v i d a d C o n t r o l a d o D O S IS
3 3 2 2 3 1 í 3
M AXI M A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S L U L M ia
PE SO (K g ) 6 .7 0 T A L L A (c m ) 62 P .A . ( m m H g ) V a c u n a seg ú n sea el caso ANTIAMARILICA

GESTANTE
D E L R E C IE N N A C D O
A D U L T O /A D U L T O M A Y O R
JO V E N Y A D U LT O (c a m p a ñ a s u o tro s ) A N T IN E U M O C
EVALUACION
CPN (N ) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 40 INTEGRAL APO R U BEO LA ANTITETANICA
1 1 1
PREMATURO TAP/ E E D P o
TEPSI SI AD U LTO M AYOR ASA ROTAVIR US
2 C O M P LE T A S
P A R A L A EDAD
SI NO
solo si es p re m a tu ro según edad
i C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
U gestacional E S O A L N AC ER NO N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
D O SIS)
VPH
ta TAM IZA JE DE SR PV OTRA VACUNA

C O N S E JE R IA
NO SI SALUD
/i
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es
UE IN TEG R A L
M ENTAL
x HVB BEN TAVAL
p re m a tu ro o NO. IL
1 5 .7
A D M IN .SU PL. U P O D F R IF S G O GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
u R
M C (K g /M )
NUTR. NO
= Q EC
N N orm al: cuando no se encuentra patología
T PO D E DX
C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D D E R U T P R Z 001 D R
2
4
5 E43X
(Delgadez severa)
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ
d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO A 13. OTRO
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfoG08'1
TAB
250NG/MLX 23Í100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642Z)X
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 1ML¿3QX 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 1M5/8''G:X 4 4 1 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1

4 4 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120

D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM
INCISIÓNYDRENAJE TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 4 4 1 84478 TRIGLICÉRIDOS

99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

OBSERVACIONES
M misterio
de Salud
CREO EN ÑIÑOS < 1 ANO (5 MESES)
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IO N E D U C A T IV A C O D IG O
090 IN IC . | P R IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X C O D IG O DE LA O F E R T A
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
N °D O C U M E N T O DE DIRESA i
64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O
HUAMAN QUISPE
CARLA
O
SEXO FECHA D IA MES N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O F E C H A P R O B A B L E DE
F E M E N IN O
X P A R T O / F E C H A DE P A R TO 37424 80
SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
1 5 0 6 2 0 1 6
G ESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R E S T A C IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
1 5 1 1 2 0 1 6 12 30 001 DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N° F U A V IN C U LA R
DE CORTE
R EPO R T E V IN C U L A D O
A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N ° A utorización
D IR E C T A X TR ASLAD O
ALTA CITA
X H O SP IT ALIZ AC IO N
1 1
R E F E R ID O
C O N Í5 U L IA -------- r — A P O Y O AL—
D IA G N Ó S T IC O -
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a REFIERE / ¿ÓNTRARREFIERF7T" PE N TA VALE
- VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IPV
C O D IG O R E N A E S DE L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F IE RR N TE
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
P E S O (K g ) 7 .0 0 T A L L A (c m ) 64 P .A . ( m m H g ) V a c u n a se g ú n sea el ca so A N TIA M A R ILIC A
DE LA
G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
JO V E N Y A D U L T O (c a m p a ñ a s u o tro s) A N T IN EU M O C
GESTANTE A D U L T O /A D U L T O M A Y O R
EVALUACION
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 42 INTEGRAL ARO R U BEO LA AN T IT E T A N IC A
TAP/ E E D P o C O M PLE T AS
PR EM ATU R O NO TEPSI
SI AD U LTO M AYO R AS A ROTAVIR US
P A R A L A E DAD
SI NO
J solo s¡ es p re m a tu ro según edad
gestaclonal P E S O A L NAC ER NO N U TR IC IO N A L
SI VACAM SP R
D O S IS )
VPH
I Ir i = i i TAM IZA JE DE P A T .\ SR PV OTRA VACUNA

FER. C0|>I6I=NITA / C O N S E JE R IA
NO SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es C U pi¿ÍAL NACER IN TEG R A L
M ENTAL HVB
p re m a tu ro o NO. M ILIAR ES DE G E S T AD M IN . SUPL.

n r p¡ri ipn nF RiFsrrn hvr-1 TRARA.iannR nF sai i in 9 tbara.ia[~i rfxiiaifr r h si
MC (K g /M ) 17.0 NO
F )E R P . C A S A MAT. NUTR. M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
'I II _L _LL Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X ----- t t e ^ t o -------- II FU Ut UX C I E - ’IU
CO NTRO L DE CRECIM IENTO Y D ESA R R O LLO / CO N TRO L DE SALU D DE RUTINA D EL NINO P R Z001 D R
2
p e so /e d a d sano
E43X
5 (Delgadez severa)
------------------N* BE DNI-------- Historia personal de otros factores de riesgo, no
p e so /e d a d no e s s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
R ESP O N SA BLE D E LA A TE N C l d e s c rito s .
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJAL Obesidad, No especificada E669 yA 13. OTRO

APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML^GX
UNI
'"L^SGX
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM




1 1 84155
OBSERVACIONES
** m
M inisterio
de Salud
Seguro Integral de Salud CREO EN ÑIÑOS <1 ANO(6 MESES)
090 IN IC . | P R IM . | SE C . | | SE C C IO N | ' TURNO "|
C Ó D IG O R E N A E S D E L A I P R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
X C O D IG O DE LA O F ER T A
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
N ° H O JA DE
R E F E R E N C IA
N° D O C U M E N T O DE DIRESA /
TD NUMERO IN S T IT U C IO N
64723045 090 64723045 COD. S E G U R O
HUAMAN QUISPE
CARLA
SEXO FECHA D IA MES Ah 0 N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O
F EM EN IN O
X
P A R T O / F E C H A D E PARTO 37424 80
ro
SA LU D M ATER N A
FEC H A DE

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
1 5 1 2 2 0 1 a 11 30 001 DE ALTA
COD . A U T O R IZ A C IO N N F U A A VINCULAR
DE C O R T E
R E P O R T E V IN C U L A D O
A T E N C IÓ N
TR ASLAD O
R E F E R DO
ALTA CITA
X HOSPITALIZACION X X ULTA EXTERNA A P O Y O AL N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
D IA G N Ó S T IC O v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a [ r e f i e r e / c o n t r a r r e f i e r e át PENTAVALE
VACUNAS APO DPT 5PK N MC AM A ROTAV IPV
C O D IG O R E N A E S D E L P i L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F IE R NTE
5 3 2 2 3 1 2 i
M AXI M A
P E S O (K g )
7.40 T A L L A (c m )
65 P .A . ( m m H g ) V a c u n a se g ú n sea el ca so ANTIAMARILICA
DE LA
JO V EN Y A D U LT O (c a m p a ñ a s u o tro s) A N T IN EU M O C
GESTANTE AD U LTO / A D U LTO M AYO R
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 43 INTEGRAL APO
T ANTITETANICA
T A P /E E D P o C O M P LE T A S
PREMATURO SI AD U LTO M AYO R ASA S NO
__ solo si es p re m a tu ro según edad NO TE P S I P A R A L A E DAD
C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N c
gestacional ESO AL NACER
NO N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
D O S IS )
vPH
I I i i i i TAM IZA JE DE SR IPV OTRA VACUNA

:R. C O N p E flT A / C O N S E JE R IA
NO SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es UEL^rrfL NACER IN TEG R A L
MENTAL
M ¡ r HVB
p re m a tu ro o NO. ILIARES DE GEST AD M IN . SUPL. RU X fiRIIPD nF RIFRfiD HVR- 1 TRARA.IADOR n 7 TRARAJAn RFXIIAIFR 3 HRH
:r p . c a s a m a t . IMC (K g/M ) 17.0 NUTR. NO M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro

_ U _ _LL Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N orm al: cuando no se encuentra patología
D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X --------- U h - ’IU--------- IIPU Ub UX
C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D D E RUTH P R Z001 D R
2
3 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal)
5 (Delgadez severa)____________________________________
G ru p o B : A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).______
p e s o /e d a d no es sa n o 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO \ 13. OTRO
G ru p o C : A g r e g a r Dx. C u a n d o
calórica (Talla baja)___________________________________
Estatura alta Constitucional (Talla alta)
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
UNI
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 1M5/8''G:X 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
1 1 1
5ML212GX1

CM

2 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120

D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM



99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

1 1
OBSERVACIONES
M in is te rio
PERU
de Salud
CREO EN NIÑOS < 1 AÑO ( 7 MESES)
N Ú M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IO N E D U C A T IV A COD G O
090 INIC. | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO
C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IO N

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C IO N R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X COD. R E N A E S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA
N ° D O C U M E N T O DE DIR ESA/
TD NUMERO IN ST IT U C IO N
64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O
HUAMAN QUISPE
CARLA
F EM EN IN O
Ol
1 0 6 2 0 1 6
FE C H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
16 43
01
1 0 1 2 0 1 7 001 DE ALTA
DE C O R T E
TRASLAD O
D IR E C T A X N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
R E F E R ID O T
i— L
ALTA CITA
EMERGENCIA I T C O N SU LT A
— HC TER NA
— A P O Y O AL—
va c u n a s p o r as e g u ra d o .
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / CONTRARREFIERE A
PE NTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D E L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E R E VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV
N TE
a c t iv id a d C o n t r o la d o D O S IS
3 3 Z Z 3 Z 3
M A X IM A
PE SO (K g )
8.20 T A L L A (c m )
66.7 P .A . ( m m H g )
V a c u n a se g ú n sea el ca so A N T IA M A R ILIC A
GESTANTE
JO V E N Y A D U LT O (c a m p a ñ a s u o tro s) A N T IN E U M O C
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 44.2 INTEGRAL APO RUBEOLA AN T IT E T A N IC A
i J— l T A P /E E D P o C O M P LE T A S
RJRO J \||
TEP SI SI AD U LTO M AYOR ASA ROTAV RUS
P A R A L A EDAD
S NO
solo s¡ es p re m a tu ro según edad
gestaclonal P E S O A L NAC ER NO N U TR IC IO N AL
SI VACAM SPR
D O SIS)
VPH
P A RTO I I I P n rta T a rriín r ia P n rrió n I rr ■JFER. CONSENTIA /

E C U ELM LN AC ER NO
C O N S E JE R IA
IN TEG R A L
SI
TAM IZA JE DE
SALUD
SR IPV OTRA VACUNA
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es M ENTAL HVB
F AM ILIAR ES DE
p re m a tu ro o NO. 18.0
A D M IN .SU PL. G R U P O DE R IE S G O I I GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
S T /P U E R P . C A S A IMC (K g/M )
NUTR. NO
X XX
MAT. M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
INC Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E DX
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RU Z001 D R
2
G ru p o A : C u a n d o e l n in o es
3 C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l ) Z001
p e s o /e d a d s a n o
4
D e s n u tr ic ió n P r o te ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c ific a d a
5 E43X
(D e lg a d e z s e v e ra )
N° DE DNI
H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g re g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
45232417 c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) .
p e s o /e d a d n o es s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B LE D E LA A T E N C D e s n u tr ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
d e s c rito s .
O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o ) E660
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA RIA 13. OTRO
O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669
R e ta rd o del D e s a r r o llo d e b id o a D e s n u tr ic ió n P r o te ic o
c a ló r ic a (T a lla b a ja )
ta lla /e d a d n o es s a n o
E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l (T a lla a lt a ) E344
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
UNI
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 1M5/8''G:X 1 1 1 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM




OBSERVACIONES
P ER U S e g u ro In te g ra l d e S a lu d

C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IO N

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X COD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA
IT IN E R A N T E EXTRAM URAL R EFE R E N C IA
DEL ASEóURADó I USUARIó

N °D O C U M E N T O DE □ IRESA /
: 64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O
HUAMAN QUISPE
CARLA
SEXO FECHA D IA MES A ÑO N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
F EM EN IN O
OI
SA LU D M ATER N A
1 0 6 2 0 1 6
FE C H A DE

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
lo J
19 001
Wl
1 2 2 0 1 7
II °
DE ALTA
COD. AU T O R IZ A C IO N N° FU A V IN C U LA R
DE C O R T E
R E F E R ID O
T T T ---------- T corxf
ALTA C IT A
EM E R G E N C IA 1-----T CONSUL IA----- 1— — SPOYCTst—
n n h iT fiá
N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
REFIERE / ¿ÓNTRAR REFIERETE" vacunas por asegurado.

S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la PE N TA VALE
C Ó D IG O R E N A E S Ü l L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV
NTE
3 3 2 2 3 2
M A X IM A
PE SO (K g )
8.90 T A L L A (c m )
66.9 P .A . ( m m H g ) BCG
2 A N T IA M A R ILIC A
D E L R E C IE N N A C D O JO V EN Y A D U L T O D PT PAROTln AN TIN EU M O C
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R LD N 8 PAB (cm ) 47
EVALUACIÓN
INTEGRAL
V a c u n a s e g ú n s e a el c a s o AN TITETA NICA
___ I I I N . PR EM AT U R O NO
T A P /E E D P o
TEP SI SI AD U LTO M AYOR (c a m p a ñ a s u o tro s) C O M P LE T A S
3A R A L A E DAD
SI NO

^ d ü T É S O AL C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
gestaclonal N AC ER NO N U TR IC IO N AL
SI VACAM SPR
D O S IS )
VPH
PARTO I I I Ofírtfí Tardío fifi Gorrión I I I FN1FFR CONGJj

NO
C O N S E JE R IA
SI
TAM IZA JE DE
SALUD
PAT SR PV OTRA VACUNA
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es
ECUELA^ÉNACER IN TEG R A L
MENTAL
M HVB
* F AM ILIAR ES DE I GRUPODE RIESGOHVB: 1.TRABAJADOR DE SALUD 2.TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

p re m a tu ro o NO. S T / P UERP. CASA MC (K g /M ') 19.0
AD M IN . SUPL.
NO
G R U P O DE R IES G O
NUTR.
N D E S C R IP C IO N Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X
2
C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D DE R U T IN A D E L NINC P
X R Z001 R
3
C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l ) Z001
4
5 E43X
N DE DNI R e g is tra r p o r lo
45232417
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) .
p e s o /e d a d n o es s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
RESPONSABLE DE LA ATEN D e s n u tr ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
d e s c rito s .
O b e s id a d d e b i d a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o ) E660
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJ /IERIA 13. OTRO
c a ló r ic a ( T a lla b a ja )
V A -I
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
UNI
1M5/8''G:X 1 1 1
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM




1 1 84155
OBSERVACIONES
M in is te r io
PERU
de S a lu d
090 IN IC . I p r ÍÑ T 1 SE C . 1 I SE C C IÓ N | TURNO |

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
64723045 090 64723045 COD. S E G U R O
HUAMAN QUISPE
CARLA
SEXO FECHA D IA MES NO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
37424 80
F EM EN IN O
A P A R TO / F E C H A D E P A R TO
1 5 0 6 2 0 1 6
FE C H A DE

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
35 001
0 0
1 5 3 2 0 1 7 DE ALTA
DE C O R T E
TRASLAD O
R E F E R ID O
CTA CONTRA C O R TE
ALTA
EMERGENCIA i— r CONSUL IA------ r
XTERNA
— APOYO AL—
R R E F E R ID O
F ALLEC DO
AD M IN IS.
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / CóNTRARREFIERE A: N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
C O D IG O R E N A E S D E L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
a c tiv id a d C o n tr o la d o VACUNAS BCG HVB
PE N TA VALE
APO DPT 5PR N M L IPV
NTE
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S D O S IS
1 1 i i 1 2 3
M AXI M A
PE SO (K g ) 9 .1 0 T A L L A (c m ) 6 7 .7 P .A . ( m m H g )
GESTANTE
JO V E N Y A D U LT O u n u rvn n ANTINEUMOC
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 48.1
EVALUACION V a c u n a seg ú n sea el caso ANTITETANICA
INTEGRAL
1 1 1
N. PREMATURO T A P /E E D P o
SI (c a m p a ñ a s u o tro s ) C O M P LE T A S
NO TEP SI
AD U LTO M AYOR
P A R A L A EDAD
5 NO
solo si es prematuro según edad
gestacional ) PESO A L NACER NO
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N AL
SI VACAM SPR D T A D U LT O (N°
D O SIS)
vPH
3____ LL j2.g.rtg-^LjA^.'.c-dv. C acdái JL 6|NFER. CON^ÉNITA/ C O N S E JE R IA

TAM IZA JE DE PA^. SR OTRA VACUNA
NO SI SALUD
ECUELA AL NACER IN TEG R A L
M ENTAL
M HVB PENTAVAL
I GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
p re m a tu ro o NO. AM ILIAR ES DE G E S T
19.0
AD M IN .SU PL. :u p o d £_&1££22_L
'U E R P . C A S A MAT.
IMC (K g/M )
NUTR. NO
X □X M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
IN N orm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X
C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D DE R U T IN A D E L NINO P R Z001 D
4
5 E43X
------------------------------- F F B F B F H ------------- H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no
no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s
R E SP O N SA BLE D E LA A T E N C D e s n u tr ic ió n P r o te ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA
E s ta tu r a a lt a C o n s titu c io n a l ( T a lla a lt a ) E344
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML^GX
UNI
'"L^SGX
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM




1 1 84155
OBSERVACIONES
M inisterio
PERU
de Salud
GRED EN NIÑOS < 1 AÑO (10 MESES)
NÚM ERO DE FORM ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O
090 ¡ Ñ ic ! | P R IM . | SE C . | | SE C C IÓ N | TURNO |
C Ó D IG O R E N A E S D E L A 1P R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
N° D O C U M E N T O DE DIRESA/
1 64723045 090 2 64723045 COD. SE G U R O
A P E L L DO PATERNC A P E L L ID O M A T E R N O
HUAMAN QUISPE
CARLA
SEXO FECHA D IA MES ANO N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O
FE M E N IN O
X
F E C H A P R O B A B L E DE
o>
ro
SALU D M ATERNA
F E C H A D E N A C IM IE N T O 1 5 0 6 0 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
FE C H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA MES AÑO

HORA UPS
PR E S T A . A D IC IO N A L (E S )
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
1 5 0 4 2 0 1 7 9 40 001 DE ALTA
COD. AU T O R IZ A C IO N N° F U A A V IN C U L A R
O DE C O R TE
A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
TRASLAD O
R E F E R ID O
ALTA C IT A
X H O SP IT ALIZ AC IÓ N
CORTE
O
N S U LT A 1 APOYO A L 1 FALLE C ID O
i o
E M E R G E N C IA I R R E F E R ID O AD M IN IS.
TER N A I
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / CONTRARREFIERE A
C Ó D IG O R E N A E S D E L \ L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E
PENTA VALE
a c t iv id a d C o n t r o la d o VACUNAS BCG HVB
NTE
APO D PT SPR NMC A M A ROTAV IPV
D O S IS
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S i i 1 2 3
M AXI M A
PE SO (K g )
9.50 T A L L A (c m )
69.7 P .A . ( m m H g ) UU U w rm fm -m IAMAWUUA
DE LA G ESTANTE / RN / NI N O / A D O L E S C E N T E / JO V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y A D U LT O A N T IN EU M O C
G ESTANTE A D U L T O /A D U L T O M A Y O R V a cu n a se g ú n sea el ca so
EVALUACION
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N°
10 PA B (cm ) 48.1 AN T IT ET A N IC A
INTEGRAL
(c a m p a ñ a s u o tro s)
_____ 1__ 1__ 1___ T A P /E E D P o C O M PLE T AS
EC NO TEP SI SI AD U LTO M AYO R ASA KU A v KUo
P A R A LA E DAD
5 nü

P E S O A L N AC ER SI VACAM SPR VPH
l gestacional JMO N U TR IC IO N AL D O S IS )
TAMIZA JE DE SR IPV OTRA VACUNA
V NO SI SALUD
in d e p e n d ie n te m e n te de i i es M ENTAL HVB
F AM ILIAR ES DE I GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

C p re m a tu ro o NO. T / PUERP. CASA
A D M IN .SU PL.
NO
G R U P O DE R IE S G O I
Pl
IM C (K g/M 2) 19.0 NUTR.
rT _
MAT. ^ M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
II Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D DE RUTH P
21 R Z001 D R
2
p e s o /e d a d s a n o
4
5 E43X
R e g i s t r a r p o r lo
N° DE DNI H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no
45232417 c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) . 56
p e s o /e d a d no es s a n o 8 d ia g n ó s t ic o s
R ESP O N SA BLE D E LA A T E N C K D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
d e s c r ito s .
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC IA 13. OTRO
ta lla /e d a d no es s a n o
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
03513 ACIDOFOLICO + FERROSO SULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML^GX
UNI
'"L^SGX
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM




OBSERVACIONES
Ministerio
de Salud
Seguro Integral de Salud CREO EN ÑIÑOS < 1 ANO (11 MESES)
NUM ERO DE FORM ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O
090 IN IC . | P R IM . | SE C . | | SE C C IO N | ” TURNO “f ‘

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
64723045 090 2 64723045 COD. SE G U R O
HUAMAN QUISPE
P R IM E R N O M B R E OTROS N O M BR ES
CARLA
SEXO FECHA D IA M ES /> N O N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
F EM EN IN O
X P A R T O / F E C H A D E PARTO 37424 80
1 5 0 6 2 0 1 6
FEC H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
1 5 5 2 0 1 7 15 21 001
°
DE ALTA
DE C O R T E
M on to SI. M on to SI.
REFER DO
ALT A
— ^„
C IT A
X H O SP IT ALIZ AC IO N F M F R r F N r iA I----------------- 1-------- ¿ IN S U L T A — EPÜYÜTST
D IA G N Ó S T IC O ! N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
E REFIERE / C óN TR A R R E FIE R E A: v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la
C Ó D IG O R E N A E S D PE NTA VALE
A L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F II VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A RO TAV IPV
NTE
a c tiv id a d C o n tr o la d o
D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2
M AXI M A
P E S O (K g ) 9 .9 0 T A L L A (c m ) 70 P .A . ( m m H g ) BCG A N TIA M A R ILIC A
D E LA G E S T A N T E / R N / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
GESTANTE
AD U LTO / A D U LTO M AYOR
J O V E N Y A O U L T O ,- ANTINEUMOC
EVALUACION V a c u n a seg ú n sea el caso
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) URED N 11 PAB (cm
49 INTEGRAL A N TITETA NICA
_____ 1__ L— l— T A P /E E D P o (c a m p a ñ a s u o tro s ) C O M P LE T A S

N . PR EM AT U R O
NO TEP SI SI A D U L T O IV A Y O R
P A R A L A E DAD
5 NO
Í A J o p e s o AL C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
gestacional NACER NO N U TR IC IO N AL SI VACAM SPR
D O S IS )
VPH
T r T ~ ~ ir ~ ~ r T ~ r ~ ~ ~ ~ r ~ i^ ~ EE IFER. CCMaEÑlTA /
NO
C O N S E JE R IA
SI
TAM IZA JE DE
SALUD
SR IPV OTRA VACUNA
E C L ^ f A L NACER IN TEG R A L
M ENTAL
:h í
V M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
F AM ILIAR ES DE
p re m a tu ro o NO. ADM IN. SUPL. GRUP< Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
E S T /P U E R P . C A S A IM C (K g/M ) 20.0 NUTR. NO
_ L _1_L _ L _1_L
MAT.
Norm al: cuando no se encuentra patología
IN G R E S O EGRESO
T IP O D E D X C IE -1 0 T IP O D E D X Cl E - 1 0
CO NTRO L DE CRECIM IENTO Y D ESA R R O LLO / CO N TRO L DE SALU D DE RUTINA D EL NINO

MI R Z001 D R
2
4
5 E43X
(Delgadez severa)
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e los
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). 756
p e s o /e d a d no es sa n o 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B LE D E L A ATEN
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 3
d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJ IERIA 13. OTRO
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML^GX
UNI
'"L^SGX
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1 M3/8» GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM




1 1 84155
OBSERVACIONES
Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do do S S to de la prestación Pago.
M inis te rio
de Salud
CRED 1 AÑO (1E R CONTROL)
090 IN IC . | P R IM | SE C . | | S E C C IÓ N | TURNO |
00004185 C.S. MATAPLJQUIO

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP R E S S
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
1 64723045 090 2 64723045 COD. SE G U R O
A P E LL DO PATERN A P E L L ID O M A T E R N O
ACOSTA PEREZ
LUZ
SEXO FECHA D IA M ES AN O N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
FE M E N IN O
A P A R TO / F E C H A D E P A R TO 1801 80
00
00
0 0 2 0 1 5
FE C H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
00
00
0 2 0 1 6 10 40 001 DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A /IN C U L A R
DE C O R T E
REFER DO
E M ER G E N C IA T CONSULIA
— «ÜXTERNA
— APOYO AL
D IAG N Ó ST IC O
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la -= r e f i e r e 7 c o n t r a r r e f i e s t e 7 PE NTA VALE
C O D IG O R E N A E S í . A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE F VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IP V
N TE
a c tiv id a d C o n tr o la d o ---------------------------------------- D O SIS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
PE SO (K g )
10.90 T A L L A (c m )
75 P .A . ( m m H g ) BCG IN F LU E N Z A AN TIA M A R ILIC A
D E LA
G ESTANTE
JO V E N Y A D U LT O
EVALUACION
V a c u n a seg ú n sea el caso
A N T IN E U M O C
3
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm ) 43 INTEGRAL (c a m p a ñ a s u o tro s )
AN T IT E T A N IC A
1 1 1 T A P / EE D P o C O M PLE T AS
PR EM ATU R O
TEPSI SI AD U LTO M AYO R ESE R uTAvTR U S
P A R A LA EDAD
S NO
s o lo s¡ es p r e m a tu r o se g ú n e d a d
g e s ta d o n a l
/W T P E S O A L
N AC ER NO
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
1 D T A D U L T O (N°
D O SIS)
vPH
TAMIZA JE DE SR
I I I r-nita Tir/lí/wl» I X L SAIFER. CONG&WTTA/ C O N S E JE R IA
OTRA VACUNA
ECUELA A l NACER NO IN TEG R A L SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es M ENTAL HVB PENTAVAL
F AM ILIAR ES DE
p re m a tu ro o NO. >T / P U E R P . C A S A IMC (K g /M ) 1 9 .0
AD M IN .SU PL.
NO
GRL O DE R IE S G O l I GRUPODERIESGOHVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
NUTR.
T T MAT. Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
T IP O D E D X
C O N T R O L DE C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE SALUC X R Z001 J R
4
5 E43X
(Delgadez severa)
------------------------------- F F c n s m ------------ Historia personal de otros factores de riesgo, no :g i a t u r a
R E S P O N S A B L E D E LA A TE N C Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJ/ ERIA 13. OTRO
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SOMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS*
OVU
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15íB" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
UNI
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 1M5/8''G:X 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
2 2 1
5ML212GX1
99209 ATENCIONENNUTRICION 99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONAL POR 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

ANTROPOMETRIA 1 1 1

CM
EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 2 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS GLUCOSABASAL RECUENTODE PLAQUETAS
D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM
99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1 1
99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
1 1 1 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

CM

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 13 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA,VDRL, HIV,
OBSERVACIONES
M in i s t e ri o
PERU
de S a lu d
CEtED 1 AÑO 2 MESES ( 2DO CONTROL)
090 IN IC . | P R IM . | SE C . | | S E C C IÓ N | TURNO |

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE LA O F E R T A N° H O JA DE
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
TDI NÚMERO IN S T IT U C IO N
1 64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O
A P E L L DO PATERNC A P E L L ID O M A T E R N O
ACOSTA PEREZ
LUZ
F E M E N IN O
00
00
SA LU D M ATER N A
0 0 2 0 1 5
FEC H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
0 1 0 2 0 1 6 12 # 001
00
DE ALTA
COD . A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A /IN C U L A R
DE CORTE
M on to S I. M on to SI.
R E F E R ID O
ALTA C IA
X HOSPITALIZACION CONSULTA------ \ ~ — APOYO AL-----
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la EFIERE / CÓNTRARREFIERE A PENTAVALE
VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IPV
C O D IG O R E N A E S D E L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E R E NTE
a c tiv id a d C o n tr o la d o D O S IS
1 1 2
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S VACUNAS ” U t DOS
P E S O (K g ) 1 1 .5 0 T A L L A (c m | 75 P .A . ( m m H g ) BCG N F LU E N Z A ANTIAMARILICA
D E L R E C IE N N A C D O JO V E N Y A D U L T O NTINEUMOC
GESTANTE AD U LTO / A D U LTO M AYO R V a c u n a segú n sea el caso
EVALUACION
CPN (N ) ED AD G E S T RN (S E M ) C R ED N PAB (cm ) 43 INTEGRAL c a m p a ñ a s u o tro s ) MTITETANICA
i i i TAP/ E E D P o — C O M P LE T A S
EL NO AD U LTO M AYO R AS A SI NO
NO TEPSI P A R A L A E DAD
ctpéso al C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
ge staciona l NACER NO N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
D O S IS )
vPH
i r — ~ J L LE R. C O N G | C O N S E JE R IA
TAM IZA JE DE SR OTRA VACUNA
NO SI SALUD
JELAAfc'm CER IN TEG R A L
M ENTAL
M HVB PENTAVAL
p r e m a tu r o o N O . ^M ILIAR E S DE
/ P U ER P . C A S A MC (K g /M ) 20.0
AD M IN . SUPL.
NUTR.
f í f t i i p n n F r i f afín I---- I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD.SEXUALES 3. HSH
MAT. Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro

J ____ L L _ L J_L
D E S C R IP C IO N
NG Normal: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE p X R ZQ 01 D R
G ru p o A : C u a n d o el niño e s
4
E43X
5 (Delgadez severa)
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IC
d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC IA 13. OTRO
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SOMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
OVU
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML^GX
UNI
'"L^SGX
5ML212GX1
99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONAL POR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS


90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM



OBSERVACIONES
P ER U Se gu ro Integral de Salud
CHE!* 1 AÑO 4 MESES ( SER CONTROL)
090 IN IC . | PR IM . | SE C . | | S E C C IO N | ' TURNO | "

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O
ACOSTA PEREZ
LUZ
SEXO FECHA D IA M ES N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
F E M E N IN O
D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
00
00
SA LU D M ATER N A
0 0 2 6 1
d
FEC H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (ES) FECHA D IA MES AÑO

UPS
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
0 1 2 2 0 1 6 10 # 001
0 0
DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N F U A A V IN C U LA R
DE C O R T E
R E F E R ID O
ALTA CTA
X HOSPITALIZACION
EMERGENCIA I I
U U ItO U L If t
■ H íT E R N A
« r u i K J AL
D IAG NÓ STIC O
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / CÓNTRARREFIERE A:
PENTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IPV
NTE
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M AXI M A
PE SO (K g | 13.00 T A L L A (c m | 76 P .A . ( m m H g ) AN TIA M A R ILIC A
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O A N T IN EU M O C
G ESTANTE AD U LTO / A D U LTO M AYO R
V a c u n a seg ú n sea el caso
EVALUACION
C PN (N °) ED AD G E S T R N (S E M ) CRED N P A B (c m ) 4 4 .5 AN T IT ET A N IC A
INTEGRAL
(c a m p a ñ a s u o tro s )
l l l TAP/ E E D P o C O M PLE T AS
3 J M O TE P S I NO AD U LTO M AYO R M57T K U IM V IK U o
P A R A LA EDAD
SI NO
s o lo si es p r e m a tu r o se g ú n e d a d
LC TPÍ s O AL C O N S E JE R IA D T A D U L T O (N°
VACAM SPR VPH
g e s ta c io n a l NACER NO N U TR IC IO N A L SI D O SIS)
TAMIZA JE DE SR PV OTRA VACUNA

EARJ.O, I I I C nrtp T a rrlln rlp C nrrlñ n I I I ■EfeUFER. CONGET> C O N S E JE R IA
JUELA.A líWCER NO IN TEG R A L SI SALUD
HVB
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es M ENTAL
p r e m a tu r o o N O .
Fa m i l i a r e s d e
t / p u e r p . CASA IMC (K g/M ) 22.0
A D M IN .SU PL.
NUTR. NO
GRL
R U PO DE R IES G O n u GRUPO DE RIESGOHVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
MAT. Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro

M D E S C R IP C IO N Normal: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U I Z0Q1 D R
n
3
C o n tr o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N iñ o N o r m a l) Z001
4
5 E43X
N° DE DNI
45232417 c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e (R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) . 56
p e s o /e d a d no es sano 8 d ia g n ó s tic o s
R ESP O N SA BLE D E LA ATE N C D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
d e s c rito s .
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA RIA 13. OTRO
E s ta tu ra a lta C o n s titu c io n a l (T a lla a lta ) E344
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SJ0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
AMP
01205 BETAMETAZONA CREMA 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL 1TomG
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
05873 CLORURODE SODIO(09%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
AMP
CRM
10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
500MG 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS*
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S tlM L 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
FCO
10CMGJ5ML 100MGÍ5MLX
lOOmglSML 1GX2ML
04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 3J0MG

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
15779 CEPILLODENTAL PARA NIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3T i2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
22710 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
5ML212GX1
99209 ATENCIONENNUTRICION 99401 EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS
ANTROPOMETRIA 1 1 1

DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 86701 HIV-1,2PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1 1
99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON


OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do __ ; inP
CREO 1 AÑO 6 MESES ( 4TO CONTROL)

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
1 64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O
A P E LL DO PATERN A P E L L ID O M A T E R N O
ACOSTA PEREZ
LUZ
SEXO FECHA D IA M ES AÑO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
FE M E N IN O
0 0
SA LU D M ATER N A
00
0 0 1
O í
2 0
FE C H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD . COD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
15 # 001
09
0 0 2 2 0 1 7 DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N °F U A A V NCULAR
DE C O R T E
R E F E R ID O
ALTA CTA H O SP IT ALIZ AC IO N
I C O N SU LT A------- 1— — A P O Y O AL—
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la R EFIERE / CONTRARREFIERE A: PENTA VALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A RO TAV IP V —
C O D IG O R E N A E S D E L L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E R E NTE
a c t iv id a d C o n t r o la d o DOSIS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
=
PE SO (K g ) 13.90 T A L L A (c m ) 77 P .A . ( m m H g )
D E LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y V a c u n a se g ú n se a el c a so
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O JP T
G ESTANTE A D U L T O /A D U L T O M A Y O R
EVALUACION (c a m p a ñ a s u o tro s)
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° 4 PA B (cm ) 47 INTEGRAL APO
1 1 1 C O M P LE T A S
bL NO TEP SI SI AD U LTO M AYOR ASA ROTAVIRUS
P A R A L A EDAD
NO
T P É S O AL C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
L gestacional N ACER NO N U TR IC IO N AL SI vACAM SPR
D O SIS)
VPH
. ------------ r — " - TAMIZA JE DE SR PV OTRA VACUNA

V e l a ¿h 3a c e r NO IN TEG R A L SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es MENTAL HVB
^M ILIAR ES DE
C p re m a tu ro o NO. ADMIN.SUPL. GRU
R U P D n F R I F . S f iD l | GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
Pl
PUERP. CASA IM C (K g/M 2) 23.0 NUTR.
Il
IÑ| Normal: cuando no se encuentra patología
T PO D E DX
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D DE RUTIIN
X R Z001 D R
4
E43X
5 (Delgadez severa)
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). >6
p e so /e d a d no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IC
d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC A 13. OTRO
talla/edad no es sa no
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
2 2 1
5ML212GX1
ANTROPOMETRIA 1 1 1

04

90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 2 1 87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM

1 1

CM


OBSERVACIONES

PERU M inisterio
de S a l u d
Seguro Integral deSalud
CRED 1 Al O 08 MESES ( 5T0 CONTROL)

L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E A T E N C ON R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
_________F L E X IB L E _________
IN T R A M U R A L
X COD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
DEL ASEóURADó I USUARIó

64723045 090 2 64723045 COD. S E G U R O
ACOSTA PEREZ
LUZ
F E M E N IN O
A P A R T O / F E C H A DE P A R TO 1801 80
00
ce
0 0 2 0 1 5
FEC H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
15 #
00
0 4 2 0 1 7 001 DE ALTA
COD . A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U LA R
DE CORTE
REFER DO
ALTA CTA
■ E M E R G E N C IA , I T Ü R S m X "
“ 1TERNA
— A P O Y O AL—
J v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A
PENTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D E L E VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A RO TAV IPV
L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E NTE
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M AXI M A
P E S O (K g )
14.00 T A L L A (c m )
78 P .A . ( m m H g ) BC G IN F LU E N Z A ANTIAMARILICA
D E L R E C IE N N A C D O JO V E N Y A D U L T O ANTINEUMOC
GESTANTE AD U LTO / A D U LTO M AYO R V a c u n a seg ú n sea el caso
EVALUACION
C P N (N ) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PA B (cm ) 49 INTEGRAL (c a m p a ñ a s u o tro s ) ANTITETANICA
I I I T A P /E E D P o C O M PLE T AS
E PREMATURO J\JO TEP SI NO AD U LTO M AYO R
P A R A L A E DAD
5 NO
nT P É S O AL C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
g e s ta d o n a l N AC ER NO N U TR IC IO N AL SI VACAM SPR
D O S IS )
VPH
X _LL X L X !R. CONGEfcl C O N S E JE R IA

TAM IZA JE DE PA SR IPV OTRA VACUNA
UELAáfc'm C E R NO IN TEG R A L
SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es M ENTAL HVB
A M IL IA R E S DE
p re m a tu ro o NO. AD M IN . SUPL. U P O Q E _ B lE 2 £ O l
I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
P
’ /P U E R P . C A S A IM C (K g/M ) 23.0 NUTR. NO
X xc X x c
MAT. M a rc a r: Patología de encontrarse Patologías u otro
Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
N N o r m a l : cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X
2
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTI P R
zooi □ R
p e s o /e d a d s an o
4
E43X
5
N° DE DNI H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g re g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
p e s o /e d a d n o es s an o 8 d ia g n ó s tic o s
D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N CU
d e s c r ito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. ClRUJAN UA 13. OTRO
G ru p o C : E45X A g re g a r Dx. C u a n d o
ta lla /e d a d n o es s an o
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS*
OVU
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1
99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS


DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1,2PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)


OBSERVACIONES

PER U S e g u ro In te g ra l d e S a lu d
CRED 1 AÑO 10 MESES ( 6TO CONTROL)
N Ú M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IÓ N E D U C A T IV A C Ó D IG O
090 IN IC . | P R IM . | 3E C . | | S E C C IÓ N | TURNO |
C Ó D IG O R E N A E S D E L A I P R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
TD l NUMERO IN ST IT U C IO N
64723045 090 64723045 COD. S E G U R O
ACOSTA PEREZ
LUZ
FE M E N IN O
X P A R T O / F E C H A DE PARTO 1801 80
00
0 8 1 5
ro
O
0
FECHA DE

HORA UPS
P R ES TA. A D IC IO N A L (ES)
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
0 8 0 6 2 0 1 7 15 # 001 DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N° FU A A V IN C U LA R
DE CORTE
A T E N C IÓ N N ° Au to rizació n N ° A u to rizació n
REFER DO
ALTA CTA
EM E R G E N C IA I C O N SU LT A
— =KTERNA
— A P O Y O AL
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la - r e f ie r e 7 c o n t r a r r e f ie r e a : PE NTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D E . \ L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IP V í
NTE
a c t iv id a d C o n t r o la d o ------------------------------------------ D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
P E S O (K g )
14.50 T A L L A (c m )
79 P .A . ( m m H g ) BCG A N TIA M A RILIC A
D E L R E C IE N N A C D O JO V E N Y A D U LT O A N T IN E U M O C
GESTANTE A D U L T O /A D U L T O M A Y O R V a c u n a se g ú n se a el c a so
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R ED N PAB (cm )
49.5 INTEGRAL
(c a m p a ñ a s u o tro s) AN T IT ET A N IC A
________ l _ l _____1_____ T A P /E E D P o C O M PLE T AS

PREMATURO
, NO TEP SI NO AD U LTO M AYO R AS7\ RUI AvIKUS
P A R A L A E DAD
SI NO
s o lo si e s p r e m a tu r o se g ú n e d a d
ooT esoal C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
g e s ta c io n a l NACER NO N U TR IC IO N AL SI VACAM SPR
D O S IS )
VPH
TAM IZA JE DE PAT SK PV OTRA VACUNA

R fiR X n Pnrts Tacdki^diaJ^nrdñn i ________ a ■E&JFER. CONG C O N S E JE R IA
C U E L A A t NACER NO IN TEG R A L SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es M ENTAL HVB
FAM ILIAR ES DE
p re m a tu ro o NO. I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
T /P U E R P . C A S A
MAT.
IMC (K g/M ) 23.0 AD M IN . SUPL.
NUTR. NO
GiR
R LU P O D E r i e s g o I

---- 1
----- n t j_ i_
n Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTI P x R Z001 O R
4
E43X
5 (D e lg a d e z s e v e ra )
N° DE DNI H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no GlA T U R A
45232417
p e s o /e d a d
no es sa n o 8 d ia g n ó s tic o s
56
R ESP O N SA BLE D E LA ATE N C d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA! :RIA 13. OTRO
APODERADO:
del Apoderado
PERU Min ¡s te rio
de Salud
CRED2AÑO (1ER CONTROL)
N U M E RO DE FO R M ATO IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA C Ó D IG O
090 IN IC . | p rm v T I sec . I | s e c c ió n | TU RN O |

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE LA O FER TA N° H O JA DE
DE LA IPRESS
X F LE X IB LE
IN T R A M U R A L
X CÓD. R ENAES N O M B R E DE LA IPRESS U O F ER T A F LE X IB LE
R EFER EN C IA
ITIN ER A NTE EX T R A M U R AL R EFER EN C IA
TD! NUMERO INSTITUCION
ID EN TID AD OTROS
59376340 090 2 59376340 COD. SEGU RO
CARDENAS VARGAS
LUCIA
M A S C U LIN O F E C H A P R O B ABLE DE
FE M E N IN O
X P A RTO / F E C H A D E P A R TO 3747 80
SA LU D M ATERNA D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
2 0 0 1 2 0 1 4
FEC H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
#
0 0
2 0 1 2 0 1 6 001
°
DE ALTA
COD. A U TO R IZAC IO N N° FU A A V IN C U LA R
DE C ORTE
REPO RTE VIN C U LA D O
A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° Au to rizació n
M onto S I .
N ° Au to rizació n
M on to S I .
T R ASLAD O
ALTA CTA
-E M E B S E L O a .
____________ R EFER ID O
' M' u lta|

— ------
D IAG N Ó ST IC O
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u l m i n a la E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A : PE N TA VALE
VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AMA ROTAV IPV
C Ó D IG O R E N A E S D E L f i A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N TE
i 3 2 2 i 2 3
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S Ca l un Ais Nü u k 'u u u is
P E S O (K g )
12.40 T A L L A (c m )
79.5 P .A . ( m m H g ) BC G IN F LU EN Z A A N T IA M A R ILIC A
D E LA G E S T A N T E / RN / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y A D U LT O M TINEUMOC
GESTANTE AD U LTO / AD U LTO MAYOR V a c u n a según sea el caso
EVALUACION
C P N (N°) ED AD G E S T RN (S E M ) C R ED N 1 PAB (cm ) 49.9 INTEGRAL (c a m p a ñ a s u o tr o s )
I I I T A P / EEDP o QMPLETAS
tü ro N O
TE P S I SI AD U LTO MAYOR ASA ROTAVIR US
PA R A LA EDAD
Si NO
g e s ta c lo n a l S O A L NAC ER NO N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
D O SIS)
VPH
I r T O H . CONGENIXa / C O N S E JE R IA
TAM IZAJE DE PATA SR OTRA VACUNA
:l a a l -n ^ c e r NO SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es IN TEG R A L
M ENTAL
M HVB PENTAVAL
p re m a tu ro o NO. M ILIAR ES DE
19.0
AD M IN .SU PL. 1
TF P IF S I.O I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DESALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
PU ER P . C A S A IM C (K g/M 2)
NUTR. NO M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
MAT.
J ____ L L _L _LL
NG Normal: cuando no se encuentra patología
T IP O D E DX L .IC - IU n ru u r ua O IC - IU
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L DE S A L U D DE R U T II\ P
X R ZQ01 □ R
2
4
E43X
5 (Delgadez severa)
R e g is t r a r p o r lo
G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o de lo s
p e so /e d a d no e s s a n o 8 d ia g n ó s t ic o s
RESPONSABLE DE LAATENCIO Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c rit o s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO 13. OTRO
APODERADO:
del Apoderado

400Ug«0Mg
TAB
AMP
TAB AMP
FCO TAB
TAB
TAB
250mgSmlX 5G/100MLX1L 25MGI5MLX
FCO
250MG/5MLX 20MG
AMP
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 600000U, 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20MGX1ML 05253 OXITOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
,0MG 100MGML
CRE
AMP
LOC
TAB
100MGMLX 10MGIMLX1ML 25MGÍMLX
AMP
TAB
50MG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICIÑA SOL 3MGIMKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MGÍMLX 80MG/MLX2ML 900MM/100
FCO
AMP
TAB
200MG 400MG+80
MM
SUS
900MG/100M 400MG
FCO
AMP
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 UDOCAINA CLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICUNA CLORHIDRATO UNG_OFT
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
100MGI5ML 100MG/5MLX
100mgJ5ML 1GX2ML

250MG/5MLX
AMP
DISPOSITIVOS IUÉDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
N° 20 X 1 5ML20
N" 21 G X 5 ML.
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
N° 27 G X N° 24
N" 30 G X N°6 N° 25
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
ENDOTRAQUEA
UNI
1ML XGX
1ML26GX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
SML^GX,
PROCEDIMIENTOS,' DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES LABORATORIO
CODIGC EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE OX RES


DENTAL VLDL
D1203 APLICACIÓN
DENTAL



85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 13 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

OBSERVACIONES
Firmay Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio moderado

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
P ER U
CRED 2 AÑO CON 3 MESES (2DO CONTROL)
S e g u ro In te g ra l d e S a lu d

N Ú M E RO DE FO R M ATO IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA CÓ D IG O
090 INIC. | PRIM. | SEC. | | SECCIÓN j TU R N O |
D E l_ A IN S T I T U C I O N P R E S T A D O R A D E S E R V I C I O S D E S A L U D

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE LA OFER TA N° H O JA DE
DE L A IPRESS
X F LE X IB LE
IN T R A M U R A L
R EFER EN C IA
N° D O C U M E N TO DE DIRESA /
TDI INSTITUCION
ID EN TID AD OTROS
59376340 090 2 59376340 COD. SEG U RO
CARDENAS VARGAS
LUCIA
M A S C U LIN O F E C H A P R O B ABLE DE
FE M E N IN O
2 0 0 1 2 0 1 4
FEC H A DE

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 4 2 0 1 6 9 20 001
°
DE ALTA
DE C OR TE
R EPO RTE VIN C U LA D O
A T E N C IÓ N N ° Au to rizació n N ° Au to rizació n
R EFER ID O
ALIA CITA
T T C ON SU LTA
“ T cterna
A P O Y O AL
D IAG N Ó ST IC O
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A : PE N T A V A LE
VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IP V
C O D IG O R E N A E S D E L L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E NTE
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
P E S O (K g ) 13.20 T A L L A (c m ) 80.1 P .A . ( m m H g ) I I I I « N T IA M A R IU C A
DE LA
G E S T A N T E / RN / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
JOVEN Y ADULTO V a c u n a s e g ú n s e a el c a s o
GESTANTE AD U LTO / AD U LTO MAYOR
C P N (N°) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N 2 PAB (cm ) 51 INTEGRAL
PR EM ATU R O
TEP SI NO ADULTO IV1AYOR ASA SI NO
_ solo s¡ es p re m a tu ro según edad P A R A LA E DAD
gestaclonal PE SO A L N AC ER
D O SIS)
VPH
x X =LX t. CONGSfCTA / C O N S E JE R IA
TAMIZ AJE DE SR PV OTRA VACUNA
C nacer NO IN TEG R A L SI SALUD
p r e m a tu r o o N O . MILIARES DE GEST AD M IN .S U P L. GRL I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAIADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
ER P. C A S A M AT.
IMC (K g/M ) 19.0 NUTR. NO Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
i 11 i 11
T IP O D E DX --------- u e - iu --------- n r u DE UA
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D p
X Z001 D R
2
4
E43X
5 (Delgadez severa)
p e so /e d a d no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s
R ESPO N SABLE DE LA ATEN C l d e s c r ito s .
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJAN A 13. OTRO
talla/edad no es sa no
APODERADO:
del Apoderado

400Ug«0Mg
TAB
AMP
TAB AMP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
250MG/5MLX 20MG
AMP
AMP
AMP
,0MG 100MGML
CRE
AMP
LOC
TAB
100MGMLX 10MGIMLX1ML 25MGÍMLX
AMP
TAB
50MG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICIÑA SOL 3MGIMKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MGÍMLX 80MG/MLX2ML 900MM/100
FCO
AMP
TAB
200MG 400MG+80
MM
SUS
900MG/100M 400MG
FCO
AMP
CRM S x
500MG 100MG/5MLX
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
100MGI5ML 100MG/5MLX
100mgJ5ML 1GX2ML

250MG/5MLX
AMP
DISPOSITIVOS IUÉDICOS/ PRODUCTOS SANITARIOS
N° 20 X 1 5ML20
N" 21 G X 5 ML.
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
N° 27 G X N° 24
N" 30 G X N°6 N° 25
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
ENDOTRAQUEA
ENDOTRAQUEA
UNI
11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1ML23G)< 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
UtL25GX
SML^GX,


DENTAL VLDL
D1203 APLICACIÓN
DENTAL




OBSERVACIONES

M inisterio
PERU
de S a l u d
CRED 2 AÑO CON 6 MESES (3ER CONTROL)
C Ó D IG O R E N A E S D E L A I P R E S S NOM BRE D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
TDI NÚMERO IN ST IT U C IÓ N
1 59376340 090 2 59376340 COD. S E G U R O
CARDENAS VARGAS
L U C IA
SEXO FECHA D IA M ES A MO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O
F E M E N IN O
X
P A R T O / F E C H A DE P A R TO 3747 80
SA LU D M ATER N A
o
FEC H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 0 7 2 0 1 6 9 20 001 < DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N° F U A A V IN C U LA R to DE CORTE
R E F E R DO r^nN iT P a I I
ALTA C IT A H O SP IT ALIZ AC IO N
E M E R G E N C IA I
I L'Lw'U'ÍOvJL I f t
-E T E R N A
«ru I nL
D IAG N Ó ST IC O
vac u n a s p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la PENTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D E L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A RO TAV IPV
NTE
a c tiv id a d C o n tr o la d o DOSIS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
MAXIM A
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PE SO (K g | 1 3 .4 0 T A L L A (c m ) 8 1 .1 P .A . ( m m H g ) T T IMCI I ICM7A T TIAM ARILICA
DE LA
G E S T A N T E / RN / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y V a c u n a seg ú n sea el caso
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm )

52 T IT E T A N IC A
L J I TAP / EEDP o C O M PLE T AS

N. PR EM ATU R O
> NO TEPSI SI P A R A L A E DAD
S NO
g e s ta d o n a l 5 P E S O A L NAC ER
NO N U TR IC IO N A L SI D O S IS )
VPH
P.ARTQ P.nrtp T arrtin d e P.nrdñn I II SNFER. CONGpWITA.

SECUELA Al NACER NO
C O N S E JE R IA
IN TEG R A L SI
IPV OTRA VACUNA
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es PENTAVAL
I GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

p re m a tu ro o NO. AMILLARES DE G E S T
IMC (K g /M ) 1 9 .0
G R U P O D E R IES G O I
■UERP: C A S A MAT.
Marcar: Patología de encontrarse Patologicas u otro
D IA G N O S T IC O S Diagnostico Mental. registrarse el mismo e n la H. Clínica.
N D E S C R IP C IO N Normal: cuando no 5e encuentra patología
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTIN> Z001 D R
4
5 E43X
(Delgadez severa)
45232417 clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). >756
no e s s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
R E S P O N S A B LE D E L A ATENC Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440
d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJA IRIA 13. OTRO
APODERADO:
del Apoderado

400Ug/60Mg
03513 ACIDOFOLICO+ FERROSOSULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUADESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 23) MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG/MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO SJ0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 1SMG/SMLX 500MG
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO ICG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
5G/100MLXIL 2SMG/5MLX
FCO
SMG/SMLX 400MG
2SMG/SMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICLINA 1,20000081 03191 ERITROMICINA TAB SJOMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICLINA 8000008, 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OXITOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB I0MG 05281 PARACETAMOL SOL
CRE 20G-CMR
18291 BENCILPENICLINAPROCAINA ,0000008, 03097 EPINEFRINA AMP IMGX1ML 05309 PARACETAMOL JBE ™ f ML
AMP
25G/100MX I0MG 500MG
01053 BENZOATOBENCILO 03078 ENALAPRIL TAB 05335 PARACETAMOL TAB
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL-HHIERRO-rLEVONOR BLIS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MG/MLX kmg'mlx
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 13) MG
TAB
3MG/MLX120 300MG
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MG/MKIXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MG/MLX SÜMG/MLX
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO(09%) FCO
FCO
10MGM.X 400*400X131ML
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO(20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATO SODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALM[TATO 256°0M
M°LX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
90CMG/I00M 400MG
05873 CLORURO DE SODIO(09%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
100MG/5MLX 4CMG/5MLX
05889 CLORURO DE SODIO(20%) 2°xT m? L 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1° T gLX 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gla Fe/mS
Lde
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP ÜG/ML1.8ML 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT y s r0
TAB
250NG/MLX 23/10DMLX20
02826 DICLOXACUNA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
100MG/5ML 100MG/SMLX
04577 MEBENDAZOL SUS 1X150MLL 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1GX2ML
04585 MEBENDAZOL TAB 10CMG 04805 METRONIDAZOL TAB 3DMG

2SMG/SMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADEAYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTE QUIRURGICODESCARTABLE n°7 1a 10ML21G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X1 1/2"
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/8" 16566 GUANTE MÉDICO PARASIMPLEUSO N. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24 25.4 rrmX
15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DETRIPLEVIADESCARTABLE UNI
15159 AGUJA HIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJA RAQUIDEA UNI 3 U2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADEASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i /7G>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDADEASPIRACION N°14 F
1ML23GX
10929 EQUIPO DEVENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUTSIMPLE
UNI
'" L ^ G X
1ML326 GX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212iGX1
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICOPOR IM GENES/LABORATORIO
99207 ATENCIÓN ENSALUD MENTAL 87177 EXAMENSERIADOPARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA
EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR
86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMENBUCAL D1110 PROFILAXISDENTAL ENADULTOS

EXAMENDE PARÁSITOSYHUEVOS PROFILAXISDENTAL ENNIÑOS
90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 87177 POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) D1120
PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,
31645 ASPIRADOBRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 GLUCOSA, VDRL.HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFIL HEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) 80061 PERFIL LIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON(DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPRART.)
APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS GLUCOSABASAL RECUENTO DE PLAQUETAS
D1203 DENTAL 82947 85590
82565 CREATININA 86899 GRUPOSANGUINEOYFACTORRH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓNDE LAVISIÓN
99402 CONSEJERÍAPLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTOURINARIO
COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 SUTURASIMPLE DE HERIDASSUPERFICIALES,MAYOR

80465 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB,HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm
13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1 2 PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONYSANGRIA

TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓN YDRENAJE 41720 AMA-GAMASIUCATO, OTROS)
86701 DETECCIÓNDE ANTICUERPOS HIV-1 /H V-2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA
TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO
99173 DETERMN4CIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE
CARTILLADESNELLEN 90782 INYECCION SUBCUTANEAOINTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 13,5 59160 LEGRADO POSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA
82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACION CONPRESION POST. INTERMIT.

81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA 80055 GLUCOSA, VDRL.HIV,
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES NaTICKET 1 PO
OBSERVACIONES
Ministerio
de Salud
CRED 2 Al O CON 9 MESES (4TO CONTROL)
090 IN IC . | P R IM . | SE C . | | SE C C IO N | ” TURNO [ ‘

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L X A M B U L A T O R IA X COD. R EN AE S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA
59376340 090 59376340 COD. S E G U R O
CARDENAS VARGAS
LUCIA
SEXO FECHA D IA MES Ah O N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
F E M E N IN O
ro
0 0 1 2 0 1 4
FEC H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 1 0 2 0 1 6 9 20 001 _l
DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N° F U A A V IN C U L A R
DE C O R TE
R E F E R ID O
E M ER G E N C IA I IC O N S U LTA EX TER NA
— m y n m :—
D IAG N Ó ST IC O
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la tEnEKÉTÍÜTITREFtKEnEFtFSr PE NTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D E L VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IPV
L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E NTE
a c t iv id a d C o n t r o la d o r1 r 1 r 3
r 3 r 2 r2 r 3 r 1 r 2
r3
MAXI M A
P E S O (K g ) 13.90 T A L L A (c m ) 82.5 P .A . ( m m H g ) BCG .IC A

V a c u n a se g ú n sea el ca so
DE LA G E S T A N T E / R N / NI Ñ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U L T O OC
GESTANTE A D U L T O /A D U L T O M A Y O R (c a m p a ñ a s u o tro s)
EVALUACION
4 PAB (cm ) 53 INTEGRAL APO
I I i TAP / EEDP o C O M PLE T AS

TEPSI NO AD U LTO M AYO R ASA
P A R A LA E DAD
SI NO
gestacional 5ES O A L N AC ER
D O S IS )
VPH
y
____ L I I i C O N S E JE R IA
TAM IZA JE DE PATJ. SR OTRAVACUNA
\ :UELAAtf1sÍACER NO IN TEG R A L SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es M ENTAL HVB PENTAVAL
: A M ILIAR ES DE
C p re m a tu ro o NO ADM IN. SUPL. UPO DF RIFSGO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
P
/ P U E R P .C A S A IMC (K g/M 2) 20.0 NUTR. NO
i i I I ___ ü f L __________
T IP O D E D X
C O N T R O L D E C R E C I M I E N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T I N A D E L N IN O 3 2L K Z001 D R
2
4
E43X
5
N° DE DNI H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de rie s g o , no
45232417 p e s o /e d a d
D e s n u tr ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
R ESP O N SA BLE D E LA A T E N C K d e s c rito s .
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANt JA 13. OTRO
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1
ANTROPOMETRIA 1 1 1

DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM

1 1


OBSERVACIONES

PERU
M in is te rio
de S a lu d
CRED EN NIÑOS 3 AÑOS (1 CONTROL)
090 INIC. | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |
00004204 C.S. NUEVA ESPERANZA

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP R E S S
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
ID E N T IF IC A C IO N C Ó D IG O D E L A S E G U R A D O S IS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
TDI NÚMERO IN S T IT U C IO N
1 59376341 090 2 59376341 COD. S E G U R O
A P E L L DO PATERNO A P E L L ID O M A T E R N O
GOMEZ VARGAS
LUCIA
M ASC U LIN O
FE M E N IN O X
K>
O
0 1 2 0 1 3
FE C H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
9
ro
001
o
2 1 0 1 6 2 0
DE ALTA
COD . A U T O R IZ A C IO N N° F U A A V IN C U LA R
DE C O R T E
A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N° A utorización
R E F E R ID O
ALTA CTA H O SP IT ALIZ AC IO N CONSULTA----- 1— — APOYO AL—
EMERGENCIA D IA G N Ó S T IC O
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / CÓNTRARREFIERE A:
PE N TA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D t L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F IE R VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IP V
NTE
a c t iv id a d C o n t r o la d o
D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
PE SO (K g )
14.20 T A L L A (c m )
86 P .A . ( m m H g ) INFLUENZA T ANTIAMARILICA
D E LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C D O JO V E N Y A D U LT O V a c u n a se g ú n sea el ca so
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm )

53
EVALUACION
INTEGRAL
(c a m p a ñ a s u o tro s) ETANICA
________ l _ l _____I_____ N. PR EM ATU R

B OO j j d O
TAP / EEDP o
TEPSI SI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS C O M P LE T A S
P A R A L A EDAD
SI NO
g e s ta d o n a l 0 P E S O AL N ACER
NO
C O N S E JE R IA
SI vACAM SPR
D T A D U LT O (N°
VPH
N U TR IC IO N A L D O SIS)
1 ÍT T T -EjNFER. CONTENTA / C O N S E JE R IA
TAM IZA JE DE SR PV OTRA VACUNA
iECUELA^LNWCER NO IN TEG R A L SI SALUD
p re m a tu ro o NO. ° F AM ILIAR ES DE
A D M IN .SU PL. iRUPQ HF RIFfifiO GRUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
S T /P U E R P . C A S A IMC (K g /M ) 19.0 NUTR. NO
X xc MAT. Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
N Normal: cuando no se encuentra patología
T PO D E DX
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE X R "ZOÜT D R
G rupo A : C u a n d o el n iñ o es
C o n t r o l d e S a lu d d e r u t i n a d e l n i ñ o ( N iñ o N o r m a l)
peso/edad sano
4 D e s n u tr ic ió n P r o t e ic o c a ló ric a S e v e ra , N o E s p e c ific a d a
( D e l g a d e z s e v e r a ) _____________________________________________________
H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to r e s de r ie s g o , no
N° DE DNI G rupo B : A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
c l a s i f i c a d o s e n o t r a p a r t e ( R i e s g o d e d e s n u t r i c i ó n ) . __________
45232417 peso/edad n o es s a n o 8 d ia g n ó s tic o s 756
RESPONSABLE DE LA ATE! d e s c rito s .
O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o )
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRL Obesidad, No especificada MERIA 13. OTRO
R e ta rd o del D e s a r r o llo d e b id o a D e s n u tr ic ió n P r o t e ic o
G rupo C : A g r e g a r Dx. C u a n d o
c a l ó r i c a ( T a l l a b a j a ) ___________________________________________________
talla/edad n o es s a n o
E s t a tu r a a l t a C o n s t it u c io n a l ( T a lla a lt a )
MPUULKMUU
APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S DIANA P E R EZ DAVALO S
del Apoderado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO ]
400Ug/60Mg
03513 ACIDO FOLICO+ FERROSOSULFATO (Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB 50MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUADESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP SJMGX5ML 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MO 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG/MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MO 1SMG/SMLX 500MG
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA SdOMO 03783 DEXTROSA(10%) FCO 1CG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
5GT100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICILINA — 03789 DEXTROSA(5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 2SMG/SMLX 20MG
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICLINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SJ0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICLINA “ 000u, 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
MG/100G- 10MG 100MG/ML
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 05281 PARACETAMOL SOL
CRE
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
01053 BENZOATO BENCILO 2512™ X 03078 ENALAPRIL TAB 10MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADlOL-rHIERRO+LEVONOR BLIS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
10MG/MLX 25MG/MLX
01467 CALCIOGLUCONATO ,0“ 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA S10MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
50MG/MLX120 300MG
AMP
18158 CEFTRAXZONA SODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO *0MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MG/MKIXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO “ X 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIO CLORURO(0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X150ML 20G
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO-rMAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIO CLORURO(20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 2560M
SUS
900MG/100M 400MG
FCO
AMP
IGdOOMLX MG
02319 CLOTRIMAZOL 04222 KETOCONAZOL TAB 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
100MG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
S10MG 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJSS.*
02836 DICLOXACUNA S10MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO + EPINEFRINA AMP ™ L +1ML 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNGJDFT I ? ™ 30
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
02826 DICLOXACUNA 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
FCO
100MG/5ML 100MG/5MLX
lOOmg/SML IGX2ML
04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 3DMG

250MG/5MLX
02788 DICLOFENACO 25 3MLL>< 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADE AYREDESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE N°7 1/2 10 ML21G
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASA ESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/8” 16566 GUANTE MÉDICOPARASIMPLE USO N. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 276-2mn
N°30GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DETRIPLEVIA DESCARTABLE UNI
15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDEMIRIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
N°25 GX 20ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 31/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIO SIN MONOXOL UNI
SONDA DEASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLO DENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i /2"G>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
23904 CITOCEPILLO PARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 1MLf f « 11850 SONDA DEASPIRACION UNI N°14F
ENDOTRAQUEA
1ML23GX
10929 EQUIPODEVENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 1M5,8?G:X 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
PASTASDEMIRIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1^3/8" GX 24866 DEDIEN1ESPARAADULTOS
SMLêX,
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICOPOR IMÁGENES/ LABORATORIO
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE
87340b AGHBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCIONDENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL ENNIÑOS

87177 POR FROTIS DIRECTO(3 MUESTRAS) D1120
31645 ASPIRADOBRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

D1225 APLICACIÓNDE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFIL HEPÁTIC0(TGO,TGP,GGTP
APLICACIÓNTÓPICADEFLÚORENADULTOS.INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFIL LIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL,HDL, LDL,VLDL
D1204 PROFILAXIS DENTAL 76856 80061
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN PROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON(DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
D1201 APLICACIÓNTÓPICADEFLÚORENNIÑOS.INCLUIDO
PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)
D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR ENNIÑOS, SINPROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTODE PLAQUETAS
82565 CREATININA 86899 GRUPOSANGUINEO YFACTORRH 92015 REFRACCIÓN YMEDICIÓNDE LAVISIÓN
99402 CONSEJERÍAPLANIFICACIÓN FAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

80465 85018 12005 DE 10 CM
13301b CURACIONQUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITISBANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm
13301a CURACIONQUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITISC ANTICUERPOS 87177C TESTDE GRAHAM
99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1 2 PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACION YSANGRIA

TRATAMENTODERESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIAEN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AMALGAMASILICATO,OTROS)
86701 DETECCIÓNDE ANTICUERPOS HIV-1 / HIV—2 90780 INFUSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTO PROTROMBINA
99173 DETERMINACIONOTAMIZAIEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 11.7 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓNATRAUMATICA
82947b DOSAJEDE GLUCOSA 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.
81005 EXAMEN COMPLETODE ORINA PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,

87177 EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA
99401 EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 1 1 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

OBSERVACIONES
la ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do doSS toP
PERU Mi ni st er i o
de S a l u d
Seguro Integral deSalud CREÍ! NIÑOS 3 AÑOS Y 3 MESES (2 CONTROL)
090 ¡Ñ íc ! I PÜÜT 1 SE C . 1 I SE C C IÓ N | TURNO |

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
1 59376341 090 2 59376341 COD. S E G U R O
A P E L LI DO PATER N O A P E L L ID O M A T E R N O
GOMEZ VARGAS
L U C IA
SEXO FECHA D IA MES ANC N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
F E M E N IN O
2 0 0 1 2 0 1 3
FEC H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. C Ó D . P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA MES AÑO

HORA UPS
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 0 4 2 0 1 6 11 30 001 DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U LA R
DE C O R TE
R E F E R ID O
ALTA CTA
_E M E R G E N C A _ I T ü R s o rn r
TERNA
— APOYO
DIAG NÓ S'
N o in gre sar FU A al siste m a si se e xce d e el tope de d o sis de
_ L vacun as por ase gurado .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la R E F IE R E / C O N T R A R R E F I E R E A
PE NTAVALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AMA ROTAV IP V
C Ó D IG O R E N A Í L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R NTE
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
PE SO ( Kg)
14.30 T A L L A (c m )
86 P .A . ( m m H g )
V a c u n a s e g ú n s e a el c a s o
N TIAM AR ILIC A
DE LA G E S T A N T E / R N / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O W T IN E U M O C
EVALUA CIO (c a m p a ñ a s u o tro s)
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PA B (cm ) | ^ ^
r o
N <NTITETANICA
l l l T A P /E E D P o C O M PLE T AS
. PR E M A T U R O
NO TE P S I NO AD U LTO M AYOR ASA
P A R A LA E DAD
S NO
L gestacional P E S O A L N AC ER
NO N U TR IC IO N AL SI VACAM SPR
D O S IS )
vPH
---------------- r II “ C O N S E JE R IA
TAM IZA JE PAT. SR OTRA VACUNA
V :U ELA>trÑÁCER NO IN TEG R A L NO DE SALUD

Independientemente de SI es MENTAL '> O R ~ ~
Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro Diagnostico
:A M ILIAR ES DE ADM IN.
C prematuro o NO. f /P U E R P . C A S A IM C (K g/M 2) 15.3 SUPL. NO Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
Pl
ii II NUTR. Normal: cuando no se encuentra patología
DIAGNOSTICOS
NGRESO
D E S C R IP C IO N
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE P R

Z001 D R

C43X
(Delgadez severa)
N D E DN G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s un o de los
p e so /e d a d no e s s a n o 8 d ia g n ó s t ic o s
RESPONSABLE DE LA ATENCION d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DEN! Obesidad, No especificada E669 OTRO

APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL 1TomG
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
100MG/MLX 10MG/MLX 25MG/MLX
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3Ti2/2-e>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM



99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 PROTEINAS TOTALES YFRACCIONADAS

1 1 84155
OBSERVACIONES

Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do __ ; in P
CRED EN NIÑOS 3 AÑOS CON 6 MESES ( 3 CONTROL)
090 IN IC . | PR IM . | SE C. | | S E C C IÓ N | TURNO ~ |~
00004204 C .S . N U E V A E S P E R A N Z A
L U G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E ATENCON R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS IN T R A M U R A L A M B U L A T O R IA COD. R EN AE S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
_________F L E X IB L E _________ R E F E R E N C IA
59376341 090 59376341 COD. SE G U R O
GOMEZ VARGAS
LUG A

P A R T O / F E C H A D E P A R TO 3718 80
F E M E N IN O X
SALU D M ATERNA D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O 2 0 0 1 2 0 1 3
FEC H A DE

HORA UPS
PR ES TA. A D IC IO N A L (E S )
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 0 7 2 0 1 6 12 40 001
DE ALTA
COD. AU T O R IZ A C IO N N° F U A A V IN C U L A R
DE C O R T E
: j i. ; j
ALTA CTA X H O S P IT A LIZ A C IO N
EMERGENCIA I CONSULTA — A P O Y Ó AL—
“ TERNA D IAG N Ó ST IC O
vacu n as p o r a s e g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la DEFIERE / CONTRARREFIERE A: P E N TA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D E L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E R E VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IPV
NTE
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
P E S O (K g ) 1 5 .0 0 T A L L A (c m )
87.3 P .A . ( m m H g ) BCG T x X
DE LA
G ESTANTE / RN / NI N O /A D O L E S C E N T E /JO V E N Y
JO V E N Y A D U LT O
V a cu n a se g ú n sea el ca so
C PN (N °)
ED AD G E S T R N (S E M ) C R E D N° 3 PAB (cm ) 5 3 .9 INTEGRAL APO
______l _ l ___1___ /
TAP E E D P 0 C O M PLE T AS
CC JMO TEPSI NO AD U LTO M AYO R ASA
P A R A LA EDAD
Sí NO

gestacional 5E S O A L N AC ER
D O SIS)
VPH
— r TAMIZA JE DE PAT SR OTRA VACUNA
V UELA^k'fJACER NO IN TEG R A L NO SALUD

HVB
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es M ENTAL
M PENTAVAL
A M ILIAR ES DE
c p re m a tu ro o NO / AD M IN .SU PL. G R U P O D E R IE S G O I I GRUPO DE RIESGOHVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
Pl
PUERP. CASA IMC (K g/M 2) 17.0 NUTR. NO
i i J___
NG Norm al: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X
C O N T R O L D E C R E C I M I E N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T I N A D E L N IN O P R Z001 J R
2 E X A M E N D E L A B O R A T O R IO P R Z 0 1 7 J R
x :
3 P R J R
4 G ru p o A : C u a n d o el n iñ o e s
5 p e so /e d a d san o
N° DE DNI E43X
(Delgadez severa)
45232417 Historia personal de otros factores de riesgo, no
RESPONSABLE DE LA ATENCION G ru p o B : Z91.8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e los
no e s s a n o 8 d ia g n ó s tic o s
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENT Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 OTRO
d e s c rito s .
APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S D IA N A P E R E Z D A V A LO S
del Apoderado

400Ug/60Mg
03513 ACIDOFOLICO+ FERROSOSULFATO(Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
08008 AGUADESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250 MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG/MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 1CG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00 MG
TAB
FCO
5MG/SMLX 400MG
2SMG/3MLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICLINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICLINA eooooou, 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OXITOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL 1 T m°l,ML
CRE 20G-CMR
18291 BENCILPENICLINAPROCAINA ,000000u, 03097 EPINEFRINA AMP IMGX1ML 05309 PARACETAMOL JBE ™ f ML
AMP
25G/100MX 10MG 500MG
01053 BENZOATOBENCILO 03078 ENALAPRIL TAB 05335 PARACETAMOL TAB
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL-HHIERRO-rLEVONOR BLIS 30ÜG+75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MG/MLX MMG/MLX
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMF‘ 05658 RANITIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 13) MG
TAB
50MG/MLX120 300MG
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MG/MKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MG/MLX 80MG/MLX
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO(09%) FCO ” °
FCO
10MG/MLX 400*400X150ML
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO(20%) AMP
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATO SODICO AMP 23MGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALM[TATO 2560M
SUS
90CMG/I00M 400MG
05873 CLORURO DE SODIO(0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB “ mS +
FCO
100MG/3MLX 4CMG/5MLX
05889 CLORURO DE SODIO(20%) 2°xT mT L 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ * 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo
CRM
500MG 100MG/3MLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta Fe/mS
Lde
OVU
02836 DICLOXACUNA 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP UG/ML1.8ML 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT %)6G0^(1
TAB
23/100MLX20
02826 DICLOXACUNA 04390 LIDOCAINACLORHIDRATO AMP
FCO
100MG/5MLX
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1GX2ML
04585 MEBENDAZOL TAB 04805 METRONIDAZOL TAB 3*MG

250MG/5MLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADEAYRE DESCARTABLE y mi 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTE QUIRURGICODESCARTABLE n°7 1a 10ML21G
N°21 GX 5 ML.
15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/8" 16566 GUANTE MÉDICO PARASIMPLEUSO N. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642nüS<
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DETRIPLEVIADESCARTABLE UNI
15159 AGUJA HIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 25x1" 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI N°25 26943 PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA UNI 90 G.
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJA RAQUIDEA UNI 3 \ü 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
SONDADEASPIRACION N°8F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T l/7 G>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 1 11850 SONDADEASPIRACION UNI N°14 F
ENDOTRAQUEA
1ML25eX
10929 EQUIPO DEVENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUTSIMPLE
UNI
'" L ^ G X
IMLÔGX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
26075 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE PEQUEÑO UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI 5ML¡ g ^

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
99207 ATENCIÓN ENSALUD MENTAL 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINALSOLAMENTE
86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMENBUCAL D1110 PROFILAXISDENTAL ENADULTOS
90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMENDE PARÁSITOSYHUEVOS PROFILAXISDENTAL ENNIÑOS

31645 ASPIRADOBRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

99411 GLUCOSA, VDRL.HIV,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFIL HEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) PERFIL LIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON(DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPRART.)
D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOREN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
82565 CREATININA 86899 GRUPOSANGUINEOYFACTORRH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓNDE LAVISIÓN
99402 CONSEJERÍAPLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTOURINARIO
COLESTEROLTOTAL HEMOGLOBINA SUTURASIMPLE DE HERIDASSUPERFICIALES,MAYOR

80465 85018 12005 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB.HTO) 12001 SUTURASIMPLE HERIDAS super. a cm
13301b CURACION QUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-1 2 PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONYSANGRIA
INCISIÓN YDRENAJE TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMASIUCATO, OTROS)
86701 DETECCIÓNDE ANTICUERPOS HIV-1 /HÍV-2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA
99173 DETERMNACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 .9 59160 LEGRADO POSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

1 2
82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACION CONPRESION POST. INTERMIT.

80055 GLUCOSA, VDRL.HIV,
99401 EVALUACION DE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

1 1 1
______________ ]________________
OBSERVACIONES
la y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio jo

Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e jad d do jo SK io P /¡seguradooApoderado
w mt ___
S eguro In teg ral de Salud
CRED EN ÑIÑOS 3 ANOS Y 9 MESES ( 4TO CONTROL)
090 IN IC . | P R IM . | SE C . | | SE C C IÓ N | TURNO |

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
1 59376341 090 2 59376341 COD. S E G U R O
GOMEZ VARGAS
LUCIA
F EM EN IN O
2 0 0 1 2 0 1 3
FE C H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
16 0 001
°I
2 1 0 2 0 1 6 DE ALTA
COD. AU T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U L A R
DE C O R T E
R E F E R ID O
ALTA C IT A
EMERGENCIA i r C O N SU LT A-------- 1— — A P O Y O AL
DIAGNÓSTICO N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
" REFIERE / CONTRARREFIERE A
^ S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la PE N TA VALE
C O D IG O R E N A E S A L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F IE R VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IPV
NTE
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
PE SO (K g )
15.20 T A L L A (c m )
87.4 P .A . ( m m H g ) BCG
1 I AN TIA M A R ILIC A
DE LA G E S T A N T E / R N / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
GESTANTE
JO V E N Y A D U LT O DPT V a cu n a se g ú n sea el ca so IMOC
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N
4 PAB (cm )
54.1 INTEGRAL APO (c a m p a ñ a s u o tro s) UNICA
_____ 1 1 1 PR EM ATU R O
NO TEP SI NO AD U LTO M AYO R ASA
P A R A L A EDAD
SI NO
- solo si es p re m a tu ro según edad jo-pesCÁL C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°

gestacional N AC ER NO N U TR IC IO N AL SI VACAM SPR
D O SIS)
vPH
P A R T O _ _ |_______ Q C orte T ardío d e C ordón I n ENFER. CONGE

XIELA Alí-m C E R NO
C O N S E JE R IA
IN TEG R A L NO
TAMIZA JE DE
SALUD
PAT SR OTRA VACUNA
M ENTAL
- In d e p e n d ie n te m e n te de SI es
AMILLARES DE GRI|F Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
p re m a tu ro o NO. ' / P UERP. CASA IMC (K g/M ) 16.0
AD M IN .SU PL.
NO
MAT.
NUTR. N Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X C E -1 0 T IP O D E D X C E -1 0
C O N T R O L D E C R E C I M I E N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T I N A D E L N IN O P
x K Z001 □ R
4
E43X
5 (Delgadez severa)
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ N d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENT OTRO
APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S DIAN A PEREZ P A Y A LO S
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
02836 DICLOXACILINA
TAB
500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfoG08'1
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM



99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 PROTEINAS TOTALES YFRACCIONADAS

1 1 84155
OBSERVACIONES

PERU S e g u ro In te g ra l de S a lud
ATENCION CREO 03 ANOS CON PATOLOGIA
090 IN IC . I PRÑvT 1 SE C . 1 I SE C C IO N | ' TURNO |

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
ro ID E N T ID A D OTROS
NUMERO IN ST IT U C IO N
59376341 090 59376341 COD. S E G U R O
GOMEZ VARGAS
LUCIA
SEXO FECHA D IA MES NO N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
F EM EN IN O
2 0 0 1 2 0 1 3
FE C H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 1 0 2 0 1 6 16 0 001 DE ALTA
COD. AU T O R IZ A C IO N N° FUA V IN C U LA R
DE C O R T E
R E F E R ID O
ALTA C IT A H O S P ITALIZAC IO N C O N SU L IA ------- 1— — SPCYCTT-
■EMERG ENCIA. i— r D IA G N Ó S T IC O
'— .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / C óN TR A R R E FIE R E A:
PENTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S Ói L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F IE V A C U ÑAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IPV
NTE
a c t iv id a d C o n t r o la d o
D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
PE SO (K g ) 15.20 T A L L A (c m ) 87.4 P .A . ( m m H g ) BCG T A N T IA M AR ILICA
DE LA
G E S T A N T E / R N / N IN O / A D O L E S C E N T E / J O V E N
JO V EN Y A D U LT O V a c u n a s e g ú n s e a el c a s o
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R ED N 4 PAB (cm ) 54.1

INTEGRAL
J i— i— N. PR EM ATUIR
RO
T A P /E E D P o
NO AD U LTO M AYOR ASA
C O M P LE T A S
S NO
S O M P E S O AL C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
g e s ta c lo n a l N AC ER NO N U TR IC IO N AL NO VACAM SPR
D O S IS )
VPH
X I I r u rf» T-.r^lí/' ^la r-Af/IAn I XL. f'IFER. CON^clNlTA /

NO
C O N S E JE R IA
NO
TAM IZA JE DE
SALUD tst
CD
ECUEL A AL NACER IN TEG R A L M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro

In d e p e n d ie n te m e n te de SI es MENTAL Ñ OR
° F AM ILIAR ES DE
p rem aturo o NO. 16.0
AD M IN . SUPL.
S T / P UERP. CASA IM C (K g/M )
NUTR. NO
MAT.
I I I X r r
IN G R E S O EGRESO
N° D E S C R IP C IÓ N
T IP O D E D X C IE - 1 0 T IP O D E D X C IE - 1 0
1 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑC P

X R Z001 D R
2 VIOLENCIA FISICA ,
X D R R056 D R
p n R n R
3 I ____
C o n t r o l d e S a lu d d e r u t i n a d e l n i ñ o { N i ñ o N o r m a l ) Z001
Registrar al m enos uno de los diagnósticos peso/edad
D e s n u tr ic ió n P r o te ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c if ic a d a
E43X
Transtomo mental no especificado F99X ( D e l g a d e z s e v e r a ) ________________________________________________
Episodio depresivo no especificado F329 R egistrar p o r lo
Transtomo de ansiedad no especificado F419 G rupo B : Z 9 1 .8 A g reg a r Dx. Cuando m enos uno de los
c l a s i f i c a d o s e n o t r a p a r t e ( R ie s g o d e d e s n u t r i c i ó n ) .
peso/edad no es sano 8 dia g n óstico s
Problemas relacionados al uso de alcohol Z721 D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
descritos.
Otros sídromes de maltrato T748 O b e s i d a d d e b i d a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o ) E660
Violencia Física R456 O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669
R e ta r d o del D e s a r r o ll o d e b id o a D e s n u tr ic ió n P r o te ic o
G rupo C : E45X A g reg a r Dx. Cuando
c a l ó r i c a ( T a lla b a ja ) ___________________________________________
talla/edad no es sano
E s t a t u r a a l t a C o n s t i t u c i o n a l ( T a lla a l t a ) E344
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM



99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA PROTEINAS TOTALES YFRACCIONADAS

1 1 1 84155
OBSERVACIONES

PERÚ SeguroIntegral deSalud CREO EN ÑIÑOS 4 ANOS (1 CONTROL)
00004183 C.S. KISHUARA

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
TDI IN S T IT U C IO N
59376340 090 59376340 COD. S E G U R O
CARDENAS VARGAS
LUCIA VALERIA
F E M E N IN O
SALU D M ATERNA D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
2 0 0 1 2 0 1 2
FEC H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD . COD. P R E S T A C IO N (ES) FECHA D IA MES AÑO

HORA
PR ES TA. A D IC IO N A L (E S )
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 1 2 0 1 6 9 13 001
°
DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N° F U A A V IN C U L A R
DE C O R TE
R E F E R ID O
ALTA C IA H O S P IT A LIZ A C IO N
EM E R G E N C IA T T C O N SU LT A-------- r — A P O Y O AL—
v a c u n a s p o r a s e g u ra d o
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la = r e f ie r e 7 c o n t r a r r e f ie r e a P E N TA VALE
C Ó D IG O R EN A E S D E VACUNAS H VB APO DPT SPR
. . . . _ . . A L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F IE R E NTE
1 3 2 2 2 3
M A X IM A
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S VACUNAS N1ÜE UÚ5I3
P E S O (K g )
15.700 T A L L A (c m )
89 P .A . ( m m H g ) BCG T INFLUENZA ANTIAMARILICA
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O V a c u n a se g ú n sea el ca so NTINEUMOC
C PN (N °) ED AD G E S T R N (S E M ) C R E D N°
1 PAB (cm ) 5 9
EVALUACION
INTEGRAL
(c a m p a ñ a s u o tro s) vITITETANICA
_____ l _ l __ I___ T A P /E E D P o C O M PLE T AS
NO
NO TEP SI NO AD U LTO M AYO R ASA
P A R A LA E DAD
SI
- solo si es prematuro según edad
gestacional P E S O A L N AC ER
NO
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N AL S I
VACAM SPR D T A D U L T O (N°
D O S IS )
vPH
C O N S E JE R IA
c uel^ a Cnacer NO IN TEG R A L NO SALUD
HVB PLNTAVAL
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es MENTAL
2SÜ 5
p re m a tu ro o NO.
F AM ILIAR ES DE
AD M IN . SUPL. GPUI M arcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
T / PUERP. CASA IM C (K g/M 2) 19 NUTR. NO Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
i n i n
IN G R E S O EG RESO
T IP O D E D X C IE - 1 0 T IP O D E D X C IE -1 0
1 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTI P R ZÓÓ.1 D R
EXAMEN DE LABORATORIO
7 T
2 P R 20 ¡ 7 D R
E43X
N° DE DNI (D e lg a d e z s e v e ra ) C O L E G IA T U R A
45232417 G ru p o B :
A g r e g a r Dx. C u a n d o
66756
Z 9 1 .8 m e n o s u n o d e los
R ESP O N SA BLE DE LA A p e s o /e d a d n o es s a n o 8 d ia g n ó s tic o s SADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. d e s c rito s . IFERMERIA 13. OTRO
APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S ANA VARGAS C.
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB SJ0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
100MG/MLX 10MG/MLX 25MGJMLX
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta f J S S *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP UGjMMSML 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfoG08'1
TAB
FCO
10CMGJ5ML 100MG/5MLX
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 1MW GX 1 1 1 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
SMLZIGX!
90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN 1 1 1 87177

PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM

99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AM4LGAMA,SILICATO, OTROS)



OBSERVACIONES

Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do ___ ; in P
Mmisterio
PERU
de Salud Seguro Integral de Salud CRED EN NIÑOS 4 AÑOS Y 3 MESES ( 2 CONTROL)

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
X CÓD. R E N A E S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
R E F E R E N C IA
TDI OTROS
IN ST IT U C IO N
ID E N T ID A D
59376340 090 59376340 COD. S E G U R O
CARDENAS VARGAS
LUCIA VALERIA
F EM EN IN O
ro
ro
ro
F E C H A D E N A C IM IE N T O 0 0 1 0 1
FE C H A DE

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 0 4 2 0 1 6 10 30 001 DE ALTA
DE C O R T E
R E F E R ID O
ALTA UTA HOSPITALIZACION T T consueta- — APOYO AL No ingresar FUA al sistema si se excede el tope de dosis de
XTERN A D IAG NÓ STIC
S e g u n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a E REFIERE / CO NTR ARREFIER E A: P E N TA VALE
VACUNAS APO DPT SPR ROTAV PV
C O D IG O R E N A E S D E U A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE NTE
la a c t iv id a d C o n t r o la d o DOSIS 2 2
MAXI MA 3 3 3 1 3
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S VACUNAS T F B l TO 5IT
PE SO (K g )
16.000 T A L L A (c m )
89.7 P .A . ( m m H g ) I I IM F m p M X ñ I ANTIAMARILICA
DE LA
G E S T A N T E / RN / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
JO V E N Y A D U LT O V a cu n a se g ú n sea el ca so A N T IN EU M O C
GESTANTE AD U LTO / AD U LTO M AYO R
ro
CPN (N ) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PAB (cm): 59.7 EVALUACION

INTEGRAL ANTITETANICA
i 1 1
PREM ATURO _
NO
T A P /E E D P o
TEP SI NO AD U LTO M AYO R ASA ROTAVIRUS C O M P LE T A S
P A R A L A E DAD
SI NO
ge staciona l >ESO A L N A C E R
NO
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N AL SI VACAM SPR D T A D U LT O (N°
D O S IS )
VPH
= t — n i 1
LE ER. CONGgMiTA/ C O N S E JE R IA
V In d e p e n d ie n te m e n te de SI es UEL£*XfN ACER NO IN TEG R A L NO SALUD
M ENTAL HVB PENTAVAL
A M ILIAR ES DE
p re m a tu ro o NO. AD M IN .SU PL. •DI m rr nir BICCQO I I GRUPODE RIESGOHVB: 1 TRABAJADOR DE SALUD 2.TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
r /P U E R P . C A S A IM C (K g/M 2) 15.7 NUTR.
M a rca r: Patología de encontrarse Patologías u otro
SALUD 8.
I II _L 1—
J_L MAT.

T P O D E DX --------- l i e - i u -------- rT F D T TT T O
R
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T IN A D E L N IN O P
x R Y O Q 'i D
E43X
(Delgadez severa)
N D E DN
45232417 p e s o /e d a d
no es sa no 8 d ia g n ó s tic o s 756
RESPONSABLE DE LA ATENCIO d e s c rito s .
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO Obesidad, No especificada E669 A 13. OTRO

APODERADO:
N O M B R E S Y A P E L L ID O S A N A V A R G A S C.
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM




1 1
OBSERVACIONES

Mi ni steri o
de Sal ud CRED EN NIÑOS 4 AÑOS Y 6 MESES ( 3 CONTROL)
090 IN IC . | PR IM . | SE C. | | SE CC IÓ N | TURNO |

LU G A R DE
P E R S O N A L Q U E A T IE N D E R E F E R E N C IA R E A L IZ A D A P O R
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS IN T R A M U R A L A M B U L A T O R IA COD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
F L E X IB L E R E F E R E N C IA
N° D O C U M E N T O DE □ IRESA/
59376340 090 59376340 COD. SE G U R O
CARDENAS VARGAS
LUCIA VALERIA
SEXO FECHA D IA MES Afs O N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
F E M E N IN O
ro

o
F E C H A D E N A C IM IE N T O 0 1 2 0 1 2
FEC H A DE

HORA
D IA M ES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 0 7 2 0 1 6 16 40 001 DE ALTA
COD. AU T O R IZ A C IO N N F U A A t/IN C U LA R
DE C O R TE
A T E N C IÓ N N ° A u to rizació n N° A utorización
TRASLAD O
R E F E R ID O
T
ALTA CITA H O S P IT A LIZ A C IO N
E M ER G E N C IA T C O N S U L T A E X TER NA
— APOYO AL N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
v a c u n as p o r a se g u ra d o .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / ¿Ó NTRA R REFIERETE" P E N TA VALE
C O D IG O R E N A E S D E A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R VACUNAS LíCG HVB DPI SPR
N TE
a c tiv id a d C o n tr o la d o
5 D O S IS
M AXI M A
3 2 3 2 3
P E S O (K g )
16.40 T A L L A (c m )
90.1 P .A . ( m m H g ) BCG 1 T T AN TIA M A R ILIC A
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y A D U LT O V a c u n a seg ú n sea el caso A N T IN EU M O C
EVALUACION
57 (c a m p a ñ a s u o tro s )
C PN (N °) EDAD G E S T R N (S E M ) C R E D N°
3 PAB (cm )
INTEGRAL AN T IT ET A N IC A
EL I I I TAP/ E E D P o C O M PLE T AS
I sí
NO TEPSI NO AD U LTO M AYO R ASA ROTAVIR US
P A R A LA EDAD
SI NO
gestacional pI s O A L N AC ER
NO
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR D T A D U LT O
(N° D O SIS)
VPH
t
i I TAM IZA JE DE SR IPV OTRA VACUNA

V NO NO SALUD
in d e p e n d ie n te m e n te de bi es M ENTAL HVB
3RUPODE RIESGOHVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3.

C p re m a tu ro o NO ILIAR ES DE G E S T ADM IN. SUPL. G R U P O DF R IF S G O l
Pl ERP. C A S A MAT.
IMC (K g/M 2) 20 NUTR. NO -----------------------------------------------------------------------------------------ES DE
ll n
T IP O D E D X
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O /C O N T R O L D E S A L U D D E R U T IN A D E L N IN O 3 31 R Z001 D R
C o n t r o l d e S a lu d d e r u t i n a d e l n i n o ( N iñ o N o r m a l) Z001
4 D e s n u tr ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a S e v e ra , N o E s p e c ific a d a
E43X
( D e lg a d e z s e v e r a )
" F F B E W H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to r e s de r ie s g o , no 6IATURA
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g r e g a r Dx. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
45232417 p e s o /e d a d
c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e ( R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) .
no es sa n o 8 d ia g n ó s tic o s 56
RESPONSABLE DE LAATENCIG d e s c r ito s .
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANC O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669 3. OTRO
t a lla / e d a d no es sa n o
E s t a tu r a a lta C o n s t it u c io n a l ( T a lla a lta ) E344
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM




1 1
OBSERVACIONES

PERU S e g u ro In te g ra l de S a lu d
ORED EN ÑIÑOS 4 ANOS Y 9 MESES ( 4 CONTROL)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN - FUA
090 ¡Ñíc! I PR livL | SE C . | I SE C C IÓ N | TURNO |

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE LA O F ER T A N° H O JA DE
DE LA IP RE SS IN T R A M U R A L A M B U L A T O R IA COD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
N° D O C U M E N T O DE DIRESA i
59376340 090 59376340 COD. S E G U R O
CARDENAS VARGAS
ÛCIA VALERIA
F EM EN IN O
X P A R T O / F E C H A D E PARTO 3039 80
ro
ro
SA LU D M ATER N A D N I / C N V / AF ILIA C IÓ N D EL RN 1
F E C H A D E N A C IM IE N T O 0 0 1 0 1 2
G E ST AN T E D N I / C N V / AF ILIA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 1 0 2 0 1 6 8 30 001 DE ALTA
DE C O R T E
R E F E R ID O
ALT A CITA H O SP IT ALIZ AC IO N
EMERGENCIA I -----i---- üüfJSüríTr
1 E XT E R N A
— A P O Y Ó AL
D IAG N Ó ST IC O
¡na
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la REFIERE / CONTRARREFIERE A PE NTA VALE
C Ó D IG O R E N A E S D E L A L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F IE F VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A RO TAV IPV
N TE
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
PESO (K g)
17.300 T A L L A (c m )
92.3 P .A . ( m m H g ) BCG T T A N T IA M A R ILIC A
DE LA G E S T A N T E / RN / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C D O JO V E N Y A D U L T O V a c u n a se g ú n sea el ca so ANTINEUMOC
GESTANTE AD U LTO / AD U LTO M AYOR
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm )

51
EVALUACION
INTEGRAL
(c a m p a ñ a s u o tro s) ANTITETANICA
I I_____I
3_ NO
T A P /E E D P o
TEP SI NO AD U LTO M AYO R ASA ROTAV RUS C O M P LE T A S
P A R A L A E DAD
5 NO
P E S O A L NAC ER
NO
C O N S E JE R IA
SI VACAM SPR D T A D U LT O (N°
vPH
g e s ta c lo n a l N U TR IC IO N AL D O S IS )
i i i P.nrtp Tarrtin da P.nrrián 1 JL :ER. CONGEJ C O N S E JE R IA

TAM IZA JE DE SR IPV OTRA VACUNA
CUELAAtPÑACER NO IN TEG R A L NO SALUD
HVB ÊNTAVAL
_ In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es MENTAL
FAM ILIAR ES DE I GRUPODE RIESGOHVB: 1.TRABAJADOR DE SALUD 2.TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

p r e m a tu r o o N O . AD M IN . SUPL. G R U P O DE R IE S G O
T /P U E R P . C A S A IMC (K g/M ) 20 NUTR. NO
_LL _ L J _ L
MAT.
L Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
N D E S C R IP C IO N Normal: cuando no se encuentra patología
T IP O D E D X
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D 3 Z001 □ R
C o n t r o l d e S a lu d d e r u t in a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l ) Z001
4
E43X
N DE DNI H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to re s de r ie s g o , no
G ru p o B : Z 9 1 .8 A g r e g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
45232417 p e s o /e d a d
756
R ESPO N SABLE DE LA A T E N C K
d e s c rito s .
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANt :IA 13. OTRO
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
02836 DICLOXACILINA
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM




1 1
OBSERVACIONES

CREO EN NIÑOS 4 AÑOS
( PATOLOGIA SALUD !HENTAL)

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
_________F L E X IB L E _________ R E F E R E N C IA
1 59376340 090 2 59376340 COD. S E G U R O
APELL DO PATERNO A P E L L ID O M A T E R N O
CARDENAS VARGAS
LUCIA
MES N ° D E H IS T O R IA C L IN IC A
M ASC U LINO
FEM EN N O
SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 1
G ESTAN TE D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 2
FE C H A DE
F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 3

HORA UPS
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 1 0 2 0 1 6 8 30 001 DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A V IN C U LA R
DE C O R T E
A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° A u to rizació n N ° A utorización
TRASLAD O
R E F E R ID O
— S F ü T rn r-
T C O N S U L IA -------- 1
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a E REFIERE / C óN TR A R R E FIE R E A: P E N TA VALE
VACUNAS BCG HVB APO DPT SPR NMC AM A ROTAV IPV
C O D IG O R E N A E S D E A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE I NTE
la a c t i v i d a d C o n t r o la d o D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
MAXI M A
PE SO (K g )
17.300 T A L L A (c m ) 92.3 P .A . ( m m H g ) T T T A N T IA M A R ILIC A
D E LA
G E S T A N T E / RN / NI Ñ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
JO V E N Y A D U LT O V a c u n a se g ú n sea el ca so A N T IN EU M O C
4 PAB (cm ) § -|
EVALUACION
INTEGRAL
(c a m p a ñ a s u o tro s) AN T IT ET A N IC A
__________ l _ l _____ I______ TAP/ E E D P o C O M P LE T A S

NO TEPSI NO AD U LTO M AYO R ASA
P A R A L A EDAD
S NO
gestacional P E S O A L N AC ER
NO
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR
D T A D U LT O (N°
D O SIS)
VPH
i m i _ . — — i--------------- m _______________ TAMIZA JE DE SR OTRA VACUNA

C O N S E JE R IA
CUEL^rttTNACER NO IN TEG R A L NO SALUD
M ENTAL
X T-
K M a rc a r: Patología de encontrarse Patologías u otro

F AM ILIAR ES DE Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
p re m a tu ro o NO.
i n i n
T / PUERP. CASA
HA .
IMC (K g/M 2) 20
AD M IN .SU PL.
NUTR. NO GRU
N o r m a l : cuando no se encuentra patología
D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X C IE -1 0 T IP O D E D X C I E - 10
C O N T R O L D E C R E C I M I E N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L U D D E R U T I N A D E L N IN O P R Z001 3 R
2 O T R O S S IN D R O M E S D E M A L T R A T O
X D R T748 3 R
3
G ru p o A : C u a n d o e l n iñ c es
C o n t r o l d e S a lu d d e r u t i n a d e l n i ñ o ( N i ñ o N o r m a l ) Z001
R e g is tr a r a l m e n o s u n o d e lo s d ia g n ó s t ic o s
D e s n u tr ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c if ic a d a
E43X
Transtorno mental no especificado F99X ( D e lg a d e z s e v e r a )
Episodio depresiw no especificado F329 G ru p o B :
Z 9 1 .8 A g re g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s
c l a s i f i c a d o s e n o t r a p a r t e ( R ie s g o d e d e s n u t r i c i ó n ) .
Transtorno de ansiedad no especificado F419 p e s o /e d a d no es sano 8 d ia g n ó s tic o s
Problemas relacionados al uso de alcohol Z721 d e s c r ito s .
O b e s i d a d d e b i d a a e x c e s o d e C a lo r ía s (S o b re p e s o ) E660
Otros sídromes de maltrato 7748
Violencia Física R456
R e ta r d o del D e s a r r o ll o d e b id o a D e s n u tr ic ió n P r o te ic o
c a l ó r i c a ( T a lla b a ja )
ta lla /e d a d no es sano
E s t a t u r a a l t a C o n s t i t u c i o n a l ( T a lla a l t a ) E344
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
02836 DICLOXACILINA
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM



99401 EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONALPORANTROPOMETRIA 1 PROTEINASTOTALESYFRACCIONADAS

1 1 84155
OBSERVACIONES

Ministerio
CONSEJERÍA NUTRICIONAL EN NIÑOS(AS) SOLO EN RIESGO NUTRICIONAL
de Salud Y DESNUTRICION/OBESIDAD

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE LA O F ER T A N ° H O JA DE
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
TDI NUMERO IN S T IT U C IO N
61304520 090 61304520 COD. S E G U R O
FLORES CARRION
MARIA
F EM EN IN O
X P A R T O I F E C H A D E PARTO 33781 80
1 8 0 1 2 0 1 6
FEC H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
1 8 0 1 2 0 1 7 10 40 005
COD. A U T O R IZ A C IO N RANGO: 00 A 11 AÑOS

CONCEPTO
R E F E R ID O
FM FR fíFN G IA T C O N SU LT A-------- T N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la / CONTRARREFIERE A: P E N TA VALE
VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IPV
C Ó D IG O R E N A E S D E L E R E F I E R E / C O N T R A R R E F IE NTE
a c t iv id a d C o n t r o la d o o A T D . D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
P E S O (K g )
10.100 T A L L A (c m )
62.1 P .A . ( m m H g ) BCG T A N TIA M A R ILIC A
DE LA G E S T A N T E / RN / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
GESTANTE
JO V E N Y A D U LT O V a c u n a se g ú n sea el ca so ANTINEUMOC
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm )
43
EVALUACION
INTEGRAL
(c a m p a ñ a s u o tro s) AN T IT E T A N IC A
I I I
PR EM ATU R O
NO
TAP/ E E D P o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
C O M P LE T A S
P A R A L A E DAD
SI NO
g e s ta d o n a l P E S O AL N ACER
NO
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR D T A D U LT O (N c
D O S IS )
vPH
, j ______ l l — — L f TAM IZA JE DE SR PV OTRA VACUNA

-ER. C O N ^B T T A / C O N S E JE R IA
_ In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es ícuela^Cnacer NO IN TEG R A L
SALUD
MENTAL HVB
m
p re m a tu ro o NO. M ILIAR ES DE G E S T AD M IN . SUPL. GR Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
)E R P . C A S A M AT.
IMC (K g /M ) 16.0 NUTR. Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
_L _LL _L _LL Normal: cuando no se encuentra patología
NGRESO
X
T IP O D E D X C E - 10 T PO DE DX C E -1 0
Retardo del D e sa rro llo d e b id o a la D e sn u trició n P ro te ica lo rica (Talla Bajé P

¿-415.X □ R
2
3
E43X
4
(Delgadez severa)___________________________________
5
N° DE DNI p e s o /e d a d no es sa n o 8 d ia g n ó s tic o s
45232417
d e s c r ito s . 7 56
R ESP O N SA BLE D E LA A T E
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRL 13. OTRO
calórica (Talla baja)_________________________________
APODERADO 2 S J
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S tlM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1

ANTROPOMETRIA

DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM
99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

1 1
99404 CONSEJERIAENSALUD MENTAL INCISIÓNYDRENAJE TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON
1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)


OBSERVACIONES

Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do ___ ; inP
S e g u r o I n t e g r a l d e S a lu d
SUPLEMENTO (C H iS F IT A ) 6 MESES EN <1 AÑO

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
TDI NUMERO IN S T IT U C IO N
69743721 090 69743721 COD. S E G U R O
PERALTA HUAMAN
DARIO
F E M E N IN O
ro

F E C H A D E N A C IM IE N T O 1 8 0 3 0 1 6
FEC H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD . COD. P R E S T A C IO N (E S ) MES

P R ES TA. A D IC IO N A L (E S )
D IA M ES AÑO
DE INGRESO
1 8 0 9 2 0 1 6 10 10 007
COD. A U T O R IZ A C IO N
L A P R E S T A C IO N 0 0 7 IN IC IA D A E N L O S 6 M E S E S C O N T IN U A D A D E M A N E R A
M E N S U A L H A S T A C U M P L IR E L 0 1 A Ñ O Y 0 6 M E S E S ( C O D IG O IN S U M O S 0 0 0 1
C O B E X T R A O R D IN A R IA
N ° A u to rizació n
C H IS P IT A . C A N T ID A D E N T R E G A D A # 3 0 S O B R E S P O R F U A .
A T E N C IO N
D IR E C T A
M on to S I . m onto 57
i J____L
R E F E R ID O
ALTA C A HOSPITALIZACION EMERGENCIA 1 — A P O Y O AL
r DIAGNÓSTICO
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la vO NTRA RRE FIE RE A:
PE N TA VALE
C Ó D IG O R EN A E S D E D ;?EFI E R E / C O N T R A R R E F I E R E VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A ROTAV IPV
N TE
a c t iv id a d C o n t r o la d o o A T D . D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
P E S O (K g )
6.70 T A L L A (c m )
61 P .A . ( m m H g ) T INFLUENZA ANTIAMARILICA
G ESTANTE
V a cu n a se g ú n sea el ca so
C PN (N °) ED AD G E S T R N (S E M ) C R E D N° PAB (cm )
39 (c a m p a ñ a s u o tro s) TETAN CA
____l_l__1__ NO
T A P /E E D P o C O M PLE T AS
SI NO
TEP SI
solosi es prematuro según edad C O N S E JE R IA D T A D U L T O (N°
P A R A LA E DAD
U gestacional E S O A L N AC ER
NO N U TR IC IO N AL SI D O S IS )
vPH
1 1 „ „ C O N S E JE R IA
OTRA VACUNA
V
U E LA ^m ^C E R NO IN TEG R A L
PENTAVAL
AM ILIAR ES DE
C p re m a tu ro o NO. M a rc a r: Patología de encontrarse Patologías u otro
Pt
/ PU E R P . C A S A IMC (K g/M 2) 18.0 Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
n r i
MAT.
D IA G N O S T IC O S N o r m a l: cuando no se encuentra patología
C E -1 0 T IP O D E D X C E -1 0
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ¿296 D R

D R
D R
4 D R
D R
44058961 L IZ E T R EI N A G A Z A M O R A 66756
RESPONSABLE DE LA ATENCION ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUT1CO 3. ClRUJANO DENTISTA 4. BlÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9 .TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRIClON 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
F IR M A
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB AMP
FCO TAB 30 30 1
250MG 15MG/SMLX ^ Z
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 "
TAB
E G U N R E G L A DE C O N S IS T E N C IA D E B E R A E N T R E G A R
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO ltmOOMLX1L 05103 NITR
TAB L 3 S 3 0 S O B R E S Y C U M P L IR L O S 3 0 D ÍA S C A L E N D A R IO S
-
00786 AMOXICILINA 03789 DEXTROSA(5%) FCO 5G/100MLX1L 05101 NITR P A R A LA S IG U IE N T E E N T R E G A
FCO ~ : x
5MG/5MLX 400MG
00794 AMOXICILINA FCO ~ ' X 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
1G 23MG1SMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MG 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALE l™n/P°SI
TAB
A D M IN IS T R A R S E G U N C O R R E S P O N S A A SU
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAN
TAB EDAD
8DMGTMLX
02132 CLORFENAMINAMALEATO 2*120MLX 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLCRURO (0.9%) FCO M LXÍL-
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 2™m°l X 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/9VILX
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO 1 Feo 1 1 1
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL OVU 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta 1 1 1
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP ™ L +1ML 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT
TAB
250NG/MLX 23/10QMLX20
FCO
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS EDAD
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML^GX
UNI
'"L^SGX
5ML212GX1

ANTROPOMETRIA

DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM



OBSERVACIONES

fg ip I
PERÚ Seguro Integral de Salud
PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
N° D O C U M E N T O DE DIRESA i
1 70243721 090 2 70243721 COD. S E G U R O
A P E LLI DO PATERNO A P E L L ID O M A T E R N O
PEREZ CARRION
DANTE
M A S C U LIN O
F E M E N IN O
X
SA LU D M ATER N A
FEC H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (ES) MES

HORA
PR E S T A . -------AD ICIO NA L /ESI-------
DIA MES AÑO
RANGO: 02 A 14 ANOS.
2 0 2 0 1 6
L °J
15 30 008
00
COD . A U T O R IZ A C IO N N °F U A A V
TOPE: 01 DIA, 01 MES, 02 AL AÑO
INTERVALOS MESES.
CONCEPTO
ALTA C TA
: j i. ; *
CONTRA 1 T 1 T CORTE
H O SP IT ALIZ AC IO N
E M E R G E N C IA Ic o Ñ s U L -TA EXTERNA — APOYO AL
DIAG NÓ STIC N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
S e g ú n s e a el c a s o : c u a n d o c u lm in a la FIERE / CONTRARREFIERE A v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
C Ó D IG O R E N A E S D E L A Q U E SE REFI E R E / C O N T R A R R E F PE NTA VALE
VACUNAS BCG HVB APO D PT SPR NMC AM A RO TAV IPV
a c t iv id a d C o n t r o la d o NTE
D O S IS
1 1 3 3 2 2 3 1 2
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S M AXI M A
P E S O (K g )
14.00 T A L L A (c m )
88.9 P .A . ( m m H g )
DE LA
JO V E N Y A D U L T O
V a c u n a se g ú n sea el ca so
C
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PAB (c m ) 48.7 EVALUACION
INTEGRAL APO A
ED AD G E S T R .N . P R EM AT U R O
TEPSI
AD U LTO M AYO R AS A Si MO
P A R A L A E DAD
AP G A R 1° 5o
ALTURA B A JO P E S O A L
N AC ER
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N A L SI vAC AM SPR D T A D U LT O (N°
D O S IS )
vPH
U T E R IN A

P A R TO C o rte Ta rdío d e Ce rdón ENFER. CONGEN T A / C O N S E JE R IA
SALUD
VE R T IC A L (2 a 3 m in ) SECUELA AL NACER IN TEG R A L
M ENTAL
X H
M a rc a r: Patología de encontrarse Patologías u otro
N° F AM ILIAR ES DE
GR
CONTROL
P U E R P (N °)
C O N S . P P .F F . G E S T /P U E R P . C A S A
MAT.
IMC (K g/M 2) 14.0 AD M IN . SUPL.
NUTR. Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
T IP O D E D X C I E - 10 T IP O D E D X C IE -1 0
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P

X R Z29.S D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
LIZET REINAGA ZAMORA 66756

R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N E S P E C IA L ID A D N° RNE EG RESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
F IR M A
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
08008 AGUA DESTILADA 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL J 200MO 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 10CMG/5ML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO 1 1 1 TAB
250MO 15MG/SMLX 500MG
TAB
00808 AMOXICILINA S E G U N IN D IC A C IO N O 03783 DEXTROSA(10%) FCO 1CG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB 100MG
00786 AMOXICILINA
T R A T A M IE N T O P R E V E N T IV O 03789 DEXTROSA(5%) FCO 5G/100MLX1L 05101 NITROFURANTOINA FCO
25MG/5MLX
SMGÍSMLX 400MG
25oS r x
1G 23MG/SMLX 20MG
AMP
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX1 ML
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
01053 BENZOATOBENCILO ” MX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25OM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO-rLEVONOR BUS 30UG+7SMG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MO/MLX 10MG/MLX 25MGJMLX
AMP
01636 CEFALEXINA 500MO 03595 FLUCONAZOL TAB 13)MG 05660 RANITIDINA TAB 150MG
TAB
1G SMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 1QMG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
01845 CIPROFLOXAXINO 250MO 03713 FUROSEMIDA TAB 40MG 05731 SALBUTAMOL AER
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MO 18895 GENTAMICINA SOL 3MOMKLXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
8DMGTMLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO “ X 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO 2™m°l X 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
20G/100ML 100MGJ5MLX 40MG/SVILX
AMP
tO/IMJMLX MG
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MO 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP UG/MM8ML 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfoG08'1
TAB
250NO/MLX 2S100MLX20
02826 DICLOXACILINA FCO 04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
10CMGI5ML 10QMG/SMLX
lOOmglSML 1GX2ML
S E G U N IN D IC A C IO N 0
T R A T A M IE N T O P R E V E N T IV O
25MO/MLX 23JMGÍ5MLX
AMP I I I I
N°20 X 1 5 ML20 G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1l2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 31/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2"ex 11854 ENDOTRAQUEA UNI
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
SMLZIGX!

ANTROPOMETRIA

DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM
99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 86701 HIV-1,2PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA



OBSERVACIONES

ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA < DE 36 MESES
C Ó D IG O R E N A E S D E L A 1P R E S S NOM BR E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
TDI IN S T IT U C IO N
71412817 090 71412817 COD. S E G U R O
QUISPE HUAMAN
DELIA
M A S C U LIN O
F E M E N IN O
X
SA LU D M ATER N A
FEC H A DE
DE LA A TE N C
F E C H A D E A T E N C IÓ N
HORA UPS
COD.
PR E S T A .
RANDO EDAD: 0 A 3 ANOS M ES
DIA MES AÑO

TOPES: C O N T R O L GRUPO EDAD
2 5 0 9 2 0 1 6 10 40 016 ' 28 días (0 días a 27 días)
COD . A U T O R IZ A C IO N N° FU A A V IN C U LA R
1° mes (28 días a 59 días)
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA 6° mes (ISO días a 209 días)
A T E N C IÓ N
D IR E C T A x N ° A u to rizació n
M on to S I .
N ° A u to rizació n
M on to S I .
TRASLAD O
9° mes (270 días a 364 días) OTRO

R E F E R ID O
ALTA CTA HOSPITALIZACION C O N SU LT A — APOYO AL 18° mes (540 días a 629 días)
CORTE
HA DIAGNÓSTICO AD M IN IS.
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la FIERE / CONTRARREFIERE A:
C Ó D IG O R E N A E S D E L A Q U E S E R E F IE R E /C O N T R A R R E F I E
24° mes (720 días a S99 días)
a c t iv id a d C o n t r o la d o 30° mes (900 días a 1079 días)
36 ° mes (1080 días a 1095 días)
P E S O (K g )
3.70 T A L L A (c m )
51.2 P .A . ( m m H g )
■ N o in g r e s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
D E L R E C IE N N A C D O JO V E N Y A D U L T O v a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
PENTAVALE
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (c m )
31 EVALUACION
INTEGRAL
■ VACUNAS BCG HVB
NTE
APO DPT SPR N MC A M A RO TAV IPV
■ D O S IS
1 1 1 TAP/ E E D P o 1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
PR EM ATU R O NO TEPSI
AD U LTO M AYO R M AXI M A
s o lo si es p r e m a tu r o s e g ú n e d a d
(A i€ rP tS O A L
NO
C O N S E JE R IA
VACAM SPR
g e s ta c io n a l NACER N U TR IC IO N A L
2?E
J-JC CONGENJ C O N S E JE R IA
TAM IZA JE DE PAT SR
ELA AUMCCÉr NO IN TEG R A L

SALUD (c a m p a ñ a s u o tro s)
In d e p e n d ie n te m e n te d e SI es M ENTAL
= c m
12.0
M ILIAR ES DE X
p re m a tu ro o NO. P U ER P . C A S A MC (K g /M )
ADM IN. SUPL. :S 8.HSH
SALUD 8.
MAT.
NUTR. M a rc a r: Patología de encontrarse Patologías u otro
I I I ----------- X EX Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
\l D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X C fc -IU T IP O D E D X C fc-IU
Consulta, no especificada p R ■ v ; , g 3 R
Consulta para atención y supervisión de la salud de otros niños o lactantes sanos P R ¿76,2 3 R
P D R 3 R
4 P D R 3 R
P D R 3 R
LIZET REI NAGA ZAMORA 66756

F IR M A
ASEGURADO
APODERADO x
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB AMP
FCO TAB 30 30 1
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MG1SMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
8DMGTMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP UGjMMSML 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT IfeG08'1
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
SMLZIGX!

ANTROPOMETRIA

31645 ASPIRADO BRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 1 1 1 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM



OBSERVACIONES

PERU S eguro In teg ral de Salud
CRED EN NIÑOS 5 A 9 AÑOS ( 1 CONTROL)
090 IN IC . I PRÑvT 1 SE C . 1 I SE C C IO N | TURNO ]
00004158 C.S. HUANCARAY

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
TDI IN ST IT U C IO N
41242416 090 41242416 COD. S E G U R O
PASCO □AMANTE
DIEGO
SEXO FECHA D IA MES Ah O N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O
X F E C H A P R O B A B L E DE
FE M E N IN O
1 0 7 2 0 1 1
O í
FE C H A DE

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
7 2 6 15 0 118
O í
1 0 0 1 DE ALTA
COD. A U T O R IZ A C IO N N° FU A A V IN C U LA R
DE C O R T E
R E F E R ID O
ALTA C TA H O SP IT ALIZ AC IO N | | CONSULTA — APOYO AL---
CONTRA
F ALLEC DO
C O R TE
ERNA D IA G N Ó S T IC O
R R E F E R ID O AD M IN IS.
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la EFIERE / CÓNTRARREFIERE A: N o in g re s a r F U A a s is t e m a s i s e e x c e d e e l t o p e d e d o s is d e
/a c u n a s p o r a s e g u ra d o .
C O D IG O R E N A E S D E A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E
a c tiv id a d C o n tr o la d o VACU ÑAS BCG HVB
PE NT AVALE
APO DPT SPR N WIC A M A R OTAV IPV
NTE
D O S IS
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S 1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M AXI M A
PE SO (K g ) 1 5 .1 0 0 T A L L A (c m ) 102 P .A . ( m m H g )
D E LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E /
D E L R E C IE N N A C D O JO V E N Y A D U LT O
G ESTANTE JO V E N Y A D U L T O / A D U L T O M A Y O R V a c u n a seg ú n sea el caso
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N 1 PA B (cm )
EVALUACION
INTEGRAL APO (c a m p a ñ a s u o tr o s )
I 1 1
“ II. PR
TAP / EEDP o
TE P S I NO AD U LTO M AYOR ASA
—C Ü M T tn W
P A R A L A EDAD
SI NO
g e s ta d o n a l
p j o PESO AL
| N AC
/ ER
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N A L SI VACAM SPR D T A D U LT O (N°
D O SIS)
vPH
- I I I................. ............................ I i r f e r . c o t je
C m ’A / C O N S E JE R IA
TAM IZA JE DE PAT SR OTRA VACUNA
SI SALUD
In d e p e n d ie n te m e n te de SI es :CUEJXl\L NACER IN TEG R A L
M ENTAL
M M a rca r: Patología de encontrarse Patologías u otro
p re m a tu ro o NO. F AM ILIAR ES DE
AD M IN .SU PL.
>T / P U E R P . C A S A MC (K g/M ") 15 NUTR.
i ii i zr MAT.
C E -1 0 C IE - 1 0
2
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIN P
P
X D
K
K
Z001 □
3 G ru p o A : C u a n d o e l n iñ o e s
C o n tr o l d e S a lu d d e r u t i n a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l)
4
D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c ific a d a
5 ( D e lg a d e z s e v e r a ) _________________________________________
N° DE DNI G ru p o B : A g re g a r D x. C u a n d o m e n o s u n o d e lo s C O L E G IA T U R A
c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e ( R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) .
45232417 p e s o /e d a d
D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z )
no es sano 8 d ia g n ó s tic o s 66756
d e s c r it o s .
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ N O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo ría s ( S o b r e p e s o ) ADO |
O b e s id a d , N o e s p e c if ic a d a
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA R DE ENFERMERIA 13. OTRO
R e ta r d o d e l D e s a r r o llo d e b i d o a D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o
G ru p o C : A g re g a r D x. C u a n d o
c a ló r ic a ( T a lla b a ja ) ________________________________________
t a lla / e d a d no es sano
E s ta tu ra a lta C o n s t it u c io n a l ( T a lla a lta ) =344
A J L U U IW U U
APODERADO X
APODERADO:
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION DNI o CE DEL APODERADO: 3 9 7 27 1 19 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

25MG/MLX 2SMOSMLX
AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1


D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 APLICACIÓN
DENTAL

80465 85018 12005 DE 10 CM




1 1 84155
OBSERVACIONES
Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Apoderado

PERU S e g u ro In te g ra l de S a lu d
CRED EN NIÑOS 1 0 4 11 AÑOS (1 CONTROL)
NUMERO DE FORM ATO IN STITU C IÓN ED U C ATIVA CÓDIGO
090 IN IC . | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TU RN O |
C Ó D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S N O M B R E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IÓ N
00004158 C.S. HUANCARAY

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE LA OFER TA N° H O JA DE
DE LA IPRESS
X F LE X IB LE
IN T R A M U R A L
X CÓD. R EN AE S N O M BR E DE L A IP RE SS U O FER TA F LE X IB LE
R E F ER EN C IA
ro N° D O C U M E N T O DE
ID EN TID AD
DIRESA/
OTROS
N U M ERO INSTITUCION
51293529 090 51293529 COD. SEG U RO
HUAMAN LEGUIA
DANTE
M A S C U LIN O
X FE C H A P R O B ABLE DE
P A R TO / F EC H A DE P A R TO 310 80
F EM EN IN O
00
1 0 7 2 0 0 6
FEC H A DE

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
16 119
00
50
1 7 2 0 1 6
°
DE ALTA
DE C O R TE
R EPO RTE V IN C U LA D O
A T E N C IÓ N N ° A utorización N ° Au to rizació n
D IR E C T A X TR A S L A D O
M onto SI. M on to SI.
__ R EFER ID O
C OR TE
ALTA C IT A
X H O SP ITALIZAC IÓ N
E M E R G E N C IA I
] C O N S U LT A | APOYO A L I
R R E F E R ID O
FA L LE C ID O
AD M IN IS .
S e g ú n s e a e l c a s o : c u a n d o c u lm in a la ii e f i e r e 7 c o n t r a r r e f ie r e a : N o in g re s a r F U A a l s is te m a s i s e e x c e d e l to p e d e d o s i de
C Ó D IG O R E N A E S D E L . . , , , , Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E v a c u n a s p o r a s e g u ra do.
a c tiv id a d C o n tr o la d o VA C U N A S BCG HVB
PENTAVALE
APO DPT SPR NMC AM A R O TAV IPV
NTE
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S D OSIS
1 1 3 3 2 2 3 1 2 3
M A X IM A
P E S O (K g )
21.2 0 0 T A L L A (c m )
112 P .A . ( m m H g )
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y A D U LTO
GESTANTE Y A D U LTO / AD U LTO M AYO R V a c u n a se g ú n sea el caso
EVALUACION
C P N (N°) ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PAB (cm )
44 INTEGRAL APO
__ _____ _________1 1 1______ TAP/ E E D P o
NO AD U LTO M AYO R ASA K U AV RUS S NO
TEP SI P A R A L A EDAD
PE SO A L N ACER SI VACAM SPR vPH
g e s ta d o n a l N U TR IC IO N A L DOSIS)
f-n rto T arrtin Ha T/M-HAn TAM IZAJE DE PAT SR OTRA VACUNA

PARTO CONG£ C O N S E JE R IA
SI SALUD
M
UELAAfcTNACER IN TEG R A L
In d e p e n d ie n t e m e n te d e SI es M ENTAL
:A M IL IA R E S DE M a rc a r: Patología de encontrarse Patologías u otro

p r e m a tu r o o N O . ADM IN. SUPL.
T / P U ER P . C A S A
MAT.
IMC (Kg/MO 17 NUTR. NO Diagnostico Mental, registrarse el mismo en la H. Clínica.
IN G R E S O
NI D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X C E -1 0 T PO DE DX C E -1 0
C O N T R O L D E C R E C IM IE N T O Y D E S A R R O L L O / C O N T R O L D E S A L I p
X Z001 □ R
2 P D R □ R
3 G ru p o A : C u a n d o e l n iñ o e s
C o n t r o l d e S a lu d d e r u t i n a d e l n iñ o ( N i ñ o N o r m a l) Z001
4 p e s o /e d a d sano
D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a S e v e ra , No E s p e c ific a d a
5 E 43X
( D e lg a d e z s e v e r a )
N DE DN H is to r ia p e rs o n a l de o tro s fa c to r e s de r ie s g o , no C O L E G IA T U R A
c la s ific a d o s e n o t r a p a r t e ( R ie s g o d e d e s n u t r i c ió n ) .
p e s o /e d a d no es sano 8 d ia g n ó s tic o s 6 67 5 6
D e s n u t r ic ió n P r o t e i c o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N d e s c r it o s . kD O |
O b e s id a d d e b id a a e x c e s o d e C a lo ría s ( S o b r e p e s o ) E660
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669 DE ENFERMERIA 13. OTRO

R e ta rd o del D e s a r r o llo d e b id o a D e s n u t r ic ió n P r o t e ic o
t a lla / e d a d no es sano
E s t a tu r a a lta C o n s t it u c io n a l ( T a lla a lta ) E344
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado

400Ug«0Mg
TAB
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG/MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MGJSML 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO *0UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
250MG/5MLX 20MG
AMP
AMP
AMP
,0MG 100MGML
CRE
,000000u, IMGX1ML 120MGJ5ML
AMP
01053 BENZOATO BENCILO 25120MLMX 03078 ENALAPRIL TAB ,0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
TAB
100MGMLX 10MGJMLX1ML 25MGÍMLX
AMP
TAB
50MGJMLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICIÑA SOL 3MGJMKLX5ML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
2MGÍMLX 80MGJMLX2ML 900MM/100
FCO
AMP
TAB
200MG 400MG+80
MM
SUS
900MG/100M 400MG
FCO
100MG/5MLX 40MGJ5MLX
20mT L 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRINA SUS
AMP
1G“ MG
02319 CLOTRIMAZOL
CRM
04222 KETOCONAZOL TAB 03519 SULFATO FERROSO FCO
S x
500MG 100MG/5MLX
OVU
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
100mgJ5ML 1GX2ML

250MG/5MLX
AMP
N° 20 X 1 5ML20
N" 21 G X 5 ML.
N" 27 G X 7 (PAR) 10 ML.
N° 27 G X N° 24
N" 30 G X N°6 N° 25
DEDIENTESPARANIÑOS
N° 25 G X 20ML21 GX
ENDOTRAQUEA
UNI
11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1ML23G)< 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
UtL25GX
SML^GX,
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE
86000 AGLUTINACIONES EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFILHEPÁTICO (TGO, TGP, GGTP
D1204 PROFILAXIS ECOGRAFIA PELPIVA(UTERO Y ANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
PROFILAXIS DENTAL ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
D1201 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXIS DENTAL FlSIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)
D1203 APLICACIÓN
DENTAL

TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON
99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓN Y DRENAJE 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 /HIV-2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINA C REACTIVA
EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR
99401 ANTROPOMETRIA 1 1 1 84155 PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS
OBSERVACIONES

PERU S e g u r o In te g r a l d e S a lu d 017 ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
( 1 2 - 17 AÑOS)
090 IN IC . | PR IM . | SEC. | | S E C C IO N | ' TURNO | '
00004185 C.S. CASCABAMBA

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
52371412 090 52371412 COD. S E G U R O
RIVERA TORRES
YAISA
SEXO FECHA D IA MES A NO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
FE M E N IN O
2 0 0 7 2 0 0 3
FE C H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (E S ) MES

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
2 0 7 2 0 1 6 9 20 017
°
RANGO: 1 2 - 17 ANOS.
COD. A U T O R IZ A C IO N N FU A A VI
TOPE: 1 AL DIA, 1 AL MES, 3 AL AÑO»
D IR E C T A
X TRASLAD O
r z
R E F E R ID O
CONTRA | CORTE ~ [~
ALTA C IT A X H O SP IT ALIZ AC IÓ N F M F R G F M riA 1 1 C O N S U L IA I I APOYO AL I F fll i F Q in o
E M E R G E N C IA | | FXTFRNA D IAG NÓ STIC O R R EFER ID
— V a c u n a según sea el caso
C O D IG O R E N A E S Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E (c a m p a ñ a s u o tro s )
2 DA A T E N C IO N :
A C I IV IU A U tS P K t V t N I IVAS Y U I K US VACU N AS N° DE D O S IS
PE SO (K g ) 6 9 .5 0 T A L L A (c m ) 1 .5 6 P .A . ( m m H g ) 9 0 /6 0 BCG IN F LU E N Z A AN TIA M A R ILIC A
D E LA G E S T A N T E / R N / NI Ñ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O P A RO T D ANTIN E UM OC
EVALUACION
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PA B (c m ) y 0
INTEGRAL APO ANTITETANICA
T A P /E E D P o
ED AD G E S T R .N . PR EM AT U R O
TE P S I
AD U LTO M AYO R M a rc a r: Patología de encontrarse Patologías u
APGAR 1° 5°
ALTUR A BA JO P E S O A L C O N S E JE R IA
VACAM otro Diagnostico Mental.
U T E R IN A N AC ER N U TR IC IO N A L
N o rm a l: cuando no se encuentra patología
TAMIZAJE DE PAT
PARTO C orte Ta rdío d e Ce rdón ENFER. CONGENITA/ C O N S E JE R IA
SI SALUD
V E R T IC A L (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER IN T E G R A R
M ENTAL
M HVB PLNTAVAL
N° F AM ILIAR ES DE GRUPO DE RIESGOHVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
CONTROL AD M IN .SU PL. G R U P O DE R IE S G O
PU E R P (N °)
C O N S . P P .F F . SI G E S T /P U E R P . C A S A
MAT.
^4lC ÍC (K g/M 2) 1 9 .0 NI s i H VB
4. PRIVADOLIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIANACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGODEPENDIENTES
O pción. SI o NO D IA G N O S T IC O S
C E -1 0 T IP O D E D X
Examen del estado de desarrollo del adolescente P R ZOO.3 D | S
Otras medidas profilácticas especificadas P R Z 2 9 .8 Al Indicar su p le m en to

P 3 R “ D—
4
E xám en del e s ta d o de d e s a r r o llo del A d o le s c e n te (
3 R
5
G ru p o A
A d o le s c e n te n o r m a l)
Z003 S i es n o rm a l
3 R
N° Dt D e s n u tr ic ió n P r o t e ic o c a ló r ic a S e v e ra , N o E s p e c ific a d a N ° D E C O L E G IA T U R A
E43X
4405 ( D e lg a d e z s e v e r a ) 66756
R E SP O N SA BLE I Z 9 1 .8 A g re g a r D x. C u a n d o
G ru p o B c la s ific a d o s e n o t r a p a r te ( R ie s g o d e d e s n u t r ic ió n ) .
n o es s a n o 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
E45X A g re g a r D x. C u a n d o
G ru p o C c a ló r ic a ( T a lla b a ja )
n o es s a n o
E s t a tu r a a lt a C o n s titu c io n a l ( T a lla a lta ) E344
APODERADO:
del Apoderado

400Ug)60Mg
03513 ACIDOFOLICO + FERROSO SULFATO(Equlv. de
CM
500MG
TAB 90 90 02891 DIMENHIDRINATO TAB 04803 METRONIDAZOL OVU
250MG
08008 AGUA DESTILADA
AMP V 02884 DIMENHIDRINATO
SU PIGMENTACION SOLO EN EL PRIMER
AMP 04701 METILDOPA TAB
00269 ALBENDAZOL JFATO 4MOMLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP

TAB CONTROL SEGUN ESTRATEGIA DE 4MP
00259 ALBENDAZOL ADOLESCENTE ;fato S0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
250MG 1SMOSMLX 500MG
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA(10%) FCO 1CG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
250mglml X 5G/100MLX1L 25MG/5MLX
FCO
250mg/5ml X SMGISMLX 400MG
1G 23MG1SMLX 20MG
AMP
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP 20MGX1ML 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
01053 BENZOATOBENCILO ” MX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
TAB
100MG/MLX 10MGTMLX 25MGJMLX
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 1QMG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U.
AMP
TAB
TAB
8DMGTMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400*400X13)ML 20G
AMP
TAB
02052 CLORANFENICOL PALMIFATO
SUS
2™r 04033 IBUPROFENO TAB 200MG 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
400MG+80
900MG/100M 400MG ?°°“° +

FCO
20G/100ML 100MGJ5MLX 40MG/SVILX
AMP
tG/IMJMLX MG
CRM
500MG 10QMG1SMLX
OVU
02836 DICLOXACILINA
TAB
500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT ;r6r í1
FCO
10CMGI5ML 100MGÍ5MLX
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1l2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 275642ZlX
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 31/2 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2"ex 11854 ENDOTRAQUEA UNI
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1

ANTROPOMETRIA

DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM


82947b DOSAJE DE GLUCOSA

I
81005 EXAMENCOMPLETO DE ORINA S G U N CORRESPOr U A tNATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,
i.VDRL, HIV,
OBSERVACIONES
Firma ySello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

904 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL JOVEN Y ADULTO

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
TD N °D O C U M E N T O DE
ID E N T ID A D
DIRESA /
OTROS
IN ST IT U C IO N
40482747 090 40482747 COD. S E G U R O
PALACIOS TORRES
JIMMY CRISTIAN
SEXO FECHA D IA M ES A NO N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M A S C U LIN O
F E M E N IN O
X F E C H A P R O B A B L E DE
D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL R t
0 0
S A L U D M A T E R tJA
0 0
0 2 0 1 9 2
FEC H A DE

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
L®J
0 9 9 2 0 1 6 15 30 90
L RANGO: 1 8 -5 9 años.
COD . A U T O R IZ A C IO N N °F U A A V
TOPE: 2 POR AÑOS. CADA 6 MESES.
M on to S I. M on to SI.
R E F E R ID O
CONTRA CORTE
ALTA CTA H O SP IT ALIZ AC IO N CONSUL IA----- 1---- — APOYO AL---- FALLE C DO
ADM INIS.
EM E R G E N C IA R R E F E R ID O
EX TER NA D IA G N Ó S T IC O
SEGUN SEA EL CASO: A L T A EN LA U L T IM A SE REFIERE / CóNTRARREFIERE A: Vacuna según sea el caso

C O D IG O r e n a e : IS S A L A Q U E S E R E F I E R E / C O N T R A R R E F I E R E
2 D A A TE N C IO N :
P E S O (K g )
68.90 T A L L A (c m ) 177 P .A . ( m m H g )
90/60 BCG IN F LU E N Z A A N TIA M A R ILIC A
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U L T O A N T IN EU M O C
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PAB (c m ) 9 0
EVALUACION
INTEGRAL SI APO AN T IT ET A N IC A
ED AD G E S T R .N . P R EM AT U R O AD U LTO M AYO R AS A S NU
TEPSI P A R A L A E DAD
AP G A R 1o 5o
ALTURA
U T E R IN A
B A JO P E S O A L
N AC ER
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N A L
VACAM SPR
D T A D U LT O (N°
D O S IS ) 1 vPH
TAM IZA JE DE r A I. SR OTRA VACUNA

P A R TO C o rte T a rd ío d e C ordón ENFER. CONGEN T A / C O N S E JE R IA
SI SALUD
M ENTAL
B J Marcar: Patología de encontrarse Patologías u otro
CONTROL
P U E R P (N °)
C O N S . P P .F F .
SI G E S T /P U E R P . C A S A IMC (K g/M 2) 23.0
AD M IN . SUPL.
NUTR.
G
Diagnostico Mental, y registrar en la H.CI junto a su
MAT.
formato de tamizaje.
T IP O D E D X U t-’U II F U U b U A U t - ’ U
Examen medico general p

X R ZOCLO D
D
R
R
3
C u a n d o el a d u lto es
4 G ru p o A EX A M E N M ÉD IC O G E N E R A L (N O R M A L) zooo
sano
5
N° DE DNI D e s n u tric ió n P ro te ic o c a ló ric a M o d e r a d a (D e lg a d e z) E440

44058961 C u a n d o el a d u lto c o n
G ru p o B O b e s id a d d e b id a a exceso d e C a lo ría s (S o b re p e s o ) E66Ü
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ N | E p a to lo g ía
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO O b e s id a d , N o e sp e c ific a d a E669 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
X
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U.
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT ; r 6r í1
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 1 1 1 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
SML^GX1 Ij DESCRIBA LOS INSUMOS UTILIZADOS |"

ANTROPOMETRIA

D1204 PROFILAXIS DENTAL 76856 ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL 1 1 1
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

PROFILAXISDENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILISCUALT.(DVRL.RPR7 PROCEDIl\(1IENTO MARCADO SI CUMPLE
PROC. GLUCOSA, COLESTEROL,
D1203 DENTAL 82947 85590 TRIGLICERIDOS

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR
80465 COLESTEROLTOTAL 1 1 1 130 85018 HEMOGLOBINA 12005 DE 10 CM


CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 1 1 1 84478 TRIGLICÉRIDOS 1 1 1 190
82947b DOSAJE DE GLUCOSA 1 1 1 90 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

OBSERVACIONES

PERU S e g u r o In te g r a l d e S a lu d
0 0 9 ATENCIÓN PRENATAL (GESTANTE)
090 IN IC . | PR IM . | SE C . | | S E C C IÓ N | TURNO |
00004202 C.S. CHICMO

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
TDI
62472249 OSO 62472249 COD. S E G U R O
SARMIENTO HUAMAN
SARA
M ASC U LIN O
ro
FE M E N IN O
X P A R TO / F E C H A D E P A R TO 8 0 2 2 0 1 7 120 80
F E C H A D E N A C IM IE N T O 0 2 0 6 1 9 9 4
G ESTANTE
X FE C H A DE

HORA
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 1 0 7 2 0 1 6 8 10 009
COD. A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A VI
RANGO: 09 A 60 ANOS.
CONCEPTO F
C O B E X T R A O R D IN A R IA C A R T A D E G A R A N T IA
A T E N C IO N N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
D IR E C T A N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
R E F E R ID O
EMERGENCIA C O N S U LT A -------- 1------- APOYO AL
CONTRA
FALLEC DO CORTE
EXTERNA D IAG N Ó ST IC O
\ Según sea el caso: Alta cuando SE REFIERE / CÓNTRARREFIERE A

O REI E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O JA DE REFER / C O N T R A R R .
finaliza el control
PE SO (K g ) 5 2 .0 0 T A L L A (c m ) 155 P .A . ( m m H g ) 1 1 0 /7 0 BCG Vacuna según sea el caso

D E LA G E S T A N T E / R N / NI N O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C D O JO V EN Y A D U LT O (campañas u otros)
C PN (N °)
1 ED AD G E S T RN (S E M ) CRED N PA B (cm ) 80
EVALUACION
INTEGRAL APO RUBEOLA AN T IT E T A N IC A
ED AD G E S T 9 R.N. PREMATURO T A P /E E D P o
TE P S I
AD U LTO M AYO R ASA ROTAVIRUS C O M PLE T AS
P A R A LA EDAD
SI NO
ALTUR A PESO AL C O N S E JE R IA
SI VACAM SPR
D T A D U L T O (N°
vPH
U T E R IN A 0> " C e r o " si s o lo e s IACER N U TR IC IO N A L D O SIS)
PARTO In t r a p e lv ic o CONGENITA/ C O N S E JE R IA
TAMIZA JE DE PAT S
SALUD
V E R T IC A L LA AL NACER IN TEG R A L M a r c a r : P a t o lo g ía d e e n c o n t r a r s e P a t o lo g ía s u
M ENTAL
X o t r o D ia g n o s t ic o M e n t a l.
CONTROL AD M IN .SU PL.
PU E R P (N °)
C O N S . P P .F F . SI G E S T / P U E R P .C A S A IMC (K g/M ) 2 4 .0 NUTR. SI N o r m a l: c u a n d o n o se e n c u e n t ra p a to lo g ía
MAT.
IN G R E S O EGRESO
T IP O D E D X C IE -1 0 T IP O D E D X C IE - 1 0
1 S u p e r v is ió n d e o tr o s e m b a r a z o s n o r m a le s P R Z 3 4 .8 D R
3
S u p e r v is ió n d e p r im e r e m b a r a z o n o r m a l P
P
X R Z 3 4 .0 D R
4 P
c u a lq u ie r a a e io s u x . s e g ú n se a ei c a s o
5 P " c o n s id e r a r el A R O " c o n d e t e r m in a c ió n d e
rie s g o
------------------ FFB ET ffl------------------ --------------------------------------- N óM B R E BEL REéPóNéABLE B E LA/ íó L E S IA T U R A ------------
44058961 LIZE T REINAGA ZAMORA 66756
RESPONSABLE DE LA ATENCION ESPECIALIDAD N RNE
F IR M A
ASEGURADO
APODERADO x
APODERADO:
del Apoderado

CÓDIGO NOMBRE FF TR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF PRES ENTR DX
400Ug/60Mg
03513 ACIDO FOLICO +FERROSO SULFATO (Equiv. de * MG 500MG
TAB 30 30 1
02891 DIMENHIDRINATO TAB 04803 METRONIDAZOL OVU
ÜMP
00269 ALBENDAZOL A p a r t i r d e la s 1 4 s e m a n a s d e E d ad 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 4MG/MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
¿MP
00259 ALBENDAZOL G e s ta c io n a l h a s ta e l p a r to , d e t e n e r a n e m ia 02654 DEXAMETAZONAFOSFATO SJOUG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
TAB
d e s d e s u d ia g n o s tic o 15MG/SMLX
00807 AMOXICILINA 02724 DEXTROMETORFANOBROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB 500MG
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA(10%) FCO 1CG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB 100MG
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 2SMGT5MLX 20MG
18155 AMPICLINA SODICA 03178 ERIFROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERIFROMICINA TAB SJOMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U, 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP 20MGX1ML 05253 OXITOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
I0MG 1MMG/MLX
CRE
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA ,000000U, 03097 EPINEFRINA AMP 1MGX1ML 05309 PARACETAMOL JBE 60MM
LG'5MLX
AMP
01053 BENZOATOBENCILO “ i1" 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
TAB
100MG/MLX 10MGJMLX 25MG/MLX2
01467 CALCIOGLUCONATO 03576 FIFOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP
AMP
TAB
50MGJMLX120 300MG
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 1QMG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
29) MG 40MG 100UG/DOSIS
TAB
TAB
SOMGfMLX 90GMM/10CML
02132 CLORFENAMINAMALEATO “ X 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO(0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX «M00X150ML
02128 CLORFENAMINAMALEATO 18091 HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIOHIDROXIDO SUS 05873 SODIOCLORURO(20%) AMP 20G
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATOSODICO AMP 25MGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROLICA SOL ,000 ML
TAB
200MG 40040*80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO *SS?L' X 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG 800MG+,60
05873 CLORURODE SODIO (0.9%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
FCO
05889 CLORURODE SODIO (20%) 2° “ 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA SUS
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERRC Antes de las 14 sem anas de Edad ML*
CRM Gestacional
500MG lOOMGfSMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 FeímL
OVU
500MG l^gdOOg(1
02836 DICLOXACILINA 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT
TAB
25CNG/MLX 23/10QMLX20 500ugfl).5
02826 DICLOXACILINA
FCO
04390 LIDOCAINACLORHIDRATO AMP 00200 ACIDOFOLICO TAB
30 30 1
100MGJ5ML 100MGJ5MLX Isoomade V
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS CALCIOCARBONATO TAB
30 30 1
lOOmgJSML 1GX2ML
04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 5BMG A Partir de las 20 semanas de Edad
Gestacional
250MG/5MLX
02788 DICLOFENACO 25M3°mT LX 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP 1 1 1
N°20X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULADEAYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTE QUIRURGICODESCARTABLE N°7 1/2 10ML21GX
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 U2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI 11/2'
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/8" 16566 GUANTE MÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DETRIPLEVIADESCARTABLE UNI
25 x1" N°25 PASTASDENTRIFICASP4RALIMPIEZA 90 G.

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 26943 UNI
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1a 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 11854 SONDADEASPIRACION UNI N°8 F
3T i2/2"G>< ENDOTRAQUEA
23904 C1FOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
1ML23GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGADESCARTABLE UNI 12011 SUTURACATGUTSIMPLE
UNI
1ML 25GX
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI
1 1 1
15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 24866 PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
1M3/8" GX DEDIENTESPARAADULTOS
IBA LOS 1NSUMOS UTILIZADOS [
5ML21 GX1
CÓDIGO EJE DX RES CÓDIGO EJE DX RES CÓDIGO EJE DX RES
99209 ATENCIONEN NUTRICION 99401 EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS
ANTROPOMETRIA
59400 ATENCIONOBSTETRICA 1 1 1 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINALSOLAMENTE
87340b AGHBS (PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU
90471 ADMINISTRACIÓNDE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOSYHUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,

D1225 APLICACIÓNDE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFIL HEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICADE FLÚORENADULTOS, INCLUIDO
DENTAL
APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOR ENADULTOS, SIN PROFILAXIS ECOGRAFIARENAL PREGNOSTICON(DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
D1205 DENTAL 76775 81025
APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPRART.)
D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOR EN NIÑOS, SINPROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
82565 CREATININA 86899 GRUPOSANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓNDE LAVISIÓN
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓNFAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTOURINARIO
COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 SUTURASIMPLEDE HERIDAS SUPERFICIALES,MAYOR

80465 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB,HTO) 12001 SUTURASIMPLEHERIDAS super. a cm
13301b CURACIONQUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLEHERIDAS super. 2.6 10 cm
13301a CURACIONQUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM
99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-12 PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONYSANGRIA

99404 CONSEJERIAEN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓN YDRENAJE 41720 AJ\4ALGAI\44,SIUCATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

DETERMNACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE
99173 CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCION SUBCUTANEAOINTRAMUSCULAR 1 1 1 84478 TRIGLICÉRIDOS
82947b DOSAJEDE GLUCOSA 94640 NEBULIZACION CONPRESION POST. INTERMIT.

OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Far

Sólo el registro de la :DOSfirmas y huella d (l't r apuy Liad :o p a3
Ministerio
Seguro Integral de Salud 011 Exámenes de laboratorio completo de la (Gestante)
de S a l u d
Actividad a realizar antes de las 15 Semanas de Edad Gestacional
090 IN IC . | PRÑVÍ | SE C . I | SE C C IO N | ' TURNO | ■

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP R E S S IN T R A M U R A L A M B U L A T O R IA COD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
TD i NUMERO IN ST IT U C IO N
41811516 090 41611516 COD. S E G U R O
GUILLEN OSCCO
JUANA
SEXO FECHA D IA MES A ÑO N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
0 3 2 0 1 7 454 80
o
O í
F EM EN IN O
X P A R TO / F E C H A D E P A R TO
1 1 0 1 9
SA LU D M ATER N A 0 0
O í
O í
G E ST AN T E
X FE C H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA MES

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
2 2 0 7 2 0 1 6 12 10 011 RANGO: 09 A 60 ANOS.

COD. AU T O R IZ A C IO N N° FU A \j
R E F E R ID O
CONTRA CORTE
ALTA CTA H O SP ITALIZAC IO N
EMERGENCIA C O N SU LT A
E X T ER N A
APOYO AL
R R E F E R ID O
FALLE C DO
AD M IN IS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .
PE SO (K g ) 50.00 T A L L A (c m ) 149 P .A . ( m m H g ) 100/60 BC G IN F LU E N Z A A N T IA M A R ILIC A
DE LA G E S T A N T E / R N / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y A D U LT O D PT PARO TID A N T IN EU M O C
GESTANTE Y AD U LTO / A D U LTO M AYOR
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PA B (cm )
INTEGRAL APO ANTITETANICA
ED AD G E S T R .N . PR EM AT U R O AD U LTO M AYOR ASA S NO
1 0 TEP SI P A R A L A E DAD
APGAR 1o 5o
ALTUR A B A JO P E S O A L C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
VACAM SPR vPH
U T E R IN A N AC ER N U TR IC IO N AL D O S IS )
TAM IZA JE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO C orte Té rd ío d e Ce rdón ENFER. CONGENITA/ C O N S E JE R IA
SALUD
V E R T IC A L (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER IN TEG R A L
MENTAL ÑOR. HVB
N° F AM ILIAR ES DE GRUPODE RIESGOHVB: 1.TRABAJADOR DE SALUD 2.TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

C ONTRO L AD M IN . SUPL. G R U P O DE R IE S G O
C O N S . P P .F F . G E S T /P U E R P . C A S A IM C (K g/M 2) 4. PRVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIANACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
PU E R P (N °) NUTR. HVB POLITRANFUNDIDOS 9. DROGODEPENDIENTES
MAT.
IN G R E S O EGRESO
T IP O D E D X C IE - 1 0 T IP O D E D X Cl E - 1 0
E x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o c o m p l e t o d e la g e s t a n t e P X R ZG1.7 3 R
P D R □ R
3 P D R □ R
4 P D R □ R
5 P D R □ R
N DE DNI N O M B R E D E L R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N N ° D E C O L E G IA T U R A
44058961 LIZET REINAGA ZAMORA 66756

F IR M A
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado

400Ug/60Mg
03513 ACIDO FOLICO +FERROSO SULFATO (Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
29) MG 15MGT5MLX 500MG
TAB
TAB
FCO
SMGfSMLX 400MG
250MG/5MLX 20MG
18155 AMPICLINA SODICA 1G 03178 ERIFROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERIFROMICINA TAB SBMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U, 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ GX.ML 05253 OXITOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
I0MG 1MMG/MLX
CRE
18291 BENCILPENICILINAPROCAINA ,000000u, 03097 EPINEFRINA AMP 1MGX1ML 05309 PARACETAMOL JBE 60MM
LG'5MLX
AMP
01053 BENZOATOBENCILO 29?200M
°LMX 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
TAB
100MG/MLX 10MGTMLX 25MG/MLX2
01467 CALCIOGLUCONATO 03576 FIFOMENADIONA AMP 05658 RANIFIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 15)MG 05660 RANIFIDINA TAB 150MG
TAB
50MGTMLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANIFIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 1QMG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
TAB
TAB
8QMG/MLX 90GMM/10CML
FCO
10MG/MLX 40CH400X150ML
AMP
TAB
200MG 40040*80
SUS
900MG/100M 400MG 800MG+,60
FCO
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo Mi"?»™
CRM
lOOMGfSMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
500MG 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta rz r
500MG l^gdOOg(1
TAB
25CNG/MLX 23/10QMLX20 500ugJ).5
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORHIDRATO AMP 00200 ACIDOFOLICO TAB
FCO
100MG/5ML 10DMGT5MLX ?500mgd!r
lOOmglSML 1GX2ML
04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 5BMG

25MGT5MLX
02788 DICLOFENACO 25M3°mT LX 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP
DISPOSITIVOS MÉDICOS /PRODUCTOS SANITARIOS
N°20X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 112" 10991 ESPATULADEAYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX N°7 1/2 10ML21GX
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2"
N°21 GX
1 1 1 16571 GUANTE QUIRURGICODESCARTABLE
ESTERIL UNI (PAR) 1 1 1 11368 JERINGADESCARTABLE UNI 11/2'
15044 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25

N°25 GX 20 ML21 GX
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 11854 SONDADEASPIRACION UNI N°8 F
23904 CIFOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
1“L23GX
UNI
1ML 25GX
5ML21 GX1 Ij DESCRIBA LOS INSUMOS UTILIZADOS |
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICOPOR IMAGENES/LABORATORIO
ANTROPOMETRIA

31645 ASPIRADO BRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACION,
GLUCOSA, VDRL, HIV, ----- 1 1 1 12
D1225 APLICACIÓNDE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 1 . .
PROCED1MI ENTO MARCADO SI CUM PLE TODOS _
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIAPELPIVA(UTEROYANEXOS) 80061 PERFIL LIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL LOS PROCEDIMIENTOS
DENTAL
APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOR ENADULTOS, SIN PROFILAXIS ECOGRAFIARENAL PREGNOSTICON(DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
D1205 DENTAL 76775 81025
APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO
D1201 PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPRART.) 1 1 1
D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOR EN NIÑOS, SINPROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 1 1 1 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
82565 CREATININA 86899 GRUPOSANGUINEOYFACTOR RH 1 1 1 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓNDE LAVISIÓN
80465 COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 1 2 .5 K DESCUENTO. ks SUPERFICIALES,MAYOR
82565 CREATININA 85031 HEM0GRAMAC0MPLEH¡ÍNoF0RM. HB.HTO) 1 1 1 1 2 .5 12001 SUTURASIMPLEHERIDAS super. a cm
13301b CURACIONQUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLEHERIDAS super. 2.6 10 cm
13301a CURACIONQUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 'v 87177C TEST DE GRAHAM
99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 86701 HIV-12 PRUEBARAPIDA N. 85002 TIEMPO DE COAGULACIONYSANGRIA
99404 CONSEJERIAEN SALUD MENTAL 10600 INCISDN YDRENAJE N. TRATAMENTODERESTAURADORES(CON

41720 AMALGAMA,SIUCATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HÍV-1 /HIV-2 1 1 1 90780 INFUSION INTRAVENOSA ' 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA
TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA O reg istra r este p ro c e d im ie n to que incluye to d a la ba te ria ,
DETERMNACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE INYECCION SUBCUTANEAOINTRAMUSCULAR reg istra nd o ob lig a to ria m e n te la hem og lo bin a con descue nto en el
99173 CARTILLADE SNELLEN 90782
1 1 12 / resu ltad o
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
82947b DOSAJEDE GLUCOSA

1 59160
94640
LEGRADOPOSTPARTO
NEBULIZACION CONPRESION POST. INTERMIT. /

Z_
81005 EXAMEN COMPLETODE ORINA 1 1 1 80055
PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, '
GLUCOSA,VDRL, HIV, 1 1 1 1 1 .5
OBSERVACIONES

M in ¡sterio
PERU
de S a lu d Seguro Integral de Salud
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS IN T R A M U R A L A M B U L A T O R IA COD. R EN AE S N O M B R E DE LA IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
ID E N T IF IC A C IO N C O D IG O D E L A S E G U R A D O S IS A S E G U R A D O D E O T R A IA F A S
O NUMERO IN ST IT U C IO N
60304015 090 60304015 COD. S E G U R O
PEREIRA HUAMANI
DANIELA
M ASC U LIN O
F EM EN IN O
X
en
00
SA LU D M ATER N A
1 0 2 0 0 0
FE C H A DE

HORA
DIA MES AÑO
D E IN G R E S O
015
00
40
1 7 0 9 2 0 1 6 R A N D O ED A D : 9 A 60 A N O S
COD. AU T O R IZ A C IO N N FU A V
R E P O R T E V IN C U LA D O T O P E S : 0 1 D IA , 0 1 M E S , 0 6 A L A Ñ O
A T E N C IO N N ° A utorización N ° A u to rizació n
TR ASLAD O
D IR E C T A N A T IM U E R T O OBITO • ¡ ....í
__ R E F E R ID O
ALTA C IT A
E M E R G E N C IA |
1 C O N S U LT A 1 APOYO A L 1
R R E F E R ID O
FALLE C ID O
CORTE
AD M IN IS.
I EXTERNA 1 D IA G N Ó S T IC O I
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .
PE SO (K g )
57.00 T A L L A (c m )
146 P .A . ( m m H g )
90/60 BC G IN F LU E N Z A A N T IA M A R ILIC A
GESTANTE
Y AD U LTO / A D U LTO M AYOR
JO V EN Y A D U LT O DPT PAROTID ANTINEUMOC
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PAB (cm ) 3 " |
INTEGRAL APO AN T IT ET A N IC A
ED AD G E S T R .N . PR EM AT U R O AD U LTO M AYOR ASA S NO
APGAR 1o 5o
ALTUR A B A JO P E S O A L
N AC ER
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N AL
VACAM SPR D T A D U LT O (N°
D O S IS )
vPH
U T E R IN A

TAM IZA JE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
SALUD
V E R T IC A L (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER IN TEG R A L ÑOR.
MENTAL HVB
N° F AM ILIAR ES DE GRUPODE RIESGOHVB: 1.TRABAJADOR DE SALUD 2.TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

C ONTRO L AD M IN . SUPL. G R U P O DE R IE S G O
C O N S . P P .F F . G E S T /P U E R P . C A S A IM C (K g/M 2) 4. PRVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIANACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
PU E R P (N °) NUTR. HVB POLITRANFUNDIDOS 9. DROGODEPENDIENTES
MAT.
X
Embarazo (aun) no confirmado P R Z32.0 □ R
2 P D R □ R
3 P D R □ R
4 P D R □ R
5 P D R □ R

F IR M A
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta ñam *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT ; r 6r í1
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
1 1 1
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
5ML212GX1

ANTROPOMETRIA

31645 ASPIRADO BRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 1 1 1 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO) 1 1 1
D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM

AMALGAMA,SILICATO, OTROS)


OBSERVACIONES

P ER U S e g u ro In te g r a l d e S a lu d
0 1 0 Atención del puerperio norm al
090 IN IC . | PR IM . | SE C . | ¡ SE C C IÓ N | TURNO |

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
N ° D O C U M E N T O DE □ IRESA /
TDI * v ü '.L . '
7890452 090 7890452 COD. S E G U R O
ACOSTA PALOMINO
LUZ
SEXO FECHA D IA MES AN O N ° D E H IS T O R IA C L IN IC A E T N IA
M ASC U LIN O
F EM EN IN O
X
P A R TO / F E C H A D E P A R TO 2 0 0 9 2 0 1 6 1784 80
SA LU D M ATER N A
1 9 9 1 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D E L RN 1
o
0 0
0
00
G E ST AN T E
X FE C H A DE

HORA z
PR ES TA. A D IC IO N A L (E S ) •O
DIA MES AÑO
I I
Lp J
9 1 9 30 010 RANGO: 09 A 60 ANOS.

09
2 2 0 6
COD. AU T O R IZ A C IO N F U A A VI TOPE: 1 AL DIA, 02 MES, 02 AL AÑO.
__ R E F E R ID O
ALTA C IT A
1-------- C O N S U L 1A --------1---------------- ------------- A P O Y O A L------------- 1
R R E F E R ID O
FALLE C ID O
C O R TE
AD M IN IS.
1 EXTERNA I 1 D IA G N Ó S T IC O 1
5E REFIERE / ¿ÓNTRARREFIERE A
C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O JA DE R E FE R / C O N T R A R R .
PE SO (K g )
69.50 T A L L A (c m )
156 P .A . ( m m H g )
90/60 INFLUENZA A N T IA M A R ILIC A
GESTANTE
JO V E N Y A D U LT O DPT
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PA B (cm )
INTEGRAL APO (c a m p a ñ a s u o tros)
A
EDAD G E ST R .N . PR EM AT U R O
T A P /E E D P o
AD U LTO M AYOR ASA K U I A V IK U 5
S SI NO
T EP SI P A R A L A EDAD
APGAR 1o 5o
ALTUR A
10
B A JO P E S O A L C O N S E JE R IA
SI vACAM SPR D T A D U LT O (N°
DOSIS1
VPH
U T E R IN A N AC ER N U TR IC IO N AL
PARTO C orte T a rd ío d e C ordón ENFER. CONGENITA/ C O N S E JE R IA

TAM IZA JE DE M arcar: Patología de encontrarse Patologías u
SALUD
M ENTAL o tro Diagnostico M e ntal.
C ONTRO L
A D M IN .SU PL. N orm al: cuando no se e n cuentra patología 3. HSH
PU E R P (N °) 1 C O N S . P P .F F .
SI G E S T /P U E R P . C A S A
MAT.
IM C (K g/M 2) 24.0 NUTR. SI PULIIWANI-UNUIUUy y.UHUOUUbMbNUbNIbU
-UD 8.
",u i i
NI D E S C R IP C IO N
C E -1 0
S e g u im ie n t o p o s p a r to d e r u tin a R Z 3 9 .2 D R
D R D R
3 D R D R
4 D R D R
5 P D R D R
44058961 LIZE T REINAGA ZAMORA 66756

R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
F IR M A
ASEGURADO
APODERADO
x :
APODERADO:
del Apoderado
[ TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO | I formato de atehcTBhIF

4000gf60Mg
03513 ACIDO FOLICO +FERROSO SULFATO (Equlv. de * MG 500MG
TAB 30 30 1
02891 DIMENHIDRINATO TAB 04803 METRONIDAZOL OVU
08008 AGUA DESTILADA ^SML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 albendazol | S e gú n sea el caso 02642 DEXAMETAZONA FOSFATO 4MG/MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
¿MP
00259 ALBENDAZOL 100MGJSML 02654 DEXAMETAZONA FOSFATO SJ0UG SO001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5MgHe
FCO TAB
29) MG 15MG/SMLX 500MG
TAB
00808 AMOXICILINA 500MG 03783 DEXTROSA(10%) FCO ÍCG/IOQMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB 100MG
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
250MG/5MLX 20MG
AMP
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERIFROMICINA TAB SJOMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA 800000U, 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20MGX1ML 05253 OXITOXINA AMP 10UIX1 ML
AMP
I0MG ICMMGfMLX
01205 BETAMETAZONA CREMA 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 05281 PARACETAMOL SOL
CRE
LG'5MLX
AMP
LOC
TAB
100MGJMLX 10MGÍMLX 25MG/MLX2
AMP
TAB
SMGfMLX120 300MG
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 1QMG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 2000000,
AMP
29) MG 40MG 100ÜG/DOSIS
TAB
TAB
FCO
AMP
02149 CLORFENAMINAMALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONASUCCINATO SODICO AMP 25MGX2ML 05598 SOLUCION POLIELECTROLICA SOL ,000 ML
TAB
200MG 40040*80
SUS
900MG/100M 400MG 800MG+,60
FCO
lOOMGfSMLX 40MG/5MLX
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo M i"?» ™
CRM
500MG lOOMGfSMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta
OVU
500MG 2Ó0MG+10
02836 DICLOXACILINA 04394 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT %)93°St1
TAB
25CNG/MLX S e gú n sea el caso 500ugfl).5
02826 DICLOXACILINA
FCO
04390 I— 00200 ACIDOFOUCO TAB
30 30 1
100MGJ5ML lOOMGfSMLX Isoomade V
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL sus CALCIOCARBONATO ^ TAB
30 30 1
lOOmgJSML 1GX2ML
04577 MEBENDAZOL SUS 04677 METAMIZOL SODICO AMP \

s e g ú n sea e l caso
25QMG/SMLX
02788 DICLOFENACO ” X 04794 METRONIDAZOL SUS
AMP i i
N°20X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 10991 ESPATULA DEAYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1i2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI 11/2'
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/8" 16566 GUANTE MÉDICOPARA SIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
15046 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINA PORTAOBJETO UNI
N°30 GX N°6 N°25
15047 AGUJACARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16606 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 16737 LLAVE DETRIPLE VIA DESCARTABLE UNI
25 x1" N°25 PASTASDE¡VITRIFICASPARALIMPIEZA 90 G.

15159 AGUJAHIPODÉRMICADESCARTABLE UNI 11301 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 26943 UNI
N°25 GX 20 ML21 GX
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1a 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIOSINMONOXOL UNI
15779 CEPILLODENTAL PARA NIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 11854 SONDA DEASPIRACION UNI N°8 F
1ML22GX1 SONDA DEASPIRACION N°14 F
23904 C1FOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
1“ L23GX
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 12011 SUTURA CATGUTSIMPLE
UNI
1ML 25GX
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA
5ML21 GX1
PROCEDIMIENTOS/DIAGNÓSTICOPOR IMÁGENES/LABORATORIO
ANTROPOMETRIA


D1225 APLICACIÓNDE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFIL HEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓN TÓPICADE FLÚORENADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIAPELPIVA (UTEROYANEXOS) 80061 PERFIL LIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL
DENTAL
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN PROFILAXIS ECOGRAFIARENAL PREGNOSTICON(DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
D1205 DENTAL 76775 81025
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPRART.)
D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SINPROFILAXIS 82947 GLUCOSA BASAL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
82565 CREATININA 86899 GRUPOSANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓNDE LAVISIÓN
COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES,MAYOR

80465 DE 10 CM
82565 CREATININA 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB,HTO) 12001 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. a cm
13301b CURACIONQUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm
13301a CURACIONQUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM
99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 1 1 1 86701 HIV-12 PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACION YSANGRIA
99404 CONSEJERIAEN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓN YDRENAJE 41720 AI\4ALGAI\44,SIUCATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA

DETERMNACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE INYECCION SUBCUTANEAOINTRAMUSCULAR TRIGLICÉRIDOS
99173 CARTILLADE SNELLEN 90782 84478
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

OBSERVACIONES

Sólo el registro de la :DOSfirmas y huella digital e r apuy Liad :o p a3
M in i s te r i o
PERU
de Salud
Seguro Integra! de Salud 018 SALLO REPRODUCTIVA (PLANIFICACIÓN FAMILIAR)
0 9 0 TURNO |
IN IC . I PR ÍS T I SEC. I i S E C C IO N |

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X C O D IG O D E LA O F E R T A
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
1 43241513 090 2 43241513 COD. S E G U R O
ZEGARRA ESPINOZA
ROSA
^83 N ° D E H IS T O R IA C L IN IC A
D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 1
SA LU D M ATER N A
FECHA DE NACIMIENTO
GESTANTE D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 2
FEC H A DE
P U ER P ER A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 3
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

HORA z
PR E S T A . A D IC IO N A L (ES) •O
DIA MES AÑO ______i______ ______i_____
1 7 0 7 2 0 1 6 9 10 018 RANGO: 09 A 60 ANOS.

COD . A U T O R IZ A C IO N N FU A A VI TOPE: 1 AL DIA, 02 MES, 12 AL AÑO.
J T _L_ _____ i i i i
A T E N C IÓ N
D IR E C T A X N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
TR ASLAD O
R E F E R ID O
ALTA C IT A
X H O SP IT ALIZ AC IÓ N
I-------- C O N S U L IA -------- i
I EXTERNA I I
------------- A P O Y O A L------------- 1
D IA G N Ó S T IC O I
R R E F E R ID O
F A L LE C ID O
CORTE
AD M IN IS.
5 E REFIERE / ¿Ó N TR A R R E FIER E A:
C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O JA DE REFER / C O N T R A R R .
A C T IV ID A D E S P R E V E N T IV A S Y O T R O S VAflI IN&.S N° DF DOSIS

P E S O (K g )
62.00 T A L L A (c m ) 163 P .A . ( m m H g )
90/70 BCG NF Vacuna según sea el caso
DE LA
G E S T A N T E / R N / N IÑ O /A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
JO V E N Y A D U L T O D PT P/ (campañas u otros)
EVALUACIÓN
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PAB (c m ) 8 Q
INTEGRAL APO RUBEOLA AN T IT ET A N IC A
TAP/ E E D P o
TEPSI
AD U LTO M AYO R AS A ROTAVIR US
C O M PLE T AS
P A R A L A E DAD
SI NO
AP G A R 1o 5o
ALTURA B A JO P E S O A L
N AC ER
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N A L
VACAM SPR
D T A D U LT O (N°
D O S IS )
VPH
U T E R IN A
P A R TO C o rte T a rd ío d e C ordón ENFER. CONGEN T A / C O N S E JE R IA

TAM IZA JE DE PAT
SALUD
Marcar: Patología de encontrarse Patologías u
VE R T IC A L (2 a 3 m in ) SECUELA AL NACER
IN TEG R A L
M ENTAL
MI otro Diagnostico Mental. U.ES 3. HSH
CONTROL
P U E R P (N °)
SI G E S T /P U E R P . C A S A
MAT.
NUTR. Normal: cuando no se encuentra patología >ESALUD 8.
D E S C R IP C IO N
C E -1 0
C o n s e jo y a s e s o ra m ie n to g e n e ra l s o b re la a n tic o n c e p c io n P
P
x D
R
R
Z30.0 > D
□
R
R
3
4 Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcion Z300 Si solo es consejería

5
Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Z301
N° DE DNI
44058961
Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) Z305
Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales) Z304 S i u s a m étodo co lo car
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IÓ N
Asistencia para la anticoncepcion. no especificada (Barrera) Z309 com o 2do D iagn o stico
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOC O
Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de

Z308
emergencia, implantes)
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
M m iste rio
PERU
de S a lu d
Seguro Integral de Salud 024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino
090 IN IC . jP Ü | SE C . | | SE C C IO N | ’ TURNO ¡ "
00004185 C.S. CASCABAME A

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
N° H O JA DE
R E F E R E N C IA
41611359 090 41611359 COD. S E G U R O
ALARCON RAMIREZ
MARIA
SEXO FECHA D IA MES A NO N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC U LIN O
F EM EN IN O
X
0 1 1 9 1
ro
SA LU D M ATER N A
6 00 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1
FE C H A DE

HORA
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 0 0 7 2 0 1 6 11 30 024
COD. AU T O R IZ A C IO N N FU A V
RANGO: 09 A 64 años.
TR ASLAD O
D IR E C T A N A T IM U E R T O OBITO OTRO
R E F E R ID O
ALTA C IT A
EME R f'F M f'tA
R G ENdA | |
C O N S U LT A
EXTERNA | |
APOYO AL
D IA G N Ó S T IC O 1
CONTRA
R R E F E R ID O
FALLE C ID O
CORTE
A D M IN IS.
SEGUN SEA EL CASO ---------------------------------------------- SE REFIERE 1CÓNTRARREFIERE A:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C Ó D IG O R E N A E S N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .
PE SO (K g )
50.00 T A L L A (c m ) 148 P .A . ( m m H g )
90/60 BC G IN F LU E N Z A A N T IA M A R ILIC A
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y A D U LT O D PT PARO TID A N T IN EU M O C
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PA B (cm ) APO A N TITETA NICA
INTEGRAL
EDAD G E ST R .N . PR EM AT U R O AD U LTO M AYOR ASA S NO
APGAR 1° 5o
ALTUR A B A JO P E S O A L
N AC ER
C O N S E JE R IA
N U TR IC IO N AL
VACAM m - a n n iT i- w M -
U T E R IN A
TAM IZA JE DE PAT
SALUD otro Diagnostico Mental.
(2 a 3 m in)
f e
V E R T IC A L SECUELA AL NACER IN TEG R A L
MENTAL
C ONTRO L
PU E R P (N °)
SI G E S T /P U E R P . C A S A IM C (K g/M 2)
AD M IN . SUPL.
NUTR.
MAT.
i i ...!.... ? .._ .^
Examen ginecológico (general) (de rutina) P

X R Z01.4 D R
□ R
3 P D R □ R
4 P D R □ R
5 P D R □ R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
01205 BETAMETAZONA CREMA 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10MG 05281 PARACETAMOL SOL “ ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MG/MLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT ; r 6r í1
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 1 1 1 11368 JERINGADESCARTABLE UNI X11/2'
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24 275¿ ™ x
1 1 1
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
15779 CEPILLODENTAL PARA NIÑOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 3T i2/2-ex 11854 ENDOTRAQUEA UNI
23904 CITOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI
1 1 1 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
10929 EQUIPODE VENOCLISIS 11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1MY QX 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
UNI
1 1 1 1Mw ® 1 1 1
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE ME{¡IANO\ UNI
1 1 1 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M3/8" GX 24866 DEDIENTESPARAADULTOS SCRIBA OTROS 1NSUM OS ___
SML^GX1 UTILIZADOS
26075 ESPECULO VAGINAL DESCARIAgLE^PEQUEÑb\
, Y 1 1 1 11370 JERINGA DESCARTABLE UNI
CODIGO ---------------------------------NTTTTTTTTTl SEGUN SEA EL CASO MARQUE LOS f | DX RES CODIGO NÓMBRÉ IND EJE DX RES CODIGO --------------------------- NÓMBRÉ--------------------------- IND EJE DX RES
99207 ATE»: IONEN SALUD MENT* INSUMOS UTILI -ADOS 87177 EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA
ANTROPOMETRIA
87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU 1 1 1
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 86701 HIV-1,2PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACIONYSANGRIA

99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)


OBSERVACIONES

M in iste rio
PERU
de S a lu d
Seguro Integral deSalud
903 Atención del Adulto Mayor (60 a más años)
090 IN IC . | P R IM . | SE C . | | SE C C IÓ N | TURNO j

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F E R T A N ° H O JA DE
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
IN ST IT U C IO N
31157009 090 31157009 COD. S E G U R O
LOA ZEVALLOS
JUANA PAULA
SEXO FECHA D IA M ES N ° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
FE M E N IN O
X P A R T O / F E C H A DE PARTO 309 80
S A L U D M A T E R fJA
2 D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL Rh
00
0 2 0 5 1 9
FECHA DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES

HORA z
PR E S T A . A D IC IO N A L (E S ) •O I
DIA MES AÑO
q D E IN G R E S O
I
13 903
00
10
0 9 0 2 0 1 6 RANGO: 60 ANOS A MAS.
COD. A U T O R IZ A C IO N N FU A A
R EPO R T E V IN C U L A D O TOPE: 2 POR AÑOS. CADA 6 MESES.
A T E N C IÓ N N ° Au to rizació n N ° A utorización
R E F E R ID O
C O N TRA C OR TE
ALTA CTA H O SP IT ALIZ AC IO N CONSULIA------ 1----- FALLE C DO
E M E R G E N C IA
i r
SE G U N S E A EL C A SO : A L T A EN LA SE REFIERE / CÓNTRARREFIERE A
C O D IG O R E N A E R E S S A L A Q U E SE REFI E R E / C O N T R A R R E F I E RE N° H O JA DE R E FE R / C O N T R A R R .
U LT IM A 2 D A A T E N C IO N :
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS V A C U N A S N ° D E D O S IS
P E S O (K g )
72.00 T A L L A (c m )
180 P .A . ( m m H g )
110/70 BC G IN F LU E N Z A
1 A N TIA M A R ILIC A
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O AN TIN EU MOC
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PAB (c m ) *
06 INTEGRAL APO
V a c u n a s e g ú n se a el c a so
TAP/ E E D P o
TEPSI
AD U LTO M AYO R AS A (c a m p a ñ a s u o t r o s ) S NO
AP G A R 1° 5o
ALTURA B A JO P E S O A L C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
VPH
U T E R IN A N AC ER N U TR IC IO N A L D O S IS )
TAM IZA JE DE OTRA VACUNA

P A R TO C o rte T a rd ío de C ordón ENFER. CONGEN T A / C O N S E JE R IA
VE R T IC A L (2 a 3 m in ) SECUELA AL NACER IN TEG R A L SI SALUD
MENTAL
N ° FAM ILIAR ES DE
CONTROL
C O N S . PP .F F . G E S T /P U E R P . C A S A IMC (K g/M 2) 22.0 AD M IN . SUPL. G Marcar: Patología de encontrarse Patologías u
P U E R P (N °) NUTR.
MAT.
otro Diagnostico Mental.
C E-10
Examen medico general P X R Z O O .O D R
D R
P D R D R
G ru p o A EXAMEN MÉDICO GENERAL (NORMAL) ZOOO

m a y o r es s a n o
N D E DN
D esnutrición P roteico calórica M oderada (Delgadez)
C u a n d o el a d u lto
G ru p o B Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660 m a yor con
RESPONSABLE DE LA ATENCION ESPECIALIDAD
p a to lo g ía
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERME Obesidad, No especificada E669 )
F IR M A
ASEGURADO
APODERADO
X
APODERADO:
del Apoderado
[ TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA(10%) FCO 1CG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA 800000U 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OX[TOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG/SMLX
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP UGjMMSML 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT ; r 6r í1
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
lOOmglSML 1GX2ML
04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 3I0MG

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/B" 16566 GUANTEMÉDICOPARASIMPLE USON. UNI 11376 JERINGADESCARTABLE SINAGUJA UNI
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'M L^GX
UNI
22710 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M5/8»G;* 1 1 1 15778 CEPILLODENTAL PARAADULTOS J DESCR BA LOS NSUMOSUTILIZA DOS
1ML3 ^ « * PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS
5ML212iGX1
99209 ATENCIONENNUTRICION 99401 EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR

N O T A : e n EESS q u e n o c u e n t e n c o n la b o r a t o r io o p r o c e d im ie n to s p a ra c o m p le ta r e l
59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL
p a q u e t e , s e d e b e r e g is t r a r d e m a n e r a c o m p le ta , y e m i t i r s u r e fe re n c ia a o t r o EESS d e
87340b AG HBS (PRUEBA RAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE m a y o r c a p a c id a d r e s o lu tiv a

D1204 PROFILAXIS DENTAL 76856 ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, VLDL 1 1 1
D1205 APLICACIÓN TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO)
DENTAL \
PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBA DE SIFILISCUALT.(D PROCEDIMIENTO MARCADOS CUMPL TODOS
D1203 DENTAL 82947 85590 TRIGLICERIDOS
82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓN YMEDICIÓN DELAVISION

SUTURASIMPLE DE HERIDAS SUPERFICIALES, MAYOR

99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL 1 1 1 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 AMALGAMA,SILICATO, OTROS)

CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCIONSUBCUTANEAO INTRAMUSCULAR 1 1 1 84478 TRIGLICÉRIDOS 1 1 1 190
82947b DOSAJE DE GLUCOSA 1 1 1 90 94640 NEBULIZACIONCON PRESIONPOST. INTERMIT.

OBSERVACIONES
ia y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOSfirmas y huella digital e dad d do do SS to P
PERÚ
M inisterio
Seguro Integral de Salud 906 Consulta Externa por profesionales no Médicos ni
de Sa lu d
Odontólogos ( Atención por Nutricionista )
090 IN IC . ¡ PRIlVi. | SE C . | | SE C C IÓ N | TURNO |

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE L A O F E R T A N ° H O JA DE
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
TDI NÚMERO IN S T IT U C IÓ N
1 74062131 090 2 74062131 COD. S E G U R O
ROJAS HUAMAN
WILBER
MES ANO N ° D E H IS T O R IA C L IN IC A
FEM EN IN O P A R T O / F E C H A DE PARTO 2004 80
SA LU D M ATER N A D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 1
G t S AN TE D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 2
FECHA DE
P U ER P ER A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IO N D EL RN 3
F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. COD. P R E S T A C IO N (E S ) FECHA D IA M ES AÑO

HORA UPS z
DIA MES AÑO
PR E S T A . A D IC IO N A L (E S ) •o
____n c iK ir a p g g n ____ I I I I
0 9 0 1 2 0 1 6 9 30 906 RANGO: TODA LAS EDADES.
COD. A U T O R IZ A C IO N N ° FU A A TOPE: SEGUN INDICACION O TRATAMIENTO NO
MEDICO
HKhfa I A U U N A L
A T E N C IÓ N N ° Au to rizació n N° A utorización
R E F E R ID O
CORTE
ALTA C ITA H O SP IT ALIZ AC IÓ N ^ -------- C O N S U L ! A 1 1------------- A P O Y O A L 1 FA L LE C ID O
X E M E R G E N C IA | R R E F E R ID O AD M IN IS.
1 EXTERNA 1 1 D IA G N Ó S T IC O 1
SE REFIERE 1 C Ó NTR ARREFIER E k

C O D IG O R E N A E SEGUN SEA EL CASO N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O JA DE R E FE R / C O N T R A R R .
P E S O (K g )
28.50 T A L L A (c m )
129 P .A . ( m m H g )
60/70 BC G IN F LU E N Z A A N TIA M A RILIC A
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O
EVALUACIÓN
Vacuna según sea el caso
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PAB (c m ) 5 Q APO
INTEGRAL
(campañas u otros)
TAP/ E E D P o
ED AD G E S T R .N . P R EM AT U R O AD U LTO M AYO R AS A Sí NO
TEPSI PARA LA EDAD
AP G A R 1o 5o
ALTURA B A JO P E S O A L C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
VACAM SPR VPH
TAM IZA JE DE SR PV OTRA VACUNA

P A R TO C o rte T a rd ío de C ordón ENFER. CONGEN T A / C O N S E JE R IA
SALUD
MENTAL
Ü l
N ° FAM ILIAR ES DE M arcar: Patológico de encontrase Patologías
CONTROL
P U E R P (N °)
C O N S . PP .F F .
NO G E S T /P U E R P . C A S A
MAT.
NUTR.
D E S C R IP C IO N
T IP O D E D X C I E - 10 T IP O D E DX CI E - 1 0
Deficiencia Nutricional no especificada 3 R E639 D R
Desnutrición Proteicalorica Severa 3 X R E43X D R
3 3 R D R
D R
E 43X
s e v e ra ) D R
H i s t o r i a p e r s o n a l d e o t r o s f a c t o r e s d e r ie s g o , n o c la s if ic a d o s e n o t r a
Z 9 1 .8 N ° D E C O L E G IA T U R A
B : A g re g a r D x. C u a n d o
p a r t e ( R ie s g o d e d e s n u t r i c ió n ) .
66756
D e s n u t r i c i ó n P r o t e i c o c a ló r ic a M o d e r a d a ( D e lg a d e z ) E440
1. MEDICO O b e s id a d , N o e s p e c ific a d a E669 _ ACION 11. TECNCO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
G ru p o R e t a r d o d e l D e s a r r o ll o d e b i d o a D e s n u t r i c i ó n P r o t e i c o c a ló r ic a ( T a lla
E 45X A g re g a r D x. C u a n d o 1
C : b a ja )
t a lla / e d E s t a tu r a a lt a C o n s t it u c io n a l ( T a lla a lta ) E344
APODERADO X I
APODERADO:
del Apoderado

400Ug)60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
20G/100ML 100MG/5MLX 40MG/9VILX
AMP
CRM 1 1 1
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta ñam *
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO +EPINEFRINA AMP S t lM L 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNG_OFT
TAB
02826 DICLOXACILINA
250NG/MLX
04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
2S100MLX20 —
FCO INDIQUE LOS MEDICAMENTOS DE
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS TRATAMIENTO REALIZADO.
lOOmglSML 1GX2ML
04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB 3I0MG

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
PASTASDEN1RIFICASPARALIMPIEZA -------
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1M3í|" ° X 24866 DEDIENTESPARAADULTOS |
1
SUMOS DE ATENCION
O
SMLZIGX! UTILIZADOS
99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACIONDE ESTADONUTRICIONAL POR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

1 1 1 99401 ANTROPOMETRIA 84155

DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM



OBSERVACIONES

1R Seguro Integral de Salud
9 0 6 Consulta externa por profesionales no médicos ni odontólogos
Atención Psicología
090 IN IC . I p r m v T 1 sec . 1 ( sección I TURNO ]

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
D E LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
32149080 090 32149080 COD. S E G U R O
LOPEZ CASTRO
LIDIA
EN CASO DE GESTANTE
F E C H A D E A i c i 'i u O n COD. COD. P R E S T A C IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO
HORA UPS
Z A C IÓ N
P R ES TA. A D IC IO N A L (E S )
DIA VlES ANO
D E IN G R E S O
8 9 30 906 R A N G O : T O D A LAS EDADES.

COD. A U T O R IZ A C IO N TOPE: SEGUN IN D IC A C IO N O T R A T A M IE N T O N O M E D IC O
__ R E F E R ID O
CORTE
ALTA C IT A
1
1
C O N S U LT A
EXTERNA
1
1
1
1
APOYO A L
1
1
R R E F E R ID O
FALLE C ID O
AD M IN IS.
SE REFIERE / CO NTR ARREFIER E A:

c ó d ig o r e n a e ^ SEGUN SEA EL CASO N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .
~ i
PE SO (K g )
62.00 T A L L A (c m )
168 P .A . ( m m H g )
100/70 IN F LU E N Z A A N T IA M A R ILIC A
D E L R E C IE N N A C ID O JO V EN Y A D U LT O
EVALUACION V a c u n a se g ú n sea el caso
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PAB (cm ) 5 0 APO
INTEGRAL
T A P /E E D P o
EDAD GEST 9. R .N . PR EM AT U R O
TEP SI
AD U LTO M AYOR ASA — K U IA V IK U S
P A R A LA EDAD
SI NO
ALTUR A C O N S E JE R IA D T A D U LT O (N°
U T E R IN A 0 EN CASOS DE B A JO P E S O A L N AC ER
N U TR IC IO N AL
vA C A M SPR
D O S IS )
VPH
TAM IZA JE DE
PARTO C ENFER. CONGEN T A / C O N S E JE R IA
SALUD
Marcar: Patológico de encontrase Patologías
V E R T IC A L (2 a 3 trun) SECUELA AL NACER IN TEG R A L
MENTAL
m Normal: cuando no se encuentra patología
C ONTRO L N° F AM ILIAR ES DE G E S T AD M IN . SUPL. 3r
PU E R P (N °)
SI / P U E R P . C A S A M AT.
IMC (K g/M 2) 2 2 .0 NUTR. HVB
I POLITRANFUNDIDOS 9. DROGODEPENDIENTES
IN G R E S O EGRESO
T IP O D E D X C IE -1 0 T IP O D E D X C IE - 1 0
1 E x a m e n de p e s q u is a e sp e c ia l p a ra tra s to rn o s m e n ta le s y del c o m p o rta m ie n to P

X R Z 1 3.3 D R
2 P ro b le m a s re la c io n a d o s al uso del a lcohol. P

xL R Z72.1 - R
3 i P D R
En c a s o d e s e r p o s itiv o e l t a m iz a je e n s a lu d m e n ta l
4 P D R
R e g is tr a r a l m e n o s u n o d e lo s d ia g n ó s t ic o s d e b e r á r e g is t r a r e n la H is to r ia C lin ic a
5 P D R
D E L R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N N ° D E C O L E G IA T U R A
Episodio depresivo no especificado F329 LIZ E T REI N A G A Z A M O R A 66756
Transtorno de ansiedad no especificado F419
| N° R N E | EGRESADO |
Problemas relacionados al uso de alcohol Z721
1. MEDICO 2 Otros sídrom es de m altrato T748 IADORA SOCIAL 8. PSI COLOGA 9 .TECNOLOGO MEDI CO 10 .NUTRICl ON 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
Violencia Física R456 F IR M A
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
M i ni st er i o
de Sal ud
071 Apoyo al diagnóstico
090 IN IC . | P R IM . | SE C . | | SE C C IO N | TURNO 7 '

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
TDI NÚMERO IN S T IT U C IÓ N
1 30405020 090 2 30405020 COD. S E G U R O
RIOS ROJAS
MATEO
F E M E N IN O
00
SALU D M ATERNA
0 0 7 1 9 9 0
G ESTANTE
X FEC H A DE

HORA UPS
D IA M ES AÑO
DE INGRESO
13 071
0 0
30
0 9 0 2 0 1 6
COD. A U T O R IZ A C IO N N ° F U A A Vlh
RANGO: TODAS LAS EDADES
TOPE: SEGUN INDICACIONES Y
SOLICITUDES.
CONCEPTO P
A T E N C IO N N ° A u to rizació n N ° A u to rizació n
TRASLAD O
D IR E C T A N A T IM U E R T O O B IT O O TR O
R E F E R ID O
CONTRA CORTE
ALTA CTA H O S P IT A LIZ A C IO N C O N SU LT A APOYO AL FALLE C DO
EM E R G E N C IA R R E F E R ID O AD M IN IS.
E X T ER N A D IAG N Ó ST IC O
SE REFIERE / C óN TR A R R E FIE R E A:
C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O JA DE REFER / C O N T R A R R .
P E S O (K g )
73.00 T A L L A (c m )
180 P .A . ( m m H g )
100/60 BCG IN F LU E N Z A A N TIA M A R ILIC A
DE LA G E S T A N T E / RN / NI Ñ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U L T O AN T IN E U M O C
EVALUACION
C PN (N °) ED AD G E S T R N (S E M ) C R E D N° PAB (c m ) 5 0 APO AN T IT ET A N IC A
INTEGRAL
ED AD G E S T
10 AP G A R 1o 5o
R .N . PR EM AT U R O
TEPSI
AD U LTO M AYO R ASA
P A R A LA E DAD
S NO
ALTURA B A JO P E S O A L C O N S E JE R IA D T A D U L T O (N°
VACAM SPR VPH
TAM IZA JE DE PAT. SR OTRA VACUNA

P A R TO C o rte Ta rdío d e Ce rdó n ElvFER. CONGEN T A / C O N S E JE R IA
SALUD
VE R T IC A L (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER IN TEG R A L
M ENTAL ÑOR. HVB PENTAVAL
N° F AM ILIAR ES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADORDE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH

CONTROL ADM IN. SUPL. G R U P O DE R IES G O
P U E R P (N °)
C O N S . P P .F F . G E S T /P U E R P .C A S A
MAT.
IMC (K g/M 2) 20.0 NUTR. H VB
4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIANACIONAL 7. ESTUDIANTESDE SALUD 8.
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
T IP O D E D X Cl E - 1 0 T IP O D E D X C IE - 1 0
Exámenes de laboratorio 3 X R
Z01.7 D R
R D R
D R D R
4 D R D R
P D R D R
L IZ E T R E IN A G A Z A M O R A 66756
RESPONSABLE DE LA ATENCION E S P E C IA L ID A D N RNE
1. MÉDICO 2. FARMACEUT1CO 3. ClRUJANO DENTISTA 4. BlÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9 .TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRIClON 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
F IR M A
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado

400Ug/60Mg
03513 ACIDO FOLICO +FERROSO SULFATO (Equiv. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB * MG 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
29) MG 15MGT5MLX 500MG
TAB
TAB
FCO
SMGfSMLX 400MG
2SMGT5MLX 20MG
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICILINA 1,200000U, 03191 ERIFROMICINA TAB SBMG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICILINA 800000U, 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP 20MGX1ML 05253 OXITOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
I0MG 1MMG/MLX
CRE
LG'5MLX
AMP
LOC
TAB
100MG/MLX 10MGTMLX 25MG/MLX2
01467 CALCIOGLUCONATO 03576 FIFOMENADIONA AMP 05658 RANIFIDINA AMP
AMP
01636 CEFALEXINA 500MG 03595 FLUCONAZOL TAB 15)MG 05660 RANIFIDINA TAB 150MG
TAB
5QMG/MLX120 300MG
01639 CEFAZOLINASODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANIFIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONASODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 1QMG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000Ul
AMP
TAB
TAB
FCO
AMP
TAB
40Q4G+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO *SS?L'X 04033 IBUPROFENO TAB 200MG 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG 800MG+,60
FCO
AMP
02319 CLOTRIMAZOL 1“ X 04222 KETOCONAZOL TAB MG 03519 SULFATOFERROSO Feo Mi"?»™
CRM
lOOMGfSMLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
500MG 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fjz r
500MG l^gdOOg(1
TAB
25CNG/MLX 23100MLX20 500ugJ).5
02826 DICLOXACILINA 04390 LIDOCAINACLORHIDRATO AMP 00200 ACIDOFOLICO TAB
FCO
100MG/5ML 10DMGT5MLX aSOOmgdir
lOOmglSML 1GX2ML

25MGT5MLX
02788 DICLOFENACO
AMP 25M3°mT LX 04794 METRONIDAZOL SUS
N°20X 1 5 ML20 G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 112" 10991 ESPATULADEAYRE DESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 U2" 16571 ESTERIL UNI (PAR) 1 1 1 11368 JERINGADESCARTABLE UNI 11/2'
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25

N°25 GX 20 ML21 GX
SONDADEASPIRACION N°8 F
15779 CEPILLODENTAL PARANIÑOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 3T i2/2"G>< 11854 ENDOTRAQUEA UNI
23904 CIFOCEPILLOPARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
1“L23GX
UNI
1ML 25GX
5ML21 GX1
ANTROPOMETRIA

87177 PORFROTISDIRECTO(3 MUESTRAS) D1120 PROCED MIENTO S DE TBC
|
D1225 APLICACIÓNDE BARNIZ FLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFIL HEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP 1 1 1
DENTAL
APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOR ENADULTOS, SIN PROFILAXIS
D1205 DENTAL 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON(DIAGNOSTICODE EMBARAZO) 1 1 1
APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOR EN NIÑOS, INCLUIDO FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPRART.)
D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚOR EN NIÑOS, SINPROFILAXIS 82947 GLUCOSABASAL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS I
82565 CREATININA 86899 GRUPOSANGUINEOYFACTOR RH 1 1 1 92015 REFRACCIÓNYMEDICIÓNDE LAVISIÓN

SUTURASIMPLEDE HERIDAS SUPERFICIALES,MAYOR
82565 CREATININA 1 1 1 85031 HEMOGRAMACOMPLETO(N°FORM. HB.HTO) . 1 1 1 11 12001 SUTURASIMPLEHERIDAS super. a cm
13301b CURACIONQUIRURGICAMEDIANA J PROCEDI MIE MTOS DE TBC 86704 HEPATITIS BANTICUERPOS \| PROCEDIMIENTOS DE TBC I 12002 SUTURASIMPLEHERIDAS super. 2.6 10 cm
13301a CURACIONQUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITIS CANTICUERPOS \ 87177C TEST DE GRAHAM
99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 86701 HIV-12 PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACIONYSANGRIA

\
99404 CONSEJERIAEN SALUD MENTAL 10600 INCISIÓN YDRENAJE TRATAMENTODERESTAURADORES(CON
41720 AMALGAMA,SIUCATO, OTROS)
O registrar este procedimiento que incluye toe
86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HÍV-1 /HIV-2 1 1 1 90780 INFUSION INTRAVENOSA batería, registrando obligatoriamente la hemogl 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA
con
TJ001 DESTARTRAJE I PROCEDIMIENTOS DE TBC I 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓNABO
DETERMNACIONOTAMZAJEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE
99173 CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCION SUBCUTANEAOINTRAMUSCULAR 84478 TRIGLICÉRIDOS 1 1 1 143
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO / D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA
82947b DOSAJEDE GLUCOSA 1 1 1 120 94640 NEBULIZACION CONPRESION POST. INTERMIT. / DESCRIBA DEMAS PROCEDIMIENTOS
PERFIL PRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN, UTILIZADOS
81005 EXAMEN COMPLETODE ORINA 80055 GLUCOSA,VDRL, HIV, 1 1 1 11
OBSERVACIONES

Seguro Integral de Salud 020 Salud Bucal ( Todas las Edades)
090 IN IC . | prüvT I sec. | I s e c c ió n I TURNO |

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE LA IP RE SS
X F L E X IB L E
IN T R A M U R A L
R E F E R E N C IA
45241719 090 2 45241719 COD. S E G U R O
CARDENAS PERALTA
ISAIAS
M ASC U LIN O
F EM EN IN O
X F E C H A PR O B A B L E DE
0»
ro
1 0 1 9 9 0
FE C H A DE

HORA
PR E S T A . A D IC IO N A L (E S ) 1 1 1 1
DIA MES AÑO
020
00
0 9 2 0 1 6 10 3 0
R A N G O : T o d a s la s E d a d e s .
COD. AU T O R IZ A C IO N N ° FU A A Vfo T O P E : 1 a l D ía , 1 a l M e s , 2 a l a ñ o C a d a 6 M e s e s .
N A T IM U E R T O OBITO OTRO
R E F E R ID O
CONTRA C O R TE
ALTA C IT A y H O SP ITALIZAC IÓ N ____________ _ | | C O N S U LT A 1 1 APOYO AL 1 F ALLE CIDO
AD M IN IS.
'E R N A I 1 D IA G N Ó S T IC O 1
E REFIERE / CÓ NTR ARREFIER E A
C O D IG O R E N A E S A L A Q U E SE REFI E R E / C O N T R A R R E F I E RE N° H O JA DE R E FE R / C O N T R A R R .
2 D A A T E N C IO N :
PE SO (K g )
59.70 T A L L A (c m )
157 P .A . ( m m H g )
90/70 BCG IN F LU E N Z A A N T IA M A R ILIC A
D E L R E C IE N N A C D O JO V E N Y A D U LT O DPT A N T IN E U M O C
GESTANTE A D U L T O /A D L JLT O M A Y O R
EVALUACION
C P N (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PA B (cm ) APO R U BEO LA AN T IT ET A N IC A
INTEGRAL
EDAD G E ST R .N . PR EM AT U R O AD U LTO M AYOR ASA ROTAVIR US SI NO
TEP SI P A R A L A EDAD
APGAR 1° 5o
ALTUR A B A JO P E S O A L C O N S E JE R IA DT ADI II TO (N
vA C A M
U T E R IN A N AC ER N U TR IC IO N AL
TAM IZA JE DE
V E R T IC A L (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER IN TEG R A L
SALUD o tro Diagnostico M ental.
M ENTAL
C ONTRO L
PU E R P (N °)
C O N S . P P .F F . G E S T /P U E R P . C A S A
MAT.
IM C (K g/M 2) 24.0 A D M IN .SU PL.
NUTR.
_L _L
T P O D E DX C E -1 0 T IP O D E D X C E -1 0
Examen Odontológico 3 X R Z01.2 D R
D R
3 D R D R
4 D R D R
5 D R D R
LIZET REINAGA ZAMORA 6 6 7 5 6
R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N E S P E C IA L ID A D
F IR M A
ASEGURADO
APODERADO x :
APODERADO:
del Apoderado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO ]
ACIDO FOLICO+ FERROSOSULFATO(Equiv. de 400Ug/6CMg * MG SJ0MG
03513 02891 DIMENHIDRINATO TAB 04803 METRONIDAZOL OVU
TAB
08008 AGUADESTILADA 5ML 02884 DIMENHIDRINATO AMP 3IMGX5ML 04701 METILDOPA TAB 250MG
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONAFOSFATO 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
250MG 1SMG/SMLX SJ0MG
TAB
00808 AMOXICILINA 500MO 03783 DEXTROSA (10%) FCO 1CG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB ,00MG
TAB
250mg/5nl X 5G/100MLXIL 25MG/5MLX
FCO
250mg/9nl X 5MG/SMLX 400MG
1G 2SMG/SMLX 20MG
18155 AMPICILINASODICA 03178 ERIFROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINABENCILPENICLINA 1,200000U, 03191 ERIFROMICINA TAB S0MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINABENCILPENICLINA 800000U, 03213 ESCOPOLAMINAN-BUTILBROMURO AMP “ gximl 05253 OXITOXINA AMP 10UIX1ML
AMP
01205 BETAMETAZONACREMA 03215 ESCOPOLAMINAN-BUT«.BROMURO TAB I0MG 05281 PARACETAMOL SOL Í7 omG
l* IL
CRE
18291 BENCILPENICILINA PROCAINA ,000000U, 03097 EPINEFRINA AMP 1MGX1ML 05309 PARACETAMOL JBE i2™
AMP
01053 BENZOATO BENCILO 2“ X 03078 ENALAPRIL TAB I0MG 05335 PARACETAMOL TAB SJ0MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADlOL-rHIERRO+LEVONOR BLIS 30UG+75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MG/MLX 10MG/MLX SMG/MLX
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
01846 CIPROFLOXAXINO 500MG 18895 GENTAMICINA SOL 3MG/MKIXSML 05754 SALBUTAMOL TAB 4MG
TAB
80MG/MLX 900MM/100
02132 CLORFENAMINAMALEATO 03747 GENTAMICINASULFATO AMP 05873 SODIOCLORURO(09%) FCO
FCO
02128 CLORFENAMINAMALEATO 1° T * 18091 HIDROXIDOALUMINIO-rMAGNESIO HIDROXIDO SUS «CM0OX13IML 05873 SODIOCLORURO(20%) AMP 20G
AMP
TAB
200MG 400MG+80
MGLX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/100M 400MG “ ° “° +
05873 CLORURODE SODIO(09%) 04034 IBUPROFENO TAB 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRINA TAB
FCO
05889 CLORURODE SODIO(20%) 2° “ 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRINA SUS
AMP
CRM
500MG 100MG/SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fe/üS
Lde
OVU
02836 DICLOXACILINA 500MG 04394 LIDOCAINACLORHIDRATO+ EPINEFRINA AMP OOTLLSML 06111 TETRACICLINACLORHIDRATO UNGJDFT ^6G0S<1
TAB
250NG/MLX 23/100MLX20
FCO
100mgí5ML 1GX2ML

23IMG/SMLX
AMP
N°20 X 1 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 26075 UNI 11370 JERINGADESCARTABLE UNI
PEQUEÑO
N°21 GX 5 ML20 G
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 1 1/2" 10991 ESPATULADEAYREDESCARTABLE UNI 11367 JERINGADESCARTABLE UNI
N°21 GX GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE n°71a
15044 AGUJACARPULE DENTALDESCARTABLE UNI 16571 ESTERIL UNI (PAR) 11368 JERINGADESCARTABLE UNI 1x í w
N°27 GX 5 ML.
15045 AGUJACARPULE DENTALDESCARTABLE UNI 15/8" 20839 GASAESTAMPILLA15X15X5 UNIDAD UNI 11381 JERINGADESCARTABLESINAGUJA UNI
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15046 AGUJACARPULE DENTALDESCARTABLE UNI UNI 11376 JERINGADESCARTABLESINAGUJA UNI
15047 AGUJACARPULE DENTALDESCARTABLE UNI N O T A : s ie m p r e s e d e b e e n tr e g a r p a s ta y c e p illo UNI N°24 22297 LAMINAPORTAOBJETO UNI 27
5¿ m
mmX
d e n t a le s , s in e llo s s e c o n s id e r a r e c h a z a d o . N°6 N°25
15159 AGUJAHIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI UNI 16737 LLAVE DETRIPLEVIADESCARTABLE UNI
N°25 GX N°25 PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA 90 G.
10108 AGUJARAQUIDEA UNI 3 1/2 11301 HOJADE BISTURI DESCARTABLE UNI 26943 DEDIENTESPARANIÑOS UNI
20ML21 GX
15779 CEPILLO DENTAL PARANNOS UNI 11369 JERINGADESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIO SIN MONOXOL UNI
15778 CEPILLO DENTAL PARAADULTOS UNI 16657 JERINGADESCARTABLE UNI 11854 SONDADEASPIRACION UNI N°8 F
1 1 1 3Tl/ZG>< ENDOTRAQUEA
23904 C1FOCEPILLO PARAPAPANICOLAU UNI 11372 JERINGADESCARTABLE UNI 1ML12,22,G)<1 11850 SONDADEASPIRACION UNI N°14 F
ENDOTRAQUEA
10929 EQUIPODEVENOCLISIS
UNI
11373 JERINGADESCARTABLE UNI 1M
L23e>< 12011 SUTURACATGUT SIMPLE
1MLg25GX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA 150 G
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGADESCARTABLE UNI 24866 UND
1 1 1 DEDIENTESPARAADULTOS 1 1 1
L
/
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGADESCARTABLE UNI 1MW G>< INDIQUE DEN ASINSU VIOS UT LIZADOS
L
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICOPOR IMÁGENES/ LABORATORIO
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 87177 EXAMENSERIADO PARASITOLOGICO 86140 PROTEINAS REACTIVA
99209 ATENCION ENNUTRICION 99401 EVALUACION DE ESTADONUTRICIONALPOR 84155 PROTEINASTOTALESYFRACCIONADAS

ANTROPOMETRIA
59400 ATENCION OBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE
87340b AGHBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCIONDENTAL SIMPLE 88141 PAPANICOLAOU
86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMENBUCAL 1 1 1 D1110 PROFILAXIS DENTAL ENADULTOS
ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMENDE PARÁSITOS YHUEVOS PROFILAXIS DENTAL ENNIÑOS

90471 87177 POR FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) D1120
PERFIL PRENATAL(HEMOGRAMA3RA. GENERACION,
31645 ASPIRADOBRONQUIAL 99411 ESTIMULACIÓNTEMPRANA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV,
D1225 APLICACIÓNDE BARNIZFLUORADO 76805 ECOGRAFIAOBSTETRICA 80076 PERFIL HEPÁTICO(TGO.TGP, GGTP
APLICACIÓNTÓPICADE FLÚOR ENADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIAPELPIVA(UTERO YANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO (COLESTEROLTOTAL,HDL, LDL,VLDL
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR ENADULTOS, SIN PROFILAXIS 76775 ECOGRAFIARENAL 81025 PREGNOSTICON(DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
D1201 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR ENNIÑOS, INCLUIDO

PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLÓGICA 1 1 1 86592 PRUEBADE SIFILIS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)
APLICACIÓNTÓPICA DE FLÚOR ENNIÑOS, SINPROFILAXIS GLUCOSABASAL RECUENTO DE PLAQUETAS
D1203 DENTAL 82947 85590
82565 CREATININA 86899 GRUPOSANGUINEOYFACTORRH 92015 REFRACCIÓN YMEDICIÓNDE LAVISIÓN
99402 CONSEJERÍAPLANIFICACIÓN FAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

80465 DE 10 CM
13301b CURACIONQUIRURGICAMEDIANA 86704 HEPATITISBANTICUERPOS 12002 SUTURASIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm
13301a CURACIONQUIRURGICAPEQUEÑA 86803 HEPATITISC ANTICUERPOS 87177C TEST DE GRAHAM
99403 CONSEJERÍANUTRICIONAL 86701 HIV-1 2 PRUEBARAPIDA 85002 TIEMPODE COAGULACION YSANGRIA
INCISIÓN YDRENAJE TRATAMENTODERESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIAEN SALUD MENTAL 1 1 1 10600 41720 AMA-GAMASILICATO,OTROS)
86701 DETECCIÓNDE ANTICUERPOS HIV-1 / HIV—2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA
99173 DETERM NACIONOTAMIZAIEDEAGUDEZAVISUALIVEDIANTE

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADO POSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURACIÓNATRAUMATICA

PERFILPRENATAL (HEMOGRAMA3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETODE ORINA 80055 GLUCOSA, VDRL.HV,
__________ ]___________
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Farr

Sólo el registro de lí sDOSfirmas yhuella digital e dad d do do SS toP
Se gu ro In teg ral d e Salud
021 Prevención de la Caries (2 años a mas)

NÚMERO DE FORM ATO IN STITU C IÓ N E D U C AT IVA C Ó D IG O
090 IN IC . | PR IM . | SEC. | | SE CC IÓ N | TU RN O ¡

LU G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE LA OFERTA N° H O JA DE
DE L A IP R E S S
X F LE X IB LE
IN T R AM U R A L
R EFER EN C IA
TD NUMERO INSTITUCION
ID EN TID AD OTROS
45241719 090 45241719 COD. SEGU RO
CARDENAS PERALTA
ISAIAS
M A S C U LIN O
X F E C H A P R O B ABLE DE
FE M E N IN O
0 9
SA LU D M ATER N A
2 1 0 1 9 9 0
FEC H A DE
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. PR ES TAC IO N (ES) D IA MES ANO

HORA UPS
PRESTA. A D IC IO N A L (E S )
D IA MES AÑO
D E IN G R E S O
0 9 9 2 0 1 6 10 30 021
°
COD. A U TO R IZAC IO N N FU A A VI
RANGO: 2 años a mas.
REPO RTE V IN C U LA D O
TOPE: 1 al Dia, 1 al Mes, 17 al año.

CONCEPTO
A T E N C IÓ N N ° A utorización N ° Au to rizació n
R EFER ID O
C O R TE
ALTA C IT A
E M E R G E N C IA | | C O N S U LT A E X T ER N A |
I
APOYO AL
I
I
R R EFER ID O
FALLE C ID O
A D M IN IS .
S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :
SEGUN SEA EL CASO: A L T A EN LA
C O D IG O R E N A E J A B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .
U L T IM A A TE N C IO N :
P E S O (K g )
59.90 T A L L A (c m )
157 P .A . ( m m H g )
90/70 BC G IN F LU EN Z A A N T IA M A R ILIC A
D E LA G E S T A N T E / R N / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO V E N Y A D U LT O DPT PARO TD A N T IN EU M O C
EVALUACION
C PN (N °) ED AD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PAB (cm )
INTEGRAL M a rc a r: P a to lo g ía d e e n c o n tra rs e P a to lo g ía s u o tro
TAP/ E E D P o
ED A D G E S T R .N . PR EM AT U R O AD U LTO M / D ia g n o s tic o M e n t a l. NO
TE P S I
APGAR 1o 5o
ALTUR A
B A JO P E S O A L N AC ER
C O N S E JE R IA N o rm a l: c u a n d o no se e n c u e n tra p a to lo g ía
U T E R IN A N U TR IC IO N A L
PARTO C orte T ardío d e Cordón ENFER. CONGENITA/ C O N S E JE R IA

N° FAM ILIA R E S DE GRUPODE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH ■
C O N TRO L A D M IN .SU PL.
PU E R P (N°)
C O N S. PP.FF. G E S T /P U E R P . C A S A IM C (K g/M 2) 24.0 NUTR.
PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIANACIONAL 7. ESTUDIANTESDE SALUD 8.
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
M AT.
T P O D E DX C E -1 0 T IP O D E D X C E -1 0
Otras medidas Profilaxticas P X R Z29.8 □ R
D R
R e g is tra r p o r lo m e n o s el s ig u ie n te d ia g n ó s tic o
R D R
e n c o n tr a d o
R D R
P R □ R

R E S P O N S A B L E D E L A A T E N C IO N ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
F IR M A
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO A L DIAGNOSTICO

400Ugl60Mg
03513 ACIDO FOUCO + FERROSO SULFATO (EquiV. de 02891 DIMENHIDRINATO TAB JOMO 04803 METRONIDAZOL OVU 500MG
TAB
AMP
00269 ALBENDAZOL 200MG 02642 DEXAMETAZONA FOSFATO 4MG/MLX2ML 04594 MEDROXIPROGESTERONAACETATO AMP
TAB AMP
00259 ALBENDAZOL 100MG/5ML 02654 DEXAMETAZONA FOSFATO 500UG S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5McfHe
FCO TAB
00807 AMOXICIUNA 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO FCO 04982 NAPROXENO TAB
TAB
00808 AMOXICIUNA 500MG 03783 DEXTROSA (10%) FCO 1CG/10QMLX1L 05103 NITROFURANTOINA TAB 100MG
TAB
250mglml X 5G/100MLX1L 25MG/5MLX
00786 AMOXICIUNA 03789 DEXTROSA (5%) FCO 05101 NITROFURANTOINA FCO
FCO
250mglmlX 5MG/5MLX 400MG
00794 AMOXICIUNA FCO 03018 DOXICILINA TAB 05121 NORFLOXACINO TAB
250MG/5MLX 20MG
18155 AMPICILINA SODICA 1G 03178 ERITROMICINA SUS 05154 OMEPRAZOL TAB
AMP
18153 BENZATINA BENCILPENICIUNA 1,200000U, 03191 ERITROMICINA TAB 500MG 05151 OMEPRAZOL AMP 40MG
AMP
01045 BENZATINA BENCILPENICIUNA 600000Ul 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO AMP 20MGX1ML 05253 OXITOXINA AMP 10Ul X1ML
AMP
01205 BETAMETAZONA CREMA 502°oSG
CMRG 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB !0MG 05281 PARACETAMOL SOL H omG
l“ L
CRE
18291 BENCILPENICIUNA PROCAINA
AMP
,000000u, 03097 EPINEFRINA AMP 1MGX1ML 05309 PARACETAMOL JBE i260MfM
L
01053 BENZOATO BENCILO 25?20M°lMX 03078 ENALAPRIL TAB ,0MG 05335 PARACETAMOL TAB 500MG
LOC
01522 CAPTOPRIL 25GM 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONOR BUS 30UG-75MG 05589 PREDNISONA TAB 5MG
TAB
100MGMLX 10MG/MLX1ML
01467 CALCIO GLUCONATO 03576 FITOMENADIONA AMP 05658 RANITIDINA AMP 2MM
LGM-X
AMP
TAB
50MGIMLX120 300MG
01639 CEFAZOUNA SODICA 1G 03703 FURAZOLIDONA SUS 05661 RANITIDINA TAB
AMP
18158 CEFTRIAXZONA SODICA 1G 03710 FUROSEMIDA AMP 10MG/ML2ML 08153 RETINOL TAB 200000U,
AMP
TAB
TAB
S0MG1MLX2ML 900MM/100
02132 CLORFENAMINA MALEATO 2“ GomLlX 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 05873 SODIO CLORURO (0.9%) FCO
FCO
10MG/MLX HIDROXIDOALUMINIO+MAGNESIO 400+400X15) 20G
AMP
02149 CLORFENAMINA MALEATO 4MG 03953 HIDROCORTIZONA SUCCINATO SODICO AMP 25IMGX2ML 05598 SOLUCION POUELECTROLICA SOL 1000ML
TAB
200MG 400MG+80
02052 CLORANFENICOL PALMITATO 25600M°LX 04033 IBUPROFENO TAB 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA TAB
SUS
900MG/10CM
05873 CLORURO DE SODIO (0.9%)
FCO
04034 IBUPROFENO TAB 400MG 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA TAB “ SS-
05889 CLORURO DE SODIO (20%) 20XG20°m
0L
ML 04024 IBUPROFENO SUS 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA SUS
AMP
1GA00MLX MG
CRM
500MG 100MG/5MLX
02354 CLOTRIMAZOL
OVU
04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATO FERROSO Gta TJX*
02836 DICLOXACIUNA 500MG 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA AMP 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT %)6G°St1
TAB
250NG/MLX 2G/100MLX20
02826 DICLOXACIUNA 04390 LIDOCAINA CLORIHIDRATO AMP
FCO
04577 MEBENDAZOL SUS T immlL 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1GX2ML

25MG/MLX 250MG/5MLX
AMP
N° 20 X 1 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE 11370 JERINGADESCARTABLE UNI 5ML21G
10149 AGUJA HIPODERMICA UNI 1/2" 26075 PEQUEÑO UNI X11/2"
N° 21 GX 5 ML 20
10151 AGUJA HIPODERMICA UNI 30666 FLUOR BARNIZ UNI 11367 JERINGA DESCARTABLE UNI
1 1/2" 1 1 1 GX 1"
N° 21 GX GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE N°7 1/2 10ML21G
15044 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16571 ESTERIL UNI (PAR) 1 1 1 11368 JERINGA DESCARTABLE UNI X1 1/2'
N° 27 GX 5 ML.
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 15/8“ 20839 GASA ESTAMPILLA 15 X 15X 5 UNIDAD UNI 11381 JERINGA DESCARTABLE SIN AGUJA UNI
N° 27 GX 7 (PAR) 10 ML.
15046 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16566 GUANTE MÉDICO PARA SIMPLE USO N. UNI 11376 JERINGA DESCARTABLE SIN AGUJA UNI
N° 30 GX N° 24 2?
5“
15047 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE UNI 16605 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 22297 LAMINA PORTA OBJETO UNI
15159 AGUJA HIPODÉRMICA DESCARTABLE UNI 25 X 1" 16606 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI N° 6 16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI N° 25
N° 25 GX N° 25 PISTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA 90 G.
10108 AGUJA RAQUIDEA UNI 3 1/2 11301 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE UNI 26943 DEDIENTESPARANIÑOS UNI
20ML21 GX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNI 11369 JERINGA DESCARTABLE UNI 08054 PRESERVATORIO SIN MONOXOL UNI
3ML21uGX1 SONDA DE ASPIRACION N" 8 F
15778 CEPILLO DENTAL PARAADULTOS UNI 16657 JERINGA DESCARTABLE UNI 11854 ENDOTRAQUEA UNI
1ML22GX1 SONDA DE ASPIRACION N° 14 F
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNI 11372 JERINGA DESCARTABLE UNI 11850 ENDOTRAQUEA UNI
10929 EQUIPO DE VENOCUSIS

UNI
11373 JERINGA DESCARTABLE UNI 1MLf eX 12011 SUTURA CATGUT SIMPLE
1ML 25GX PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA 150 G
22710 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE GRANDE UNI 16656 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS UND
25122 ESPECULOVAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 1M^ 0X INDIQUE DEIV AS INSU VI OS UT LIZADOS
PROCEDIMENTOS/ DIAGNOSTICO POR IMAGENES/ LABORATORIO
L
CODIGC EJE DX RES CODIGO EJE DX RES CODIGO EJE RES
99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR

99401 ANTROPOMETRIA 84155 PROTEINASTOTALES Y FRACCIONADAS
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

31645 ASPIRADO BRONQUIAL ESTIMULACIÓN TEMPRANA 80055 PERFIL PRENATAL(HEMOGRAMA 3RA. GENERACION,
D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 1 1 1 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA 80076 PERFIL HEPÁTICO(TGO, TGP, GGTP
APUCACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN ADULTOS, INCLUIDO
D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROY ANEXOS) 80061 PERFIL UPÍDICO (COLESTEROL TOTAL, HDL, LDL,
DENTAL VLDL
D1205 APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR EN ADULTOS, SIN
PROFILAXIS DENTAL 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
D1201 PROFILAXIS DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA 86592 PRUEBA DE SIFIUS CUALT.(DVRL, RPR.ART.)
D1203 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICA DE FLÚOR EN NIÑOS, SIN PROFILAXIS 82947 GLUCOSA BASAL 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOY FACTOR RH 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMIUAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

80465 COLESTEROLTOTAL 85018 HEMOGLOBINA 12005 MAYOR DE 10CM
13301b CURACION QUIRURGICA MEDIANA 86704 HEPATITIS B ANTICUERPOS 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS super. 2.6 10 cm
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 86701 HIV-1,2 PRUEBA RAPIDA 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
10600 INCISIÓN Y DRENAJE TRATAMIENTODE RESTAURADORES(CON

99404 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 41720 AMALGAMA,SIUCATO, OTROS)
86701 DETECCIÓN DE ANTICUERPOS HIV-1 / HIV- 2 90780 INFUSION INTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTO PROTROMBINA

DETERMINACIONOTAMIZAJEDEAGUDEZAVISUALMEDIANTE
99173 CARTILLADE SNELLEN 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR 84478 TRIGUCÉRIDOS
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADO POSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

PERFIL PRENATAL(HEMOGRAMA 3RA. GENERACIÓN,
81005 EXAMEN COMPLETODE ORINA 80055 GLUCOSA, VDRL, HIV, CORRESPONDA
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Farmaciay/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital e;
Firma demHUBBPIfcderado
al de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
i
PERU S e g u r o In te g ra l d e S a lu d
022 SALUD MENTAL
N U M E RO DE FO R M ATO IN S T IT U C IO N ED U C A TIVA C OD G O
090 IN IC . | PR |M . | SEC. | | S E C C IÓ N | TU R N O
C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S N O M B R E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IO N

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
C O D IG O DE LA OFER TA N° HOJA DE
DE LA IP RE SS IN T R A M U R A L A M B U L A TO R IA COD. R EN A ES N O M B R E DE LA IP R E S S U O FER TA F L E X IB L E
O F E R T A F L E X IB L E EM E R G E N C IA
32149801 090 32149801 COD. S E G U R O
LOPEZ CASTRO
LIDIA
SEXO FECHA D IA MES A NO N° D E H IS T O R IA C L ÍN IC A E T N IA
M ASC ULIN O F E C H A PROBABLE DE
F EM EN IN O
X PA R TO / FE C H A D E PA R TO 1435 80
OI
Oí
SALUD M ATERN A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N DEL RN 1

2 0 3 1 9 7
G E STA NTE D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N DEL RN 2
FEC H A DE
PU ER P E R A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N DEL RN 3
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. PR E S T A C IO N (E S ) MES

HORA
PR ES TA . A D IC IO N A L (E S )
DIA MES AÑO
DE INGRESO
10 021
00
0 9 0 2 0 1 6 10
R A N G O : T O D A LAS E D A D E S
COD. A U TO R IZ A C IO N N FU A V
R E P O R T E V IN C U L A D O T O P E : 1 P O R D IA , 2 P O R M E S , 4 A L A Ñ O .
A T E N C IÓ N N ° Autorización N ° Autorización
N A T IM U E R T O OB ITO OTRO
Monto S I. Monto S I.
R E F E R ID O
CONTRA CORTE
ALTA C ITA H OSPITA LIZAC IO N C O N S U L T A --------1 APO YO AL F ALLE CIDO
EMERGENCIA R R E F E R ID O AD M IN IS.
n z :
SEGUN SEA EL CASO: ALTA EN LA ULTIMA SE R EFIER E / ¿Ó N TR A R R E FIER E A:
C O D IG O R E N A E S ES SA LA Q U E SE REFI E R E / C O N T R A R R E F I E RE N° H O J A D E R E F E R / C O N T R A R R .
4TA ATENCION:
P E S O (K g )
62.00 T A L L A (c m )
168 P .A . ( m m H g ) BCG IN F LU EN Z A ANTIAMARILICA
D E LA G E S T A N T E / R N / N IÑ O / A D O L E S C E N T E / J O V E N
D E L R E C IE N N A C ID O JO VEN Y A D U LTO D PT PARO TID A N TIN E U M O C
GESTANTE Y ADULTO / A DULTO MAYOR
EVALUACION
C P N (N °) EDAD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PAB (cm) APO R U BEO LA ANTITETANICA
INTEGRAL
T A P /E E D P o C O M PLETA S
EDAD G E ST R .N . P R EM A TU RO ADULTO MAYOR ASA R QTAV RUS 5 NO
T E PSI PARA LA EDAD
APGA R 1° 5o
ALTUR A BAJO P E S O AL C O N S E JE R IA D T A D U L T O (N°
VACAM SPR VPH
U T ER IN A NA CER N U TR IC IO N AL D O S IS )
TAM IZA JE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Té rdío d e Ce rdón ENFER. CONGENITA/ C O N S E JE R IA
SALUD
VE RTICA L (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL
M Marcar: Patológico de encontrase Patologías
N° FAMILIARES DE
C O N TR O L
C O N S . P P .F F . G E S T /P U E R P . CASA IM C (Kg/M 2)
AD M IN . SUPL. GRl Normal: cuando no se encuentra patología
PU E R P (N °) NUTR.
MAT.
_L. 1
N D ESCRIPCIO N
CIE -10 Cl E - 1 0
E x a m e n de p e s q u is a e sp e c ia l p a ra tra s to rn o s m e n ta le s y del c o m p o rta m ie n to P X- R Z 1 3 .3 3 R
2 Problemas relacionados al uso del alcohol. X D R Z 7 2 .1 3 R
P D R R
P D R 3
5 P D R
Transtorno mental no especificado F99X En caso de ser positivo el tamizaje en salud mental deberá
: E T 5 E r R E ^ ¡ 3 m s r F B F L A A T E N ílS 'N
registraren la Historia Clínica
E pisodio depresivo no especificado F329 LIZ E T REI N A G A Z A M O R A
N RNE
1. MEl
P roblem as relacionados al uso de alcohol Z721 «ABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
O tros sídrom es de m altrato T748
F IR M A
V iole n cia Física R456
ASEG URADO
APODERADO
APODERADO:
F IR M A Y S E LLO DEL R E S P O N S A B LE DE LA ATEN C IO N DNI o CE DEL A P O D E R A D O : Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
5G/100MLX1L 25MG/9VILX
FCO
SMG/SMLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
l ML
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJ S S *
OVU
TAB
FCO
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
'ML^SGX
SMLZIGX!
99207 ATENCIÓNEN SALUD MENTAL 1 1 1 87177 EXAMEN SERIADOPARASITOLOGICO 86140 PROTEINAC REACTIVA
99209 ATENCIONENNUTRICION PROCEDIMIENTO MARCADO POR PERSONAL 31 EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONAL POR 84155 PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS
ANTROPOMETRIA
PSICOLOGO
59400 10 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL

D1203 DENTAL 82947 85590

80465 DE 10 CM
99404 CONSEJERIA ENSALUD MENTAL __ _ 10600 INCISIÓNYDRENAJE 41720 TRATAMENTODE RESTAURADORES(CON

86701 DETECCIÓN DEANTICUERPOS HV-1 /HIV-2 PROCEDA4IENTO MARCA 30 POR TROS JSIONINTRAVENOSA 85610 TRATAMIENTOPROTROMBINA
TJ001 DESTARTRAJE 86900 TIPIFICACIÓNABO


OBSERVACIONES

PERU
Mi ni st er i o
de S a l u d
Seguro Integral deSalud 019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera
090 IN IC . | PR |M . | SEC. | | S E C C IÓ N | TURNO |
C O D IG O R E N A E S D E L A IP R E S S N O M B R E D E L A IP R E S S Q U E R E A L IZ A L A A T E N C IO N

L U G A R DE
A T E N C IÓ N
DE L A IP RE SS IN T R A M U R A L A M B U L A T O R IA COD. R E N A E S N O M B R E DE L A IP R E S S U O F E R T A F L E X IB L E
IT IN E R A N T E EXTRAMURAL
N °D O C U M E N T O DE □ IRESA /
54702415 090 54702415 COD. S E G U R O
MONTES GARCIA
MARIA
M ASC ULIN O
X F E C H A PR OB A B LE DE
PA R TO / FE C H A D E PA R TO 312010 80
FE M E N IN O
SALUD M ATERN A D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 1

O
F E C H A D E N A C IM IE N T O 0 9 9 2 0 0 4
G E ST A N T E D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 2
FEC H A DE
PU ER P E R A F A L L E C IM IE N T O D N I/C N V /A F IL IA C IÓ N D EL RN 3
F E C H A D E A T E N C IÓ N COD. COD. PR E S T A C IO N (E S ) MES

HORA
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 9 0 9 2 0 1 6 10 30 019
COD. A U T O R IZ A C IO N
RANGO: 0 DIAS A 17 ANOS.
TOPE: 01 DIA, 01 MES, 01 AÑO.
C O N C E P T O P K t S I A C IU N A L
A T E N C IÓ N N ° Autorización N ° Autorización
N A T IM U E R T O OB ITO O TR O
Monto S I. Monto S I.
R E F E R ID O
CONTRA C O R TE
ALTA C ITA H OSPITA LIZAC IO N o ic D r 'C M n iA I I CONSULTA I I A P O Y O AL I FALLECIDO
EM E R G E N C IA | | EX TER NA I I D IA G N Ó ST IC O I
------------------------------------------------ SE R EFIER E / ¿Ó NTR A R R E EIE R E A:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

c ó d ig o renaes | SEGUN SEA EL CASO N O M B R E D E L A IP R E S S A L A Q U E S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E N° H O JA DE R E F E R / C O N T R A R R .
~ i
P E S O (K g )
18.90 T A L L A (c m )
130.5 P .A . ( m m H g ) BCG ANTIAM ARILICA
D E LA G E S T A N T E / R N / N IÑ O /A D O L E S C E N T E /J O V E N Y
D E L R E C IE N N A C ID O JO VEN Y A D U L T O D PT PAROTID A N TIN E U M O C
GESTANTE ADULTO / A DULTO MAYOR
EVALUACIÓN
C PN (N °) EDAD G E S T RN (S E M ) C R E D N° PAB (cm ) g g APG AN TITETA NICA
INTEGRAL
T A P /E E D P o C O M PLETA S
EDAD G E S T R .N . P R EM A TU RO ADULTO MAYOR ASA SI NO
TE P S I PARA LA EDAD
APGA R 1o 5o
ALTUR A BAJO P E S O AL C O N S E J E R IA D T A D U L T O (N°
VACAM SPR vPH
U T ER IN A N ACER N U TR IC IO NA L D O SIS)
TAM IZA JE DE PAT

PARTO Corte Tardío d e Cordón ENFER. CONGENITA/ C O N S E J E R IA
SALUD Marcar: Patología de encontrarse Patologías u
VE RTICA L (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
M ENTAL w otro Diagnostico Mental.
N° FAMILIARES DE
CONTRO L AD M IN .SU PL.
PU E R P (N °)
S! G E S T /P U E R P . CASA
MAT.
IMC (Kg/M 2) 17.0 NUTR. Normal: cuando no se encuentra patología
Examen de ojos y de la visión P R Z01.0 3 R
2 P □ R 3 R
3 P □ R 3 R
4 P 3 R 3 R
5 P D R 3 R

F IR M A
ASEGURADO
APODERADO 2Ü
APODERADO:
F IR M A Y S E LLO DEL R E S P O N S A B LE DE LA A TEN C IO N DNI o C E DEL A P O D E R A D O :

41472270 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

400UgI60Mg
TAB
AMP
TAB ¿MP
FCO TAB
TAB
TAB
FCO
5MG/5MLX 400MG
1G 23MGÍSMLX 20MG
AMP
AMP
AMP
CRE 2CG-CMR
,000000u, 1MGX1ML 120MG/5ML
AMP
LOC
TAB
AMP
TAB
SMG/MLX120 300MG
AMP
AMP
TAB
TAB
80MGMLX 900MM/100
FCO
10MG/MLX 400+400X13)ML 20G
AMP
TAB
2™ r 200MG 400MG+80
SUS
900MG/100M 400MG ?°°“ ° +
FCO
AMP
CRM
500MG 10QMG1SMLX
02354 CLOTRIMAZOL 04220 KETOCONAZOL SUS 03536 SULFATOFERROSO Gta fJ S S *
OVU
TAB
02826 DICLOXACILINA
250NG/MLX
04390 LIDOCAINACLORIHIDRATO AMP
2S100MLX20 —
FCO INDIQUE LOS MEDICAMENTOS
04584 MEBENDAZOL SUS 04582 MEBENDAZOL SUS TRATAMIENTO REALIZADO.
lOOmglSML 1GX2ML

AMP
N°20 X 1 5 ML20 G
N°21 GX 5 ML.
N°27 GX 7 (PAR) 10 ML.
N°27 GX N°24
N°30 GX N°6 N°25
DEDIENTESPARANIÑOS
N°25 GX 20 ML21 GX
'ML23GX
UNI
^LM G X
1ML3í|?ex PASTASDENTRIFICASPARALIMPIEZA INDIQUE LOS INSUMOS DE ATENCION
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO UNI 11375 JERINGA DESCARTABLE UNI 24866 DEDIENTESPARAADULTOS _ UTILIZADOS
SML212iGX1
....................... ........... ..........1________ 1 1______ 1_______1_______
ANTROPOMETRIA

D1204 PROFILAXIS 76856 ECOGRAFIA PELPIVA (UTEROYANEXOS) 80061 PERFILLIPÍDICO(COLESTEROLTOTAL, HDL, LDL, Vl( C om pletar datos: A
DENTAL
D1205 APLICACIÓN
DENTAL
TÓPICADE FLÚORENADULTOS, SINPROFILAXIS 76775 ECOGRAFIA RENAL 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICODE EMBARAZO) (
L A
D1203 DENTAL 82947 85590
82565 CREATININA 86899 GRUPO SANGUINEOYFACTOR RH 92015 REFRACCIÓN YMEDICIÓN DE LAVISIÓN 1 1 1 20/20

80465 DE 10 CM

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCIONINTRAVENOSA 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZAVISUAL 1 1 1

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICADE RESTAURADIÓNATRAUMATICA

OBSERVACIONES

#Unidad De Seguros Andahuaylas Dísa Apurimac II
Dirección: Jr. Tupac Amaru N® 135 - Andahuaylas - Apurimac

Telefax: (083) 205652
P ro g ra m a R a d ia l - P á g in a Web: ww.disaapurimac2.gob.pe
E m a il: usandahuaylas@hotmaii.com

Modelo de Llenado de Fuas

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MANUAL DE CORRECTO LLENADO

DE FORMATO UNICO DE ATENCION

Para uso en las Instituciones Prestadoras de Servicio de Salud

MANUAL DE CORRECTO LLENADO

Para uso en las Instituciones Prestadoras de Servicio

Dirección de Salud Apurímac II

Gobierno Regional Apurímac

DIRECTOR DE LA DISA APURIMAC II

COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS.

RESPONSABLE DE PRESUPUESTO Y EJECUCIONES

RESPONSABLE PEDIDOS - SIGA

• Poner especial énfasis en el cumplimiento de los 14 Indicadores del Convenio

009,010,054,055,056,906 ALTURA UTERINA Ocm(*) 50cm

903 VALORACION CLINICA DEL SI NO

PRESTACIONES EN EL AREA NIÑO

FORMATO UNICO DE ATENCION - FUA

090 INIC. | PRIM . | SEC. | | S E CC IÓ N | TU RN O j

00004185 C.S. MATAPUQUIO

ITIN ER ANTE EX T R A M U R AL R EFER EN C IA

64723045 090 2 64723045 C O D . SEGU RO

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO / CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NINO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB *0MG

99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTALSIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

INCISIÓN Y DRENAJE TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓN ABO

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBULIZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

090 ¡NIC. | PR IM . | SEC. | | S E C C IÓ N | TU RN O |

00004185 C.S. MATAPUQUIO

ITIN ER ANTE EX T R A M U R AL R EFER EN C IA

64723045 090 2 64723045 COD. SEGU RO

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. P R ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

ATENCIONES CON ALTAS EN LA M IS M A S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :

P E S O (K g ) 3.45 T A L L A (c m ) 50.3 P .A . ( m m H g ) luaum ■ m .

T IP O D E D X ---------------- u c - iu --------------- -------------- n r u u c u a ------------- --------------- u c - i u -------------

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB *0MG

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTALSIMPLE 88141 PAPANICOLAOU

86000 AGLUTINACIONES 99255 EXAMEN BUCAL D1110 PROFILAXIS DENTALEN ADULTOS

90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS PROFILAXIS DENTALEN NIÑOS

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 85013 HEMATOCRITO 81099 SEDIMENTO URINARIO

INCISIÓN Y DRENAJE TRATAMIENTODERESTAURADORES(CON

TJ001 DESTARTRAJE 90784 INYECCION INTRAVENOSA 86900 TIPIFICACIÓN ABO

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 59160 LEGRADOPOSTPARTO D9110 TECNICA DE RESTAURACIÓN ATRAUMATICA

82947b DOSAJE DE GLUCOSA 94640 NEBUUZACION CON PRESION POST. INTERMIT.

00004185 C.S. MATAPUQUIO

64723045 090 2 64723045 COD. SEG U RO

F E C H A D E A T E N C IÓ N CÓD. CÓD. PR ES TAC IO N (ES) FECHA D IA M ES AÑO

ATENCIONES CON ALTAS EN LA M IS M A S E R E F IE R E / C O N T R A R R E F IE R E A :

P E S O (K g ) 3.50 T A L L A (c m ) 50.9 P .A . ( m m H g ) INFLUENZA ANTIAMARILICA

PARTO C orte T ardío d e C ordón ENFER. CONGENITA / C O N S E JE R IA

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

04585 MEBENDAZOL TAB 100MG 04805 METRONIDAZOL TAB *0MG

99209 ATENCIONENNUTRICION EVALUACION DE ESTADO NUTRICIONALPOR PROTEINASTOTALESY FRACCIONADAS

59400 ATENCIONOBSTETRICA 76700 ECOGRAFIAABDOMINAL 59409 PARTOVAGINAL SOLAMENTE

87340b AG HBS (PRUEBARAPIDA) 41708 EXTRACCION DENTALSIMPLE 88141 PAPANICOLAOU