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Cas clinique

Endocardite

infectieuse

Cas clinique Endocardite infectieuse

Mr E, 67 ans

Vous recevez en hospitalisation Mr E, âgé de 67 ans, pour la prise en

charge diagnostique d’une orthopnée.

Il s’agit d’un patient sans antécédent particulier qui présente depuis un mois, dans un contexte fébrile, une dyspnée progressivement croissante. Il a été hospitalisé une première fois il y a 15 jours dans un hôpital périphérique pour le même tableau clinique où le diagnostic de

pneumopathie avait été retenu. Le traitement instauré par Augmentin

(Amoxicilline – Acide Clavulanique) a amélioré le syndrome septique, mais a été inefficace sur la dyspnée.

Outre sa dyspnée qui est actuellement NYHA 4, il décrit également des précordialgies très évocatrices d’une pathologie coronarienne. Sa tension artérielle est mesurée à 110/50mmhg, pour un pouls à 110bpm.

L’auscultation cardiaque retrouve un souffle aortique protosystolique de

faible intensité associé à un souffle diastolique coté 3/6. Il existe des

crépitants pulmonaires à mi-champs et des œdèmes des membres inférieurs (sans autre signe d’insuffisance cardiaque droite).

ECG

ECG

Thorax

Thorax

Quel diagnostic

suspectez vous ?

Diagnostic

Endocardite infectieuse :

Sur valve native

Aortique Subaigüe

Le Germe ???

Quel examen de

première intention

allez vous réaliser

pour avancer dans le

diagnostic?

Examen paraclinique?

Echographie cardiaque transthoracique :

Examen de première intention

Moins invasif Peut permettre d’établir le diagnostic

Cependant moins sensible que l’ETO, notamment pour l’extension paravalvulaire

Quel bilan

paraclinique allez

vous réaliser ?

L’examen pratiqué à la question 2 étant très en faveur du diagnostic

Bilan paraclinique

Au moins 3 hémocultures répétées sur milieu aéro et anaérobie.

Une Echographie cardiaque transoesophagienne

Bilan infectieux complet avec multiples prélèvements guidés par le contexte clinique (ECBU,…), Sérologie fièvre Q.

Bilan immunologique (CIC, Cryoglobulinémie, Facteurs

rhumatoides, complément,…)

Scanner cérébral et TAP, à la recherche d’un embol septique

Bilan préopératoire : Echographie TSAO, groupage, discuter

coronarographie.

Ne pas oublier la recherche d’une porte d’entrée ( Panorex, Coloscopie,…)

Quel germe

suspectez vous ?

Germes

Hémocultures

négatives

Enterocoques 10%

15 % 29% Staphylocoques
15 %
29%
Staphylocoques

42%

Streptocoques

autres

Germes

En faveur d’un staphylocoque :

Pacemaker

Prothèse valvulaire < 1 an Voie veineuse, état cutané déplorable, toxicomanie IV,…

En faveur d’un streptocoque:

Valves natives

Sujets âgés

Mauvais état dentaire

En l’occurrence,

chez lui…

on n’a rien retrouvé!

Probablement en raison de la prise préalable d’antibiotiques

Faut-il opérer ce

patient ?

Vous décidez de

l’opérer,

quelle type de prothèse

allez vous lui mettre ?

Quelle prothèse ?

En faveur d’une mécanique :

Age < 65 ans

Haut risque dégénérescence précoce (position mitrale, hyperparathyroidie,…)

Nécessité d’une anticoagulation par ailleurs

En faveur d’une prothèse biologique :

Age > 70 ans

Espérance de vie < 10ans

Contre indication aux AVK

Femme jeune en âge de procréer

Souhait du patient