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Photos: Louis Brisset

Soins intenstifs

Réduction de la douleur aux Hôpitaux universitaires de Genève

L’antalgie, une mission intensive

Un vaste programme mobilisant des dizaines de professionnels de la santé a été mis en place à Genève afin d’améliorer la prise en charge de la douleur et la prévention. Il allie la sensibilisation et la formation des soignants à des mesures thérapeutiques innovantes.

Texte: Solenne Ory et Joëlle Magnard

Le service des soins intensifs adultes des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) comprend actuellement 32 lits. Chaque année, près de 2500 patients sont hospitalisés et pris en charge par une équipe pluridisciplinaire de 272 collaborateurs médico-soignants. Le service est polyvalent, il accueille les patients nécessitant une prise en charge aigüe médicale ou chirurgicale. Les douleurs de ces patients peuvent être générées par leurs pathologies, ou alors induites par certains soins recon-

nus comme inconfortables et doulou- reux (Coutaux, A. & al., 2008). Les dou- leurs induites par les soins ont la caractéristique de pouvoir être «antici- pées à l’aide de moyens adaptés» (Bour- reau, F., 2005). Pourtant, des données récentes révèlent que celles-ci seraient «sous-évaluées et sous traitées» et que leur prévalence est conséquente. On sait à présent qu’en dehors de son caractère ponctuel pour le patient et le soignant, c’est la mémoire de la douleur qui vient réorganiser les aspects bio-psycho-so-

Des soignants lors d’un atelier pluridsciplinaire sur l’antalgie.

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ciaux de sa perception. Un symptôme douloureux aigu peut ainsi se trans- former en un syndrome douloureux in- délébile, susceptible de constituer le lit de la douleur chronique et entraîner de possibles troubles neuropsychiques au décours du séjour.

En perpétuelle évolution

Le groupe «Douleur» des soins intensifs avait déjà affiché en 2010 l’objectif: zéro douleur (Magnard, J., 2014).

En2016, ce groupe initie une réflexion nouvelle. Elle s’articule autour des be- soins et des contraintes liées à un envi- ronnement en perpétuelle évolution. Aux soins intensifs, le nombre de colla- borateurs, les tournus importants, les niveaux variés d’expertise ainsi que la pluriprofessionnalité représentent une richesse mais aussi une difficulté en lien avec le maintien des compétences. Nous en sommes persuadés, des améliorations de l’antalgie sont possibles et néces- saires. La prévention et le contrôle du cinquième signe vital restent une priori- té. Bénéficiant du soutien financier de la fondation privée des HUG, un projet est alors initié et mené par un groupe de travail pluridisciplinaire en 2017.

«Antalgie: Mission Intensive!» (AMI)

est un projet basé sur une approche multimodale de la douleur aux soins intensifs. Cette vision commune a pour ambition d’envisager la douleur à tra- vers chacune de ses composantes. Ain-

si, les actions développées à travers le

projet visent à promouvoir l’intégration

d’un modèle de soins incluant les re- commandations de bonnes pratiques pharmacologiques basées sur l’évi- dence scientifique (EBM), en complé- ment des approches non pharmacolo- giques.

Des objectifs mesurables

L’objectif global du projet est de réduire

la proportion de patients ayant ressenti

une douleur au cours de leur séjour aux soins intensifs. Pour y répondre, nos actions se sont orientées vers des pro- cessus de travail permettant de:

• diminuer le délai moyen pour contrô-

ler une douleur aigüe réfractaire et la traiter de manière efficiente;

• améliorer la documentation clinique

de la douleur;

• impliquer et former l’équipe afin de la rendre autonome.

A l’aide d’indicateurs continus men-

suels, générés automatiquement à partir des données issues des dossiers infor- matisés des patients, nous avons pu observer et mesurer la proportion de patients ayant ressenti une douleur du- rant leur séjour dans notre service. Nous avons aussi observé et mesuré l’adhésion des soignants aux recom- mandations de bonnes pratiques. Elles concernent l’évaluation, la documenta- tion de la douleur, et la prescription et l’administration de l’antalgie. Ces me- sures et observations nous ont permis de

définir quatre axes prioritaires:

• La formation de l’équipe médico-soi-

gnante à l’évaluation, au traitement et à

la documentation précise et systéma-

tique de la douleur (EBM).

• L’implémentation et/ou la promotion

des approches complémentaires de pré-

vention et de prise en charge de la dou- leur (communication thérapeutique, hypnose, toucher-massage, Meopa).

• La création et la mise en œuvre d’un algorithme basé sur la documentation

du dossier informatisé du patient, relié à un téléphone dédié, porté 24 heures sur 24, sept jours sur sept par un réfé- rent douleur: l’«alarme douleur». • La mise en œuvre d’un plan de com- munication pour impliquer l’équipe et la rendre autonome dans la prévention et la prise en charge des «patients dou- loureux». La journée de kick off du projet AMI a signé le début de son déploiement. L’événement fut marqué par des inter- ventions orales et des ateliers des pra- tiques. Les différents axes du projet, le lancement de l’alarme douleur et la dif- fusion du clip vidéo destiné aux fa- milles furent présentés.

du clip vidéo destiné aux fa- milles furent présentés. Ce projet envisage la douleur à travers

Ce projet envisage la douleur à travers chacune de ses composantes.

envisage la douleur à travers chacune de ses composantes. Formation des soignants à une prise en

Formation des soignants à une prise en charge multimodale

Entre avril 2017 et janvier 2018, 190 col- laborateurs ont participé à des temps de formation. Ces derniers furent plani- fiés sur les temps de chevauchement d’équipe ainsi qu’«au pied du lit», via des encadrements bimestriels sur le ter- rain. Ceux-ci portaient sur le protocole de prise en charge de la douleur dans le service ainsi que sur les approches com- plémentaires implémentées.

Les auteures

Solenne Ory est infirmière spécialisée aux soins intensitfs des HUG. Contact: solenne.ory@hcuge.ch

Joëlle Magnard est chargée de formation aux HUG.

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Soins intensifs

L’impact du projet auprès des patients

Total

Base Line

Péri

Post

P Value*

Patients

4125

1111

1675

1339

Femmes

1652

(41%)

467

(42%)

676

(41%)

515

(39%)

0,079

Age moyen (SD)

60.8

61.8

60.1

60.7

0.102

Durée médiane de séjour

1.8 (1-3.9)

1.9 (0.9-4)

1.9 (0-4.1)

1.8 (1-3.5)

0.048**

Chirurgie

2576

(62.5%)

633

(57%)

1040 (62,1%)

903

(67,5%)

0,006

Drain thoracique

383 (9.3%)

96 (8.6%)

142

(8.5%)

145(10.8%)

0.081

Sonde d’intubation

2164

(52.5%)

535(48.2%)

888

(53%)

741(55.3%)

< 0.001

*Comparaison des caractéristiques entre les périodes Base Line et Post **Comparaison de la durée moyenne du séjour (Welch Student test)

Le protocole «PREV@NTIF» est le pro- tocole de référence du service depuis 2011. Créé de manière à faciliter la pres- cription médicale et permettre à l’infir- mière une gestion plus autonome de l’antalgie, il a été adapté aux évolutions documentées par l’évidence scienti- fique. Dans cette nouvelle version, la communication thérapeutique, l’hyp- nose et le toucher-massage ont été inté- grés à la boîte à outils «Antalgie» des soignants, en complément des mesures pharmacologiques courantes. Ces ap- proches visent plus spécifiquement à prévenir les douleurs induites par les soins et ainsi à développer et ancrer dans la culture des soignants une atten- tion constante à cette problématique.

Communication thérapeutique, hypnose et toucher-massage

La relation est omniprésente dans notre service et la littérature livre des résultats significatifs quant à l’impact des mots utilisés lors des soins sur les douleurs et l’anxiété ressenties par les patients (Lang, V. & al., 2005). 40 soignants ont été formés sur deux jours en communication thérapeutique, en collaboration avec le programme d’hypnose HUG (PHH). Les soignants de l’unité étant intéressés par cette ap- proche, des ateliers pratiques ont été organisés pour l’ensemble de l’équipe médico-soignante. Lors des ateliers, nous avons proposé des mises en situa-

tion de soins courantes (accueil du pa- tient, mobilisation, aspiration trachéale, pose de cathéter, etc.). Des échanges ont alors eu lieu sur les impressions et res- sentis des soignants, le vocabulaire uti- lisé, la rhétorique. Ces temps d’échanges ont permis de développer et enrichir notre capacité à entrer en relation au- trement avec le patient et les proches, favorisant le renforcement du lien de confiance établi dès les premières mi- nutes. Fort de cette attention particu- lière, la relation intègre alors le soin de façon thérapeutique. Cette communica- tion soignée et individualisée a pour bénéfice d’agir d’une part sur la compo- sante nociceptive de la douleur mais aussi, d’autre part, sur les composantes émotionnelles et cognitives en amélio- rant le vécu subjectif du soin. Cette philosophie nouvelle a motivé éga- lement la formation de médecins et d’in- firmiers à l’hypnose, en collaboration avec les PHH et l’Institut romand d’hyp- nose suisse (IRHyS). Les procédures douloureuses nécessitant une analgo- sédation représentent l’une des nom- breuses indications à son application croissante dans le service. La diminu- tion de la sédation et de la consom- mation d’opiacés, la modification de la perception douloureuse et un meilleur vécu des soins constituent les bénéfices que nous souhaitons multiplier et systé- matiser pour l’ensemble des patients. Aides-soignants et infirmiers sont sen-

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sibilisés aux techniques de toucher- massages et une vingtaine de soignants référents sont formées plus spécifique- ment. Ce panel d’approches intégratives représente des portes d’entrées diverses

à la relation et s’adapte à la sensorialité individuelle de chaque patient.

L’alarme douleur

Active depuis avril 2017, l’alarme dou- leur est déclenchée électroniquement par la documentation clinique effec- tuée sur le dossier informatisé du pa- tient. Son fonctionnement dépend ainsi directement de la rigueur du soignant

à saisir régulièrement ses évaluations

cliniques de la douleur. Les alarmes se déclenchent lorsque la douleur docu- mentée dans le dossier concorde avec les critères de déclenchement prédéfi- nis dans un algorithme. Elles sont alors envoyées sur un smartphone porté par l’un des référents constituant le «Pool alarme douleur». Faisant partie de l’ef-

le «Pool alarme douleur». Faisant partie de l’ef- Le laps de temps entre la documentation de

Le laps de temps entre la documentation de la douleur et son absence a diminué de plus d’une heure.

la douleur et son absence a diminué de plus d’une heure. fectif soignant du jour, ce

fectif soignant du jour, ce dernier peut avoir en charge un à deux patients, ce qui est susceptible de limiter sa dispo- nibilité. Il se déplace lors du déclenche- ment d’une alarme ou sur appel d’un collègue. Les référents ont bénéficié d’une formation plus ciblée leur per- mettant d’identifier les moyens et res- sources adaptés à la problématique, sans pour autant se substituer au soi- gnant responsable du patient. Le but est d’accompagner l’équipe médico- soignante dans l’amélioration de ses pratiques et le développement de son autonomie.

Monitorage des résultats

Les indicateurs continus sont extraits mensuellement de la documentation du dossier clinique du patient. Les données sont analysées et permettent de contrô-

ler l’atteinte des objectifs et/ou d’entre- prendre rapidement des actions de réajustement (voir tableau page 68). Les cinq audits réalisés ont permis de me- surer l’évolution des pratiques et l’adhé- sion aux recommandations institution- nelles et internes au service. Couplés aux indicateurs, ils ont permis de prio- riser nos actions de formation continue. Le processus Alarme douleur permet en temps réel d’identifier les probléma- tiques de douleur dans le service. Grâce

à la présence d’un référent douleur, les

situations où le patient est réfractaire au traitement antalgique classique sont

débloquées plus rapidement. Le laps de temps qui s’écoule entre la documentation d’une douleur positive

et l’absence de douleur diminue de plus

d’une heure après implémentation du projet. La création et l’implémentation du processus Alarme douleur a fait émerger des bénéfices qualitatifs. Il nous permet d’être au plus près des be-

soins des patients et donc des soignants.

Il offre des opportunités d’échanges et

de formations. L’équipe se sent soutenue

et accompagnée. La mesure et la diffu-

sion des indicateurs d’amélioration sont stimulantes et encouragent l’équipe à progresser.

Progrès constants

Chaque année, le volume de patient pris en charge ainsi que le nombre impor- tant de collaborateurs impliqués dans la prise en charge de la douleur im- posent la mise en place de processus évaluatifs et formatifs pour une amélio- ration constante de la qualité des soins. Afin de répondre à ce challenge perma- nent, nous devons nous donner les moyens d’offrir aux patients des soins sûrs et efficients tout en considérant leurs valeurs et besoins.

A travers l’approche multimodale déve-

loppée dans ce projet, le patient bénéfi- cie d’une prise en charge toujours plus humanisée. La formation des soignants, basée sur les connaissances actuelles

actuelles ViewView publicationpublication statsstats L’apprentissage du toucher-massage, une méthode qui a

L’apprentissage du toucher-massage, une méthode qui a fait ses preuves auprès des patients.

combinées à l’intervention d’un soi- gnant au travers du processus de l’alarme douleur, offrent alors aussi bien du «prêt -à-porter» que du «sur me- sure» quand cela est nécessaire. La dis- ponibilité d’un référent permet de ré- duire les variabilités de pratique mais offre également de belles opportunités d’échanges et d’ouverture basées aussi bien sur les besoins du patient que ceux du soignant. Dans le cadre de la pérennisation du projet, nous sommes curieux d’observer comment l’utilisation d’un outil infor- matisé peut être une aide au raisonne- ment clinique. Il permet selon nous de prendre en charge la douleur du patient à travers chacune de ses composantes. Elle n’est plus simplement considérée «comme un fait physiologique mais d’abord comme un fait d’existence» (Le Breton, D., 2011). Dans un environne- ment aussi technique que les soins in- tensifs, cette vision bio-psycho-sociale

de la douleur souffle un vent nouveau et riche de sens pour les soignants. Chaque alarme multiplie les opportu- nités de rencontre entre les soignants et apporte une aide à la résolution d’un problème ponctuel lié à l’antalgie. De manière plus large, elles participent à l’introduction d’une réflexion sur leurs propres représentations de la dou- leur. Notre première impression serait de dire que cet outil, de prime abord rigide et procédural, replace alors la gestion du symptôme douloureux dans une dimension aussi heuristique qu’ho- listique, au bénéfice du patient mais aussi du soignant.

Le projet AMI a reçu le prix B. Braun Medical d’une valeur de 5000 francs.

le prix B. Braun Medical d’une valeur de 5000 francs. Les références en lien avec cet

Les références en lien avec cet article peuvent être consultées dans l’édition numérique sur www.sbk-asi.ch/app

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