CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EVALUACION

NEUROPSICOLOGICA INFANTIL
Versión: 1 REALIZADO POR: Andrea P. Ramírez Castro – Astrid Materia:
Maritza Ramírez Castro. -Nancy Galeano. -Estudiantes Informe Psicológico
de la UCC.
Fecha: 18/10/2018 Doc. Gisella Santos

Es un deber del profesional informar al usuario claramente de los riesgos y beneficios que
puedan derivarse del tratamiento que le será practicado, solicitando su consentimiento
anticipadamente. Este derecho está consagrado en la normatividad colombiana por la ley 23
de 1981 y por el artículo 36 de la ley 100 de 1996 con el objeto de que el usuario reciba dicha
información y pueda dar su consentimiento para la intervención psicológica de manera libre
y autónoma. Por ende, el presente documento escrito busca informar de forma clara del
procedimiento a realizar para llevar a cabo la evaluación neuropsicológica infantil, por lo cual
le solicitamos que al final de la lectura de este documento llene los espacios blancos con su
puño y letra para dar por consentimiento la realización de la evaluación.

La evaluación neuropsicológica que realizara en paciente menor de edad es un método

diagnóstico que estudia el funcionamiento cerebral y brinda información no provista por
otros métodos de estudio, como el electroencefalograma, la tomografía computada o la
resonancia magnética. Permite al médico y a otros profesionales comprender cómo
funcionan las diferentes áreas y sistemas del cerebro de un paciente a través de la medición
de sus capacidades cognitivas. La realización de la prueba también podrá encontrar síntomas
o quejas relacionados con la memoria, la atención, o el razonamiento. La realización de
dicha evaluación neuropsicológica cuando existen síntomas o quejas relacionados con la
memoria, la atención, o el razonamiento.

Las pruebas o estudios serán útiles para entender la situación específica de cada paciente.
Dentro del área de la clínica neurológica existen un grupo de enfermedades neurológicas en
las que esta evaluación debe requerirse -en algunos casos como rutina. Que podrán permitir
conocer u evaluar distintas patologías que podrán tratarse a tiempo.

Esta evaluación no emplea ningún tratamiento invasivo o uso de medicamentos ni tampoco

conlleva ningún riesgo clínico al paciente, es de suma relevancia que existen factores que
pueden alterar los resultados de la evaluación, tanto sociales como ambientales y falsos de
intervención, por ende, es necesario que comprenda que los resultados de la investigación
pueden ser erróneos en un rango menor y que el diagnóstico no es totalmente verificable.
Los resultados de la evaluación serán estudiados por un grupo de trabajo designado por el
psicólogo Manuel Sánchez de la universidad cooperativa de Colombia y su grupo de trabajo
como ejercicio de formación académica, y servicios que presta la universidad.

La información, el procedimiento y los resultados incluyendo la información de la historia

clínica de sus pacientes como de sus familiares se consideran de absoluta reserva y no serán
revelados en ninguna revista científica o a fin, Los nombres dados y resultados en esta
evaluación serán omitidos y solo los conocerán los investigadores de la universidad
cooperativa de Colombia, el paciente y su acudiente.

Es por eso que yo, ___________________________________, residente de la ciudad de

identificada con cedula de ciudadanía ______________de ________Consiento y doy por
autorizada la evaluación neuropsicológica infantil ENI, En mi hijo /a
_______________________ con edad __________ Expreso haberme enterado del
tratamiento con claridad conociendo los beneficios y dificultades que puedan conllevar esta
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA INFANTIL (ENI), además CONSIENTO y AUTORIZO a la
universidad cooperativa de Colombia para que realice el estudio de los resultados que se ha
extraído, a utilizar los datos de la evaluación de manera confidencial y sin ánimo de lucro con
fines investigativos.

Nombre del paciente_______________________________

Identificación___________

Edad_______________

Ciudad y Fecha: ________________________

Adjunto copia del certificado de nacido Vivo o copia del Registro Civil y la fotocopia de cedula
de por lo menos uno de sus padres.

___________________________

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA