ESTRATEGIAS PARA PREVENIR

ERRORES DE MEDICACIÓN
PREGUNTAS PARA USTEDES:

¿Qué factores contribuyen a que sea más probable

equivocarse?
¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?
¿Qué sentimos cuando nos equivocamos?
¿Cómo actuamos cuando alguien comete un error?
¿Debemos comentar los errores? ¿Con quiénes?
¿Qué podemos hacer por evitarlos?
¿ES TAN FRECUENTE EL ERROR ?
Porque se minimiza el problema.

Si acepto el error:

Soy incompetente

Mejor ocultar el error:

Responsabilicemos a otro
¿Cómo prevenimos/minimizamos los
errores de medicación?
 MEDIDAS SUGERIDAS POR LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

Revisión a nivel de stock de Farmacia de la institución

• Gestión de compra eficiente para evitar quiebres de stock
• Definición de stock mínimo y crítico de bodegas de
medicamentos
• Rotación de inventario (baja rotación/vencimiento)
 MEDIDAS SUGERIDAS POR LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

Implementación de protocolos enfocados a:

• Minimizar el uso de órdenes verbales o telefónicas
• Énfasis en la lectura de la etiqueta del medicamento antes
de prepararlo y antes de administrarlo
• El almacenamiento de los medicamentos de apariencia
similar en sitios separados
• Cumplir con cada uno de los pasos de administración de
medicamentos (10 correctos)
 MEDIDAS SUGERIDAS POR LA ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)
Elaborar estrategias para involucrar a pacientes y
cuidadores a través de:
• Entregar a pacientes y cuidadores información escrita
sobre los medicamentos, incluidas la indicación y los
posibles efectos secundarios del fármaco
• Aconsejar, instruir y sensibilizar a los pacientes, las
familias y los cuidadores sobre los problemas potenciales
relacionados con los medicamentos de aspecto o nombre
parecidos y como evitarlos como leer prolijamente las
etiquetas de los envases.
 MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO (MAR)

Son los medicamentos que tienen un riesgo muy

elevado de causar daños graves o incluso mortales
cuando se produce un error en el curso de su
utilización.
Entre estos están principalmente:
 Opiáceos
 Insulinas
 Anticoagulantes
 Sedantes
 Electrolitos concentrados, especialmente KCL
 MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO (MAR)

Se deben implementar prácticas específicas en el

envasado, etiquetado, almacenamiento, prescripción,
dispensación, preparación y administración de los
MAR.
Objetivos de tener un listado de MAR:
Reducir la posibilidad de que los
errores ocurran
 RECOMENDACIONES GENERALES
PARA AUMENTAR SEGURIDAD EN EL
USO DE MEDICAMENTOS
 RECOMENDACIONES GENERALES PARA AUMENTAR
SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS

Aprender de los errores (debatir los errores)

Detectar los incidentes y evaluar la seguridad del sistema
Mejorar la seguridad de los procesos
Mejorar la información para pacientes y profesionales
 RECOMENDACIONES GENERALES PARA AUMENTAR
SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS

Mejorar la seguridad de los nombres, etiquetado y envasado

de medicamentos
Incorporar tecnologías de la información a la prescripción y
dispensación
No registrar la medicación antes de haberla administrado
 RECOMENDACIONES GENERALES PARA AUMENTAR
SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS
Respetar la dilución recomendada y la velocidad de
administración adecuada
Mantener botiquín del servicio ordenado, identificado, con
caducidades correctas y existencias adecuadas
Escuchar al paciente si cuestiona la
administración de un fármaco
 RECOMENDACIONES GENERALES PARA AUMENTAR
SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS
Diseño de equipos, dispositivos, normativas y
procedimientos de trabajo sencillos, “a prueba de errores” y
adaptados a los conocimientos y habilidades de los
profesionales que los manejan
Entrenamiento supervisado, previo a la realización en
solitario de determinados procedimientos
…UFFF MUCHO POR HACER!!!
PERO COMENCEMOS CON:

LIDERAZGO EFECTIVO Y TRABAJO EN EQUIPO

(Aceptar que pedir ayuda a otros miembros del equipo
no es un signo de debilidad, falta de experiencia o
formación insuficiente)
APRENDER DE NUESTROS ERRORES
ADMITIR LA NECESIDAD DE CAMBIAR
SER PARTE DEL CAMBIO

¡ELIMINAR LA CULTURA DE LA CULPA!

GRACIAS!!!