HOJA DE INGRESO 12/10/2019

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NOMBRE COMPLETO:
HC: 100841
LEDEZMA MARIA CRISTINA
FECHA DE INGRESO A GUARDIA: 07/10/19 FECHA DE INGRESO A CM: 08/10/19
DNI: 16028481 FN: 25/01/1959 en SANTIAGO DEL ESTERO
DOMICILIO: RIO TERCERO Y AV. BENITO PEREZ
TEL: 1125942605
GALDOS – PABLO PODESTA

MOTIVO DE CONSULTA: CEFALEA Y PARESETESIA EN BRAZO Y PIERNA DEL LADO IZQUIERDO.

MOTIVO DE HOSPITALIZACION: ACV ISQUEMICO VS ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO

ANTECEDENTES PERSONALES:
 TBQ 10 cigarrillos / día desde los 22 años.
 CX: Apendicetomía hace aprox 30 años.
 Ocupación: Ama de casa.
 G5,P3,C1,A1.
 Artralgia hace 3 meses? .

MEDICACION HABITUAL:
 Sin medicación habitual.
 Analgesicos (Ibuprofeno desde hace 2 )

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

 TBQ 10 cigarrillos / día desde los 22 años.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino de 51 años de edad con antecedentes de TBQ 10

cigarrillos / día desde los 22 años, CX: Apendicetomía hace aprox 30 años, Ocupación: Ama de
casa, Artralgia hace 3 meses? Auto medicada con ibuprofeno hace aproximadamente 6 meses..
Ingresa a guardia por cuadro clínico de aproximadamente 2 a 3 horas de evolución de evolución
caracterizado por presentar debilidad en hemicuerpo izquierdo asociado a cefalea y disartria,
con leve sensación de parestesia BC izquierdo.

En guardia del 10/10/2019 ingresa en aparente regular estado general, afebril, vigil, lucida, sin
signos de mala mecánica ventilaría ni falla aguda de bomba, SV: TA: 170/100 mmHg, FC: 72/min,
T: 36ºc, Sat 02 a FiO2 21%: 98%, se realiza LAB DE RUTINA (s/p), TAC CEREBRAL sin CTE ( s/p) y
ECG y se interpreta en GUARDIA cuadro clínico como SME CONVULSIVO vs ACV ISQUEMICO, se
observa un día en GUARDIA sin exacerbación del cuadro clinico y se decide su pase al área de
hospitalización del servicio de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA para control evolutivo

En sala de MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA en fecha 12/10/2019 en aparente buen estado

general, afebril, sin disartria. Refieren gran mejoría de cuadro clínico, acompañado de familiar a
quien se le informa sobre estado clinico acrual.

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PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL BOCALANDRO - SERVICIO DE MEDICINA INTERNA/CLINICA MÉDICA
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 110/90mmHg, FC: 60/min, FR: 14/min, T°:36,8°C, SatO2: 96% FIO2 21%,
HGT: - mg/dl.
 ESTADO GRAL: hemodinámicamente estable sin signos de mala mecánica ventilatoria,
colaboradora.
 PIEL Y FANERAS: normotermico, normohidratado, normocoloreado, retorno venoso en
lecho ungueal menor a 2 seg.
 NEUROLOGICO: Vigil, lucida y orientada en 3 esferas, pupilas isocóricas fotoreactivas,
no foco meníngeo, reflejo deglutorio conservado, leve pérdida de fuerza en extremidad
superior izquierda.
 CARDIOVASCULAR: R1, R2 en 4 focos, no R3 ni R4, IY(-), RHY(-), edemas -, PP (+) regular.
 RESPIRATORIO: MV conservada en ACP.
 ABDOMEN: Plano, simétrico, con cicatriz en mesogastrio coloreada, RHA + normoactivo,
blando depresible, no doloroso a la palpación, catarsis +, diuresis +.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 LABORATORIOS:
 10/10/2019: Hto: 42%, rto blancos: 7200/mm3, urea: 34 mg/dl, creatinina: 0.61
mg/dl, glucemia: 69 mg/dl, TP: 100%, K: 3,1 mEq/l.
 11/10/2019: Hto: 39%, rto blancos: 6100/mm3, urea: 30 mg/dl, creatinina: 0.56
mg/dl, glucemia: 100 mg/dl, Na: 147 mEq/l, K: 3,8
 SEDIMENTO URINARIO 10/10/2019: Leucocitos: 4-5 x cpo, hematíes 1-2 x cpo.
 ECG (10/10/2019): rítmo sinusal, FC: 60/min, P: 0,08 seg, PR: 0,12 seg, QRS: 0,08 seg,
R-R: progresiva, eje: -30, ST: normonivelado.
 TAC DE CEREBRO SIN CONTRASTE (10/10/2019): Impresiona atrofia cortico subcortical,
sin lesión aguda hemorrágica o isquémica.

 RX TORAX (10/10/2019).

.
Impresiona ICT conservado, sin
infiltrados, bordes cardio costo
frénicos libres, sin signos de
redistribución de flujo, no
neumotórax, botón aórtico
prominente.

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PROVINCIA DE BUENOS AIRES
HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16
RESUMEN SEMIOLOGICO:
SIGNOS VITALES: TA: 110/90mmHg, FC: 60/min, FR: 14/min, T°:36,8°C, SatO2: 96% FIO2 21%,
HGT: - mg/dl.
 NEUROLOGICO: Vigil, lucida y orientada en 3 esferas, pupilas isocóricas fotoreactivas,
no foco meníngeo, reflejo deglutorio conservado, leve pérdida de fuerza en extremidad
superior izquierda.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
1. DETERIORO DEL SENSORIO (CIE 10: R41.8).
a. ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO? (CIE 10: I64).
b. ATAQUE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO TRANSTORIO? (CIE 10: I64).
PLAN INICIAL: TAC CEREBRAL CONTROL HOY, LABORATORIOS DE CONTROL, ECG CONTROL,
EVENTUAL RMN CEREBRAL CON GADOLINIO Y EVENTUAL ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS DE
CUELLO.

TRATAMIENTO:
1. CSV x turno
2. Dieta hiposodica.
3. Via intermitente.
4. Ranitidina 50mg EV c/8 hrs (8-16-24)
5. Enalapril 5mg VO c/12 hrs (8-20) si TA SISTOLICA MAYOR A 180.
6. Aspirina 100mg x VO HRS 10:00.
7. Atorvastatina 40mg/dia x VO A HRS 22:00
8. HGT Pre DAMC y corregir con insulina cte según tabla
150-180= 2 UI 231-250= 8 UI
181-200= 4 UI 251-280= 10 UI
201-230= 6 UI 281-300 =12 UI

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HOSPITAL ZONAL DE AGUDOS DR. CARLOS A. BOCALANDRO
RUTA 8, KM: 20,500, N°: 9100, LOMA HERMOSA – TRES DE FEBRERO – BUENOS AIRES, TELF: 49410212 AL 16