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Lactancia
Módulos de Auto -
aprendizaje
Nivel I
Cuarta Edición
2014
2013
La Primera y Segunda Edición de este documento fue desarrollada con el apoyo de The
Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration, U.S.
Department of Health and Human Services.
Se requiere autorización por parte de Wellstart para reproducir
el documento completo o en partes. Wellstart también
agradece las solicitudes para traducirlo por entero o en
fragmentos. Bajo ninguna circunstancia este documento o
parte del mismo podrá ser vendido excepto por Wellstart
International o el Department of Health and Human Services.
Wellstart International
E-mail: info@wellstart.org
Esta 4ta Edición de Módulos de Auto-aprendizaje Nivel I puede bajarse sin costo de
Wellstart International Website: www.wellstart.org
Wellstart International es una organización sin fines de lucro (501)(C)(3) y cumple con el Código
Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.
DEDICATORIA
Gabriela Mistral
Sección I
Contenido s
Sección I
Acerca de Wellstart
Acerca de los autores
Agradecimientos
Prólogo
Guía para Docentes
Sin respuestas
Con respuestas
Módulo Uno
La lactancia como una estrategia básica en el cuidado de la salud en atención
primaria
Objetivos ....................................................................................................
Introducción: Caso clínico ..........................................................................
Composición de la leche ............................................................................
Beneficios de la lactancia y riesgos de no amamantar ..............................
Recomendaciones actuales en lactancia ...................................................
La decisión de amamantar .........................................................................
Preocupaciones, controversias y contraindicaciones.................................
Preguntas sobre consejería prenatal…………………………………………
Recursos comunitarios…………………………………………………………
Conclusión..................................................................................................
Referencias ................................................................................................
Módulo Dos
Lo básico sobre lactancia: Estableciendo la lactancia
Objetivos ....................................................................................................
Introducción: Caso clínico…………………………………………………….
Anatomía ....................................................................................................
Fisiología de la secreción de leche ............................................................
El binomio: Posición y acoplamiento ..........................................................
Evaluación de una mamada .......................................................................
Duración y frecuencia de las mamadas .....................................................
Guía anticipatoria .......................................................................................
Rutinas hospitalarias iniciales………………………………………………..
Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche
Materna………………….
Planeando el alta........................................................................................
Conclusión..................................................................................................
Referencias ................................................................................................
Módulo Tres
Problemas frecuentes en lactancia
Objetivos…………………………………………………………………..
Introducción……………………………………………………………….
Problemas frecuentes
Caso 1: Pezones invertidos……………………………………..
Caso 2: Pezones dolorosos y grietas………………………….
Caso 3: Congestión mamaria…………………………………..
Caso 4: Conducto lactífero obstruido………………………….
Caso 5: Mastitis………………………………………………….
Caso 6: “Leche insuficiente”……………………………………
Caso 7: Ictericia en el niño amamantado……………………
Lactancia en el niño con problemas médicos especiales…………
El pretérmino tardío
Problemas médicos de la madre………………………………………..
Lactancia durante situaciones de emergencia………………………..
Anticoncepción durante la lactancia……………………………………
Separación de la madre y el niño………………………………………
Recursos………………………………………………………………….
Conclusión…………………………………………………………………
Referencias………………………………………………………………..
Sin respuestas
Con respuestas
Sección V: Anexos
A. Destacados
B. Razones medicas aceptables para el uso de sustitutos de la leche humana
C. Alimentación durante las Situaciones de Emergencia
D. Diez disposiciones relevantes del Código Internacional de Comercialización de
Sucedáneos de Leche materna
E. ABM Protocolo 8: Conservación de la leche humana
F. Guía para la extracción manual de leche
G. Paginas web de interés
H. Lista Alfabética de Referencias
I. Referencias adicionales recomendadas por los revisores de la 4ta edición
SECCIÓN I
Acerca de Wellstart internacional
Wellstart Internacional es una organización sin fines de lucro (501) (C) (3) con estatus de
impuestos deducibles. Fue creada originalmente como el Programa de Lactancia de San
Diego (SDLP) en 1979-1980. Inicialmente SDLP se encontraba dentro del Departamento
de Comunidad y Medicina Familiar de la Universidad de California, Escuela de Medicina
de San Diego y formaba parte de los servicios perinatales y de enseñanza de la
Universidad de California, Centro Médico San Diego. En 1983 con la fusión de la
Agencia Internacional para el Desarrollo de Estados Unidos (USAID), SDLP agregó un
programa internacional de educacional y desarrollo; el Programa Educacional del
Manejo de Lactancia (LMEP). El diseño del Programa incluyó la formación
multidisciplinaría en liderazgo para los agentes de salud de hospitales escuela
(obstetras, pediatras, médicos de familia, enfermeras, parteras y nutricionistas)
realizando la enseñanza conjunta del personal de muchos países durante 3 semanas
para el desarrollo de habilidades en el manejo de lactancia materna y durante una
semana para definir el plan de acción que cada uno de los integrantes llevaría a la
práctica en sus país. Se realizó una visita de seguimiento en algunos países luego de
que el programa estaba en curso. La conversión de SDLP en una organización
independiente sin fines de lucro, Wellstart International, y el traslado de la misma a un
lugar cercano pero separado, ocurrió en 1985.
En 1985, con Ruth Wester, fundaron Wellstart International, una organización sin fines de
lucro dedicada a la educación de los proveedores de salud (médicos, estudiantes de
enfermería, y residentes de perinatología) en los “por qué y como” de la alimentación
optima en niños/as pequeños/as. Ella ha contribuido personalmente a los esfuerzos
internacionales y en Estados Unidos, a la promoción de la lactancia como la
alimentación más adecuada para los lactantes y niños pequeños/as.
Ruth Wester
Eyla Boies, MD, Associate Professor of Clinical Pediatrics, University of California, San
Diego
Elizabeth Creer, RN, FNP, MPH, formerly Wellstart International faculty, presently adjunct
faculty
Pamela Deak, MD, Division of Obstetrics and Gynecology, University of California, San
Diego
Donata Eggers, BS, RD, Instructor, Department of Pediatrics, Southern Illinois University
Stephanie Gabela, MPH, RD, formerly Wellstart International faculty, presently adjunct
faculty and consultant to Wellstart International
Helen Moose, MS, CNM, Instructor, Department of Family and Community Medicine,
Southern Illinois University
Victoria Nichols-Johnson, MD, Associate Professor, Division of General Obstetrics and
Gynecology, Southern Illinois University
Janine Schooley, MPH, Wellstart International, Project Manager
Kirsten Searfus, MD, Assistant Professor, Division of Family Medicine,
University of California, San Diego
Kim Solis, former Wellstart International Assistant Project Manager
Yvonne Vaucher, MD, MPH, Clinical Professor of Pediatrics, Division of
Neonatal/Perinatal Medicine.
La Segunda Edición fue desarrollada sobre las bases de la Primera Edición. Muchos de los
miembros de la primera Edición participaron en la creación y revisión de la Segunda. Queremos
agradecer a Yvonne Vaucher, MD, MPH, Clinical Professor of Pediatrics, Division of
Neonatal/Perinatal Medicine University of California, San Diego, quien brindó muchas horas
de trabajo y esfuerzo así como a Kirsten Searfus, MD, Assistant Professor, Division of
Family Medicine, University of California, San Diego.
Finalmente deseamos agradecer a Denise Sofka, MPH, del Department of Health and
Human Services Maternal and Child Health Bureau, por su continua contribución en la
preparación de la primera y segunda edición de esta herramienta de aprendizaje.
Audrey J. Naylor, MD, DrPH, FAAP,FABM Ruth Wester, BA, RN, PNP
Presidenta y CEO Vice-Presidenta
Wellstart International Wellstart International
Profesora Clínica de Pediatría
(voluntaria tiempo parcial)
Universidad de Vermont, Escuela de Medicina
Shelburne, Vermont
Junio 2013
PRÓLOGO
En una serie de artículos publicados en Lancet 2003, se registra que el 13% de los 9.5
millones de muertes en el mundo de niños menores de 5 años, pueden ser evitables o
disminuirse significativamente, a través de la lactancia materna exclusiva los primeros 6
meses de vida, a la cual debe agregarse luego, una nutrición adecuada, segura e
inocua. La mayoría de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo.
Además la lactancia es ahora bien aceptada como una estrategia de atención primaria
muy efectiva, basada en evidencia en países desarrollados para mejorar la salud y
bienestar inmediato de madres y niños, así como para disminuir los riesgos de muchas
enfermedades crónicas de niños y adultos. (Figura 1)
Figura 1
Beneficios de la lactancia
Adaptado de: Breastfeeding and the Use of Human Milk, Pediatrics, March 2012(1)
Figura 2
Alimentación Optima del Lactante y el Niño/a Pequeño/a (AOLNP)
N
E Comida
R
Alimentos familiar
G transición
I
A
Exclusiva Alimentación
Nutrición y Mixta
salud Lactancia
materna
Alimentación
Gestación Complementaria
C N
6m 24m +
C: Concepción
N: Nacimiento EDAD DEL NIÑO/A
Adaptado por Wellstart de OMS 1998
Por supuesto, existen muchos factores que pueden interferir en alcanzar los logros de
AOLNP. Entre ellos, está el personal de salud con conocimientos y habilidades en
manejo y apoyo en lactancia materna. Desafortunadamente muchos prestadores de
salud tienen un conocimiento limitado de estos temas. Una importante razón de que esto
es que muchas escuelas de medicina, enfermería y nutrición no incluyen en su programa
el manejo de la lactancia.
El LMCG ha sido desarrollado para facilitar la integración del manejo de lactancia y las
habilidades necesarias en el desarrollo de las currículas de medicina, enfermería y
nutrición. Es una competencia basada en herramientas que provee una orientación en el
análisis del programa y contiene sugerencias y recursos para los 3 niveles de
responsabilidad profesional. Nivel I provee de conocimientos básicos necesarios para
que todo el personal de salud pueda apoyar a las madres y a sus recién nacidos de
término sanos. Nivel II incluye más clínica en relación a situaciones más complejas y
está dirigido a aquellos que realizan prácticas en el área perinatal (pediatras, obstetras,
médicos de familia, neonatólogos, etc.). Nivel III esta diseñado para especialistas en
medicina de la Lactancia y faculta a ocupar posiciones de liderazgo. (Figura 3)
Modulo 1
Bases Científicas
Modulo 2
Manejo Clínico
Modulo 3
Práctica Profesional
Nivel I
Todo el personal de salud, esté o no en contacto directo con mujeres en etapa de
lactancia y con lactantes, debe completar el Nivel I de conocimientos y habilidades, en su
programa introductorio previo al inicio de la atención. Antes de comenzar la práctica de
su profesión, tienen que haber comprendido lo que son las bases fisiológicas de la
lactancia y su manejo clínico en mujeres sanas y sus recién nacidos, así como las
influencias sociales sobre la lactancia y la promoción de la misma. Deben ser capaces de
apoyar la iniciación y mantención de la lactancia y evitar las barreras que puedan
interponerse. Si bien deben estar atentos a los principios del manejo clínico de la
lactancia, no necesariamente deben de ser expertos clínicos en esta área.
Para esta Cuarta edición, ha sido adicionado un anexo que provee un número de
documentos útiles. Estos incluyen, una actualización de elementos clínicos claves para
los Módulos, denominados Destacados, 10 Pasos para una Lactancia Materna Exitosa,
Razones médicas aceptables para el uso de sustitutos de leche materna de OMS 2009,
Lactancia Materna en Emergencias, 10 disposiciones relevantes del Código Internacional
de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna y las resoluciones relevantes de
la Asamblea Mundial de la Salud, Cómo almacenar la leche humana (Protocolo número 8
de la Academy of Breastfeeding Medicine), Guía para la extracción manual de la leche,
páginas webs de interés y lista alfabética de referencias utilizadas en esta herramienta y
recursos sugeridos por los revisores de esta 4ta Edición..
Solo le pedimos a los usuarios que aprovechan esta oportunidad en forma seria: lean el
material cuidadosamente y asuman la responsabilidad de tomar la evidencia que se
explica y recomienda, y así sean parte de la solución que ayude a los niños/as y sus
familias a sobrevivir y a vivir una vida plena.
Referencias
2. Black, RE, Morris, SS, Bryce, J. Where and why are 10 million children dying every
year? (2003) The Lancet; 316;2226-2234
3. Horta, BL. Bahl, R, Martines, J, Victora, CG. (2007) Evidence on the long-term effects of
breastfeeding: Systematic Reviews and Meta-analyses. WHO, Geneva
4. Ip. S, Chung, M, et al. (2007) Breastfeeding and Maternal and Infant Health
Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No
153. AHRQ Publication No 07-E007. Agency for Healthcare Research and Quality.
Los Módulos del Nivel I son para ser utilizados al inicio de la práctica clínica de los
estudiantes de las profesiones de la salud (ej, medicina, enfermería, nutrición), o por
quienes no tuvieron oportunidad de aprender el contenido del Nivel I. Pueden ser usados
como un curso completo o formar parte de otro. Por ejemplo, este material ser asignado
como parte de la experiencia clínica requerida en el cuidado de la madre y recién nacido
o como parte electiva o estudio independiente. La manera en que estas herramientas
son usadas es responsabilidad del docente. Por ejemplo, en algunas áreas del mundo,
el VIH y SIDA son una problemática importante; por esta razón deberá realizarse más
hincapié en esta sección. Quizá, lo más común en otras regiones, es el uso como
sustituto de la leche de vaca en lugar de fórmulas comerciales, por lo cual deberá
realizarse hincapié en la información apropiada y la comparación de ambas.
De cualquier manera, si es parte de un curso o un curso mismo, los Módulos pueden ser
estudiados por el usuario en el lugar y momento que éste decida. Por lo tanto, la
presencia del docente no es necesaria. Sin embargo, la experiencia con la primera y
segunda edición sugiere que el usuario adquiere mayor conocimiento e interés cuando
esta guiado por un docente. La práctica ha indicado además, que los estudiantes de
medicina y residentes se involucran más cuando el docente es un médico. Para los
estudiantes de enfermería, un docente de enfermería es más efectivo.
El formato de los módulos contiene ejercicios que permiten aplicar los conocimientos
adquiridos en el mismo. La información en los módulos y la de los ejercicios puede ser
profundizada en la una maternidad, donde el estudiante aplique los conocimientos en un
contexto real. Un instructor clínico con experiencia en manejo de lactancia podría ayudar
al estudiante a evaluar sus conocimientos y los pasos que éste sigue en la resolución de
los problemas. Si hay tiempo, se pueden desarrollar tareas adicionales en clínicas
prenatales, sala de parto, clínicas de seguimiento, visitas a la casa o trabajo con grupos
de apoyo.
La experiencia con la primera y segunda edición nos han mostrado que los 3 módulos
pueden ser completados en un período de 6 a 7 horas, incluyendo la revisión de 2 o 3
DVDs o videos. Se requiere de tiempo adicional para realizar la experiencia clínica
esencial para profundizar los conocimientos en la aplicación práctica con niños y madres.
Wellstart no ofrece Créditos de Educación Continua, pero estos pueden ser dados
localmente al completar los Módulos de Auto-estudio.
Preparación de Docentes
Los docentes a cuyo cargo estará la dirección y coordinación de la instrucción a través
del método de auto aprendizaje, deben trabajar con los módulos para familiarizarse con
los mismos, con su contenido, sus ejercicios y el material complementario. Lo ideal es
que aquellos docentes que se hagan cargo del apoyo educativo de este Nivel I, deben
tener alcanzados los Niveles II o III. Si el docente no se siente adecuadamente
preparado, entonces se recomienda que se involucre en alguno de los talleres que
frecuentemente realiza la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM), American
Academy of Pediatrics (APP) o en algún otro taller de desarrollo docente. Para quienes
trabajan con alumnos que intentan obtener la certificación del Intrenational Board of
Lactation Consultant Examiners, los talleres desarrollados por la Asociación de
Consultores de Lactancia (ILCA) les podrían ser útiles. Estas oportunidades de talleres
se anuncian en los sitios web de las organizaciones que se encuentra en el Anexo G.
Al final de cada uno de los 3 módulos, se encuentra una lista de las referencias
relevantes para cada uno de los módulos. Las mismas están agrupadas alfabéticamente
en el anexo al final de este material.
3. DVDS
a. taurina
b. IgA secretora
c. macrofagos
d. lactoferrina
e. oligosacáridos
a. taurina
b. IgA secretora
c. macrófagos
d. lactoferrina
e. oligosacáridos
4. Comparada con la fórmula, la leche humana contiene niveles más altos de:
a. vitamina D
b. hierro
c. lipasa
d. vitamina A
e. ninguna de las anteriores
a. progesterona
b. prolactina
c. estrógeno
d. ocitocina
8. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones daría usted a una mujer con pezones
invertidos en 3er trimestre de embarazo?
9. ¿Cuál de las siguientes tendrá más efecto sobre la producción de leche de una
madre?
a. 2 meses
b. 4 meses
c. 6 meses
d. 8 meses
e. 10 meses
12. Los signos de ingesta adecuada de leche materna en las primeras 4-6 semanas
incluyen todos excepto:
13. Para un niño con importante historia de alergia, es importante ser amamantado
exclusivamente por:
a. 2 meses
b. 4 meses
c. 6 meses
d. 8 meses
e. 10 meses
15. La principal causa de mal incremento de peso durante las primeras semanas
en bebés amamantados es:
16. Una mujer amamantando a su hijo de 3 meses presenta con un eritema en cuña
en el cuadrante externo de una mama. Tiene síntomas de gripe y temperatura de
39ºC. Su manejo incluye todas las siguientes EXCEPTO:
a. reposo
b. suspender la lactancia por 48 horas
c. calor húmedo local
d. antibióticos por 10-14 días
a. algorra en el bebé
b. sensación quemante en la mama
c. fiebre y malestar general
d. pezones y areola rosada y brillante
22. Entre las razones para incluir el apoyo a las madres que amamantan en las
situaciones de emergencia en que no se cuenta con agua o electricidad NO
incluye:
23. Las políticas hospitalarias que apoyan la lactancia incluyen (marque una):
a. taurina
b. IgA secretora
c. macrofagos
d. lactoferrina
e. oligosacáridos
(Módulo 1)
a. taurina
b IgA secretora
c. macrófagos
d. lactoferrina
e. oligosacáridos
(Módulo 1)
(Módulo 2)
4. Comparada con la fórmula, la leche humana contiene niveles más altos de:
a. vitamina D
b. hierro
c. lipasa
d. vitamina A
e. ninguna de las anteriores
(Módulo 2)
5. La hormona considerada responsable de la eyección de leche es:
a. progesterona
b. prolactina
c. estrógeno
d. ocitocina
(Módulo 2)
(Móulo 2)
a. progesterona
b. prolactina
c. estrógeno
d. ocitocina
(Módulo 2)
8. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones daría usted a una mujer con pezones
invertidos en 3er trimestre de embarazo?
(Módulo 3)
9. ¿Cuál de las siguientes tendrá más efecto sobre la producción de leche de una
madre?
(Módulo 1)
a. 2 meses
b. 4 meses
c. 6 meses
d. 8 meses
e. 10 meses
(Módulo 1)
12. Los signos de ingesta adecuada de leche materna en las primeras 4-6 semanas
incluyen todos excepto:
(Módulo 2)
13. Para un niño con importante historia de alergia, es importante ser amamantado
exclusivamente por:
a. 2 meses
b. 4 meses
c. 6 meses
d. 8 meses
e. 10 meses
(Módulo 1)
14. La principal causa de congestión mamaria severa es:
15. La principal causa de mal incremento de peso durante las primeras semanas
en bebés amamantados es:
(Módulo 3)
16. Una mujer amamantando a su hijo de 3 meses presenta con un eritema en cuña
en el cuadrante externo de una mama. Tiene síntomas de gripe y temperatura de
39ºC. Su manejo incluye todas las siguientes EXCEPTO:
a. reposo
b. suspender la lactancia por 48 horas
c. calor húmedo local
d. antibióticos por 10-14 días
(Módulo 3)
(Módulo 3)
(Módulo 2)
a. algorra en el bebé
b. sensación quemante en la mama
c. fiebre y malestar general
d. pezones y areola rosada y brillante
(Módulo 3)
(Módulo 3)
(Módulos 1 y 3)
22. Entre las razones para incluir el apoyo a las madres que amamantan en las
situaciones de emergencia en que no se cuenta con agua o electricidad NO
incluye:
(Módulo 3)
23. Las políticas hospitalarias que apoyan la lactancia incluyen (marque una):
(Módulo 2)
24 a 28 marque las estructuras de la mama agregando junto a las flechas, el
número de las estructuras enumeradas a continuación:
24. glándulas de Montgomery
26 grasa y tejido de sostén
26 alveolo
27 areola
28 conducto
(Módulo 2)
Puntaje máximo: 28
SECCIÓN III
1. Describir los beneficios generales de la lactancia así como la evidencia del riesgo de
no amamantar para el niño, la madre, la familia y la comunidad en general.
2. Identificar factores que contribuyen a la decisión de amamantar.
3. Ofrecer consejería a una madre sobre los beneficios de la lactancia.
Introducción
Todas las madres desean ofrecer lo mejor a sus hijos y con frecuencia recurren al equipo
de salud para ser aconsejadas. Este módulo le ayudará a prepararse para discutirlo al
revisar la composición de la leche y los principales beneficios de la lactancia para la
madre, hijo y comunidad. También se describen algunos factores que influyen en la
decisión de las madres sobre cómo alimentar a sus hijos.
Caso Clínico
Verónica, una mujer de 26 años, acude a su primera consulta prenatal. Usted la
atiende y revisa la historia que ella había completado en la sala de espera. Ella no
respondió la pregunta sobre cómo planea alimentar a su bebé. Cuando usted le
pregunta, ella contesta que aun no lo ha pensado y que le gustaría discutir sobre qué es
lo mejor. Muchas de sus amigas le han dicho que da lo mismo cómo lo alimente…
Calostro
El calostro es un fluido espeso y amarillento, presente en las mamas durante los
primeros 2-4 días después del parto. Difiere de la leche madura en muchos aspectos
(Tabla 1-1) y es una mezcla de secreciones mamarias del pre-parto que comienzan a
acumularse en la mama desde la semana doce de embarazo (lactogénesis I), y de
nuevas secreciones que resultan del efecto de los cambios hormonales producto del
parto. A pesar de ser una cantidad pequeña, (40-50 ml durante las primeras 24 horas), el
calostro es un nutriente ideal y una sustancia inmunológica que asegura al recién nacido
una transición exitosa desde el ambiente intra-uterino protegido y estéril al extra-uterino
contaminado. El calostro contiene más proteínas, menos grasa y lactosa, comparado
con la leche madura; es particularmente rico en beta-caroteno, un precursor de la
vitamina A, que da al calostro el color amarillento. La vitamina A es importante para la
protección contra infecciones y para el desarrollo temprano de la retina. El calostro
contiene además leucocitos que también protegen al recién nacido de infecciones.
TABLA-1
Comparación entre el Calostro (día 1) y la Leche Humana
Madura*
Constituyente (por 100 ml) Calostro Leche Madura
Energía (k cal) 57 65
Lactosa (g) 20 35
Proteína (g) 32 9
Grasa (g) 12 29
*Adaptado de Lawrence and Lawrence (2011), pp105 y tablas 4-5 y 4-8 p105
El contenido de proteínas del calostro es principalmente de inmunoglobulinas,
especialmente Inmunoglobulina A secretora (IgAs). Como se ilustra en la Tabla 1-2,
durante las primeras 24 horas después del parto, el calostro incluye cerca de 80 mg de
IgG, 120 mg de IgM, y 11.000 mg de IgAs, y provee al recién nacido amamantado de
una potente inmunización pasiva contra infecciones bacterianas y virales. Si bien la
concentración de inmunoglobulinas disminuye en la leche de transición y madura, el
niño/a sigue recibiendo una cantidad significativa de inmunoglobulinas durante toda la
lactancia.
TABLA 1-2
Inmunoglobulinas en Leche Humana
Excreción - mg/24 horas
1 80 120 11,000
3 50 40 2,000
7 25 10 1,000
8 – 50 10 10 1,000
Adaptado de: Remington JS and Klein JO (2001); 73.Infectious diseases of the fetus and Newborn, Fifth Edition. Philadelphia, WB
Saunders Co.
Amamantando inmediatamente después del nacimiento,
recibiendo la protección del calostro.
Leche Madura
El desarrollo del tejido mamario y la secreción de calostro y leche comienzan alrededor
de la 12º semana de gestación y se extienden hasta un corto periodo luego del
nacimiento. Esta primera fase se conoce como lactogénesis I. La lactogénesis II ocurre
entre el segundo y cuarto día postparto y se caracteriza por la “bajada de la leche” en
un mayor volumen. La madre nota que sus mamas se llenan y la deglución del niño se
hace más evidente.
Es importante destacar que en la leche humana, existen una serie de compuestos que
contienen nitrógeno con funciones bioactivas importantes para el recién nacido y
lactante. Estos incluyen:
¿Contiene la leche humana suficiente hierro para cubrir las necesidades del
lactante en crecimiento?
Si bien la cantidad de hierro en la leche humana no es mucha (100ug/l), los estudios han
demostrado que la absorción del hierro de la leche humana es superior al de la leche de
vaca y al de las fórmulas fortificadas (Tabla 1-4). La lactoferrina contribuye a la bio-
disponibilidad del hierro en la leche humana. Esta es una proteína compleja que se
encuentra en el suero donde se une al hierro y favorece su digestión y absorción por el
niño. (Al unirse al hierro, también se inhibe el crecimiento bacteriano, al no tener los
organismos dependientes del
hierro, disponibilidad de éste.) El
TABLA 1-4 lactante de término sano puede ser
Absorción de calcio y hierro amamantado en forma “exclusiva”
(sin otros alimentos o bebidas) por
Hierro Zinc seis meses sin presentar déficit de
Leche humana 49% 41% hierro. Después de los seis
Fórmula infantil fortificada 4% 31% meses, con la continuación de la
Leche de vaca 10% 28% lactancia y la adición gradual de
alimentación complementaria con
Adapted from: Lawrence and Lawrence (2011); Tabla 4-22pp129.
TABLA 1-5
Algunas Vitaminas del Calostro y la Leche Humana
Madura
Microgramos por litro
Food and Nutrition Board National Research Council, National Academy of Sciences, Recomende Detary Allowances, 10thed
Washington, DC 1989
Antígenos
Intestino
materno Tracto digestivo
del niño Otras
mucosas
linfoblastos
Sangre
Mesenteric
node Nódulo
Mesentérico
node Conducto Toráxico
Conforme maduran los linfoblastos, migran al sistema linfático y finalmente a todo el
cuerpo, incluido el tejido mamario. Durante la lactancia, estas células y las
inmunoglobulinas que secretan, pasan a ser componentes de la leche y son
transferidos al niño amamantado. Así, el niño recibe una inmunización pasiva, casi
continua, para protegerlo de los organismos presentes en el ambiente compartido con
la madre. Aunque la concentración de células e inmunoglobulinas es mayor en el
calostro, persisten cantidades significativas durante toda la lactancia.
Enzimas
Presentes Ausentes
Digestivas
Figura 1.3
. Figura 1. 2
Prevalencia de otitis media entre
Prevalencia de diarrea entre niños
niños amamantados y
amamantados y alimentados con
alimentados con fórmulas
fórmulas
and Formula-Fed Infants 8
3 ,5 7
3 6
% de días con
2 ,5
(promedio)
5
2
4
1,5
3
1
0 ,5 2
0 1
0 -‐ 6
m 6 -‐ 12
m 12 -‐ 18
m 18 -‐ 2 4
m
0
Edad del niño( meses) 0 -‐ 6
m 6 -‐ 12
m 12 -‐ 18
m 18 -‐ 2 4
m
Además, existe una correlación significativa entre lactancia exclusiva por 6 meses y un
menor riesgo de alergias tales como dermatitis atópica, rinitis, hiper-reactividad bronquial
y alergias alimentarias. Esto parece estar relacionado con la IgAs que se une a las
macromoléculas extrañas de los alimentos y previene su absorción durante los primeros
meses de vida, cuando la IgAs del niño aun no está plenamente activada.
La relación entre la lactancia y el desarrollo psicosocial ha recibido gran atención.
Estudios recientes en animales y en humanos sugieren que las hormonas de la lactancia,
particularmente la ocitocina, juegan un importante rol en el apego entre la madre y el
niño. Con cada mamada se elevan los niveles de ocitocina. Esto no solo produce la
eyección de la leche, satisfaciendo el hambre del niño sino además ofrece a la madre
sensaciones agradables que la hacen sentir bien. Así, madre y niño ganan con la
lactancia y se fortalece el vínculo entre ellos. Se está acumulando evidencia adicional
sobre que el riesgo de maltrato infantil perpetrado por la madre puede ser menor en
lactantes amamantados.
Las investigaciones sugieren que la lactancia está asociada con un pequeño pero
consistente mayor puntaje de CI (IQ) y mejor rendimiento escolar entre los niños que
fueron amamantados. Esto puede deberse a nutrientes específicos que solo están
presentes en la leche humana, al contacto cercano entre madre y niño, y /o a la mayor
oportunidad de interacción de la madre con su hijo que amamanta y/o al menor riesgo de
una variedad de enfermedades que temporalmente interfieren con la capacidad de
aprender. Pareciera que todos estos factores son importantes para el desarrollo
cognitivo del niño.
Del punto de vista económico, la lactancia puede ser una fuente significativa de ahorro
comunitario. Solo en EEUU, se ha estimado que si las metas de lactancia para el 2010
fueran alcanzadas, se ahorrarían 3.6 billones de dólares.
Los niños deben ser amamantados exclusivamente* durante seis meses** y deben
continuar la lactancia, con la introducción de alimentación complementaria
adecuada, durante el segundo año de vida o más allá **.
*Lactancia exclusiva=solo leche humana. Las excepciones son: gotas o jarabes de vitaminas, minerales,
medicamentos o soluciones de rehidratación oral.
**Nota: no hay recomendaciones en relación a la edad para suspender la lactancia. Se considera
aceptable y normal para las madres, el mantener la lactancia para sus hijos hasta los 2 años o más dadas
sus ventajas nutricionales, inmunológicas y para el desarrollo.
Esta debe ser la meta de todo el equipo de salud que atiende a las madres, niños y a sus
familias. Nuestra tarea profesional es ayudar a que las madres y familias puedan tomar
una decisión informada y ofrecerles atención adecuada basada en evidencia.
La Decisión de Amamantar
◈ Trabajo y estudio – Después del nacimiento de sus bebés, muchas mujeres deben
volver a un trabajo remunerado. El ideal es que las mujeres puedan retrasar su
regreso al mercado laboral hasta al menos 6 meses después del parto, cuando ya no
amamantan en forma exclusiva. Si esto no es posible, existen diversas estrategias
que las madres pueden usar para seguir amamantando o dando su leche al niño.
En EEUU la legislación requiere que los seguros de salud cubran algunos servicios de lactancia
dentro de los “servicios preventivos”. Algunos países tienen legislación que permite un
descaso postnatal, otros que obliga a los empleadores a dar tiempo para amamantar o-y
ofrecer espacios para que las madres se extraigan la leche.
Si bien existen muchas controversias con relación a la lactancia, son muy pocas
las contraindicaciones.
◆ En EEUU, el Centres for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda que
las madres infectadas con VIH no amamanten por el riesgo de transmisión del VIH
al infante a través de la leche materna.
http://www.who.int/nutrition/topics/hivaids/es/
Las drogas ilícitas están contraindicadas durante la lactancia. Las madres con dosis
apropiadas de metadona o algún otro opiáceo de acción prolongada, pueden
amamantar si la madre e hijo son monitoreados de cerca. Los síntomas de
deprivación en el niño suelen ser menores si se mantiene la lactancia. Los
compuestos radioactivos que se usan con objetivos diagnósticos requieren de una
suspensión temporal de la lactancia mientras que los usados con propósitos
terapéuticos pueden requerir el cese de ésta.
◈ Imagen corporal – Pueden existir otras preocupaciones tales como laxitud de las
mamas. Las pechos pueden perder elasticidad como resultado de los embarazos y
los años, independiente de si la mujer amamanta o no. Se debe tratar el tema de la
imagen corporal cuando este surja.
◆ Las madres producen leche nutritiva para sus hijos a partir de cualquier tipo de
alimentos.
◆ No existen alimentos que deban evitarse, a no ser que la madre o el niño sean
alérgicos a algo.
◆ Las madres que amamantan en general tienen mucha sed lo que mantiene su
adecuada ingesta de líquidos; no existe evidencia para apoyar la hipótesis de que
la mayor ingesta de líquidos aumentará la producción de leche
◆ Las madres no necesitan tomar leche para producir leche; se puede satisfacer la
sed con una variedad de líquidos nutritivos incluyendo el agua.
◆ El calcio esta disponible no solo en la leche y otros lácteos, sino también en
muchos alimentos consumidos en una dieta normal como brócoli , espinacas,
acelgas, bok choy, coles, almendras y pescados enlatados.
1.
2.
3.
Ud. puede haber incluido el hecho de que la leche materna y la fórmula son diferentes,
que al amamantar se benefician madre e hijo, y que existen muy pocas
contraindicaciones. Puede haber mencionado detalles en cada categoría.
Puede preguntarle si ella sabe algo sobre lactancia, responder a sus preguntas y discutir
cualquiera idea errada. Los estudios muestran que lo que ayuda a que las madres
deseen amamantar, no es la longitud de la “prédica” sobre lactancia, sino el número de
veces que el personal de salud se refiere al tema y el apoyo que ofrece a la madre que
amamanta. Dado que la atención prenatal ocurre a lo largo de varios meses, esto ofrece
muchas oportunidades para discutir el tema. Se pueden hacer surgir las dudas y dar
sugerencias individuales para ayudar a que la madre adapte la información a sus propias
necesidades. Es importante también considerar que influencias culturales pueden
afectar la decisión de la madre. Es significativo involucrar en las sesiones de consejería
al padre del bebé u otros miembros influyentes de la familia.
Muchas madres desean saber las recomendaciones actuales sobre cuánto tiempo
amamantar para organizar su vida. Si ellas regresan al trabajo remunerado o a
estudiar se las puede aconsejar sobre que es posible mantener la lactancia y se
les dará información completa sobre cómo hacerlo cuando ella lo crea necesario.
Muchos países (y estados en los Estados Unidos) ahora tienen leyes que protegen
la maternidad y otorgan tiempos para la extracción de leche en el trabajo. Se debe
informar sobre la situación local.
Es útil que la madre identifique quien la puede apoyar en su familia. Las abuelas
que amamantaron son un buen apoyo. Se puede invitar a familiares que no la
apoyan para que conozcan sobre los beneficios de la lactancia para la madre y
para el niño. Es también importante explorar cualquier elemento cultural o
religioso que influya en la decisión de la madre sobre cómo planea alimentar a su
bebé.
Historia de la madre:
Las madres pueden preocuparse de que tienen algo malo en sus mamas que
pueda dificultar la lactancia. Si la madre ha tenido problemas mamarios, ella
puede necesitar ayuda para amamantar. Es útil que las madres soliciten ese
apoyo precozmente. La mayoría de los medicamentos son compatibles con la
lactancia y se debe tranquilizar a la madre; los pocos medicamentos que no son
compatibles pueden revisarse y reemplazarse por alternativas seguras.
Las cirugías reductivas o de acrecentamiento no siempre son reveladas en la
historia prenatal. Ninguna de ellas es una contraindicación para amamantar. Los
implantes, raramente son un problema. Las cirugías reductoras tienen riesgo de
Sin embargo, el progreso de la lactancia e indicadores de ingesta adecuada de
leche deben ser monitoreados de cerca.
Recursos Comunitarios
Muchos hospitales ofrecen clases de preparación al parto y material impreso como parte
de sus servicios de maternidad; con frecuencia se discute la lactancia o se ofrecen
talleres sobre el tema. Además, organizaciones con oficinas locales tales como la Cruz
Roja y la YMCA, ofrecen capacitación. Es importante que el personal de salud investigue
los cursos y revise los materiales educativos entregados por el hospital y otras
organizaciones para asegurarse que las familias reciban información consistente y
actualizada.
Nota: Aunque los recursos educativos ofrecidos por las compañías de fórmula
sobre lactancia no siempre incluyen publicidad explícita, la meta de la empresa es
vender sus productos. Ellos son expertos en implicar que los sucedáneos son tan
buenos como la leche materna. Es mejor seleccionar materiales sin conflicto de
intereses.
En los Estados Unidos el Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants
and Children (WIC), promueve la lactancia ofreciendo consejería sobre nutrición y apoyo
clínico a la lactancia para las clientas que reciben suplementos alimentarios.
La Liga de la Leche, por mucho tiempo ha sido una fuente de información y apoyo a las
madres que amamantan. Su estilo madre-a-madre, ayuda a resolver problemas
individuales y ofrece cursos, información escrita, videos y equipos.
Muchas organizaciones profesionales internacionales con especial interés en lactancia
materna pueden ser de gran ayuda, como la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM)
y la International Lactation Consultant Association (ILCA). Estas organizaciones pueden
ser contactadas para obtener información de los especialistas o consultores (ver Anexo G
para contactos vía web).
Existen numerosos sitios Web sobre lactancia accesibles al público. Antes de
recomendar alguno, asegúrese de revisarlo para ver si la información es correcta. No
todo en internet está actualizado ni es correcto.
Las librerías pueden tener una serie de libros sobre lactancia en su sección para padres
y madres. Es bueno revisarlos para poder recomendar alguno a las madres y los padres.
1.
2.
3.
Investigue las oportunidades de educación en lactancia que ofrece su hospital, use
internet para encontrar recursos e indague sobre cursos ofrecidos en la comunidad.
Conclusión
Referencias
28. WHO (2009) Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for
Textbooks for Medical Students and Allied Health Professionals.
WHO Geneva.
www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/
index.html
29. WHO Working Group on Infant Growth (1994) An Evaluation of Infant
Growth
Geneva: World Health Organization. WHO/NUT/94.8.
Módulos de Auto -
aprendizaje
Nivel I
Cuarta Edición
2013
La Primera y Segunda Edición de este documento fue desarrollada con el apoyo de The
Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration, U.S.
Department of Health and Human Services.
Se requiere autorización por parte de Wellstart para reproducir
el documento completo o en partes. Wellstart también
agradece las solicitudes para traducirlo por entero o en
fragmentos. Bajo ninguna circunstancia este documento o
parte del mismo podrá ser vendido excepto por Wellstart
International o el Department of Health and Human Services.
Wellstart International
E-mail: info@wellstart.org
Esta 4ta Edición de Módulos de Auto-aprendizaje Nivel I puede bajarse sin costo de
Wellstart International Website: www.wellstart.org
Wellstart International es una organización sin fines de lucro (501)(C)(3) y cumple con el Código
Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.
DEDICATORIA
Gabriela Mistral
Sección I
Contenido s
Sección I
Acerca de Wellstart
Acerca de los autores
Agradecimientos
Prólogo
Guía para Docentes
Sin respuestas
Con respuestas
Módulo Uno
La lactancia como una estrategia básica en el cuidado de la salud en atención
primaria
Objetivos ....................................................................................................
Introducción: Caso clínico ..........................................................................
Composición de la leche ............................................................................
Beneficios de la lactancia y riesgos de no amamantar ..............................
Recomendaciones actuales en lactancia ...................................................
La decisión de amamantar .........................................................................
Preocupaciones, controversias y contraindicaciones.................................
Preguntas sobre consejería prenatal…………………………………………
Recursos comunitarios…………………………………………………………
Conclusión..................................................................................................
Referencias ................................................................................................
Módulo Dos
Lo básico sobre lactancia: Estableciendo la lactancia
Objetivos ....................................................................................................
Introducción: Caso clínico…………………………………………………….
Anatomía ....................................................................................................
Fisiología de la secreción de leche ............................................................
El binomio: Posición y acoplamiento ..........................................................
Evaluación de una mamada .......................................................................
Duración y frecuencia de las mamadas .....................................................
Guía anticipatoria .......................................................................................
Rutinas hospitalarias iniciales………………………………………………..
Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche
Materna………………….
Planeando el alta........................................................................................
Conclusión..................................................................................................
Referencias ................................................................................................
Módulo Tres
Problemas frecuentes en lactancia
Objetivos…………………………………………………………………..
Introducción……………………………………………………………….
Problemas frecuentes
Caso 1: Pezones invertidos……………………………………..
Caso 2: Pezones dolorosos y grietas………………………….
Caso 3: Congestión mamaria…………………………………..
Caso 4: Conducto lactífero obstruido………………………….
Caso 5: Mastitis………………………………………………….
Caso 6: “Leche insuficiente”……………………………………
Caso 7: Ictericia en el niño amamantado……………………
Lactancia en el niño con problemas médicos especiales…………
El pretérmino tardío
Problemas médicos de la madre………………………………………..
Lactancia durante situaciones de emergencia………………………..
Anticoncepción durante la lactancia……………………………………
Separación de la madre y el niño………………………………………
Recursos………………………………………………………………….
Conclusión…………………………………………………………………
Referencias………………………………………………………………..
Sin respuestas
Con respuestas
Sección V: Anexos
A. Destacados
B. Razones medicas aceptables para el uso de sustitutos de la leche humana
C. Alimentación durante las Situaciones de Emergencia
D. Diez disposiciones relevantes del Código Internacional de Comercialización de
Sucedáneos de Leche materna
E. ABM Protocolo 8: Conservación de la leche humana
F. Guía para la extracción manual de leche
G. Paginas web de interés
H. Lista Alfabética de Referencias
I. Referencias adicionales recomendadas por los revisores de la 4ta edición
SECCIÓN I
Acerca de Wellstart internacional
Wellstart Internacional es una organización sin fines de lucro (501) (C) (3) con estatus de
impuestos deducibles. Fue creada originalmente como el Programa de Lactancia de San
Diego (SDLP) en 1979-1980. Inicialmente SDLP se encontraba dentro del Departamento
de Comunidad y Medicina Familiar de la Universidad de California, Escuela de Medicina
de San Diego y formaba parte de los servicios perinatales y de enseñanza de la
Universidad de California, Centro Médico San Diego. En 1983 con la fusión de la
Agencia Internacional para el Desarrollo de Estados Unidos (USAID), SDLP agregó un
programa internacional de educacional y desarrollo; el Programa Educacional del
Manejo de Lactancia (LMEP). El diseño del Programa incluyó la formación
multidisciplinaría en liderazgo para los agentes de salud de hospitales escuela
(obstetras, pediatras, médicos de familia, enfermeras, parteras y nutricionistas)
realizando la enseñanza conjunta del personal de muchos países durante 3 semanas
para el desarrollo de habilidades en el manejo de lactancia materna y durante una
semana para definir el plan de acción que cada uno de los integrantes llevaría a la
práctica en sus país. Se realizó una visita de seguimiento en algunos países luego de
que el programa estaba en curso. La conversión de SDLP en una organización
independiente sin fines de lucro, Wellstart International, y el traslado de la misma a un
lugar cercano pero separado, ocurrió en 1985.
En 1985, con Ruth Wester, fundaron Wellstart International, una organización sin fines de
lucro dedicada a la educación de los proveedores de salud (médicos, estudiantes de
enfermería, y residentes de perinatología) en los “por qué y como” de la alimentación
optima en niños/as pequeños/as. Ella ha contribuido personalmente a los esfuerzos
internacionales y en Estados Unidos, a la promoción de la lactancia como la
alimentación más adecuada para los lactantes y niños pequeños/as.
Ruth Wester
Eyla Boies, MD, Associate Professor of Clinical Pediatrics, University of California, San
Diego
Elizabeth Creer, RN, FNP, MPH, formerly Wellstart International faculty, presently adjunct
faculty
Pamela Deak, MD, Division of Obstetrics and Gynecology, University of California, San
Diego
Donata Eggers, BS, RD, Instructor, Department of Pediatrics, Southern Illinois University
Stephanie Gabela, MPH, RD, formerly Wellstart International faculty, presently adjunct
faculty and consultant to Wellstart International
Helen Moose, MS, CNM, Instructor, Department of Family and Community Medicine,
Southern Illinois University
Victoria Nichols-Johnson, MD, Associate Professor, Division of General Obstetrics and
Gynecology, Southern Illinois University
Janine Schooley, MPH, Wellstart International, Project Manager
Kirsten Searfus, MD, Assistant Professor, Division of Family Medicine,
University of California, San Diego
Kim Solis, former Wellstart International Assistant Project Manager
Yvonne Vaucher, MD, MPH, Clinical Professor of Pediatrics, Division of
Neonatal/Perinatal Medicine.
La Segunda Edición fue desarrollada sobre las bases de la Primera Edición. Muchos de los
miembros de la primera Edición participaron en la creación y revisión de la Segunda. Queremos
agradecer a Yvonne Vaucher, MD, MPH, Clinical Professor of Pediatrics, Division of
Neonatal/Perinatal Medicine University of California, San Diego, quien brindó muchas horas
de trabajo y esfuerzo así como a Kirsten Searfus, MD, Assistant Professor, Division of
Family Medicine, University of California, San Diego.
Finalmente deseamos agradecer a Denise Sofka, MPH, del Department of Health and
Human Services Maternal and Child Health Bureau, por su continua contribución en la
preparación de la primera y segunda edición de esta herramienta de aprendizaje.
Audrey J. Naylor, MD, DrPH, FAAP,FABM Ruth Wester, BA, RN, PNP
Presidenta y CEO Vice-Presidenta
Wellstart International Wellstart International
Profesora Clínica de Pediatría
(voluntaria tiempo parcial)
Universidad de Vermont, Escuela de Medicina
Shelburne, Vermont
Junio 2013
PRÓLOGO
En una serie de artículos publicados en Lancet 2003, se registra que el 13% de los 9.5
millones de muertes en el mundo de niños menores de 5 años, pueden ser evitables o
disminuirse significativamente, a través de la lactancia materna exclusiva los primeros 6
meses de vida, a la cual debe agregarse luego, una nutrición adecuada, segura e
inocua. La mayoría de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo.
Además la lactancia es ahora bien aceptada como una estrategia de atención primaria
muy efectiva, basada en evidencia en países desarrollados para mejorar la salud y
bienestar inmediato de madres y niños, así como para disminuir los riesgos de muchas
enfermedades crónicas de niños y adultos. (Figura 1)
Figura 1
Beneficios de la lactancia
Adaptado de: Breastfeeding and the Use of Human Milk, Pediatrics, March 2012(1)
Figura 2
Alimentación Optima del Lactante y el Niño/a Pequeño/a (AOLNP)
N
E Comida
R
Alimentos familiar
G transición
I
A
Exclusiva Alimentación
Nutrición y Mixta
salud Lactancia
materna
Alimentación
Gestación Complementaria
C N
6m 24m +
C: Concepción
N: Nacimiento EDAD DEL NIÑO/A
Adaptado por Wellstart de OMS 1998
Por supuesto, existen muchos factores que pueden interferir en alcanzar los logros de
AOLNP. Entre ellos, está el personal de salud con conocimientos y habilidades en
manejo y apoyo en lactancia materna. Desafortunadamente muchos prestadores de
salud tienen un conocimiento limitado de estos temas. Una importante razón de que esto
es que muchas escuelas de medicina, enfermería y nutrición no incluyen en su programa
el manejo de la lactancia.
El LMCG ha sido desarrollado para facilitar la integración del manejo de lactancia y las
habilidades necesarias en el desarrollo de las currículas de medicina, enfermería y
nutrición. Es una competencia basada en herramientas que provee una orientación en el
análisis del programa y contiene sugerencias y recursos para los 3 niveles de
responsabilidad profesional. Nivel I provee de conocimientos básicos necesarios para
que todo el personal de salud pueda apoyar a las madres y a sus recién nacidos de
término sanos. Nivel II incluye más clínica en relación a situaciones más complejas y
está dirigido a aquellos que realizan prácticas en el área perinatal (pediatras, obstetras,
médicos de familia, neonatólogos, etc.). Nivel III esta diseñado para especialistas en
medicina de la Lactancia y faculta a ocupar posiciones de liderazgo. (Figura 3)
Modulo 1
Bases Científicas
Modulo 2
Manejo Clínico
Modulo 3
Práctica Profesional
Nivel I
Todo el personal de salud, esté o no en contacto directo con mujeres en etapa de
lactancia y con lactantes, debe completar el Nivel I de conocimientos y habilidades, en su
programa introductorio previo al inicio de la atención. Antes de comenzar la práctica de
su profesión, tienen que haber comprendido lo que son las bases fisiológicas de la
lactancia y su manejo clínico en mujeres sanas y sus recién nacidos, así como las
influencias sociales sobre la lactancia y la promoción de la misma. Deben ser capaces de
apoyar la iniciación y mantención de la lactancia y evitar las barreras que puedan
interponerse. Si bien deben estar atentos a los principios del manejo clínico de la
lactancia, no necesariamente deben de ser expertos clínicos en esta área.
Para esta Cuarta edición, ha sido adicionado un anexo que provee un número de
documentos útiles. Estos incluyen, una actualización de elementos clínicos claves para
los Módulos, denominados Destacados, 10 Pasos para una Lactancia Materna Exitosa,
Razones médicas aceptables para el uso de sustitutos de leche materna de OMS 2009,
Lactancia Materna en Emergencias, 10 disposiciones relevantes del Código Internacional
de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna y las resoluciones relevantes de
la Asamblea Mundial de la Salud, Cómo almacenar la leche humana (Protocolo número 8
de la Academy of Breastfeeding Medicine), Guía para la extracción manual de la leche,
páginas webs de interés y lista alfabética de referencias utilizadas en esta herramienta y
recursos sugeridos por los revisores de esta 4ta Edición..
Solo le pedimos a los usuarios que aprovechan esta oportunidad en forma seria: lean el
material cuidadosamente y asuman la responsabilidad de tomar la evidencia que se
explica y recomienda, y así sean parte de la solución que ayude a los niños/as y sus
familias a sobrevivir y a vivir una vida plena.
Referencias
2. Black, RE, Morris, SS, Bryce, J. Where and why are 10 million children dying every
year? (2003) The Lancet; 316;2226-2234
3. Horta, BL. Bahl, R, Martines, J, Victora, CG. (2007) Evidence on the long-term effects of
breastfeeding: Systematic Reviews and Meta-analyses. WHO, Geneva
4. Ip. S, Chung, M, et al. (2007) Breastfeeding and Maternal and Infant Health
Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No
153. AHRQ Publication No 07-E007. Agency for Healthcare Research and Quality.
Los Módulos del Nivel I son para ser utilizados al inicio de la práctica clínica de los
estudiantes de las profesiones de la salud (ej, medicina, enfermería, nutrición), o por
quienes no tuvieron oportunidad de aprender el contenido del Nivel I. Pueden ser usados
como un curso completo o formar parte de otro. Por ejemplo, este material ser asignado
como parte de la experiencia clínica requerida en el cuidado de la madre y recién nacido
o como parte electiva o estudio independiente. La manera en que estas herramientas
son usadas es responsabilidad del docente. Por ejemplo, en algunas áreas del mundo,
el VIH y SIDA son una problemática importante; por esta razón deberá realizarse más
hincapié en esta sección. Quizá, lo más común en otras regiones, es el uso como
sustituto de la leche de vaca en lugar de fórmulas comerciales, por lo cual deberá
realizarse hincapié en la información apropiada y la comparación de ambas.
De cualquier manera, si es parte de un curso o un curso mismo, los Módulos pueden ser
estudiados por el usuario en el lugar y momento que éste decida. Por lo tanto, la
presencia del docente no es necesaria. Sin embargo, la experiencia con la primera y
segunda edición sugiere que el usuario adquiere mayor conocimiento e interés cuando
esta guiado por un docente. La práctica ha indicado además, que los estudiantes de
medicina y residentes se involucran más cuando el docente es un médico. Para los
estudiantes de enfermería, un docente de enfermería es más efectivo.
El formato de los módulos contiene ejercicios que permiten aplicar los conocimientos
adquiridos en el mismo. La información en los módulos y la de los ejercicios puede ser
profundizada en la una maternidad, donde el estudiante aplique los conocimientos en un
contexto real. Un instructor clínico con experiencia en manejo de lactancia podría ayudar
al estudiante a evaluar sus conocimientos y los pasos que éste sigue en la resolución de
los problemas. Si hay tiempo, se pueden desarrollar tareas adicionales en clínicas
prenatales, sala de parto, clínicas de seguimiento, visitas a la casa o trabajo con grupos
de apoyo.
La experiencia con la primera y segunda edición nos han mostrado que los 3 módulos
pueden ser completados en un período de 6 a 7 horas, incluyendo la revisión de 2 o 3
DVDs o videos. Se requiere de tiempo adicional para realizar la experiencia clínica
esencial para profundizar los conocimientos en la aplicación práctica con niños y madres.
Wellstart no ofrece Créditos de Educación Continua, pero estos pueden ser dados
localmente al completar los Módulos de Auto-estudio.
Preparación de Docentes
Los docentes a cuyo cargo estará la dirección y coordinación de la instrucción a través
del método de auto aprendizaje, deben trabajar con los módulos para familiarizarse con
los mismos, con su contenido, sus ejercicios y el material complementario. Lo ideal es
que aquellos docentes que se hagan cargo del apoyo educativo de este Nivel I, deben
tener alcanzados los Niveles II o III. Si el docente no se siente adecuadamente
preparado, entonces se recomienda que se involucre en alguno de los talleres que
frecuentemente realiza la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM), American
Academy of Pediatrics (APP) o en algún otro taller de desarrollo docente. Para quienes
trabajan con alumnos que intentan obtener la certificación del Intrenational Board of
Lactation Consultant Examiners, los talleres desarrollados por la Asociación de
Consultores de Lactancia (ILCA) les podrían ser útiles. Estas oportunidades de talleres
se anuncian en los sitios web de las organizaciones que se encuentra en el Anexo G.
Al final de cada uno de los 3 módulos, se encuentra una lista de las referencias
relevantes para cada uno de los módulos. Las mismas están agrupadas alfabéticamente
en el anexo al final de este material.
3. DVDS
a. taurina
b. IgA secretora
c. macrofagos
d. lactoferrina
e. oligosacáridos
a. taurina
b. IgA secretora
c. macrófagos
d. lactoferrina
e. oligosacáridos
4. Comparada con la fórmula, la leche humana contiene niveles más altos de:
a. vitamina D
b. hierro
c. lipasa
d. vitamina A
e. ninguna de las anteriores
a. progesterona
b. prolactina
c. estrógeno
d. ocitocina
8. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones daría usted a una mujer con pezones
invertidos en 3er trimestre de embarazo?
9. ¿Cuál de las siguientes tendrá más efecto sobre la producción de leche de una
madre?
a. 2 meses
b. 4 meses
c. 6 meses
d. 8 meses
e. 10 meses
12. Los signos de ingesta adecuada de leche materna en las primeras 4-6 semanas
incluyen todos excepto:
13. Para un niño con importante historia de alergia, es importante ser amamantado
exclusivamente por:
a. 2 meses
b. 4 meses
c. 6 meses
d. 8 meses
e. 10 meses
15. La principal causa de mal incremento de peso durante las primeras semanas
en bebés amamantados es:
16. Una mujer amamantando a su hijo de 3 meses presenta con un eritema en cuña
en el cuadrante externo de una mama. Tiene síntomas de gripe y temperatura de
39ºC. Su manejo incluye todas las siguientes EXCEPTO:
a. reposo
b. suspender la lactancia por 48 horas
c. calor húmedo local
d. antibióticos por 10-14 días
a. algorra en el bebé
b. sensación quemante en la mama
c. fiebre y malestar general
d. pezones y areola rosada y brillante
22. Entre las razones para incluir el apoyo a las madres que amamantan en las
situaciones de emergencia en que no se cuenta con agua o electricidad NO
incluye:
23. Las políticas hospitalarias que apoyan la lactancia incluyen (marque una):
a. taurina
b. IgA secretora
c. macrofagos
d. lactoferrina
e. oligosacáridos
(Módulo 1)
a. taurina
b IgA secretora
c. macrófagos
d. lactoferrina
e. oligosacáridos
(Módulo 1)
(Módulo 2)
4. Comparada con la fórmula, la leche humana contiene niveles más altos de:
a. vitamina D
b. hierro
c. lipasa
d. vitamina A
e. ninguna de las anteriores
(Módulo 2)
5. La hormona considerada responsable de la eyección de leche es:
a. progesterona
b. prolactina
c. estrógeno
d. ocitocina
(Módulo 2)
(Móulo 2)
a. progesterona
b. prolactina
c. estrógeno
d. ocitocina
(Módulo 2)
8. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones daría usted a una mujer con pezones
invertidos en 3er trimestre de embarazo?
(Módulo 3)
9. ¿Cuál de las siguientes tendrá más efecto sobre la producción de leche de una
madre?
(Módulo 1)
a. 2 meses
b. 4 meses
c. 6 meses
d. 8 meses
e. 10 meses
(Módulo 1)
12. Los signos de ingesta adecuada de leche materna en las primeras 4-6 semanas
incluyen todos excepto:
(Módulo 2)
13. Para un niño con importante historia de alergia, es importante ser amamantado
exclusivamente por:
a. 2 meses
b. 4 meses
c. 6 meses
d. 8 meses
e. 10 meses
(Módulo 1)
14. La principal causa de congestión mamaria severa es:
15. La principal causa de mal incremento de peso durante las primeras semanas
en bebés amamantados es:
(Módulo 3)
16. Una mujer amamantando a su hijo de 3 meses presenta con un eritema en cuña
en el cuadrante externo de una mama. Tiene síntomas de gripe y temperatura de
39ºC. Su manejo incluye todas las siguientes EXCEPTO:
a. reposo
b. suspender la lactancia por 48 horas
c. calor húmedo local
d. antibióticos por 10-14 días
(Módulo 3)
(Módulo 3)
(Módulo 2)
a. algorra en el bebé
b. sensación quemante en la mama
c. fiebre y malestar general
d. pezones y areola rosada y brillante
(Módulo 3)
(Módulo 3)
(Módulos 1 y 3)
22. Entre las razones para incluir el apoyo a las madres que amamantan en las
situaciones de emergencia en que no se cuenta con agua o electricidad NO
incluye:
(Módulo 3)
23. Las políticas hospitalarias que apoyan la lactancia incluyen (marque una):
(Módulo 2)
24 a 28 marque las estructuras de la mama agregando junto a las flechas, el
número de las estructuras enumeradas a continuación:
24. glándulas de Montgomery
26 grasa y tejido de sostén
26 alveolo
27 areola
28 conducto
(Módulo 2)
Puntaje máximo: 28
SECCIÓN III
1. Describir los beneficios generales de la lactancia así como la evidencia del riesgo de
no amamantar para el niño, la madre, la familia y la comunidad en general.
2. Identificar factores que contribuyen a la decisión de amamantar.
3. Ofrecer consejería a una madre sobre los beneficios de la lactancia.
Introducción
Todas las madres desean ofrecer lo mejor a sus hijos y con frecuencia recurren al equipo
de salud para ser aconsejadas. Este módulo le ayudará a prepararse para discutirlo al
revisar la composición de la leche y los principales beneficios de la lactancia para la
madre, hijo y comunidad. También se describen algunos factores que influyen en la
decisión de las madres sobre cómo alimentar a sus hijos.
Caso Clínico
Verónica, una mujer de 26 años, acude a su primera consulta prenatal. Usted la
atiende y revisa la historia que ella había completado en la sala de espera. Ella no
respondió la pregunta sobre cómo planea alimentar a su bebé. Cuando usted le
pregunta, ella contesta que aun no lo ha pensado y que le gustaría discutir sobre qué es
lo mejor. Muchas de sus amigas le han dicho que da lo mismo cómo lo alimente…
Calostro
El calostro es un fluido espeso y amarillento, presente en las mamas durante los
primeros 2-4 días después del parto. Difiere de la leche madura en muchos aspectos
(Tabla 1-1) y es una mezcla de secreciones mamarias del pre-parto que comienzan a
acumularse en la mama desde la semana doce de embarazo (lactogénesis I), y de
nuevas secreciones que resultan del efecto de los cambios hormonales producto del
parto. A pesar de ser una cantidad pequeña, (40-50 ml durante las primeras 24 horas), el
calostro es un nutriente ideal y una sustancia inmunológica que asegura al recién nacido
una transición exitosa desde el ambiente intra-uterino protegido y estéril al extra-uterino
contaminado. El calostro contiene más proteínas, menos grasa y lactosa, comparado
con la leche madura; es particularmente rico en beta-caroteno, un precursor de la
vitamina A, que da al calostro el color amarillento. La vitamina A es importante para la
protección contra infecciones y para el desarrollo temprano de la retina. El calostro
contiene además leucocitos que también protegen al recién nacido de infecciones.
TABLA-1
Comparación entre el Calostro (día 1) y la Leche Humana
Madura*
Constituyente (por 100 ml) Calostro Leche Madura
Energía (k cal) 57 65
Lactosa (g) 20 35
Proteína (g) 32 9
Grasa (g) 12 29
*Adaptado de Lawrence and Lawrence (2011), pp105 y tablas 4-5 y 4-8 p105
El contenido de proteínas del calostro es principalmente de inmunoglobulinas,
especialmente Inmunoglobulina A secretora (IgAs). Como se ilustra en la Tabla 1-2,
durante las primeras 24 horas después del parto, el calostro incluye cerca de 80 mg de
IgG, 120 mg de IgM, y 11.000 mg de IgAs, y provee al recién nacido amamantado de
una potente inmunización pasiva contra infecciones bacterianas y virales. Si bien la
concentración de inmunoglobulinas disminuye en la leche de transición y madura, el
niño/a sigue recibiendo una cantidad significativa de inmunoglobulinas durante toda la
lactancia.
TABLA 1-2
Inmunoglobulinas en Leche Humana
Excreción - mg/24 horas
1 80 120 11,000
3 50 40 2,000
7 25 10 1,000
8 – 50 10 10 1,000
Adaptado de: Remington JS and Klein JO (2001); 73.Infectious diseases of the fetus and Newborn, Fifth Edition. Philadelphia, WB
Saunders Co.
Amamantando inmediatamente después del nacimiento,
recibiendo la protección del calostro.
Leche Madura
El desarrollo del tejido mamario y la secreción de calostro y leche comienzan alrededor
de la 12º semana de gestación y se extienden hasta un corto periodo luego del
nacimiento. Esta primera fase se conoce como lactogénesis I. La lactogénesis II ocurre
entre el segundo y cuarto día postparto y se caracteriza por la “bajada de la leche” en
un mayor volumen. La madre nota que sus mamas se llenan y la deglución del niño se
hace más evidente.
Es importante destacar que en la leche humana, existen una serie de compuestos que
contienen nitrógeno con funciones bioactivas importantes para el recién nacido y
lactante. Estos incluyen:
¿Contiene la leche humana suficiente hierro para cubrir las necesidades del
lactante en crecimiento?
Si bien la cantidad de hierro en la leche humana no es mucha (100ug/l), los estudios han
demostrado que la absorción del hierro de la leche humana es superior al de la leche de
vaca y al de las fórmulas fortificadas (Tabla 1-4). La lactoferrina contribuye a la bio-
disponibilidad del hierro en la leche humana. Esta es una proteína compleja que se
encuentra en el suero donde se une al hierro y favorece su digestión y absorción por el
niño. (Al unirse al hierro, también se inhibe el crecimiento bacteriano, al no tener los
organismos dependientes del
hierro, disponibilidad de éste.) El
TABLA 1-4 lactante de término sano puede ser
Absorción de calcio y hierro amamantado en forma “exclusiva”
(sin otros alimentos o bebidas) por
Hierro Zinc seis meses sin presentar déficit de
Leche humana 49% 41% hierro. Después de los seis
Fórmula infantil fortificada 4% 31% meses, con la continuación de la
Leche de vaca 10% 28% lactancia y la adición gradual de
alimentación complementaria con
Adapted from: Lawrence and Lawrence (2011); Tabla 4-22pp129.
TABLA 1-5
Algunas Vitaminas del Calostro y la Leche Humana
Madura
Microgramos por litro
Food and Nutrition Board National Research Council, National Academy of Sciences, Recomende Detary Allowances, 10thed
Washington, DC 1989
Antígenos
Intestino
materno Tracto digestivo
del niño Otras
mucosas
linfoblastos
Sangre
Mesenteric
node Nódulo
Mesentérico
node Conducto Toráxico
Conforme maduran los linfoblastos, migran al sistema linfático y finalmente a todo el
cuerpo, incluido el tejido mamario. Durante la lactancia, estas células y las
inmunoglobulinas que secretan, pasan a ser componentes de la leche y son
transferidos al niño amamantado. Así, el niño recibe una inmunización pasiva, casi
continua, para protegerlo de los organismos presentes en el ambiente compartido con
la madre. Aunque la concentración de células e inmunoglobulinas es mayor en el
calostro, persisten cantidades significativas durante toda la lactancia.
Enzimas
Presentes Ausentes
Digestivas
Figura 1.3
. Figura 1. 2
Prevalencia de otitis media entre
Prevalencia de diarrea entre niños
niños amamantados y
amamantados y alimentados con
alimentados con fórmulas
fórmulas
and Formula-Fed Infants 8
3 ,5 7
3 6
% de días con
2 ,5
(promedio)
5
2
4
1,5
3
1
0 ,5 2
0 1
0 -‐ 6
m 6 -‐ 12
m 12 -‐ 18
m 18 -‐ 2 4
m
0
Edad del niño( meses) 0 -‐ 6
m 6 -‐ 12
m 12 -‐ 18
m 18 -‐ 2 4
m
Además, existe una correlación significativa entre lactancia exclusiva por 6 meses y un
menor riesgo de alergias tales como dermatitis atópica, rinitis, hiper-reactividad bronquial
y alergias alimentarias. Esto parece estar relacionado con la IgAs que se une a las
macromoléculas extrañas de los alimentos y previene su absorción durante los primeros
meses de vida, cuando la IgAs del niño aun no está plenamente activada.
La relación entre la lactancia y el desarrollo psicosocial ha recibido gran atención.
Estudios recientes en animales y en humanos sugieren que las hormonas de la lactancia,
particularmente la ocitocina, juegan un importante rol en el apego entre la madre y el
niño. Con cada mamada se elevan los niveles de ocitocina. Esto no solo produce la
eyección de la leche, satisfaciendo el hambre del niño sino además ofrece a la madre
sensaciones agradables que la hacen sentir bien. Así, madre y niño ganan con la
lactancia y se fortalece el vínculo entre ellos. Se está acumulando evidencia adicional
sobre que el riesgo de maltrato infantil perpetrado por la madre puede ser menor en
lactantes amamantados.
Las investigaciones sugieren que la lactancia está asociada con un pequeño pero
consistente mayor puntaje de CI (IQ) y mejor rendimiento escolar entre los niños que
fueron amamantados. Esto puede deberse a nutrientes específicos que solo están
presentes en la leche humana, al contacto cercano entre madre y niño, y /o a la mayor
oportunidad de interacción de la madre con su hijo que amamanta y/o al menor riesgo de
una variedad de enfermedades que temporalmente interfieren con la capacidad de
aprender. Pareciera que todos estos factores son importantes para el desarrollo
cognitivo del niño.
Del punto de vista económico, la lactancia puede ser una fuente significativa de ahorro
comunitario. Solo en EEUU, se ha estimado que si las metas de lactancia para el 2010
fueran alcanzadas, se ahorrarían 3.6 billones de dólares.
Los niños deben ser amamantados exclusivamente* durante seis meses** y deben
continuar la lactancia, con la introducción de alimentación complementaria
adecuada, durante el segundo año de vida o más allá **.
*Lactancia exclusiva=solo leche humana. Las excepciones son: gotas o jarabes de vitaminas, minerales,
medicamentos o soluciones de rehidratación oral.
**Nota: no hay recomendaciones en relación a la edad para suspender la lactancia. Se considera
aceptable y normal para las madres, el mantener la lactancia para sus hijos hasta los 2 años o más dadas
sus ventajas nutricionales, inmunológicas y para el desarrollo.
Esta debe ser la meta de todo el equipo de salud que atiende a las madres, niños y a sus
familias. Nuestra tarea profesional es ayudar a que las madres y familias puedan tomar
una decisión informada y ofrecerles atención adecuada basada en evidencia.
La Decisión de Amamantar
◈ Trabajo y estudio – Después del nacimiento de sus bebés, muchas mujeres deben
volver a un trabajo remunerado. El ideal es que las mujeres puedan retrasar su
regreso al mercado laboral hasta al menos 6 meses después del parto, cuando ya no
amamantan en forma exclusiva. Si esto no es posible, existen diversas estrategias
que las madres pueden usar para seguir amamantando o dando su leche al niño.
En EEUU la legislación requiere que los seguros de salud cubran algunos servicios de lactancia
dentro de los “servicios preventivos”. Algunos países tienen legislación que permite un
descaso postnatal, otros que obliga a los empleadores a dar tiempo para amamantar o-y
ofrecer espacios para que las madres se extraigan la leche.
Si bien existen muchas controversias con relación a la lactancia, son muy pocas
las contraindicaciones.
◆ En EEUU, el Centres for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda que
las madres infectadas con VIH no amamanten por el riesgo de transmisión del VIH
al infante a través de la leche materna.
http://www.who.int/nutrition/topics/hivaids/es/
Las drogas ilícitas están contraindicadas durante la lactancia. Las madres con dosis
apropiadas de metadona o algún otro opiáceo de acción prolongada, pueden
amamantar si la madre e hijo son monitoreados de cerca. Los síntomas de
deprivación en el niño suelen ser menores si se mantiene la lactancia. Los
compuestos radioactivos que se usan con objetivos diagnósticos requieren de una
suspensión temporal de la lactancia mientras que los usados con propósitos
terapéuticos pueden requerir el cese de ésta.
◈ Imagen corporal – Pueden existir otras preocupaciones tales como laxitud de las
mamas. Las pechos pueden perder elasticidad como resultado de los embarazos y
los años, independiente de si la mujer amamanta o no. Se debe tratar el tema de la
imagen corporal cuando este surja.
◆ Las madres producen leche nutritiva para sus hijos a partir de cualquier tipo de
alimentos.
◆ No existen alimentos que deban evitarse, a no ser que la madre o el niño sean
alérgicos a algo.
◆ Las madres que amamantan en general tienen mucha sed lo que mantiene su
adecuada ingesta de líquidos; no existe evidencia para apoyar la hipótesis de que
la mayor ingesta de líquidos aumentará la producción de leche
◆ Las madres no necesitan tomar leche para producir leche; se puede satisfacer la
sed con una variedad de líquidos nutritivos incluyendo el agua.
◆ El calcio esta disponible no solo en la leche y otros lácteos, sino también en
muchos alimentos consumidos en una dieta normal como brócoli , espinacas,
acelgas, bok choy, coles, almendras y pescados enlatados.
1.
2.
3.
Ud. puede haber incluido el hecho de que la leche materna y la fórmula son diferentes,
que al amamantar se benefician madre e hijo, y que existen muy pocas
contraindicaciones. Puede haber mencionado detalles en cada categoría.
Puede preguntarle si ella sabe algo sobre lactancia, responder a sus preguntas y discutir
cualquiera idea errada. Los estudios muestran que lo que ayuda a que las madres
deseen amamantar, no es la longitud de la “prédica” sobre lactancia, sino el número de
veces que el personal de salud se refiere al tema y el apoyo que ofrece a la madre que
amamanta. Dado que la atención prenatal ocurre a lo largo de varios meses, esto ofrece
muchas oportunidades para discutir el tema. Se pueden hacer surgir las dudas y dar
sugerencias individuales para ayudar a que la madre adapte la información a sus propias
necesidades. Es importante también considerar que influencias culturales pueden
afectar la decisión de la madre. Es significativo involucrar en las sesiones de consejería
al padre del bebé u otros miembros influyentes de la familia.
Muchas madres desean saber las recomendaciones actuales sobre cuánto tiempo
amamantar para organizar su vida. Si ellas regresan al trabajo remunerado o a
estudiar se las puede aconsejar sobre que es posible mantener la lactancia y se
les dará información completa sobre cómo hacerlo cuando ella lo crea necesario.
Muchos países (y estados en los Estados Unidos) ahora tienen leyes que protegen
la maternidad y otorgan tiempos para la extracción de leche en el trabajo. Se debe
informar sobre la situación local.
Es útil que la madre identifique quien la puede apoyar en su familia. Las abuelas
que amamantaron son un buen apoyo. Se puede invitar a familiares que no la
apoyan para que conozcan sobre los beneficios de la lactancia para la madre y
para el niño. Es también importante explorar cualquier elemento cultural o
religioso que influya en la decisión de la madre sobre cómo planea alimentar a su
bebé.
Historia de la madre:
Las madres pueden preocuparse de que tienen algo malo en sus mamas que
pueda dificultar la lactancia. Si la madre ha tenido problemas mamarios, ella
puede necesitar ayuda para amamantar. Es útil que las madres soliciten ese
apoyo precozmente. La mayoría de los medicamentos son compatibles con la
lactancia y se debe tranquilizar a la madre; los pocos medicamentos que no son
compatibles pueden revisarse y reemplazarse por alternativas seguras.
Las cirugías reductivas o de acrecentamiento no siempre son reveladas en la
historia prenatal. Ninguna de ellas es una contraindicación para amamantar. Los
implantes, raramente son un problema. Las cirugías reductoras tienen riesgo de
Sin embargo, el progreso de la lactancia e indicadores de ingesta adecuada de
leche deben ser monitoreados de cerca.
Recursos Comunitarios
Muchos hospitales ofrecen clases de preparación al parto y material impreso como parte
de sus servicios de maternidad; con frecuencia se discute la lactancia o se ofrecen
talleres sobre el tema. Además, organizaciones con oficinas locales tales como la Cruz
Roja y la YMCA, ofrecen capacitación. Es importante que el personal de salud investigue
los cursos y revise los materiales educativos entregados por el hospital y otras
organizaciones para asegurarse que las familias reciban información consistente y
actualizada.
Nota: Aunque los recursos educativos ofrecidos por las compañías de fórmula
sobre lactancia no siempre incluyen publicidad explícita, la meta de la empresa es
vender sus productos. Ellos son expertos en implicar que los sucedáneos son tan
buenos como la leche materna. Es mejor seleccionar materiales sin conflicto de
intereses.
En los Estados Unidos el Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants
and Children (WIC), promueve la lactancia ofreciendo consejería sobre nutrición y apoyo
clínico a la lactancia para las clientas que reciben suplementos alimentarios.
La Liga de la Leche, por mucho tiempo ha sido una fuente de información y apoyo a las
madres que amamantan. Su estilo madre-a-madre, ayuda a resolver problemas
individuales y ofrece cursos, información escrita, videos y equipos.
Muchas organizaciones profesionales internacionales con especial interés en lactancia
materna pueden ser de gran ayuda, como la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM)
y la International Lactation Consultant Association (ILCA). Estas organizaciones pueden
ser contactadas para obtener información de los especialistas o consultores (ver Anexo G
para contactos vía web).
Existen numerosos sitios Web sobre lactancia accesibles al público. Antes de
recomendar alguno, asegúrese de revisarlo para ver si la información es correcta. No
todo en internet está actualizado ni es correcto.
Las librerías pueden tener una serie de libros sobre lactancia en su sección para padres
y madres. Es bueno revisarlos para poder recomendar alguno a las madres y los padres.
1.
2.
3.
Investigue las oportunidades de educación en lactancia que ofrece su hospital, use
internet para encontrar recursos e indague sobre cursos ofrecidos en la comunidad.
Conclusión
Referencias
6. Black, RE, Morris, SS, Bryce, J.(2003). Where and why are 10 million children dying
every year? The Lancet; 316; 2226-2234.
7. Briggs, GG, Freeman, RK, Yafee SJ (2005). Drugs in Pregnancy and Lactation 7th
Edition . Baltimore Lippincott Williams and Wilkins.
8. Chen, A and Rogan, W.J. (2004) Breastfeeding and the risks of postneonatal death
in the United States. Pediatrics, 113: e435-e439.
9. CDC (2000) CDC Growth Charts: United States, Advance Data #314, May 30
http://www.hhs.gov/news/press/2000pres/2000530.html.
10. de Onis,M, Garza,C, Onyango,AW, Martorell, R. (2006) WHO Child Growth
Standards. Acta Paediatrica Supplement 450, April 2006, 95:7-101.
11. de Onis, M, Garza,C, Onyango, AW, Borghi (2007) Comparison of the WHO child
growth standards and the CDC 2000 growth charts. J.Nutr. 137:144-148.
12. de Onis, M et al . Comparison of the WHO child growth standards and the National
Center for Health Statistics/WHO international growth reference: Implications for
child health programs. Public Health Nutrition: 9(7), 942-947.
13. Dewey K, Heinig J, Nommsen-Rivers L (1995) Differences in morbidity between
breast-fed and formula-fed infants, J Pediatr 126(5), Part 1: 696-702.
14. Food and Nutrition Board, National Research Council, National Academy of
Sciences: Recommended Dietary Allowances, 10th ed. Washington, DC, U.S.
Government Printing Office, 1989.
15. Hale, TW. Hartman, PE. (2007) Textbook of Human Lactation, First Edition,
Amarillo, TX. Hale Publishing, L.P.
16. Hale T(2012) Medications and Mothers’ Milk, Fifteenth Edition, Amarillo: Hale
Publishing. LP.
17. Hamosh M (2001) Bioactive Factors in Human Milk, Pediatric Clinics of North
America 48(1): 69-86.
18. Himelright, I et al (2002) Enterobacter sakazakii infections associated with the use of
powdered infant formula --- Tennessee, 2001. CDC MMWR Weekly April 12,
2002/51(14);298-300
19. Horta, BL. Bahl, R, Martines, J, Victora, CG. Evidence on the long-term effects of
breastfeeding: Systematic Reviews and Meta-analyses. WHO, Geneva, 2007.
20. Ip. S, Chung, M, et al. (2007) Breastfeeding and Maternal and Infant Health
Outcomes in Developed Countries. Evidence Report/Technology Assessment No
153. AHRQ Publication No 07-E007. Agency for Healthcare Research and Quality.
21. Kramer, MS et al Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a
large randomized trial (2008) Arch Gen Psychiatry 65 (5):578-584.
22. Lawrence RA and Lawrence RM (2011) Breastfeeding, a guide for the medical
profession, Seventh Edition, St. Louis, MO: Mosby, Inc.
23. Perez, A, et al.(1992) Clinical study of the lactational amenorrhea method for family
planning.Lancet 1992; 339: 968-970.
24. Remington JS and Klein JO (2001) Infectious Diseases of the
Fetus and Newborn, Fifth ed. Philadelphia: WB Saunders Co.
25. Riordan J and Wambach K (2010) Breastfeeding and human
lactation, Fourth Edition, Boston, MA: Jones and Bartlett Publishers,
Inc.
26. Strathearn, L, Mamun, AA, Najman, MJ, O’Callaghan (2009) Does
breastfeeding protect against child abuse and neglect? A 15-Year cohort
study. Pediatrics (2), 123;483-493.
27. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (2007).
Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: A Global
Perspective. Washington, DC: AICR, 2007
28. WHO (2009) Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for
Textbooks for Medical Students and Allied Health Professionals.
WHO Geneva.
www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/
index.html
29. WHO Working Group on Infant Growth (1994) An Evaluation of Infant
Growth
Geneva: World Health Organization. WHO/NUT/94.8.
Introducción
Aunque el cuerpo de la madre produce leche como una parte normal del proceso
reproductivo, la técnica de amamantamiento es una destreza aprendida y estimulada
por la práctica y el apoyo. Mientras las madres y los padres necesitan información útil
en el período prenatal para que saber y esperar, la oportunidad de practicar durante el
postparto cómo poner el niño a mamar y evaluar la efectividad de la mamada, ofrece a
las familias la confianza al embarcarse en esta experiencia de ser madres y padres.
Caso Clínico
Como resultado de la consejería prenatal sobre los beneficios de la lactancia,
Verónica, nuestra madre primípara de 26 años, ha decidido amamantar a su bebé.
Ella experimentó un parto vaginal normal hace 24 horas, con un recién nacido de
término sano, de 3.5 kg. Se le dará de alta en las próximas 24 horas. Ud. la encuentra
en el servicio de puerperio durante la visita de la mañana. Ella ha tratado de
amamantarlo 3 veces. El bebé se duerme cada vez que ella lo intenta. Ella dice que
no tiene leche y teme que su hijo no se alimenta lo suficiente. Ella está pidiendo
fórmula para darle a su hijo.
WELLSTART INTERNATIONAL
Figura 2.2
¿Cómo funciona?
Inmediatamente después del parto, el calostro que había estado presente en la mama
desde la semana 20 de embarazo, (lactogénesis I) está disponible para el recién nacido
en los primeros días de vida hasta que “baja la leche” en mayor cantidad. El recién
nacido de término nace con reflejos y comportamientos que le aseguran la sobrevida
durante la transición entre la vida intra y extra uterina. Estos reflejos le permiten
mamar inmediatamente después del parto. La cantidad de calostro presente el primer
día es pequeña (40-50 ml) y hecha a la medida para la capacidad gástrica del recién
nacido de 20 ml (cerca de 4 cucharaditas) o 5 ml/kg. (Figura 2.3)
Figura 2-3
Capacidad Gástrica del Recién Nacido
~20 ml
= 4 Cucharaditas
La leche va a aparecer unos pocos días después del parto (Lactogénesis II) aunque la
mujer no amamante, pero el estímulo de la succión del niño estimula y mantiene la
producción. La producción de leche es “generada por el niño”, esto es, el niño de
término normal, decide cuándo tiene hambre y cuándo está satisfecho. La leche
materna es fácil de digerir, por lo que el niño da señales de necesitar ser alimentado
cada dos o tres horas (a veces antes), o al menos 8 veces en 24 horas durante las
primeras semanas. Algunos bebés maman más frecuentemente en determinada parte
del día y se alimentan con menos frecuencia en otra.
Arco
aferente
Células mioepiteliales
Oxitocina>reflejo eyectolácteo
Milk Ejection
Médula Succión
Arco
espinal
aferente
Spinal
Cord
Como se puede observar en la figura 2.4 cada vez que el niño succiona el pecho,
estimula el reflejo de prolactina (hormona de la producción de leche) desde la hipófisis
anterior y ocitocina (hormona de la eyección de leche) desde la hipófisis posterior. La
ocitocina estimula la contración de las células mioepiteliales alrededor del alvéolo
enviando la leche a través de los conductos. El reflejo eyectolácteo, o de bajada de la
leche, puede ser percibido por la madre como unos pinchazos o una oleada de calor.
Algunas mujeres no sienten nada pero ven gotear la leche de los pezones. Cuando
ocurre el reflejo eyectolácteo, el niño cambia la forma de mover la boca, ampliando el
movimiento de la mandíbula y moviendo hacia abajo la parte posterior de la lengua.
Esto resulta en una disminución de la presión de la cavidad oral que aumenta el flujo de
leche. El flujo de leche hace que el niño degluta de una manera rítmica que suena
como un suave “cah.” La deglución es la indicación más clara de la efectividad de la
remoción de la leche por el niño.
El niño puede estimular varios reflejos eyectolácteos en cada mama durante una
mamada. Cada nuevo reflejo trae leche con mayor contenido de grasa. Como se
La evidencia acumulada indica que el binomio madre hijo que tiene la oportunidad de
que el recién nacido esté desnudo sobre la piel de la madre, inmediatamente después
del parto, tiene menos problemas de lactancia (Figura 2.5).
Figura 2.5
Mantener el contacto piel con piel en el hospital, y luego del alta, mejora la bajada de la
leche. Los hospitales deben estimular el contacto piel con piel y para ello el alojamiento
conjunto. La consejería prenatal y al alta debe incluir este aspecto. Los padres y otros
familiares también pueden participar del contacto piel con piel, permitiendo así tiempo a
la madre para dormir y para otras necesidades.
Posición
En los últimos años, han aparecido una serie de reportes en la literatura sobre lactancia
que describen nuevas aproximaciones para ayudar a la díada madre-lactante a lograr
una lactancia materna confortable y efectiva. A estas se les ha llamado posiciones
biológicas o “guiadas por el bebé”. La forma en que la madre sostiene el niño al
mamar puede estar determinada por su cultura y tradiciones familiares. Cualquier
posición que escojan la madre y su bebé debe ser cómoda para ella, segura para el
lactante y efectiva para ambos. Los siguientes lineamientos describen aproximaciones
para ayudar a la díada a estar confortables y efectiva.
WELLSTART INTERNATIONAL
Acunada:
El niño recostado sobre la falda;
su cabeza sobre el antebrazo,
o en la mano del lado que amamanta.
Su cabeza no debe estar en el ángulo del codo
porque haría que la cabeza quede alejada de la
mama y tenga que doblar la cabeza hacia adelante
impidiendo que el mentón y lengua queden bajo el WELLSTART INTERNATIONAL
pezón.
Acunada modificada:
El niño se acuesta sobre la falda de la
madre. El brazo opuesto de la madre
sostiene la cabeza y cuello del niño.
Esta posición es útil para recién nacidos
o niños pequeños, ya que ofrece a la
madre mejor control de la cabeza que en WELLSTART INTERNATIONAL
la posición acunada.
WELLSTART INTERNATIONAL
Acoplamiento
La forma en que el niño toma el área del pezón y areola y la atrae hacia su boca para
mamar se llama “acoplamiento”. Una mamada agradable y efectiva requiere de un
buen acoplamiento. El acoplamiento correcto es el factor MÁS importante para
prevenir problemas que llevan al destete prematuro.
Figura 2.7
Buen acople. (Labios evertidos, nariz Mal acople (Labio inferior hacia
tocando el pecho) adentro, nariz separada del pecho)
Si alguien ayuda a la madre a poner el niño al pecho, se debe sostener el niño con la
mano bajo el occipucio ya que al ejercer presión sobre el occipucio, el niño se echa
hacia atrás en forma refleja arqueando la espalda.
Existe una diferencia significativa entre lo que se requiere para extraer la leche de un
biberón y una efectiva alimentación al pecho (figura 2.8). La alimentación a pecho
requiere la coordinación de la succión, deglución y respiración así como la coordinación
de lengua, encías y mejillas. En contraste, el recién nacido usa la boca de forma muy
diferente el tomar de un biberón. La leche del biberón fluye por simple succión,
compresión y gravedad. Mientras el niño aprende a mamar y hasta que se establece
bien la producción de leche, es preferible evitar los chupetes de manera que el estímulo
a la succión sea consistente. Muchos bebés, una vez que ya aprendieron a mamar
bien (a las 3-4 semanas) podrán manejar ambos sistemas sin dificultad.
Las madres amamantan exitosamente sin saber estos detalles pero estas técnicas han
demostrado ser útiles y se deben intentar si una madre tiene problemas o si el niño no
está incrementando de peso o mamando frecuentemente. Una explicación frecuente es
la succión inefectiva que puede modificarse fácilmente:
◈ La lactancia es “determinada por el niño.” Éste pide mamar cuando tiene hambre
mama y se detiene cuando está satisfecho. El amamantar “a libre demanda”
permite al niño decidir cuando tiene hambre. El llanto es una señal tardía de
hambre. Se debe amamantar en respuesta a los signos tempranos de hambre:
◆ despertarse
◆ llevarse las manos a la boca
◆ buscar
◆ movimientos de la boca
La lactancia también debe responder a las necesidades de la madre y ella puede poner
el niño a mamar si se siente llena de leche.
◈ Los patrones de amamantamiento varían mucho entre los niños; algunos maman
rápidamente y otros más lento. Lo importante es que logren recibir la leche del final.
La leche aumenta la grasa con cada reflejo eyectolácteo.
◈ Las madres tienen una cantidad variable de leche y de grasa en la leche a lo largo
del día, así también el niño tomará diferente tiempo en las diferentes mamadas.
Guías anticipatorias
Es útil hablar con las madres sobre lo que saben de lactancia y sobre su situación
individual de manera de darle la información y el apoyo óptimos para su situación. Las
preguntas abiertas permiten que la madre exprese sus dudas y preocupaciones.
Además de las preguntas anteriores, a una multípara que ha tenido alguna experiencia
previa se le debe preguntar lo siguiente:
Por supuesto, como parte de una buena atención prenatal, se debe practicar un
cuidadoso examen de las mamas. Además de la evaluación de posibles masas, la
observación debe incluir las variaciones en la forma de la mama y del pezón, así
como los cambios propios de embarazo. El examen ofrece la oportunidad para
discutir las preocupaciones que puede tener la madre sobre su capacidad de
amamantar a su hijo, y darle confianza.
Paso 6: Dar a los recién nacidos solo leche materna, sin otro
alimento o bebida, a no ser que estén médicamente
indicados.
◈ Se debe dar suplementos con sustitutos de leche materna solo en caso de
indicación médica*. Si la suplementación es considerada necesaria, la leche
humana es la mejor, sea de su propia madre o donada.
◈ Si se introducen sustitutos de la leche materna, hay riesgo de alergias. La
fórmula a base de soya probablemente no es mejor que la de vaca. Si se
requiere suplementar con leche no humana, la leche de vaca hidrolizada es
mejor para prevenir alergias.
◈ Aun en climas cálidos y secos, la leche humana contiene suficiente agua para
los requerimientos de los niños/as. No se necesita dar agua adicional, líquidos
dulces o tés.
◈ Si se suplementa al niño, esta es una oportunidad perdida de practicar las
destrezas de amamantar y el niño recibe menos leche materna.
◈ Con menor ingesta de leche materna hay un menor efecto protector
inmunológico.
Más información sobre la IHAN puede obtenerse de UNICEF o la OMS vía su web e
información en anexo G.
Un resumen de los diez puntos más destacados del Código Internacional se encuentra
en el Anexo D. Una guía más detallada de las responsabilidades de los profesionales
de la salud en relación al Código ha sido recientemente revisada y publicada por el
Centro Internacional de Documentación en Código (ICDC). Copias de este documento
pueden ser solicitadas a la oficina de IBFAN en Penang, Malasia.
Información detallada acerca del Código pueden ser obtenidas de las siguientes
páginas web:
2.
3.
6. Revisar con la madre los signos de una ingesta adecuada (pañales, niño
satisfecho, incremento de peso.
Conclusión
2. American Academy of Pediatrics. (2012). Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics
129 (3) e827-841
4. Colson,SD, Meek, JH, Hawdon, JM. (2008). Optimal positions for the release of primitive
neonatal reflexes stimulating breastfeeding. Early Hum Dev (2008),
doi:10.1016/j.earlhumdev.2007.12.003
5. Declercq, E et al (2009). Hospital practices and women’s likelihood of fulfilling their intention
to exclusively breastfeed. AJPH 99 (5) 929-935.
10. Naylor, AJ. (2001) Baby-Friendly Hospital Initiative: Protecting, Promoting, and Supporting
Breastfeeding in the Twenty-First Century. Pediatric Clinics of North America 48(2) 475-483.
11. Ramsay DT, Kent JC, Hartmann RA, Hartmann PE. Anatomy of the lactating human breast
redefined with ultrasound imaging. (2005) J.Anat 206, pp525-534,
14. WHO (2009). Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for Textbooks for Medical
Students and Allied Health Professionals. WHO Geneva.
www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/index.html
15. WHO/UNICEF (2006) Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital, 20 hour Course
WHO Geneva
Objetivos
Introducción
Problemas Frecuentes
Los pezones invertidos pueden ser hereditarios, estar presentes desde el nacimiento y
ser causados por una falla en la elevación del surco mamario durante el desarrollo
fetal. Una o ambas mamas pueden presentar esta condición. Esta condición puede
dificultar el acoplamiento del recién nacido para mamar efectivamente.
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Pezón Invertido
Si, aunque con frecuencia madre y niño necesitan una ayuda especial.
Los cambios hormonales normales que afectan la mama durante el embarazo con
frecuencia hacen que el pezón protruya un poco. Algunos bebes son capaces de evertir
el pezón invertido y mamar bien, además cada mamada atrae el pezón un poco más
hacia fuera. Si la madre tiene solo un lado afectado ella puede escoger amamantar solo
por el otro lado.
Otros recién nacidos necesitan del estímulo de un pezón más largo antes de comenzar
a mamar. En ese caso, la madre puede usar una bomba para evertir el pezón antes de
cada mamada. Va a necesitar ayuda de alguien experimentado en la posición y el
acoplamiento durante el período postparto inicial. Se debe indicar a la madre como
evaluar una mamada y los signos de adecuada ingesta de leche además de ofrecerle
recursos de ayuda adicional después del alta.
Hasta hace poco tiempo a las mujeres con pezones invertidos se les enseñaba una
variedad de ejercicios y se les indicaban unos aparatos para evertir los pezones. Los
ensayos clínicos más recientes muestran que nos son efectivos. De hecho, las mujeres
que no prepararon los pezones tienen mejores resultados. La recomendación actual es
alertar a la madre para que reciba ayuda a la lactancia en el postparto hasta que el niño
se alimente bien.
Durante esta visita de Ana: ¿Qué tres puntos le gustaría cubrir para
responder a sus preguntas?
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1. Las mujeres con pezones invertidos pueden amamantar; pueden necesitar más
ayuda en el postparto.
4. Después del parto, una bomba puede ayudar a evertir los pezones.
Dolor transitorio
La candida albicans (el hongo que causa la algorra) crece en ambientes húmedos
como la vagina, pezones, areola de las madres que amamantan, boca del niño y zonas
del pañal. Los niños tienen contacto con la candida durante el parto. El desarrollo del
hongo en la boca del niño suele relacionarse con el uso de antibióticos en la madre o el
niño. Los niños con algorra persistente, deben ser evaluados por VIH. La madre y el
niño deben tratar la candida simultaneamente, aun cuando solo uno presente síntomas.
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Candidiasis del Pezón
Madre: hallazgos en pezón y areola:
" Manchas blancas como quesillo en lengua, paladar, y mucosa oral o gingival,
que la madre puede interpretar como que es leche
" Es dificil remover el hongo, mientras que la leche se remueve facilmente.
" El niño puede estar irritable o alimentarse mal.
" Exantema muy rojo, apariencia húmeda, muy delimitado y con lesiones satélites
" El niño está irritable y puede alimentarse mal
" No responde a tratamientos habituales para el eritema del pañal
Es importante examinar al niño buscando micosis oral y del pañal. Para que el
tratamiento de la micosis del pezón sea efectivo, debe tratarse simultaneamente
con las lesiones orales y de de la zona del pañal del niño .
…Juana y su hijo esperan para ser atendidos. El niño aún no recupera el peso de
nacimiento. Está despierto y alerta. Juana dice que el niño moja muchos pañales y
tiene 4 deposiciones amarillas al día. No hay factores de riesgo de candidiasis ni signos
de la infección en la madre o el niño. Ud. le pide a Juana que amamante al niño. Ud.
observa costras en el centro de cada pezón. Ella dice que le empezó a doler el primer
día postparto y que en vez de mejorar, se empeora. Ella toma al niño recostado sobre
su falda. El niño está recostado de espalda, con la cabeza mirando hacia la madre,
gran parte de la areola está visible alrededor de la boca del niño. Juana se encoje
cuando el niño comienza a mamar.
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Congestión mamaria
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2. Aplicar compresas húmedas, como toallas con agua tibia antes de las mamadas
para ayudar al reflejo eyecto lacteo.
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◈ Mamadas infrecuentes
◈ Mal vaciamiento de la leche ( en general por mal acople)
◈ Presión local mantenida, como por ejemplo ropa apretada
◈ Raramente, pero importante, la obstrucción del conducto puede ser causado por un
tumor (benigno o maligno)
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Ahora Ud. ya sabe …examina las mamas y observa una mamada. Durante la consulta
Ud. puede hacer las siguientes recomendaciones:
4. Observe la apariencia de las mamas. ¿Existen marcas en la piel que sugieran que
el brassiere es muy apretado? Sugiera que retire los alambres de éste si parece haber
una obstrucción mecánica.
5. Si la masa persiste luego de algunos días de tratamiento, ella debe volver para
reevaluar la situación ya que un conducto obstruido puede llevar a una mastitis.
Además, si la masa no desaparece o recurre, considerar referirla para descartar un
tumor.
¿Qué es la mastitis?
Sí! La infección es una forma de celulitis mamaria. Aun cuando es una infección
bacteriana, el organismo raramente está en la leche y los niños no se enferman por
mastitis esporádica de la madre. El seguir amamantando o removiendo la leche va a
prevenir la congestión facilitando el drenaje vascular y linfático. Esta es una parte
importante del tratamiento. El tratamiento inadecuado de la mastitis puede conducir a
un abceso mamario, una complicación que puede requerir de una intervención
quirúrgica.
Existe un axioma que “síntomas de gripe en una madre que amamanta es mastitis
hasta que no se demuestre lo contrario.” Para el diagnóstico diferencial pregunte a la
madre si tiene rinitis, tos u otros síntomas de infección respiratoria. Si no los tiene, lo
más probable es que sea una mastitis.
◈ Seguir amamantando.
◈ Aplicar compresas húmedas tibias por 3-5 minutos antes de amamantar o
extraerse.
◈ Es importante la remoción frecuente de la leche del lado afectado (cada 2 ½ a 3
horas o antes) por el niño, extracción manual o por bomba.
◈ Estimular a la madre a pedir a algun familiar o amiga a que la ayude para poder
quedarse en cama por 24 horas. Esto tambien facilitará las mamadas.
◈ Recomendar a la madre el máximo reposo posible por 24 horas.
◈ Estimular a la madre a que tome abundantes líquidos nutritivos y agua para
satisfacer su sed.
◈ Tratar la grieta como se describe en el Caso # 2.
◈ Un analgésico suave como acetaminofeno (paracetamol) o ibuprofeno pueden
ayudar a reducir el dolor en caso necesario.
◈ Prescribir la terapia de antibióticos adecuada por 10-14 días.
◈ Dicloxacilina para los que no son alergicas a la penicilina o
eritromicina para las alérgicas
◈ En comunidades donde el S aureus resistente a meticilina (MRSA) es
prevalente, se puede usar clindamicina o trimetoprim sulfametoxasol
◈ Asegurar una posición y acople adecuado del niño para estar segura de que se
remueve efectivamente la leche.
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2. Hacer el máximo reposo posible por 24 horas y pedir ayuda a pariente o amiga
para las tareas de la casa y comidas. Enfatizar que el reposo es parte importante
del tratamiento.
◈ Las causas más frecuente de una baja producción de leche son las mamadas
inefectivas o infrecuentes que no estimulan una adecuada producción de leche.
◈ La introducción precoz (antes de las 3 semanas) de biberones o chupetes que
requieren de un estilo diferente de succión, pueden hacer que el bebé rechace el
pecho.
◈ La introducción de suplementos de fórmula disminuyen el número de veces que el
niňo mama, reduciendo así el estímulo a la producción de leche.
◈ Algunas condiciones del bebé tales como enfermedad o anquiloglosia, pueden
causar succión inefectiva (la succión inefectiva reduce la producción de leche).
◈ Algunas condiciones de la madre tales como cansancio, tensión, el uso de ciertos
fármacos (ej. los anticonceptivos combinados que contienen estrógeno inhiben la
producción de leche), inhibición psicológica, embarazo o consumo de cigarrillos.
◈ Al rededor de las 4 semanas postparto las mamas ya no se llenan tanto como ántes
previo a las mamadas, esto puede hacer a las madres pensar que se les “cortó la
leche”.
◈ Si el niño está irritable o llora más por algunos días, la madre pierde la confianza en
su capacidad para producir suficiente leche. Esto parece ocurrir varias veces
durante los primeros 3 meses. Las madres creen que ha disminuido su leche
porque el niño quiere mamar más seguido (percepción de leche insuficiente). Al
examen el niño está normal. Estos períodos durante los cuales el bebé quire mamar
con mayor frecuencia, se han llamado “crisis de crecimiento o de actividad”. Aun no
hay publicaciones que confirmen que el crecimiento o la actividad causan este
comportamiento. El aumento de la frecuencia de mamadas aumenta la producción y
el bebé va a quedar satisfecho volviendo a la frecuencia anterior en unos pocos
días. Se asume que los niños aumentan la producción para satisfacer sus
necesidades.
…El peso de Juan es normal para su edad, su examen es también normal. Mónica
está bien y no toma medicamentos. Ud. le pide a Mónica que amamante a Juan para
evaluar la situación. El lo hace de manera efectiva.
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Aun cuando los niveles moderados o leves de hiperbilirrubinemia, no son dañinos, las
concentraciones séricas de bilirrubina que exceden ciertos niveles pueden causar daño
cerebral transitorio o permanente conocido como kernicterus. La bilirrubina no
conjugada que no se retiene dentro de la circulación puede entrar al cerebro
destruyendo las neuronas del ganglio basal y cerebelo. En el período de recién nacido,
esto se manifiesta inicialmente como letargia y rechazo alimentario, progresando a
movimientos que parecen convulsiones, con rigidez extensora y arqueo de dorso y
cuello (opistótono). La pérdida de la audición, incapacidad de mirar hacia arriba y
perdida del control de los movimientos, moderada a severa (parálisis cerebral
coreoatetoide) son consecuencias tardías y permanentes del daño cerebral por
bilirrubina.
…Alicia y su hijo Andrés vienen a consultarlo. El bebé esta 11% bajo el peso de
nacimiento. Su temperatura es normal. Su piel se ve ictérica hasta las piernas. Está
somnoliento , pero presenta reflejo de búsqueda. Ud. pide a Alicia que lo amamante. El
bebé está vestido y envuelto en una frazada. El se acopla al pecho y mama con unas
pocas deglusiones audibles por cerca de 3 minutos antes de volver a dormir.
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1. Ud. desearía descartar las causas de ictericia patológica, pero cualquiera sea la
causa, el bebé necesita mayor ingesta oral. Aumentar la frecuencia de mamadas
efectivas.
2. Preguntaría a la madre si le “bajó la leche” y como ha ido. Ver si la madre necesita
algún cuidado especial y ver que lo reciba.
3. Dado que aparentemente el niño no se está alimentando bien, Alicia necesita
extraer su leche para darla al bebé. Las alternativas al uso del biberón para dar la
leche extraida incluyen un vasito, con una sonda junto al dedo, con una jeringa o
sistemas para suplementar por un tubo junto al pecho. Si no se logra extraer
suficiente leche se requerirá suplementar con fórmula.
4. Ofrecer a Alicia un plan para alimentar al bebé, anotando la ingesta y la eliminación
durante las próximas 24 horas. Esto puede incluir amamantar cada 3 horas y
ofrecerle leche materna extraida o fórmula después de las mamadas.
5. Coordinar seguimiento en la consulta o en su domicilio para pesar al niño y evaluar
su capacidad de alimentarse adecuadamente.
6. Dado que los bebés ictéricos con frecuencia están somnolientos, sugerir a Alicia
formas de estimularlo, tales como desabrigarlo, cambiarle los pañales, sentarlo
junto a ella para amamntarlo y sacarle gases.
7. Considerar referencia a un especialista en problemas de lactancia.
Estas recomendaciones solo van enfocadas en lograr una adecuada ingesta del niño.
La discusión sobre el estudio y manejo de la ictericia no son el tema de éste módulo.
Para un lector interesado en revisar este tema, los libros de Lawrence y Lawrence o
Hale y Hartmann cuentan con revisiones detalladas.
Las madres de los prematuros tardíos, con frecuencia tienen gestaciones múltiples y/o
condiciones médicas como diabetes, sindrome hipertensivo del embarazo, con la
subsecuente inducción o cesárea. Se requiere de un apoyo especializado de la lactancia
para la madre y el niño. Este apoyo debe ser mantenido luego del alta.
Existe una lista muy corta de fármacos contraindicados durante la lactancia. Estos
fármacos pueden presentar riesgo al ser ingeridos por el niño o pueden afectar la
producción de leche. Nuevamente se debe evaluar el riesgo/beneficio al escoger un
fármaco. En la mayoría de los casos existen fármacos alternativos que pueden usarse,
o monitorear de cerca su uso de forma de continuar con la lactancia. Para mayor
información sobre fármacos y lactancia, ver las referencias al final de este módulo.
La madre que escoje dar leche materna a su bebé cuando están separados, necesita el
apoyo y estímulo de la familia, equipo de salud , amigos, cuidadores del niño,
compañeros de trabajo y cualquier otro cerca de la madre y el niño. Siempre es
preferible que la madre y el niño permanezcan juntos al volver a trabajar o estudiar. Si
uno de ellos debe hospitalizarse, muchos hospitales permiten a la madre e hijo
permanecer juntos.
La madre debiera extraerse la leche a las horas que amamantaría. El horario depende
WELLSTART INTERNATIONAL 27 Module 3 - Problems
de la edad del niño, los patrones de amamantamiento y la situación de la madre en ese
momento. La leche extraida se guarda en un envase libre de BPAs con cierre
hermético. Las bolsas para guardar leche pueden usarse por un tiempo corto dado que
pueden gotear o contaminarse o perder algunos componentes de la leche si se
guardan por mucho iempo. Se debe guardar la leche en las cantidades que tomaría el
niño. La leche recién extraida debe enfriarse antes de agregarla a la leche refrigerada.
La leche de varias extracciones puede juntarse por 24 horas. Para detalles sobre
conservación, ver anexo E y la versión de la Academy of Breastfeeding Medicine del
protocolo #8 de 2010.
Recursos
Cuando las madres presentan problemas para amamantar, con frecuencia recurren a
su pediatra u otro personal de salud. El grado de conocimientos sobre lactancia de los
diferentes médicos o enfermeras es muy variable. Es importante identificar quienes
tienen conocimientos en su comunidad.
Su comunidad puede contar con especialistas en lactancia para ayudar a las madres
en el sistema público o privado de salud. Identifique y conozca a estos especialistas
como lo haría con otros especialistas a quienes refiere sus pacientes. Envíe
información completa en la interconsulta y solicite respuesta de manera de fortalecer su
propia experiencia en el manejo de la lactancia. Si su centro médico ofrece servicios de
lactancia, trate de establecer experiencias de aprendizaje clínico en el prenatal,
postparto y ambulatorio.
Conclusión
Referencias
1. Academy of Breastfeeding Medicine (2010). Protocol #8: Human Milk
7. Briggs, GG, Freeman, RK, Yaffe SJ. (2005) Drugs in Pregnancy and Lactation.
7th ed, Baltimore Lippincott Williams & Wilkins
10. Hale, TW. Hartman, PE. (2007) Textbook of Human Lactation, First
Edition, Amarillo, TX. Hale Publishing, L.P.
19. Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Cochrane
Database Syst Rev. 2003; (2):CD003988. Combined hormonal versus
nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation.
21. WHO (2009) Infant and Young Child Feeding: Model Chapter for
Textbooks for Medical Students and Allied Health Professionals. WHO
Geneva.
www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241597494/en/index
.html