Datos Maestros

FORMATO DE VINCULACIÓN Y CONOCIMIENTO

Código: CDM_FT_03
(CLIENTE)
Versión: 4
Nota 1: Todos los campos de este formato deben ser diligenciados sin tachones ni enmendaduras. El campo que no sea diligenciado, anularlo con una raya (--) o N/A. Favor imprimir, firmar y enviar a las oficinas de
BIOMAX S.A., ubicadas en la carrera 14 No. 99-33 piso 9, Bogotá - Colombia.
A. DATOS DE SOLICITUD (USO EXCLUSIVO BIOMAX)
Formato: Nuevo Actualización
Nombre solicitante: Cargo: Tipo de cliente:
Tipo de industria: Canal: Sector: Grupo de clientes (segmentación):
B. DATOS DEL CLIENTE
Nota 2: Para el caso de las Personas Jurídicas, los datos acá consignados deben corresponder con aquellos a los que se haga referencia en el certificado de existencia y representación legal o el documento que haga sus
veces, expedido por la autoridad respectiva, el cual se debe adjuntar y tener una vigencia no mayor a 30 días.
I. INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de firma y diligenciamiento: Día: Mes: Año: Tipo: Persona natural Persona jurídica

Nombre/ Razón social:

Fecha de
Tipo de documento de identificación: CC CE Nit. Otro ¿Cuál? Número: Día: Mes: Año:
expedición:

Dirección domicilio principal: Ciudad/Municipio: Departamento:

Correo electrónico de
País de domicilio: País de origen: Teléfono:
notificación:
II. INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL Y DE CONTACTO
REPRESENTANTE LEGAL

Nombre:
Fecha de
Tipo de documento de identificación: CC CE Nit. Otro ¿Cuál? Número: Día: Mes: Año:
expedición:
CONTACTO
Nombre: Cargo:

Tipo de documento de identificación: CC CE Nit. Otro ¿Cuál? Número:

Correo electrónico: Celular: Teléfono:

III. ACTIVIDAD ECONÓMICA Y FACTURACIÓN

Descripción de la actividad económica: CIIU (Código):

Nota 3: Pensando en mantener nuestro compromiso de cumplir con el Decreto 2242, el cual determina la obligatoria implementación de factura electrónica, ahora BIOMAX S.A. pondrá a su disposición una herramienta que
le ayudará a gestionar la entrega de facturas, por lo que le solicitamos que registre el correo electrónico destinado para este fin en el siguiente campo:.

Correo facturación electrónica:

IV. INFORMACIÓN ADICIONAL

Nota 4: Instrucciones de diligenciamiento: 1) Por favor relacione los accionistas, socios o asociados que tengan directa o indirectamente 25% o más del capital social, aporte o participación.2)Si el accionista, socio o
asociado relacionado en la siguiente sección es una persona jurídica que no cotiza en bolsa, por favor relacione la información de su composición accionaria en la sección para el "conocimiento ampliado de
Accionistas/socios y Beneficiarios Finales" 3) Si requiere más espacio, por favor añada la cantidad de filas que requiera o anexe una relación por separado para completar la información.

Identificación de los accionistas, socios o asociados que tengan directa o indirectamente 25% o más del capital social, aporte o participación
(Aplica para personas jurídicas)
Tipo documento de ¿Es persona jurídica que
Número Razón social / Nombre completo Nacionalidad País de domicilio % Participación
identificación cotiza en bolsa?

Conocimiento ampliado de Accionistas/socios y Beneficiarios Finales*

Nombre/Razón social de la sociedad de

Tipo documento de
Número Razón social / Nombre completo % Participación la que es accionista o socio, o de quien NIT
identificación
actúa a su nombre

*Beneficiarios finales: Personas naturales que finalmente poseen o controlan una persona jurídica, o aquellas en cuyo nombre se realiza una operación o negocio.
V. VALIDACIÓN DE PEP
Nota 5: PEP - personas expuestas políticamente: Hace referencia a las personas que desempeñan funciones públicas destacadas o que por su cargo, manejan o administran recursos públicos. Incluye a las personas que
hayan desempeñado las funciones públicas o hayan admisitrado recursos públicos durante los últimos 2 años. Por ejemplo: políticos, funcionarios gubernamentales, funcionarios judiciales y militares, altos ejecutivos de
empresas estatales, funcionarios de alto rango de partidos políticos, jefes de Estado, entre otros. (Ver Decreto 1674/2016 o el que haga sus veces)

¿Es usted o alguna de las siguientes personas: representantes legales (principales y suplentes), socio con el 25% o más de participación, beneficiarios finales, miembro de Junta Directiva (principales y suplentes),
administradores o gerentes de la sociedad, una Persona Expuesta Políticamente (PEP) o lo fue durante los últimos dos años?
Si No
Si su respuesta es afirmativa, diligencie la siguiente información:

Tipo documento de Entidad a la que Fecha Fecha

Vínculo/Relación* Número Nombre completo Cargo ocupado
identificación pertenece o perteneció vinculación desvinculación
*Vínculo/Relación: Indicar si es Representante Legal, miembro de Junta Directiva, Socio o Accionista, Administrador de la sociedad, etc.
Nota 6: Si requiere más espacio, por favor añada la cantidad de filas que requiera o anexe una relación por separado para completar la información.
 C. DECLARACIONES
Declaro expresamente que:
1. Mis recursos y/o los de la persona jurídica que represento, provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):

Origen de
Fondos:

2. Las actividades, profesión u oficio mío y/o de la persona jurídica que represento se ejercen dentro del marco legal.
3. Mis recursos y/o los de la persona jurídica que represento no han sido adquiridos ni provienen directa ni indirectamente de alguna actividad ilícita de las contempladas en la normativa vigente, especialmente en el Código
Penal colombiano, ni los mismos han sido o serán utilizados como medios o instrumentos para la realización de dichas actividades ilícitas, en especial aquellas relacionadas con el lavados de activos y/o la financiación del
terrorismo.
4. Yo y/o la persona jurídica que represento cumple con las normas sobre prevención y control al lavado de activos y de la financiación del terrorismo (LA/FT) que le resulten aplicables (de ser el caso), teniendo
implementadas las políticas, procedimientos y mecanismos de prevención y control del LA/FT que se derivan de las disposiciones legales, y en todo caso, mantendrá y aplicará en las transacciones y negocios los
procedimientos, herramientas, sistemas y métodos eficaces para evitar que sea sujeto de lavado de activos y/o financiación del terrorismo, y mantendrá indemne a BIOMAX S.A. de todo perjuicio causado por tal situación.
En todo caso, autorizo de manera irrevocable a BIOMAX S.A. para hacer las verificaciones e investigaciones que estime necesarias sobre este aspecto.
5. Yo y/o la persona jurídica que represento no admitirá que terceros efectúen depósitos en sus(mis) cuentas con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en la normativa vigente; ni efectuará(é)
transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
6. Yo y/o la persona jurídica que represento ni sus accionistas, asociados o socios que directa o indirectamente tengan el 25% o más del capital social, aporte o participación, sus representantes legales, sus miembros de la
Junta Directiva, ni los directivos y/o sus administradores se encuentran vinculados en: (i) Investigaciones, procesos, condenas o sanciones penales por delitos dolosos; (ii) Por la Oficina para el Control de Activos Extranjeros
del Departamento del Tesoro de los Estados Unidos de América (OFAC, por su sigla en inglés) en su lista de los Traficantes de Narcóticos Especialmente Designados del Departamento del Tesoro (SDNT, por su sigla en
inglés), o en cualquier otra lista, similar a ésta, para el control de lavado de activos y/o la prevención del terrorismo, administrada por cualquier autoridad nacional o extranjera y/o publicada por cualquier gobierno o Estado; o
(iii) Por cualquier tribunal nacional o extranjero en procesos relacionados con actividades tales como transporte, tráfico, procesamiento o comercialización de sustancias ilícitas, el lavado de activos, delitos fuente de éste, o
similares y/o conexos, terrorismo y/o similares. Estando BIOMAX S.A. facultada para efectuar las verificaciones que considere pertinentes en bases de datos o informaciones públicas nacionales o internacionales y para dar
por terminada cualquier relación comercial o jurídica si verifica que yo o alguna de las personas acá mencionadas se encuentran inmersos en el numeral (i), (ii) y/o (iii), o existen informaciones en dichas bases de datos
públicas que puedan poner a BIOMAX S.A., frente a un riesgo legal o de reputación.
7. Conozco y acepto que BIOMAX S.A. está en la obligación legal de solicitar las aclaraciones que estime pertinentes en el evento en que se presenten circunstancias con base en las cuales BIOMAX S.A. pueda tener
dudas razonables sobre mis operaciones o las operaciones de la persona natural o jurídica que represento, así como del origen de nuestros activos, evento en el cual suministraremos las aclaraciones que sean del caso. Si
estas no son satisfactorias, a juicio de BIOMAX S.A., la autorizamos para dar por terminada cualquier relación comercial o jurídica.
8. La totalidad de pagos que realizo yo y/o la persona jurídica que represento en ejecución de la relación comercial que se encuentre vigente con BIOMAX S.A., se efectúa de forman directa y con recursos propios y no a
través de terceros, ni con recursos de terceros.
9. La información suministrada en el presente documento es veraz y verificable y deberé actualizarla cuando BIOMAX S.A. lo requiera, y acepto que BIOMAX S.A., no asume responsabilidad alguna por consecuencias
derivadas de información inexacta o errónea que haya sido manifestada en el presente documento.
10. Yo y/o la persona jurídica que represento será responsable de informar por escrito a BIOMAX S.A., de cualquier cambio que se presente en la información acá suministrada y la documentación adjunta.

D. AUTORIZACIÓN DATOS PERSONALES

De conformidad con lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, sus decretos reglamentarios y demás normas concordantes, manifiesto de forma libre, voluntaria, expresa, previa e informada que he leído el texto a continuación y
autorizo a BIOMAX S.A. y/o cualquiera de sus filiales y/o subsidiarias, cada una individualmente considerada como Responsable del Tratamiento de Datos Personales, (en adelante la “Compañía”), para que en el desarrollo
de sus actividades recolecte, almacene, use, circule, genere bases de datos y en general realice el tratamiento de mis datos personales, para las finalidades descritas en la Política de Privacidad y Uso de Datos Personales
de la Compañía, y para las siguientes: a. Atención de requerimientos de autoridades, judiciales, administrativos y/o legales; b. Respuesta y trámite de peticiones, quejas y reclamos; c. Envío de notificaciones,
correspondencia, correos electrónicos o contacto telefónico en el desarrollo de sus actividades comerciales, publicitarias, promocionales, de mercadeo, campañas de fidelización e incentivos, mejora del servicio, realizar
invitaciones a eventos organizados por la Compañía y ofrecer nuevos productos y servicios; d. Envío de extractos, estados de cuenta, notificaciones de factura electrónica, devolución y/o comentarios de las facturas; e.
Registro en el listado clientes de la Compañía; f. Para la determinación de obligaciones pendientes, la consulta de información financiera e historia crediticia y el reporte a centrales de información de obligaciones
incumplidas; g. Ejecución y/o cumplimiento de los contratos de cualquier naturaleza que tiene con terceros, y que se encuentren comprendidos dentro de su objeto social; h. Gestiones de cobranza o comerciales, de
mercadeo, estadísticas, de investigación y demás propósitos comerciales que no contravengan la legislación vigente en Colombia; i. Realizar las consultas y controles establecidos en los términos de la política de
prevención de lavado de activos y financiación al terrorismo de la Compañía para verificar en las fuentes que considere necesarias la información suministrada, tales como los listados de la OFAC (Office of Foreign Assets
Control) o de las Naciones Unidas, entre otras; j. Efectuar los reportes a las autoridades competentes en materia de lavado de activos y financiación al terrorismo, que considere necesarios realizar de conformidad con sus
reglamentos y manuales de prevención y/o administración del riesgo de lavado de activos y financiación al terrorismo; k. Transferencia y transmisión de datos a terceros con quienes la Compañía realice alianzas
relacionadas con su objeto social, contrate estudios o les encargue el tratamiento de datos; l. Compartirla con terceros aliados y entidades pertenecientes al mismo grupo empresarial ubicadas bien en Colombia o en el
exterior.
Adicionalmente declaro que: (i) He sido informado y entiendo que en caso de recolección de datos sensibles y de niños y adolescentes, tengo derecho a contestar o no las preguntas que me formulen y a entregar o no los
datos solicitados. Entendiendo que son datos sensibles, aquellos que afectan la intimidad del Titular de los mismos o cuyo uso indebido puede generar discriminación (ii) La información y documentación suministrada para
las finalidades señaladas en este documento, puede contener datos personales de otros Titulares, por lo cual certifico que esos datos han sido obtenidos de acuerdo a lo dispuesto en la legislación aplicable y yo y/o la
persona jurídica que represento, cuenta con las autorizaciones previas, suficientes y requeridas de las personas acá mencionadas para el tratamiento de sus datos de conformidad con lo previsto en la ley y bajo los
parámetros de esta autorización. (iii) He sido informado y conozco los derechos que me asisten conforme a la ley como Titular de los datos que sean objeto de tratamiento por parte de la Compañía, y que corresponden a
los siguientes: a) Acceder en forma gratuita a los datos personales suministrados que hayan sido objeto de tratamiento; b) Solicitar la actualización y rectificación de su información frente a datos parciales, inexactos,
incompletos, fraccionados, que induzcan a error, o a aquellos cuyo tratamiento esté prohibido o no haya sido autorizado; c) Solicitar prueba de la autorización otorgada al Responsable del Tratamiento salvo cuando
expresamente se exceptúe como requisito para el Tratamiento de conformidad con lo previsto en el artículo 10 de la Ley 1581 de 2012; d) Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas por infracciones
a lo dispuesto en la presente ley y las demás normas que la modifiquen, adicionen o complementen; e) Ser informado por el Responsable del Tratamiento o el Encargado del Tratamiento, previa solicitud, respecto del uso
que le ha dado a sus datos personales; f) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión, a menos que exista un deber legal o contractual que haga imperativo para la Compañía conservar la información; g) Abstenerse de
responder las preguntas sobre datos sensibles o sobre datos de las niñas, niños y adolescentes. En estos eventos no estaré obligado a responder las preguntas que versen sobre los mismos ni a autorizar su tratamiento.
(iv) Me han informado que, los datos personales serán tratados mediante el uso y mantenimiento de medidas de seguridad técnicas, físicas y administrativas a fin de impedir que terceros no autorizados accedan a los
mismos y de acuerdo con la respectiva Política de Privacidad y Uso de Datos Personales, que puede ser consultada en la página www.biomax.co, la cual contiene los lineamientos, directrices y procedimientos sobre, entre
otras cosas, la forma de hacer efectivos los derechos a conocer, actualizar, rectificar, suprimir la información y revocar la autorización.

Autorizo el tratamiento de datos personales: Si No

E. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

Se debe adjuntar al presente documento, mínimo lo siguiente:

Persona natural:
*Documento de identificación
*RUT / certificado de matrícula mercantil (En caso que aplique)
Persona jurídica:
*Certificado de existencia y representación legal (fecha de expedición no mayor a 30 días calendario). Cuando se trate de sociedades extranjeras que no cuenten con el certificado mencionado, deberá adjuntarse
documento en el que se identifique la sociedad y en dónde se evidencien sus representantes legales.
*RUT
*Documento de identificación del representante legal
Consorcios y uniones temporales:
*Documento de constitución
*RUT
*Documento de identificación del representante legal
*Documentación de cada una de las partes que conforma el consorcio o la unión temporal (Remitirse a los documentos solicitados para persona natural y jurídica)

F. FIRMA Y HUELLA
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior se firma el presente documento así:

Firma del Representante Legal o Persona Natural

Nombre:
ID:

Huella Dactilar
G. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN Y/O VERIFICACIÓN (USO EXCLUSIVO BIOMAX)
Fecha de verificación: Día: Mes: Año:
Observaciones

Firma del solicitante (verificador)