Continuación de Resolución “Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío,

procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud
y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007”
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ANEXO TÉCNICO No. 4

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m m m

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Nombre NIT -
CC Númer D
o V
Código Dirección prestador:

indicativo

Teléfono: númer Departamento: Municipio:

o
DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación

Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d

Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
Departamento: Municipio:
Teléfono celular Correo electrónico

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota moderadora
Copago
Cuota de recuperación
Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono
indicati número extensió
vo n

Cargo o actividad: Teléfono celular:

MPS-ASS V5.0 2008-07-11