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TRAITMENT DES ENCEPHALITES

AUTOIMMUNES

Les dernières études ont démontrées l'efficacité du traitement par les


corticoïdes et les immunoglobulines par voie IV , qui sont considérés
comme le traitement de 1ere ligne d'une encéphalite auto-immune
suspectée , les échanges plasmatiques sont considéré aussi comme un
traitement de 1ere ligne , mais il réservé surtout pour les patients qui
ont une maladie plus sévère .

Le traitement de 1ere ligne, par rapports aux autres agents


thérapeutiques, possède un délai d'action plus court, ce qui explique son
efficacité sur les symptômes aigues

Les nouvelles recommandations encouragent l'initiation de traitement


de 1ere ligne si les critères d'une encéphalite auto-immune probable
sont présents .

Il est indiqué de commencer le traitement le plus tôt possible une fois le


diagnostic d'une encéphalite auto-immune possible est fait, quelque
soit la durée des symptômes ou l'état sérologique ( positive ou négative
).

Traitement de la phase aigue :

-Il consiste à l'introduction de fortes dose de corticoïdes (


méthylprednisolone 30mg/kg/j jusqu'à 1g par jour , pendant 2-5 jours )
suivie ou associée aux Ig par IV ( 2g/kg divisé en 2-5 jours ) , les
corticoïdes sont dégressés par la suite en utilisant la voie orale 1-2mg
/kg /j pendant 12 semaine en moyenne , l'ajustement de la dose est fait
selon la tolérance du patient et la possibilité d'effets secondaire , si on
n'observe aucun bénéfice on considère les échanges plasmatique ( 3-5
échanges dans une période 10 jours ).
S'il n'existe pas une amélioration clinique significative après 10 jours de
ces thérapeutique de 1ere ligne , le traitement de 2eme ligne doit être
initié ( rituximab et/ou cyclophosphmide ) , le Rituximab (375mg/m²
chaque semaine pendant 4semaines ) est généralement bien toléré chez
les enfants , donc il est préféré par rapport a cyclophosphamide ( 750
mg/m² chaque mois )

L'introduction de Méthotrexate en intrathécal a été reporté d'être


efficace dans les cas pédiatriques de l'EA associé au anticorps anti-
NMDAR , et pour cela l'immunothérapie par voie intrathécale peut être
une option promotteuse pour le traitement des cas réfractaires pour le
fait qu'elle puisse agir directement sur la synthèse d'anticorps au niveau
du LCR .

S'il existe une tumeur associée , un traitement oncologique spécifique


est essentiel .

Au cours des manifestations épileptiques , un traitement antiépileptique


(avec quelques exception ) est généralement inefficace , les
benzodiazépines de longue durée d'action , les sédatives et les
anticonvulsivants peuvent être efficace pour diminuer les mouvements
anormaux et les labilités de l'humeur . Pour la prise en charge des
manifestations psychiatriques , les sédatives et les somnifères( autres
que les benzodiazépines ) sont les plus efficaces , ce qui n'est pas le cas
pour les antipsychotiques qui sont moins efficaces .

Traitement au long cours :

L'immunosuppression chronique ( mycophénolate mofétil , azathioprine


) est mis en considération seulement en cas d'EA avec un risque connu
de rechute .

La durée d'une immunosuppression adéquate n'est pas encore codifiée


, et pour cela une analyse risque / bénéfice doit être faite et discuté
avec les patients et leurs familles .

Nouveautés :
Pour les patients qui ne répondent ni au traitement de 1ere ligne ni de
2eme ligne , il est récemment prouvé que les molécules suivantes sont
efficaces :

-L'inhibiteur de l'interleukine 6 = tocilizumab

-L'ihibiteur de proteosome = Bortezomib

-L'interleukine 2 à faible dose

Les régimes thérapeutiques

Traitement de 1ere ligne :CTC , IgIV,Plasmaphérese

Traitement de 2eme ligne :Rituximab,Cyclophosmamide

Traitement au long cours:mycophénolate mofétil , Azathioprine

Nouvelles thérapeutiques : Tocilizumab , Bortezomib , IL2 à faible dose .

TRAITEMENT Dose d'attaque Dose Surveillance biologique


d'entretien
Les corticoides Méthylprédnisolone 30 mg /kg Aucune
30mg/kg/j (max 1g )
(max 1g /j )chaque une prise /
jour pendant 3-5jrs mois
Ou (on peut
Dexaméthasone considérer
5mg/kg/j un dosage
(max 200mg ) plus
Une seule prise fréquent n
cas de
symptômes
plus
sévères .

Ig par voie IV 2mg /kg divisé en 2 1g /kg Dosage des IgA avant de
jours une fois commencer le traitement (
dans le conseillé )
mois
Les échanges 5-7 échanges dans Aucune Calcémie
plasmatiques 5-14jours férritine
Le liquide
remplaçant :
Albumine ou
plasma frais
congelé .
Rituximab 750 mg /m² (max 750 mg Avant le traitement:
1g) en 2 prises /m² (max FNS , ASAT ,ALAT ,taux de
espacées de 14 1g ) CD20 , Taux d'Ig , BHCG ,IDR
jours OU à la tuberculine
Ou 375 mg / Chaque 3 mois :
375 mg /m² une fois m² FNS , Taux d'Ig
par semaine Chaque 24 3-4 mois après chaque prise
pendant 4 semaines semaine et avant toute prise , BHCG
On peut
diminuer
cet
intervalle si
rechute ou
si élévation
de CD20
cyclophosphamide 750mg /m² ( max 1g/m² (max Avant le traitement :
1g) , une seule prise 1500mg ) FNS,ALAT,ASAT, l'azote
avec une chaque uréique sanguin , créatinine
préhydratation mois pour , BHCG
3-6 mois 7-10jours après :
tout FNS
dépend de
la sévérité
de la
maladie et
de la
réponse au
traitement
Mycophénolate 300mg/m² chaque 600mg/m² Avant le traitement :
Mofétil 12h avec titrage chaque FNS , ALAT
pendant un mois 12h ( max ,ASAT,BHCG,Taux d'acide
pour atteindre la 1500 mg mycophénolique
dose optimale chaque
600mg/m²( le 12h )
titrage est fait pour
améliorer
l'intolérance gastro-
intestinale )
Azathioprine 0,5 – 1mg/kg une 2-2,5 Avant le traitement :
fois par jour mg/kg FNS , ASAT ,ALAT,L'azote
-Titrage après un Max uréique sanguin , créatinine
mois 150mg une , activité enzymatique du
fois par Thiopurine
jour méthyltransferase ,
Durant le titrage :
FNS,ASAT,ALAT,L'azote
uréique sanguin ,créatinine
chaque 2semaines
jusqu'atteindre la dose
souhaité .
Chaque 3mois :
FNS ,ASAT,ALAT,L'azote
uréique sanguin , créatinine

Tociluzimab 8-12mg/kg en IV 8-12mg /kg Avant le traitement :


(max 800mg) en IV max FNS, ASAT ,ALAT
Une sule prise 800mg ,BHCG,Cholesterol
Une fois Une fois dans le mois
chque mois Puis chaque 3mois :
. FNS,ASAT,ALAT,BHCG,

Bortezomib Pas de dose Voir le FNS,ASAT,ALAT,BHCG,Radio


standarisée chez les dosage du thorax,EFRs
enfants initial
Dose faibles 1,5 millions IU SQ 3millions FNS,inogramme,L'azote
d'Interleukine 2 une fois par jour UI SQ une uréique sanguin,
pendant 5 jours fois par creatinine,ASAT,ALAT, radio
jour du thorax, TSH, EFRs
pendant
5jours à la
3eme,
6eme,et
9eme
semaine