INSTITUCION EDUCATIVA TECNICA LA SAGRADA FAMILIA.

Carrera 5a Número 65-41 Barrio Jordan - 73001, 73

Teléfonos: 2773384 - 2717955 , Fax: 2717955
RES: Resolución número 00002629 del 09 NOV 2016 DANE:173001001088
ICFES:01538
FORMULARIO UNICO DE INSCRIPCIÓN PARA ASIGNACIÓN DE CUPOS AÑO 2018 Pág 1/4
NÚMERO 2018-4609 Fecha De Diligenciamiento: Domingo 15 de Julio de 2018 Fecha De Impresión: 15/07/2018

DATOS ACADEMICOS
Sede Jornada Grado
SEDE PRINCIPAL MAÑANA Mañana Sexto
Institución de Procedencia Tipo de Institución
liceo la paz Sector Privado Sector Público
Beneficiario de Familias en Acción Código Familia Código Beneficiario
Si No
Registro Único de Víctimas (RUV) Código Familia Código Beneficiario
Si No
DATOS BASICOS DEL ESTUDIANTE
Tipo de Documento Número de Documento Lugar de Expedición
TI RC CC Otro: 1104937905 Dpto: CASANARE Mcpio: VILLANUEVA
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
MEJIA VALBUENA JUAN ESTEBAN
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Genero
2005-07-12 Dpto: TOLIMA Mcpio: IBAGUE Masculino
Grupo Sanguíneo Estatura (Mt) Peso (Kg) E.P.S
A+ 1.55 45 Emcosalud
A.R.S Sisben Lugar de Expedición del Sisben
No Aplica No Aplica No se Encuentra afiliado al Sisben Dpto: Mcpio:
Número de Hermanos Lugar que ocupa como hermano Hijo Madre Cabeza de Fam.
2 2 Si No
Befeficiario Transporte Escolar Befeficiario Alimentación Escolar Tipo Alimentación
No No
Dirección de Residencia Barrio Lugar de Residencia
Cra 10a N°37a-45 Gaitan Dpto:TOLIMA Mcpio:IBAGUE
Comuna Zona Estrato Teléfono Celular
4ª Rural Urbana Estrato 2 3114895283
Correo Electrónico Transporte Utilizado Convivencia Familiar:
nohemivalbuena@hotmail.com Otro Padre Madre Acudiente Otro:
Desplazado Lugar Expulsor Lugar Reinsertado
Si No Dpto: Mcpio: Dpto: Mcpio:
Poblac. Vict. Conflicto ¿Es Indígena? Etnia
Si No
Beneficiario Veterano Fuerza Pública Beneficiario Héroes de la Nación Resguardo
Si No Si No
Enfermedades Padecidas Enfermedades Crónicas Alergias Qué Medicamentos Especiales Toma?

Impedimentos Para Realizar Ejercicios Físicos Dificultad Visual Dificultad Auditiva

Tipo de Discapacidad Capacidad Excepcional

INFORMACIÓN DEL ACUDIENTE

Tipo de Documento Número de Documento Lugar de Expedición
CC NIP TI Otro: 65782324 Dpto: TOLIMA Mcpio: IBAGUE
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Valbuena Pedreros Nohemi
Dirección Barrio Lugar de Residencia
Cra 10a N°37a-45 Gaitan Dpto: TOLIMA Mcpio: IBAGUE
Teléfono Celular E-mail Parentesco
2727359 3114895283 nohemivalbuena@hotmail.com Madre
Empresa Donde Labora Empresa Teléfono Ocupación Profesión
colegio ricaurte 2600328 Docente lic.en matimaticas
WhatsApp Facebook Fecha Nacimiento
1978-12-09
 INSTITUCION EDUCATIVA TECNICA LA SAGRADA FAMILIA.
Carrera 5a Número 65-41 Barrio Jordan - 73001, 73
Teléfonos: 2773384 - 2717955 , Fax: 2717955
RES: Resolución número 00002629 del 09 NOV 2016 DANE:173001001088
ICFES:01538
FORMULARIO UNICO DE INSCRIPCIÓN PARA ASIGNACIÓN DE CUPOS AÑO 2018 Pág 2/4
ESTUDIANTE: MEJIA VALBUENA JUAN ESTEBAN Fecha De Impresión: 15/07/2018

INFORMACIÓN DE LA MADRE
Tipo de Documento Número de Documento Lugar de Expedición
CC NIP TI Otro: 65782324 Dpto: TOLIMA Mcpio: IBAGUE
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Valbuena Pedreros Nohemi
Dirección Barrio Lugar de Residencia
Cra 10a N°37a-45 Gaitan Dpto: TOLIMA Mcpio: IBAGUE
Teléfono Celular E-mail Parentesco
2727359 3114895283 nohemivalbuena@hotmail.com Madre
Empresa Donde Labora Empresa Teléfono Ocupación Profesión
colegio ricaurte 2600328 Docente lic.en matimaticas
WhatsApp Facebook Fecha Nacimiento
1978-12-09

INFORMACIÓN DEL PADRE

Tipo de Documento Número de Documento Lugar de Expedición
CC NIP TI Otro: 93373838 Dpto: TOLIMA Mcpio: IBAGUE
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Mejia Alarcon Amilcar
Dirección Barrio Lugar de Residencia
Cra 7 N° 37B-12 caracoli Dpto: TOLIMA Mcpio: IBAGUE
Teléfono Celular E-mail Parentesco
2727359 3144002162 liliana.andrea11@hotmail.com Padre
Empresa Donde Labora Empresa Teléfono Ocupación Profesión
Sec.de educacion Docente lic. en matematicas
WhatsApp Facebook Fecha Nacimiento
1968-01-27

CUADRO ACUMULATIVO DE MATRICULA ( DÓNDE CURSÓ LOS GRADOS ANTERIORES AL QUE VA A MATRICULAR )
GRADO INSTITUCIÓN EDUCATIVA JORNADA DEPARTAMENTO MUNICIPIO AÑO
Quinto Jorge Eliecer Gaitan Mañana TOLIMA IBAGUE 2017

Señor Padre de Familia favor presentar en el Establecimiento Educativo este formulario impreso y los requisitos a
continuación descritos, para legalización de la Matricula.
PREREQUISITOS PARA ESTUDIANTES NUEVOS
Certificado de Estudios Años Anteriores (Originales) Obligatoro FORMULARIO DE INSCRIPCION IMPRESO
Notas periodos anteriores, año vigente Fotocopia Cédula de Padres o Acudiente
Observador del Alumno (Año Anterior) Registro Civil de Nacimiento
Copia Documento Identidad Estudiante

Certifico que la información registrada en este documento es verídica y confiable, autorizo su uso solo para fines
institucionales.

_______________________________________________ _______________________________________________
Acudiente: Valbuena Pedreros Nohemi Estudiante: MEJIA VALBUENA JUAN ESTEBAN
CC. 65782324 TI. 1104937905

_______________________________________________
VºBº Receptor de la Matricula
 Institucion Educativa La Sagrada Familia
Resolución de aprobación es 1050 de 25 de noviembre de 2015
Secretaría de Educación Municipal de Ibagué - Tolima

ACTA DE ACEPTACIÓN DEL PACTO DE CONVIVENCIA

Nosotros Valbuena
________________________________________________________
Pedreros Nohemi
y _______________________________________________________________
MEJIA VALBUENA JUAN ESTEBAN
en condición de representante legal y estudiante matriculado en este establecimiento en el grado Sexto
y conociendo previamente el pacto de convivencia y compromiso de la Institución Educativa “La
Sagrada Familia” elaborado de acuerdo con la Ley 115 de 1994, sus decretos reglamentarios y demás
normas vigentes, nos comprometemos y aceptamos los deberes del estudiante, del padre de familia y/o
acudiente y demás parámetros establecidos en este, para la formación integral de nuestro
representado.

Ibagué, ________________________

En constancia firmamos:

__________________________________ __________________________________
Acudiente Valbuena Pedreros Nohemi Estudiante MEJIA VALBUENA JUAN ESTEBAN
CC Nº 65782324 TI Nº 1104937905
Tel: 2727359 - 3114895283 Tel: - 3114895283
 Institucion Educativa La Sagrada Familia
Resolución de aprobación es 1050 de 25 de noviembre de 2015
Secretaría de Educación Municipal de Ibagué - Tolima

COMPROBANTE DE MATRICULA
(Para el padre de familia o acudiente)
Este comprobante debe ser presentado por el estudiante el primer día de clases 2018.

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: _______________________________________________________

MEJIA VALBUENA JUAN ESTEBAN

GRADO: __________________________________
Sexto JORNADA: ________________________
Mañana

SEDE: ________________________________________________________
SEDE PRINCIPAL MAÑANA

FECHA DE MATRICULA: _______________________

Firma del docente o personal administrativo que realiza la matrícula:

________________________________