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DATOS GENERALES
MOTIVO DE CONSULTA
CONDUCTA HABITUAL
DESARROLLO MOTOR
Volteo el cuerpo:____________________________________________
Se sentó: __________________________________________________
Gateó: ____________________________________________________
Corrió: ____________________________________________________
Saltó: _____________________________________________________
Pintó: _____________________________________________________
Rayas: ____________________________________________________
CONTROL DE ESFÍNTERES
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De qué tipo: ______________________________________________________
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LENGUAJE
Balbuceó: _______________________________________________________
Vocalizó: ________________________________________________________
HISTORIAL DE SALUD
Razón: ____________________________________________________________
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Otros familiares):____________________________________________________
RELACIONES SOCIALES
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A qué edad y en qué año asistió por primera vez a la escuela: ________________
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Cuales: ___________________________________________________________
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HISTORIA FAMILIAR
Cuándo: __________________________________________________________
Motivo: ___________________________________________________________
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Cómo ven los padres el comportamiento del niño (a) dentro de la familia:
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Cuál: _____________________________________________________________
LUGAR: __________________________________________________________
OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA:
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