Los estudios de investigación de humano CLÍNICA
Los factores que predicen la necesidad de cirugía del lado opuesto
RouzbehMotiei-Langroudi, MD * ‡
Ajith J. Thomas, MD *
Luis Ascanio, MD *
Abdulrahman Alturki, MBBS, MSc,
FRCSC * §
Efstathios Papavassiliou, MD *
EkkehardM. Kasper, MD, PhD ¶
Jeffrey Arle, MD, PhD *
Ronnie L. Alterman, MD *
Christopher S. Ogilvy, MD *
Martina Stippler, MD *
* neuroquirúrgico
Servicio, Bet
Deaconess Medical Center, Escuela de Medicina de
Harvard, Boston, Massachusetts;
‡ Departamento de Cirugía Neurológica, Universidad
Estatal de Ohio Wexner Medical Center, Columbus,
Ohio; § Departamento de Neurocirugía, Instituto Nacional
de Neurociencias, el rey FahadMedical Ciudad, Riad,
Arabia Saudita; ¶ División de Neurocirugía, Hospital
General de Hamilton, McMaster University, Hamilton,
Canadá
Correspondencia:
Rouzbeh Motiei-Langroudi, MD, 110
Francis St, Suite 3B, Boston, MA 02215.
E-mail: r_motiei@yahoo.com
Recibido, 29 de de junio de, 2017.
Aceptado, 17 de de agosto de, 2018.
Publicado en línea, 27 de de septiembre de, 2018.
2018 por la
Derechos de autor ©
C
Congreso de Cirujanos Neurológicos
648 | VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019
después de la evacuación unilateral de Bilateral Los hematomas
subdurales crónicos
Descargado de https://academic.oup.com/neurosurgery/article-abstract/85/5/648/5108477 por invitado el 15 de octubre 2019
ANTECEDENTES: Los pacientes con hematoma subdural crónico bilateral (bCSDH) se someten a la evacuación
unilateral para el lado grande o sintomática porque el hematoma contralateral es pequeño o asintomática. Sin
embargo, el hematoma contralateral puede crecer posteriormente y requieren evacuación.
OBJETIVO: Para caracterizar los factores que predicen el crecimiento del hematoma contralateral y la necesidad de evacuación.
MÉTODOS: Un estudio retrospectivo en 128 bCSDHs tratados quirúrgicamente.
RESULTADOS: Cincuenta y uno y 77 fueron bilateral y unilateral evacuados, respectivamente.
GlasgowComaScalewas inferior andmidline shiftwas mayor en thoseevacuatedunilaterally en comparación con los
evacuados bilateralmente. el tamaño del hematoma fue un determinante significativo de la decisión unilateral de
evacuación vs bilateral. El lado contralateral necesaria evacuación en una etapa posterior en 7 casos (9,1%). No hubo
diferencia significativa en cuanto a la tasa de reoperación entre los evacuados de forma unilateral y bilateral. Mayor
espesor hematoma contralateral en la tomografía computarizada primer día postoperatorio (CT) y más postoperatoria
reversión desplazamiento de la línea media tenían tasas más altas de operación en el lado opuesto. No hubo
diferencia entre el ritmo diario de disminución hematoma en los lados operados y no operados (0,7% decreaseper
días vs 0,9% para los lados theoperatedandnonoperated,
Israel
CONCLUSIÓN: Los resultados de este estudio muestran que la mayoría de los evacuados bCSDHs unilateralmente no experimentan un
crecimiento en la resolución inhematoma resultados de evacuación andunilateral lado no operado por ambos lados en la mayoría de los
casos. espesor hematoma en el lado opuesto en el primer día del postoperatorio CT y la cantidad de inversión de desplazamiento de la
línea media después de la cirugía son los factores más importantes para predecir la necesidad de cirugía en el lado opuesto.
PALABRAS CLAVE: hematoma subdural crónico, bilateral, Evacuación, Crecimiento, Recurrencia
Neurocirugía 85: 648-655, 2019 DOI: 10.1093 / neuros / nyy432 www.neurosurgery-online.com
C
requerir la evacuación del hematoma contralateral debido a la
ampliación posterior. 5
una forma común de Rhage hemor- intracraneal.
hematoma
pacientes CDSSsubdural hronic (CDSS)
pueden presentar es bilateral en
hematomas Si bien los factores que conduce a la recurrencia y la
25% a 30% de los casos 1 - 4 ; reoperación de CDSS después de una ación evacu- inicial se ha
Entre ellos, muchos se someten a cirugía unilateral como el estudiado bien en los pacientes con ambas CSDHs unilaterales y
hematoma contralateral es insignificante en tamaño y asintomática; bilaterales, 6 - 10 Hasta la fecha, sólo un estudio ha tratado de
Sin embargo, hasta el 20% puede identificar predictores de crecimiento del hematoma en el lado
contralateral nonop- rados en pacientes con hematoma subdural
crónico bilateral (bCSDH). Este estudio encontró que iso- o
ABREVIATURAS: bCSDH, bilateral crónico hipo-intensidad en T1 ponderado preoperatoria de imágenes por
hematoma subdural; CDSS, hematoma subdural crónico; CONNECTICUT, tomografía
resonancia magnética (IRM) fue predictivo de crecimiento del
computarizada; GCS,
hematoma en el lado opuesto. 5
Escala de Coma de Glasgow; IRB, Junta de Revisión Institucional; MRI, imagen
de resonancia magnética
Neurocirugía Habla! resúmenes de audio disponibles para este artículo en www.neurosurgery-online.com
En el presente estudio, el empleo de una base de datos de los
.
pacientes CDSS tratado por el neuroquirúrgico
www.neurosurgery-online.com
 CRECIMIENTO contralateral en CDSS BILATERAL

facultad de una sola institución académica durante más de un periodo de 10 años, se dirige

principalmente a evaluar los factores que predicen la ampliación del lado contralateral en los TABLA 1. Resumen de Datos del Paciente

pacientes que fueron tratados inicialmente con la evacuación unilateral, resultando finalmente en
Demografía
necesidad de evacuación quirúrgica de la otra lado. También se evaluaron retrospectivamente los

factores que eran diferentes en bCSDHs unilateralmente vs bilateralmente evacuados. Edad, media (rango) en años 71,6 (28-98)
relación M / F 2.3
lateralidad CDSS
unilateral 197

bilateral evacuado unilateralmente 77

MÉTODOS bilateral evacuado bilateralmente 51

Descargado de https://academic.oup.com/neurosurgery/article-abstract/85/5/648/5108477 por invitado el 15 de octubre 2019

reintervenciones una
estudio de cohorte
bilateral evacuado unilateralmente (%) 15 (19,5%)
La cohorte de estudio incluyó a todos los pacientes con CDSS que se sometió a la evacuación bilateral evacuado bilateralmente (%) 7 (13,7%)

quirúrgica en un centro de tercer nivel académico (un centro de trauma de nivel I urbana ubicada
una repetir la cirugía debido a cualquier razón, incluyendo hematoma residual de cada lado, la recurrencia, o el crecimiento
en Boston, Massachusetts) entre 2006 y
del hematoma inicialmente nonevacuated.
2016. En los casos bilaterales en las que un lado se requiere la cirugía, el otro lado fue revisado y
grabado, independientemente de su tamaño. Se excluyeron los casos de higroma subdural o subdural
secundario a la atrofia cerebral. Creación y mantenimiento de la base de datos, así como el análisis
espesor-postoperatorio hematoma / seguimiento espesor hematoma en el mismo corte CT axial)
retrospectivo actual fueron aprobados por el estudio Junta de Revisión Institucional (IRB). Sobre la
/ preoperatoria grosor máximo hematoma. Para ello, toda la zona de la CDSS (mostrando una
base de regulación de las comisiones institución IRB del estudio para los estudios retrospectivos, sin el
baja atenuación en la TC) fue tomada en cuenta. Además, se calculó el porcentaje hematoma
consentimiento fue adquirido de los pacientes.
cambio de espesor diaria (cambio porcentual espesor hematoma dividido por el número de días
desde el primer día del postoperatorio para el seguimiento CTS) como una medida de la tasa de

Las variables incluidas resolución hematoma.

En todos los pacientes, una tomografía computarizada (TC) se realiza dentro de las primeras 24 h después de
Las medidas de resultado fueron el crecimiento del hematoma opuesta nonevacuated
la cirugía (referido como 'temprana CT postoperatorio'). Los siguientes datos pre y post-operatorias se registraron
(contralateral) después de la cirugía inicial y la necesidad de evacu- ación del hematoma
para cada paciente: sexo, edad, fecha de operación, el uso de anticoagulantes y / o medicamentos antiplaquetarios
contralateral. Aunque no hubo protocolo institucional unificado, la decisión de evacuar solamente
y tipo (incluyendo aspirina, warfarina, dogrel clopi-, y ticagrelor), presentando de Coma de Glasgow Scale (GCS)
1 o ambos lados en hematomas bilateral se generallymade basado en el tamaño hematoma
puntuación, déficits neurológicos preoperatorios, la lateralidad hematoma (unilateral vs bilateral), características de
(CDSS diámetro máximo> 1 cm en cada lado), hematoma signos masivos de efecto en CT
densidad hematoma en la TC (ya sea hipo- o hiper mezclado y hipo-denso), hematoma grosor máximo (espesor
(surcos borrado, edema, cambio de la línea media, etc), y los signos y síntomas tales como
hematoma preoperatoria en el corte axial que mostró el diámetro máximo), la presencia o ausencia de membranas y
hemiparesia unilateral o bilateral.
loculaciones, cambio de línea media, hematoma máxima / espesor de fluido, y el porcentaje de cambio hematoma

después de la cirugía calcula como: (Preoperatoria hematoma máximo espesor-postoperatorio espesor hematoma
Univariable (independiente t- de prueba y ANOVA con ajuste de Bonferroni), bivariable
máxima / preoperatoria grosor máximo hematoma), operación realizada (es decir craneotomía vs drenaje orificio de
(Chi-cuadrado), medida repetida ANOVA (para analizar efecto de los factores intra-sujeto y
trepanación), número y ubicación de orificios de trepanación (en casos de evacuación orificio de trepanación), la
entre-) y (regresión logística múltiple multivariable) Se realizaron análisis para determinar
apertura de cualquier membrana interna existente ( s), uso de la irrigación de solución salina, el uso de drenaje y el
que, en su caso, de la factores estudiados se asociaron con un mayor riesgo de la operación
tipo de drenaje (catéter ventricular, Jackson-Pratt [JP] o Blake-Bard [BB] drenaje), y el tamaño de drenaje
en el lado contralateral. de regresión logística multivariable se realizó sólo con variables que
correspondiente), y las complicaciones. Todas las interpretaciones y CT mediciones fueron hechas por un
produjeron una PAGS- valor < 0,1 en el análisis univariable. Se utilizó el análisis de estimación
neurocirujano (el primer autor del estudio) y se registraron después de que corrobora con el informe de la
de la curva para evaluar la correlación matemática (lineal, cuadrática, cúbica, sigmoide,
neuroradiologist. número y ubicación de orificios de trepanación (en casos de evacuación orificio de trepanación), la
logarítmica, exponencial, logística, inversa, etc) entre ciento hematoma cambio de espesor
apertura de cualquier membrana interna existente (s), uso de la irrigación de solución salina, el uso de drenaje y el
diaria de los hematomas nonevacuated evacuados y opuestas. Todos los análisis
tipo de drenaje (catéter ventricular, Jackson-Pratt [JP] o Blake-Bard [BB] drenaje), y el tamaño de drenaje
estadísticos se realizaron con SPSS Statistics 18 (software de análisis predictivo, SPSS Inc,
correspondiente), y las complicaciones. Todas las interpretaciones y CT mediciones fueron hechas por un
IBM, Armonk, Nueva York). La significación estadística se definió como una PAGS- valor < 0.05.
neurocirujano (el primer autor del estudio) y se registraron después de que corrobora con el informe de la

neuroradiologist. número y ubicación de orificios de trepanación (en casos de evacuación orificio de trepanación), la

apertura de cualquier membrana interna existente (s), uso de la irrigación de solución salina, el uso de drenaje y el tipo de drenaje (catéter ventricular, Jackson-Pratt [JP] o Blake-Bard [BB] drenaje), y el tamaño de drenaje correspondiente), y las complicacione

También se registraron incluyendo el estado de la CDSS (confirmado por una modalidad de

imagen) Los datos de seguimiento y la necesidad de reoperación. La necesidad de reoperación
incluyó: (1) hematoma residual en cada lado o recurrencia (definida como la reacumulación del RESULTADOS
hematoma dentro de la cavidad hematoma postoperatorio) en presencia de reaparición o
empeoramiento de los síntomas neurológicos, generalmente dentro de 3 meses después de la El tratamiento del paciente y Demografía
cirugía, 11 ( 2) el crecimiento del hematoma inicialmente nonevacuated, acompañadas de síntomas Durante el período de estudio, 325 pacientes fueron sometidos a cirugía para la CDSS.
nuevos. En los casos con múltiples TC durante el seguimiento, el análisis realizado antes de elegir
Todas las cirugías se realizaron en el quirófano. Los datos del paciente se resumen en la tabla 1 .
la exploración mostrando una resolución completa de los hematomas en ambos lados y se conoce
Todos los pacientes en tratamiento anticoagulante habían recibido reversión antes de
como el “seguimiento CT” para el resto de este manuscrito. Con base en el seguimiento de CT,
someterse a cirugía (vitamina K IV, más bien plasma fresco congelado o concentrado de
porcentaje de cambio hematoma se calculó para preoperatoria, primer día postoperatorio, y el
complejo de protrombina para la warfarina, y protamina para la heparina). El cociente
seguimiento de los puntos de tiempo como: (máximo preoperatoria
internacional normalizado media en el día de la cirugía fue de 1,2 (intervalo 1,0-1,6).

NEURO CIRUGÍA VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019 | 649

MOTIEI-LANGROUDI ET AL
FIGURA 1. diámetro hematoma preoperatoria basa en la lateralidad de evacuación (unilateral vs
bilateral) y lateral.
Evacuación unilateral vs bilateral en bCSDHs previa presentación
Sexo, edad, antiplaquetarios o el uso de anticoagulantes, y el déficit neurológico no
fueron significativamente diferentes entre aquellos sometidos a la evacuación bilateral o
unilateral ir ( PAGS- valor> 0,1 para todos). El GCS presentando fue significativamente 14.0
inferior (vs 14,7, respectivamente, P = . 02) y la línea media de cambio era más grande (6,7
mm vs
1,2 mm, respectivamente, P < . 001) en los evacuados de manera unilateral en
comparación con los evacuados bilateralmente. Preoperatoria espesor hematoma
máxima como una función de la lateralidad de evacuación se muestra en la figura 1 .
espesor Hematoma era un indicador significativo de unilateral vs evacuación bilateral ( P
< . 001), mientras que la densidad hematoma en CT, loculación, y la presencia de
membranas no fueron ( PAGS- valor> 0,05 para todos). No hubo diferencia significativa
entre los evacuados de manera unilateral y bilateral (19,5% vs
FIGURA 2. Número de pacientes que hayan aumento, disminución o ningún cambio en el tamaño del hematoma ipsilateral o contralateral
después de la evacuación unilateral de CDSS bilateral.
650 | VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019
13,7%, respectivamente, P = . 4) en términos de reoperación general (ya sea debido a
hematoma residual, recurrencia, o el crecimiento en el lado inicialmente no operado).
Estado Hematoma contralateral en bCSDHs unilateralmente
evacuados
Siete pacientes (9,1%) que en un principio se sometieron a la evacuación unilateral
requieren más tarde la cirugía para evacuar el hematoma contralateral. Este último cirugía
se produjo una media 25 d después de la cirugía inicial (intervalo 3-63 d).
Descargado de https://academic.oup.com/neurosurgery/article-abstract/85/5/648/5108477 por invitado el 15 de octubre 2019
El seguimiento se realizó TC una media ( ± SD) de 59 ±
41 d después de la cirugía. Figura 2 muestra el número de pacientes que experimentaron
aumento, ningún cambio o disminución en el tamaño del hematoma (en comparación con la
imagen preoperatoria) en el postoperatorio temprano y seguimiento CT en ambos lados
evacuados y nonevacuated en bCSDHs evacuados de manera unilateral.
Univariable y bivariable analizar los factores predictivos de evacuación
del hematoma en el lado opuesto bCSDHs unilateralmente evacuados
En primer lugar, se evaluó la asociación de diversas variables clínicas
individuales con la necesidad de evacuación del lado opuesto en bCSDHs
evacuados de manera unilateral. análisis univariable y bivariable mostró que
contralateral espesor hematoma y el porcentaje de cambio hematoma del
lado evacuado fuera mayor y el desplazamiento de la línea media fue menor
en el CT postoperatorio temprano en el grupo que finalmente se sometió
evacuación para el lado contralateral vs aquellos que no lo hizo. Los factores
tales como el sexo, edad, ulant anticoagulados / uso antiplaquetario,
presentando GCS, la presencia de déficits neurológicos preoperatorios,
espesor preoperatoria hematoma del lado nonevacuated, característicos
densidad hematoma preoperatoria en los lados evacuados y nonevacuated,
loculación hematoma en los lados evacuados y nonevacuated ,
desplazamiento de la línea media preoperatoria,
www.neurosurgery-online.com
 CRECIMIENTO contralateral en CDSS BILATERAL

TABLA 2. FactorsPredictingGrowthNeedingEvacuation de Análisis theOppositeSideHematoma inUnilaterallyEvacuatedbCSDHs inUni- Orbi variable

% De pacientes con la % De pacientes sin la IC del 95%

característica que característica que (límite inferior, límite

necesitaba evacuación necesitaba evacuación PAGS- valor superior)

El análisis bivariable
Sexo N/A N/A .7 - 0,01, 0,12

Descargado de https://academic.oup.com/neurosurgery/article-abstract/85/5/648/5108477 por invitado el 15 de octubre 2019

Anticoagulante / antiagregante uso 12.5 6.2 . 83 - 0,05, 0,17
déficit neurológico 16.7 8 . 61 - 0,04, 0,23
densidad característica hematoma preoperatoria en el lado . 61 N/A

evacuado
hipodenso 0 N/A

isodensa 5.3 N/A

Hiper-hipo en densa 12.2 N/A

densidad característica hematoma preoperatoria en el lado . 27 N/A

nonevacuated
hipodenso 3.1

isodensa 6.7
Hiper-hipo en densa 17.2

Loculación en el lado evacuado 11.4 6.5 . 69 - 0,02, 0,12

Loculación en el lado nonevacuated 8.6 9.3 . 63 - 0,06, 0,07
membranectomía 8.7 10.7 . 83 - 0,06, 0,10
técnica de evacuación . 82 - 0,06, 0,10
craneotomía 8.7 N/A

drenaje agujero de trépano 10.7 N/A

Número de agujeros de trépano . 53 0,07, 0,25

1 0 N/A

2 15.8 N/A

la irrigación intraoperatoria 9.7 0 . 77 0,06, 0,13

el uso de drenaje 12.9 7.1 . 57 - 0,02, 0,13

Media ± SD en pacientes que Media ± MS en pacientes PAGS- valor IC del 95%

necesitan evacuación que no necesita (límite inferior, límite

evacuación superior)

análisis univariable
Años de edad 67.9 ± 7.1 73.1 ± 12.1 . 27 - 0.84, 11.32
La presentación de GCS 14.5 ± 7.4 14 ± 2.4 . 77 - 1,87, 0,87
espesor hematoma preoperatoria del lado 7.2 ± 2.7 7.0 ± 3.2 .9 - 2.30, 1.99
nonevacuated, mm
cambio de la línea media preoperatoria, mm 5.5 ± 3.2 6.8 ± 5.3 . 51 - 1,29, 4,05
Early espesor hematoma contralateral postoperatoria, mm 10.2 ± 3.5 6.1 ± 2.9 . 001 1,42, 6,81

cambio de la línea media postoperatorio temprano, mm 1.2 ± 1.6 3.5 ± 3.7 . 008 0,83, 3,78
Early postoperatoria por ciento de cambio hematoma del lado 55.6 ± 17.5 34.7 ± 26.8 . 04 6.47, 35.31
evacuado
fuga de tamaño 3.6 ± 3.7 2.0 ± 2.8 . 18 - 4,41, 1,23

riego intraoperatoria, y el uso de drenaje o su tamaño no afectaron a la necesidad de la
operación en el lado inicialmente nonevacuated opuesto (Tabla 2 ).
También se evaluó las variables predictoras resolución hematoma opuesto (vs
restante estable o en aumento de tamaño) en unilat- bCSDHs ralmente evacuadas. El
análisis multivariable mostró que entre diferentes factores (sexo, edad, uso anticoagulante
/ antiagregante plaquetario,
la presentación de GCS, la presencia de déficits neurológicos preoperatorios, espesor
preoperatoria hematoma de los lados evacuados o nonevacuated, característicos
densidad hematoma preoperatoria en los lados evacuados o nonevacuated, loculación
hematoma en el evacuado o no lados evacuados, cambio de línea media preoperatoria,
la apertura de las membranas internas durante la cirugía, la técnica de evacuación
quirúrgica, el número de orificios de trepanación (1 vs 2), el uso de

NEURO CIRUGÍA VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019 | 651

MOTIEI-LANGROUDI ET AL
TABLA 3. Hematoma ciento cambio de espesor para los lados Nonevacuated evacuados
y frente a diferentes tiempos (preoperatorio, el primer día postoperatorio, y Seguimiento)
% Hematoma cambio de evacuado Nonevacuated
espesor lado lado PAGS- valor
Preoperatoria a postoperatorio 36 4 <. 001
temprano
postoperatorio temprano durante el 34 40 . 55
seguimiento
Preoperatoria para el 63 42 . 004
seguimiento
riego intraoperatoria, y el uso de drenaje o su tamaño ninguno) predijeron resolución en el
opuesto inicialmente lado nonevacuated.
El análisis multivariable de los factores que predicen la evacuación de
hematoma en el lado opuesto bCSDHs unilateralmente evacuados
El análisis multivariado mostró que sólo el grosor del hematoma del lado
contralateral en la temprana TC postoperatoria fue un predictor signifi- signifi- de la
necesidad de evacuar el hematoma contralateral en pacientes con bCSDH que se
sometieron solamente ación evacu- unilateral ( P = . 02).
Patrón hematoma Resolución en los lados para no evacuado evacuados y
opuesta en bCSDHs unilateralmente evacuados
Mesa 3 muestra el porcentaje de cambio hematoma espesor para los lados
evacuados y nonevacuated en diferentes puntos temporales (preoperatoria, primer día
postoperatorio, y seguimiento) en bCSDHs evacuados de manera unilateral. El
porcentaje de cambio en el espesor de hematoma fue estadísticamente diferente entre
los lados uated evacuados y nonevac- para 2 comparaciones: preoperatoria vs
postoperatorio temprano, y preoperatoria vs seguimiento ( P = . 001 y 0.004,
respectivamente). En contraste, no hubo diferencias significativas entre los 2 lados
comparando los puntos postoperatorios y de seguimiento tempranos de tiempo ( P = . 55).
Además, no hubo diferencia entre el ritmo de disminución hematoma en los lados
evacuados y nonevacuated (0,7% de disminución por día vs 0,9%, respectivamente; P
= . 49). Finalmente, tratamos de analizar la correlación matemática entre ciento
hematoma cambio de espesor diaria de la evacuado ( “x” independiente o) y en lados
opuestos nonevacuated (dependientes o “Y”) en todas las bCSDHs evacuados de
manera unilateral. análisis de estimación de la curva mostró que el único modelo de
ajuste significativa entre el 2 era cuadrática (Figura 3 ). La fórmula para el modelo fue:
ciento cambio diario del lado nonevacuated = 0.38 * ( ciento cambio diario del
lado evacuado) ∧ 2 + 0.13 * ciento cambio diario del lado evacuado + 0,36).
652 | VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019
Descargado de https://academic.oup.com/neurosurgery/article-abstract/85/5/648/5108477 por invitado el 15 de octubre 2019
FIGURA 3. estimación de la curva de correlación entre el porcentaje diario cambio de espesor hematoma de
los lados nonevacuated evacuados y opuestas; los valores de P para la correlación se presenta en la
leyenda.
DISCUSIÓN
Descripción y Generalizabilidad
CDSS es una forma común de hemorragia intracraneal tratado por evacuación
quirúrgica si es grande y / o sintomático. Los estudios han informado CDSS a ser
bilateral en el 25% y el 30% de los casos; 1 - 3
sin embargo, no todos los casos bilaterales justifican evacuación de ambos lados en la
presentación inicial, particularmente cuando el hematoma contralateral es de tamaño
pequeño y asintomática. Durante el seguimiento, sin embargo, hasta el 20% de estos
hematomas contralaterales no operados puede crecer y requieren evacuación. 5 Hay una
escasez de estudios que examinan el destino de estos hematomas contralateral y los
factores que predicen su eventual necesidad de evacuación. En un estudio reciente de 93
pacientes CDSS bilaterales, Fujitani y col 5 mostró que la RM era el único medio para
predecir el crecimiento del hematoma contralateral con hematomas que muestran iso- o
hipo-intensidad en la RM ponderada en T1 se asociaron con una mayor tasa de
crecimiento del lado opuesto. Sin embargo, este estudio sólo se centra en el valor
predictivo de la RM preoperatoria y no incluye hallazgos en la TC preoperatoria en el
análisis, por lo que el objetivo diferente al nuestro. Actualmente, la RM no se realiza de
forma rutinaria en la CDSS, disminuyendo su relevancia en la práctica diaria. Por el
contrario, CT se realiza casi siempre en pacientes CDSS y por lo tanto, los resultados de
este estudio son más generalizables.
resultados clave
El presente estudio, a nuestro entender, es sólo el segundo para abordar esta
cuestión y es el primero en hacerlo sobre la base de características de imagen CT.
Hemos encontrado que el principal determinante de la evacuación unilateral vs bilateral
tras la presentación inicial fue
www.neurosurgery-online.com

tamaño hematoma (tal como se mide a través de espesor máximo en cortes
axiales; figura 1 ) Y el grado de desplazamiento de la línea media (como se mide en
cortes axiales a nivel de los agujeros Monro). En nuestra serie, bCSDHs evacuados
de forma unilateral y bilateral no fueron diferentes en cuanto a su sexo, edad o el
uso de terapia antiplaquetaria y anticoagulante. Ellos difieren en sus GCS en la
presentación, lo cual fue un poco peor en aquellos sometidos a la evacuación
unilateral, posiblemente debido a un mayor desplazamiento de la línea media.
Menos del 10% de los pacientes que se sometieron a bCSDH evacuación de la
cirugía requerida en última instancia unilateral en el lado contralateral. Aunque
algunos estudios sugieren que la descompresión bilateral simultánea en CDSS
bilateral disminuye las complicaciones y reduce la tasa de repetición del
tratamiento, 12 , 13 nuestro estudio no soporta esto, mostrando tasas de reintervención
similares en ralmente unilat- y cohortes bilateralmente evacuados. En base a los
resultados, la razón principal de reoperación en ambos bCSDHs operados de forma
unilateral y bilateralmente era o hematoma remanente o recurrencia, no el
crecimiento del hematoma principalmente nonevacuated contralateral. En nuestra
serie, la mayoría de los casos en los que bCSDH un lado fue insignificante en
tamaño y no necesitan cirugía a presen- tación, no experimentaron el crecimiento, o
incluso resolverse por completo después de la cirugía unilateral. Después de la
cirugía unilateral de bCSDHs, tamaño reducido hematoma en el desplazamiento
lateral y la línea media evacuado puede, en teoría, resultar en la expansión del lado
contralateral. Sin embargo, en nuestra serie, 2 ). Por lo tanto, en base a nuestros
resultados, cirugía bilateral en el primer intento en los casos en los cuales 1 es
tomatic lado pequeño o asymp- no necesariamente indica.
Como se muestra en la Tabla 2 En nuestra serie, sólo 3 factores predijeron la necesidad de
evacuación hematoma contralateral en unilat- bCSDHs ralmente evacuados: mayor espesor
hematoma lado contralateral en la primera CT día postoperatorio, mayor disminución en el
tamaño de la (ipsilateral) hematoma evacuado en el postoperatorio CT, y una mayor inversión
de desplazamiento de la línea media (es decir, mayor disminución en el desplazamiento de la
línea media después de la cirugía de una cantidad preoperatoria superior a un postoperatorio
mucho más bajo uno). Sin embargo, como sugiere nuestro análisis multivariable, el único
determinante independiente entre estos 3 factores es contralateral espesor hematoma lado en
la primera TC postoperatoria y tanto el cambio hematoma ipsilateral y desplazar la inversión
son factores dependientes. En otras palabras, lado opuesto resultados de expansión
hematoma en el aumento de la compresión de más de las estructuras cerebrales
contralaterales y así, disminuye el tamaño hematoma evacuado e invierte el desplazamiento
de la línea media. Nuestros resultados mostraron que ninguno de los sexos, edad,
anticoagulante y antiplaquetaria uso, el espesor de hematoma preoperatoria del lado opuesto,
hematoma preoperatoria CTdensity característica y loculaciones en ambos lados,
membranectomía, la técnica de evacuación, irrigación intraoperatoria, ni drenar uso afectada
tamaño hematoma contralateral, como se ha observado en estudios previos. 5
También se investigó la tasa de resolución del hematoma después de la cirugía en
ambos lados los evacuados y nonevacuated en bCSDHs evacuados de manera unilateral
y encontramos tasas comparables de
NEURO CIRUGÍA
CRECIMIENTO contralateral en CDSS BILATERAL
resolución. Esto fue confirmado por ciento hematoma cambio de espesor total y
diario comparable después de la cirugía (Tabla 3 ). Que muestran patrones similares
de resolución de diarios, se sugiere que en la mayoría de los casos el lado
nonevacuated sigue la misma suerte en comparación con el hematoma evacuado.
Por otra parte, el modelo de correlación entre las tasas de resolución diarias de los
lados nonevacuated y evacuados era cuadrática, no lineal (figura 3 ). La presencia
de una correlación cuadrática entre las tasas de resolución de los 2 lados muestra
que la tasa de resolución del lado nonevacuated excede la de la banda de
evacuado. En otras palabras, el mejor un lado se evacua durante la cirugía inicial,
se espera que el más resolución en el otro lado, y la resolución de éxito en el lado
Descargado de https://academic.oup.com/neurosurgery/article-abstract/85/5/648/5108477 por invitado el 15 de octubre 2019
evacuado será asociada por resultados mucho más prometedores en el lado
nonevacuated. La correlación cuadrática observado confirma que la tasa de
resolución del lado contralateral nonevacuated es prometedor en bCSDHs
evacuados unilateralmente y el resultado es al menos similar en términos de
reoperación en el lado nonevacuated opuesto. Una explicación para la resolución
de hematoma bilateral después de la evacuación unilateral sería presencia de
comunicación entre los espacios subdurales en ambos lados. 14 , 15 , dieciséis hay una
falta de evidencia anatómica o imágenes por el apoyo a esta idea en los adultos, y
se necesitan más estudios para demostrar esto. Otra explicación para la resolución
de hematoma comparable o incluso superior en el tamaño contrario sería una
membrana externa más estable, lo que resulta en menos fragilidad, menos
microhemorragias, y una mayor tasa de resolución de la CDSS. Los vasos de la
membrana subdural se han mostrado para permitir el flujo bidireccional, causando
con ello la resorción gradual de CDSS. dieciséis , 17
limitaciones
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. La primera es su diseño retrospectivo, que
puede haber introducido sesgos que influyeron en los resultados. Por ejemplo, diferentes
cirujanos emplean diferentes criterios para decidir si debe evacuar ambos lados al mismo
tiempo o sólo uno. Aunque los cirujanos suelen basar la decisión en el tamaño de
hematoma en ambos lados, el cambio de la línea media, los signos y los síntomas, aún
puede existir un sesgo de selección. Otra preocupación es que los pacientes se revisaron
por una búsqueda a través de los códigos de facturación y la terminología de procedimiento
actual. Es probable que algunos pacientes se perdieron durante la búsqueda, la disminución
del tamaño de la población estudiada. Tanto estas preocupaciones pueden ser excluidos en
un diseño prospectivo; Sin embargo, un estudio prospectivo adecuado se necesita varios
años para concluir. Segundo, basamos nuestro análisis en espesor hematoma preoperatoria
en el corte axial que mostró el diámetro máximo. Este es un método sencillo y fiable que
está bien aceptado y utilizado en otros estudios, también; 17 , 18 , 19 Sin embargo, reconocemos
que el uso de ambos cortes de TC axial y coronal o el cálculo de todo el volumen de la
CDSS en lugar de diámetro es un mejor método para evaluar el hematoma cambio de
volumen, 19 , 20 crecimiento o recurrencia después ación evacu-. En tercer lugar, el estudio se
limita a una sola institución, lo que puede afectar a la generalización de los resultados.
VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019 | 653
MOTIEI-LANGROUDI ET AL
CONCLUSIÓN
En este estudio retrospectivo, se encontró que en los pacientes con bCSDH que se
someten a la evacuación solamente unilateral solo, debido al tamaño del hematoma,
desplazamiento de la línea media, o síntomas neurológicos, la mayoría de los hematomas
contralateral sin tratar no agrandar o requiere cirugía, pero se resuelven espontáneamente.
evacuación unilateral no aumenta las tasas de reintervención en comparación con los
pacientes que se someten a evacuaciones bilaterales y nuestros resultados sugieren que a
menos que sea clínicamente necesario, la evacuación bilateral es innecesario en bCSDHs
cuando un lado es pequeño y asintomático. Espesor del hematoma sin tratar en el primer día
del postoperatorio CT y el grado de inversión de desplazamiento de la línea media después de
la cirugía son los factores más importantes para predecir la necesidad de cirugía en el lado
opuesto.
revelaciones
Los autores no tienen ningún interés personal, financiera o institucional en cualquiera de los medicamentos, materiales
o dispositivos descritos en este artículo.
Referencias
1. Hsieh CT, Su IC, Hsu SK, Huang CT, Lian FJ, Chang CJ. hematoma subdural crónico:
Diferencias entre ocurrencia unilateral y bilateral. J Clin Neurosci. 2016; 34: 252-258. doi:
10.1016 / j.jocn.2016.09.015.
2. Parque SA, Parque ES, Parque JB, et al. Los hematomas subdurales crónicos:
La comparación entre la participación unilateral y bilateral. Corea J Neurotrauma.
2014; 10 (2): 55-59.
3. Huang YH, Yang KY, Lee TC, Liao CC. hematoma subdural crónico bilateral: ¿cuál es el significado
clínico? Int J Surg. 2013; 11 (7): 544-548.
4. Tsai TH, Lieu AS, SL Hwang, Huang TY, Hwang YF. Un estudio comparativo de los pacientes con
hematoma bilateral o unilateral crónica subdural: factores desencadenantes y los resultados
postoperatorios. J Trauma. 2010; 68 (3): 571-575.
5. Fujitani S, Ishikawa O, Miura K, Takeda Y, Goto H, Maeda K. factores predictivos de crecimiento del
hematoma contralateral después del drenaje unilateral de hematoma subdural crónico bilateral. J
Neurosurg. 2017; 126 (3): 755-759.
6. Jang KM, Kwon JT, Hwang SN, Parque YS, Nam TK. Comparación de los resultados y la recurrencia con
tres técnicas quirúrgicas para hematoma subdural crónico: agujero de trépano individual, doble, y el
drenaje de doble orificio de trépano con riego.
Corea J Neurotrauma. 2015; 11 (2): 75-80.
7. Schwarz F, Loos F, Dünisch P, et al. Los factores de riesgo para la reoperación después de la trepanación inicial orificio de
trepanación en hematomas subdurales crónicos. Clin Neurol Neurosurg.
2015; 138: 66-71. doi: 10.1016 / j.clineuro.2015.08.002.
8. Leroy HA, Aboukaïs R, Reyns N, et al. Predictores de los resultados funcionales y la recurrencia de los
hematomas subdurales crónicos. J Clin Neurosci. 2015; 22 (12): 1895-
1900.
9. Chon KH, Lee JM, Koh EJ, Choi HY. predictores independientes de recurrencia del hematoma subdural
crónico. Acta Neurochir (Wien). 2012; 154 (9): 1541-1548.
10. Tahsim-Oglou Y, Beseoglu K, Hänggi D, Stummer W, Steiger HJ. Factores predecir la
recurrencia del hematoma subdural crónico: la influencia de riego operativa intra- y de bajo
peso molecular tromboprofilaxis heparina. Acta Neurochir (Wien). 2012; 154 (6): 1063-1068.
discusión 1.068.
11. Oh HJ, Lee KS, Calce JJ, Yoon SM, Yun IG, Bae HG. El postoperatorio y la recurrencia del
hematoma subdural crónico. J coreana Neurosurg Soc.
2010; 48 (6): 518-523.
12. Sadrolhefazi A, Bloomfield SM. hematoma subdural crónico interhemisférica y bilateral. Neurosurg
Clin N Am. 2000; 11 (3): 455-463.
13. Andersen-Ranberg NC, Poulsen FR, Bergholt B, Hundsholt T, Fugleholm K. Bilateral hematoma
subdural crónico: drenaje unilateral o bilateral? J Neurosurg.
2016; 126 (6) 1-7.
14. Aoki N, Masuzawa H. hematomas subdural crónico bilateral sin comu- nicación entre las cavidades
hematoma: tratamiento con unilateral derivación peritoneal subdural-. Neurocirugía. 1988; 22 (5):
911-913.
654 | VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019
15. Aoki N, Mizutani H, Masuzawa H. Unilateral derivación subdural-peritoneal para hematomas subdural
crónico bilateral en la infancia. Informe de tres casos. J Neurosurg.
1985; 63 (1): 134-137.
16. Moyes PD, Thompson GB, Cluff JW. derivaciones peritoneales subdurales en el tratamiento de los derrames
subdurales en los bebés. J Neurosurg. 1965; 23 (6): 584-587.
17. Baldawa SS, Nayak N. La resolución espontánea de un hematoma subdural crónico bilateral. Turk
Neurosurg. 2015; 25 (5): 835-836.
18. Yadav YR, Parihar V, Namdev H, Bajaj J. hematoma subdural crónico. asiático J
Neurosurg. 2016; 11 (4): 330-342.
19. Abouzari M, Rashidi A, Rezaii J, et al. El papel de la postura del paciente postoperatorio en la recurrencia del
hematoma subdural crónico traumática después de trepanación de cráneo.
Neurocirugía. 2007; 61 (4): 794-797. 797 discusión.
Descargado de https://academic.oup.com/neurosurgery/article-abstract/85/5/648/5108477 por invitado el 15 de octubre 2019
20. Heit JJ, Iv M, Wintermark M. Imaging de hemorragia intracraneal. J Stroke.
2017; 19 (1): 11-27.
Neurocirugía Habla! resúmenes de audio disponibles para este artículo en www.neurosurgery- online.com .
Reconocimiento
Los autores desean agradecer a la Sra Patricia Baum, MS, por su ayuda en este estudio.
COMENTARIOS
T élElautores
hematomapresentan
que recibióuna serie
agujero de de pacientes
trépano con subdural
ya sea unilateral crónico
o bilateral evacu- ación. Los
pacientes que respondían bien a cualquiera de los enfoques y los pacientes tratados unilateralmente
también parecía tener disminución en el hematoma contralateral. Se trata de datos útiles para los
neurocirujanos como hematomas subdurales crónicos son una de nuestras consultas de pacientes
hospitalizados más comúnmente vistos. Un hallazgo interesante de este estudio se refiere a la
correlación con una mayor probabilidad de tener que operar en el lado contralateral cuando el hematoma
contralateral aumentó de tamaño o cuando se produjo una reversión postoperatorio mayor de
desplazamiento de la línea media. Es difícil separar la causa y el efecto de la expansión hematoma
contralateral frente al potencial de rebote cerebro para provocar movimiento cerebro o cambio en la
dinámica de presión para causar un sangrado abundante en el lado contralateral. Sin importar, el
mensaje es el drenaje unilateral sin duda puede ser eficaz con hematomas bilaterales, pero la vigilancia
es necesaria porque existe el riesgo de expansión contralateral. Si este efecto también se observa en los
procedimientos de drenaje broca espiral de noche es una pregunta abierta. Se podría plantear la
hipótesis de que el drenaje más lento de un procedimiento de cabecera podría afectar la dinámica
contralaterales de presión / volumen y el resultado en menos riesgo de expansión contralateral.
Lawrence S. Chin
Syracuse, Nueva York
yo hematoma subdurallos
n este estudio, crónico, y se
autores tuvo como
revisaron unaobjetivo
serie dedeterminar
pacientes los
confactores
bilateralrelacionados con el
crecimiento de la hematoma contralateral (la lesión que no fue tratado inicialmente quirúrgicamente).
Ellos demuestran aquí que la mayoría de los CSDHs delgadas (y asintomáticos) no crecen
después de la evacuación del lado sintomático contralateral, y el grosor del hematoma en el lado
opuesto de la primera CT día postoperatorio y la cantidad de inversión de desplazamiento de la
línea media después de la cirugía son los más importantes factores que predicen el crecimiento
del lado opuesto. Es interesante que también demuestran que undrainedCSDHs
www.neurosurgery-online.com
 CRECIMIENTO contralateral en CDSS BILATERAL

se resolverán espontáneamente, y sugieren que existe “la correlación cuadrática” entre la puede ayudar a nuestra decisión clínica y la atención del paciente en el futuro. El siguiente paso podría ser

resolución hematoma del lado evacuado y opuesta no evacuados, delgado y asintomática. Por el análisis cualitativo del hematoma que es probable que crezca, por ejemplo, mediante resonancia

supuesto, es un hecho bien conocido que muchos de los CSDHs asintomáticos delgadas, ya sea magnética u otras modalidades de imagen. Eso va a mejorar la atención de los pacientes y nuestra

unilateral o bilateral, se resuelven sin la evacuación quirúrgica, por lo que la improbabilidad de comprensión de la fisiopatología de la CDSS.

que el crecimiento del hematoma de la cara no evacuado y la correlación de la resolución del

drenado y la sin escurrir lado podría estar influenciado por el sesgo de selección. Sin embargo, no
estamos seguros de lo que los hematomas delgadas y asintomáticos resolverían o ampliar.
Entonces, sus hallazgos en este estudio Keiichiro Maeda
Fukushima, Japón

Descargado de https://academic.oup.com/neurosurgery/article-abstract/85/5/648/5108477 por invitado el 15 de octubre 2019

NEURO CIRUGÍA VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019 | 655