CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIO DE PSICOLOGIA

JURIDICA.
Este documento pretende explicar todo el proceso participativo que tendrá dentro del
ejercicio jurídico que se realizará, incluyendo sus datos personales, la ejecución de pruebas,
técnicas de recolección de datos, material de multimedia, entre otros, los cuales se explicaran
puntualmente en el desarrollo del mismo. Es importante mencionar en primera medida, que
los datos se recogerán con la única finalidad de elaborar los documentos derivados de esta
intervención profesional, su facturación, seguimiento posterior y las funciones propias de la
actividad profesional que los justifica. Por lo cual los datos recogidos serán únicamente
accesibles a quien diseñará el informe pericial, y los intercesores del proceso jurídico, como
exige la ley 1090 de 2006, bajo ninguna circunstancia serán públicos, de esta manera, se
garantiza el riguroso cumplimiento del secreto profesional en el uso y manejo de la
información y material obtenidos.
Declaración del consentimiento.
Yo________________________________ identificado con Cedula de ciudadanía número
_____________________________ de ________________________
Manifiesto que:
He recibido de la Psicólogo/a _______________________________________ con
CC_________________ de _________________________ toda la información necesaria,
de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de
los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán para elaborar el
INFORME PERICIAL PSICOLÓGICO solicitado, aplicándose al efecto la obligación de
confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y normas
de deontología profesional de la Psicología.
Las cuales de manera explícita serán únicamente las siguientes:
A. Entrevista no estructurada, y semiestructurada.
B. Registros de video o audio del proceso a evaluar.
En conformidad con lo anteriormente expresado y con pleno conocimiento consiento y,
como aceptación presento mi firma.
Tomando ello en consideración, por el presente documento, expresamente AUTORIZO y
COMPROMETO, con la Psicóloga
_________________________________________________ para realizar la citada
intervención profesional, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice
las indicadas intervenciones, y para que los datos sean incorporados a los ficheros antes
mencionados para su tratamiento conforme a los fines especificados.
Doy mi consentimiento expreso para recibir información. SI [ ] NO [ ]
En_________________________, a ________de ___________________de _________

Firma & Cedula del evaluado _____________________________________________

Firma y Cedula del evaluador ______________________________________________