Dor Orofacial e Disfunção Atm

Universidade Federal de São Carlos
Curso de Especialização Interdisciplinar em Dor
Dor Orofacial e
disfunção Temporomandibular
Profa. Dra. Giovana Fernandes
Cirurgiã-dentista - FOAr/UNESP
Mestre em Reabilitação Oral - FOAr/UNESP
Doutora em Reabilitação Oral - FOAr/UNESP, UvA/ACTA
Especialista em DTM e Dor Orofacial pelo CFO
Capacitada em Odontologia do Sono - IS/AFIP/UNIFESP
Pós-doutoranda em Reabilitação Oral – FOAr/UNESP, University of Naples Frederico II
Professora Colaboradora das disciplinas de Oclusão, DTM e Dor Orofacial – FOAr/UNESP
Monitora do Curso em Odontologia do Sono - IS/AFIP/UNIFESP
NÃO HÁ CONFLITO DE
INTERESSE
Objetivos da Aula
- Principais Dores Orofaciais

- Disfunção Temporomandibular
(a)Epidemiologia
(b)Etiologia
(c) Avaliação
(d)Modalidades de tratamento
- Comorbidades: a DTM no contexto interdisciplinar da dor

Dor / IASP
“Experiência sensorial e
emocional desagradável,
associada a dano
presente ou potencial, ou
descrita em termos de tal
dano”.
!5
Nova Definição de "DOR"
Pain is a distressing experience associated

with actual or
potential tissue damage with sensory,
emotional, cognitive,
and social components.
Williams and Craig
Pain, 2016
IASP The Internacional Association for the Study of Pain
www.iasp-pain.org
Classifica mais de 600 condições álgicas:
- 36 condições dolorosas generalizadas

- 66 síndromes acometendo cabeça e região cervical
- 35 membros superiores
- 154 coluna vertebral cervical e dorsal
- 136 região lombar, sacral, coccígena espinal e radicular
- 85 tronco
- 18 membros inferiores
(Merskey e Bogduk, 1994)
Dor
Orofacial
“Dor associada com os
tecidos duros e moles
do crânio, face e
pescoço.”
Internacional Association for the Study of Pain, 2013
45% Córtex Sensorial
A DOR OROFACIAL
Neurovasculares
Neuropática
Dentoalveolares
Musculoesquelética
É a maior causa de dor não dentária na região
orofacial! Okeson 1996
US National Institutes of Health, 2011

DTM é a condição de dor orofacial crônica mais comum!
É a segunda condição geral mais comum – perdendo apenas para
lombalgia crônica
9
nç ã o
s f u lar
Di n d ib u
o m a
p o r
Te m
Dor ATM/ Músculos

Sons articulares
Limitações ou desvios nos movimentos
American Academy of Orofacial Pain, 2013

Epidemiologia da DTM
Epidemiologia
Prevalência: 10 - 15%
Incidência: 3.9%
Mulheres: Homens - 2:1 (população geral)

> 4:1 (Clínica)
Drangsholt & LeResche. IASP. 1999

Slade et al. J Pain. 2011
Slade et al. J Pain. 2013
Ohrbach & Dworkin. J Dent Res. 2016
www.epdidor-adolescere. com.br
Prevalência:
2,0 a 62,4%
LeResche L. Crit Rev Oral Biol Med. 1997;8(3):291-305.
Nilsson IM, Drangsholt M, List T. Journal of orofacial pain. 2009;23(2):115-22.
Casanova-Rosado JF, et al. Clinical oral investigations. 2006;10(1):42-9.
Sonmez H, et al.Journal of oral rehabilitation. 2001;28(3):280-5.

Etiologia
Locais
Sistêmicos
Sociais
Ambientais
Genéticos
Modelo Heurístico
Maixner et al. J pain. 2011; 12: T4
Slade et al. J Pain. 2013: 14:T116
Etiologia
“...para que um dado fator etiológico possa causar um
sinal ou sintoma de DTM, ele deve ser maior que a
tolerância fisioestrutural”
Okeson, 2013
TOLERÂNCIA FISIOESTRUTURAL
Fatores constitucionais
Doenças agudas e crônicas
Condicionamento físico
Eficácia dos sistemas de

modulação da dor
ETIOLOGIA DAS DTM AAOP, 2013
Fatores Desencadeantes - precipitam início
Fatores Predisponentes - aumentam o risco
Fatores Perpetuantes - interferem com a cura e

favorecem progressão
Trauma Fatores Genética

Sistêmicos Fatores Fatores
Anatomia Locais Psicossociais
Disfunção Temporomandibular
Fatores etiológicos
Gênero
- Mulher: Homem = 2:1 (população)
> 4:1 (clínica)
Drangsholt, LeResche. IASP. 1999
- Uso de contraceptivo e reposição

hormonal - maior prevalência (20 - 30%)
LeResche. Crit Rev Oral Biol Med.1997
- Após puberdade - maior prevalência

- Menopausa - menor prevalência
LeResche et al. Pain.1997
LeResche et al. Pain.2005
Wang et al. Med Hyphotesis. 2008
Yu et al. Med Hyphotesis. 2009
Traumas
Qualquer força aplicada nas estruturas mastigatórias que
excede a carga funcional normal.
Macrotrauma Microtrauma
Curto período de Longo período de

tempo tempo
Alta intensidade Baixa intensidade

Okeson, 2013
Macrotrauma Direto
- Pacientes com DTM relatam traumas físicos mais frequentemente.
Ohrbach et al. J Pain. 2011
- Outros traumas diretos: abertura bucal ampla e prolongada.

(extração do terceiro molar e tratamento endodôntico)
Huang, Rue. JADA. 2006
Sahebi et al. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2010
Huang et al. Am J Public Health. 2014

Macrotrauma Indireto
Trauma de chicote: mais prevalente em pacientes
com DTM
• Iniciador
• Perpetuante
Haggman-Henrikson et al. J Oral Rehabil. 2014

Microtrauma
Hábitos Parafuncionais
• Morder objetos
• Marcar chiclete
• Onicofagia
• Mastigação unilateral
• Moder lábios e bochechas
• Movimentos mandibulares sem propósito definido
• Bruxismo da vigília
• Bruxismo do sono
Ohrbach et al. J Pain. 2013
Hábitos Parafuncionais
Okeson, 2013
Oclusão
ETIOLOGIA
Oclusão & DTM
PENSAMENTO TRADICIONAL EM OCLUSÃO
Qualquer desvio da normalidade Intervenção
Eliminação dos “fatores de risco oclusais” como medida de

prevenção de futuras doenças.
Rich B., Goldstein G R. New paradigms in prosthodontic treatment planning:

A literature review. J Prosthet Dent, 88(2), p208-214. 2002
ETIOLOGIA
Oclusão & DTM
O papel etiológico dos fatores oclusais tem sido cada

vez mais questionado.
Baseado em dados epidemiológicos e estudos

sistemáticos, a relação entre oclusão e DTM é
considerada fraca ou inexistente.
AAOP, 1997 ; Zarb et al, 1994; Mohl & Ohrbach, 1992; De Boever et al, 2000;
Selligman & Pullinger, 1989; Clark et al, 1999
ETIOLOGIA
Oclusão & DTM

ETIOLOGIA
Oclusão & DTM

Força de associação: quanto mais forte uma associação, mais
provável que seja causal.
1. Oclusão Ideal
2. Oclusal Fisiológica
3. Oclusão Patológica
COM DTM
4. Oclusão Classe I
5. Oclusão Classe II
6. Oclusão Classe III
7. Mordida aberta anterior
SEM DTM
8. Mordida aberta posterior
9. Mordida cruzada anterior
10. Mordida cruzada posterior
11. Mordida aberta
12. Mordida profunda
Seligman, Pullinger, 1991; Pullinger et al., 1993.
ETIOLOGIA
Oclusão & DTM

Consistência: a relação deve ser condizente com o achado de outros
estudos.
As associações significativas entre tipos específicos de más oclusões e

desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM não pôde ser verificada.
Há ainda uma necessidade de estudos longitudinais.
Mohlin et al., 2007

ETIOLOGIA
Oclusão & DTM

Temporalidade: a causa deve ser anterior a doença.
O tratamento ortodôntico não causa nem previne DTM.

O gênero feminino foi o único preditor de DTM na idade adulta jovem.
Oclusão & DTM
O papel da oclusão na etiologia das DTMs é menor do que acreditava-se no passado.

Tratamentos invasivos e irreversíveis não são aconselháveis para prevenção e tratamento
da mesma.
A “nova onda” da oclusão…
• Visão crítica dos rígidos padrões tradicionais - estreito
conceito mecanicista.
• Permite liberdade multidimensional dos contatos dentários
estáticos e dinâmicos.
• Mantém o foco no entendimento biológico da função e da
disfunção mandibular.
• Reconhece o potencial adaptativo de muitos componentes
do sistema mastigatório – especialmente as ATMs.
Davies, Gray, 2001

Fatores Sistêmicos
• Obesidade
• Artrite Reumatoide
• Osteoartrite
• Fibromialgia
• Depressão
• Migrânea
• Muitos outros…
CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs AAOP
De Leeuw, 2013
DTM MUSCULAR DTM ARTICULAR
SEM DOR
COM DOR
Mecanismos de dor envolvidos com as
disfunções temporomandibulares
!38
Aspectos Neuroanatomicos e
Fisiológicos da Dor
- Processamento periférico e central

- Tipos de dor
- Modulação da dor
NERVO TRIGÊMEO
V1- OFTÁLMICO
V2- MAXILAR
V3- MANDIBULAR
Ocorre quando o impulso nociceptivo
atinge o córtex. Início do sofrimento e
comportamento doloroso
Estímulos nocivos –
atividade elétrica nos Percepção
nociceptores.
Transdução
Modulação
Capacidade do SNC de alterar os
impulsos dolorosos.
Transmissão
Eventos que levam os
impulsos nociceptivos
para o SNC
Processamento da Dor
Dor - Informação de Saída!
Tincat St)dio

- Tipos de dor
Fisiopatologia da dor
TIPOS DE DOR
1. DOR PRIMÁRIA X DOR HETERÓPICA
2. DOR AGUDA X DOR CRÔNICA

Dor Primária & Dor Heterópica

Origem e local Origem e local
da dor são o da dor são
mesmo. diferentes
Dor central
Dor projetada
Dor referida
Okeson, 2013
Dor Heterópica - Central
Dor que emana de estruturas do SNC é sentida
perifericamente como dor heterotópica.
Okeson, 2013
Dor Heterópica - Projetada
Dor decorrente de um estímulo nocivo em uma raiz
sensitiva ou tronco nervoso principal e sentida na
distribuição anatômica exata deste nervo.
Okeson, 2013
Dor Heterópica - Referida

- A mais frequente acontece dentro de uma mesma raiz
nervosa, passando de um ramo para o outro.
- Algumas vezes a dor pode ser sentida fora do nervo

responsável por ela, movendo-se cranialmente.
- Na área trigeminal, a dor referida raramente cruza a linha

media, a não ser que se origine na linha média.
CONVERGÊNCIA
Dor que se origina em outros ramos do mesmo
nervo ou em outro nervo.
Okeson, 2013
TIPOS DE DOR
1. DOR PRIMÁRIA X DOR HETERÓPICA
2. DOR AGUDA X DOR CRÔNICA

J Prosthet Dent. 1994;72(1):29-38.
ça !
Quadro: As principais características de dor d
e n
o e crônica
o m o aguda
c a c
DOR AGUDA DOR CRÔNICA
ô n i
R c
TEMPOr CURTO LONGO
DO ETIOLOGIA PERIFÉRICA CENTRAL
RESPOSTA
“VIGILANTE" “DEPRESSIVA"
COMPORTAMENTAL
INTERVENÇÃO LOCAL BOA RUIM
Sharav & Benoliel. Dor Orofacial e Cefaleia, 2017

J Prosthet Dent. 1994;72(1):29-38.
Pacientes com dor crônica

são complexos!
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
- Aumento na excitabilidade/função de neurônios e
circuitos das vias nociceptivas e redução no
mecanismo inibitório.
- É uma manifestação da plasticidade que ocorre no
sistema nervoso somatosensorial.
X X
Redução do limiar da dor
X
X X
Somação Temporal
X X
X
Disfunção do Controle
Inibitório Nociceptivo
A Neuroplasticidade pode envolver
neurônios aferentes, eferentes e
autonômicos
!57
EFEITOS EXCITATÓRIOS
CENTRAIS
• Alodinia
• Hiperalgesia
• Dor referida
• Lacrimejamento e vermelhidão da córnea
• Vermelhidão e edema da face
• Rinorréia e congestão nasal

!59
Avaliação do limiar
de dor à pressão
(LDP)
Limiar de dor a pressão (LDP) para as
regiões cefálica e extracefálica entre
os indivíduos com DTM dolorosa e
controles.
6 p<0,001
4 p<0,001
2
0
Área Trigeminal Área Extratrigeminal
Controle DTM
!62
Filamentos de Von Frey 
Alodínia Mecânica Estática
Média de classificação da dor após estimulação
vibrotátil para as regiões cefálica e extracefálica
entre os grupos Controle e DTM Dolorosa.
p<0,001
40
30
20
p<0,001
10
0
Área Trigeminal Área Extratrigeminal
Controle DTM
Avaliação Clínica da
Sensibilização Central
CSI
Mayer et al. 2012

- Mecanismos/Tipos de dor
Ocorre quando o impulso nociceptivo
atinge o córtex. Início do sofrimento e
comportamento doloroso
Estímulos nocivos –
atividade elétrica nos Percepção
nociceptores.
Transdução
Modulação
Capacidade do SNC de alterar os
impulsos dolorosos.
Transmissão
Eventos que levam os
impulsos nociceptivos
para o SNC
Processamento da Dor
12 anos de dor
Cuida da
Mãe
Doente
Depressão
L.E.R.
Gastrite
Hipertensão !69
Modulação da Dor
Modulação Condicionada
da Dor (CPM)
Estímulo
Teste
Estímulo
Condicionante
(LEWIS, RICE, MCNAIR, 2012; SVENSSON, ELIAV, BENOLIEL, 2013)

Modulação da Dor
Modulação Condicionada
da Dor (CPM)
Saudável Dor Crônica/SC
(LEWIS, RICE, MCNAIR, 2012; SVENSSON, ELIAV, BENOLIEL, 2013)

Dor Centralizada
- Dor multifocal
- Distúrbio do sono (insônia)
- Problemas com memória
- Fadiga
- Alterações de humor
- Sensibilidade aumentada a outros
estímulos.
- Dor mais intensa
- Piora da qualidade de vida
- Pior prognóstico
Williams & Clauw 2009
Nijs et al. 2016
 
Fatores de Risco  
✴ Estresse na infância (Jones et al 2007 - ACR meeting)

✴ Síndromes dolorosas periféricas (+duração): AR, OA, DTM
muscular (Clauw et al 1997; Sarzi-Puttini et al. 2011)
✴ Trauma físico: acidente carro (McBeth 2006)
✴ Eventos catastróficos (não naturais) (Clauw et al 2003)
✴ Infecções (Ablin et al 2009)
✴ Estresse psicológico (Clauw et al, 1997)
✴ Genética/História Familiar (Mogil 1999; Diatchenko et al 2005; Buskila et
al. 2006)
✴ Sexo Feminino (Stisi et al, 2007)
86
De Leeuw, 2013
SEM DOR
COM DOR
Disfunção
da
Articulação
Temporomandibular
Componentes
da
ATM
Corte anatômico da ATM direita, plano sagital

(Foto cedida pela Profa. Dra. Ticiana Capote )
DTM Articular
Classificação das Disfunções Articulares
1. DOR ARTICULAR
Artralgia
Artrite
2. DISFUNÇÃO ARTICULAR
Desarranjo do complexo disco-côndilo
3. DOENÇAS ARTICULARES
Doenças articulares degenerativas
Artrite sistêmica
4. FRATURAS
5. DISFUNÇÕES CONGÊNITAS E DE DESENVOLVIMENTO

DTM Articular
Dor Articular
ARTRALGIA
Manifestação de um processo inflamatório.
(Siqueira e Teixeira, 2012)
carga funcional perda da capacidade

adaptativa
Função ATM INFLAMAÇÃO
capacidade
adaptativa EVENTO
Adaptado de Cairs, BE. J Oral Rehabil. 2010; 37:410

DTM Articular
Dor Articular
ARTRALGIA
Dor localizada, exacerbada pela função e carga articular posterior;
Pode haver edema flutuante (alterações oclusais);
Restrição do movimento mandibular;
Otalgia reflexa.
Aumento da atividade neuronal

trigeminal (sensibilização central)

Okeson, 2013
DTM Articular
1. DOR ARTICULAR
Artralgia
Artrite sistêmica
4. FRATURAS

DTM Articular
Disfunção Articular
Relação anormal ou mal alinhamento entre
disco articular e côndilo.
(Okeson, 2013)
Incidência maior na adolescência tardia.

( 3 vezes > meninas)
Huddeleston Slater et al. J Orofac Pain. 2007; 21:55

DTM Articular
Desarranjo do complexo
disco - côndilo
ESTUDO POPULACIONAL DOS SINAIS E

SINTOMAS DA DTM
Gonçalves et al. J Orofac Pain. 2010; 24:270
90,0%$
77,9%
80,0%$
70,0%$
60,0%$
PERFIL DOS PACIENTES QUE 50,0%$
PROCURARAM TRATAMENTO NA 40,0%$
FOAr - UNESP, 2009-2011 30,0%$

18,4%
20,0%$
(Arquivos pessoal) 10,0%$ 3,7%

0,0%$
Sem$DTM$ Desarranjo$ar:cular$ DTM$dolorosa$
DTM Articular
PROVÁVEL CAUSA: estiramento ou rompimento de ligamentos que

unem o disco e o côndilo.
COM REDUÇÃO
DESLOCAMENTO DO DISCO
SEM REDUÇÃO

Okeson, 2013
DTM Articular
Deslocamento do disco
com redução
Alongamento permanente dos ligamentos

colaterais;
(Valle, 2015)
Disco desalojado (anterior e medial);
Morfologia do disco alterada;
Redução do disco (estalido).

Okeson, 2013
(Valle, 2015)
DTM Articular
com redução
Características clínicas
Estalido;
Amplitude dos movimentos normais;
Desvio ipsilateral no movimento de abertura
bucal.

Okeson, 2013
DTM Articular
sem redução
Maior alongamento dos ligamentos
colaterais;
(Valle, 2015)
Perda da elasticidade da lâmina retrodiscal;
Morfologia do disco alterada;
Capacidade de redução do disco é perdida.

Okeson, 2013 (Valle, 2015)
DTM Articular
com redução
Características clínicas
Ausência de ruídos;
Deflexão ipsilateral no movimento de abertura bucal;
Limitação na amplitude dos movimentos mandibulares.

Okeson, 2013
25 a 30 mm
~ 6 mm
DTM Articular
1. DOR ARTICULAR
Artralgia
Artrite
Artrite sistêmica
4. FRATURAS

DTM Articular
Doenças Articulares
"Grupo heterogêneo de
condições que leva a sinais
e sintomas articulares que
são associados com
defeitos da integridade da
cartilagem articular, além
de mudanças no osso
subcondral"
American College of Rheumatology, 2007

DTM Articular
Doenças Articulares
Degenerativas
PRIMÁRIA
Não há fatores etiológicos local ou sistêmico – é idiopática.
SECUNDÁRIA
Há fatores etiológicos local ou sistêmico.
Exemplo: trauma direto na ATM, infecção na ATM, artrite
sistêmica ativa.
(Palla, 2004)
DTM Articular
Sinais e Sintomas
Deterioração e abrasão do tecido articular
Remodelação concomitante do osso subjacente
Dor à palpação e a função mandibular (processo ativo)
Presença de crepitação
Okeson, 2013
DTM Articular
1. DOR ARTICULAR
Artralgia
Artrite
Artrite sistêmica
4. FRATURAS

DTM Articular
Doenças Reumatológicas
Artrite Reumatoide
Prevalência: 1% 10 - 53%
65%
Mulheres Helenius et al. Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2005; 99:455
Idade: 40 a 50 anos
78%
91%
65%
50%
Okeson, 2013
Siqueira e Teixeira, 2012
DTM Articular
"Doenças Reumatológicas afetam com

frequência a ATM e causam disfunção
articular, portanto devem ser parte do
diagnóstico diferencial na dor articular
da ATM"
Siqueira e Teixeira, 2012
De Leeuw, 2013
SEM DOR
COM DOR
DTM
MUSCULAR
Anatomia do Sistema Estomatognático
Músculos da Mastigação
1. Masseter
Origem:
Porção superficial: dois terços
inferiores do arco zigomático
Porção profunda: superfície medial

do arco zigomático
Função:
Elevador da mandíbula;
Inserção: superfície lateral do ramo ascendente e
ângulo da mandíbula
2. Temporal
Origem:
Fossa Temporal: Feixe anterior
Feixe médio
Feixe posterior
Inserção:
Processo coronóide e borda anterior
do ramo ascendente da mandíbula.
Função:
Elevador da mandíbula;
3. Pterigoideo lateral
Músculo Pterigoideo
Lateral Superior
Origem: superfície infratemporal

da asa maior do osso esfenoide.
Lateral Inferior
Origem: superfície lateral da
lâmina late ral do proce sso
pterigoideo do osso esfenoide.
3. Pterigoideo lateral
Músculo Pterigoideo Lateral
Inserção (S): disco articular
Superior
Músculo Pterigoideo Lateral

Inferior
Função:
Contração bilateral: protrusão
Contração unilateral: lateralidade
Inserção (I): capsula articular e

colo da cabeça da mandíbula
4. Pterigoideo medial
Função:
Elevação da mandíbula
Auxilia na protrusão mandibular
Inserção: porções posterior e

inferior da superfície interna do
ramo ascendente e ângulo da
mandíbula
Origem: superfície medial da

lâmina late ral do pro ce sso
Medial
pterigoideo do esfenoide.
Músculos Supra - hioideos

Função:
Depressão da mandíbula
Músculo Digástrico
Anterior Músculo Digástrico
Posterior
Origem:
processo geniano
Origem: depressão
do processo
mastoideo.
Músculo milo-hioideo
Ligamento estilo - hioideo

Músculo genio-hioideo
Tendão intermediário
- osso hioideo -
DTM MUSCULAR
Condições clínicas relacionada à dor na região dos músculos da
mastigação, faciais e cervicais.
Figura 1: Pacientes que procuraram tratamento na

FOAr/UNESP. Araraquara. 2009 - 2011
Queixa mais comum de pacientes
que procuram tratamento;
Frequentemente associado a outros

diagnósticos
Podem representar mais de 85% dos

casos.
Okeson, 2013; Oliveira, 2015
DTM MUSCULAR
A DOR é o principal sintomas que leva o paciente a procurar por

tratamento!!
Oliveira, 2015
Principais áreas de queixa de dor
espontânea nos pacientes com
DTM muscular
Fernández-de-las Penãs et al. J Pain. 2010

COCONTRAÇÃO PROTETORA
Resposta inicial de um músculo a um estímulo proprioceptivo

alterado ou injúria (ou ameaça de injúria).
Um evento etiológico:
• Macrotrauma;
Relação Temporal
• Modificação proprioceptiva periodontal;
Dor aguda
• Parafunção;
• Estresse emocional marcante.
Grupos musculares antagonistas são

ativados na tentativa de proteger a
parte danificada.
COCONTRAÇÃO PROTETORA
Resposta fisiológica normal do sistema

musculoesquelético!
Características clínicas:
• Movimentos funcionais tendem a provocar dor;
• Limitações funcionais aos movimentos mandibulares;
• Dor mínima ou ausente no repouso;
• Sensação de fraqueza muscular
• Palpação não provoca dor intensa

DTM MUSCULAR
Salvador Dalí
DTM MUSCULAR
Se a cocontração protetora se mantiver por horas ou

dias o tecido muscular pode ficar comprometido.
Lent, 2010
Okeson, 2013
Oliveira, 2015
DTM MUSCULAR
Sensibilização Periférica
Lent, 2010
Okeson, 2013
Oliveira, 2015
DOR MUSCULAR LOCAL
Condição caracterizada por alterações no ambiente local dos

tecidos musculares.
Eventos associados:
• Cocontração protetora prolongada
• Trauma tecidual local
• Uso não rotineiro dos músculos
• Níveis aumentados de estresse emocional
Há uma relação
Lent, 2010 temporal com um
Okeson, 2013 evento
Oliveira, 2015 desencadeante!

DOR MUSCULAR LOCAL
Condição caracterizada por alterações no ambiente local dos

tecidos musculares.
Eventos associados:
• Cocontração protetora prolongada
• Trauma tecidual local
• Uso não rotineiro dos músculos
(bruxismo do sono)
• Níveis aumentados de estresse emocional
Lent, 2010
Okeson, 2013
Oliveira, 2015
DOR MUSCULAR LOCAL
Dor muscular tardia
Sensibilidade Muscular Pós - Exercício
Sobreuso de músculos não condicionados
Início: 8 - 24 horas após o sobreuso

Duração: 1 - 2 dias
Resolução: 5 - 7 dias
Mense, 2000
Lent, 2010
Okeson, 2013
Oliveira, 2015
DOR MUSCULAR LOCAL
Dor muscular tardia
Sensibilidade Muscular Pós - Exercício
Características clínicas:
• Repouso sem dor;
• Movimentos funcionais tendem a provocar ou exacerbar a dor;
• Limitações funcionais aos movimentos mandibulares
• Enfraquecimento da força muscular
• A palpação exacerba a dor
Okeson, 2013
Oliveira, 2015
Tabela 1. Modelo de Regressão Logística Multivarido para a presença de DTM dolorosa
Variáveis Independentes Regressão Logística Multivarida

n valor de p OR 95% IC
Bruxismo do sono Não 661
Sim 433 0,000 1,8 1,34-2,43
Bruxismo em Vigília Não 730

Sim 364 0,001 2,1 1,56-2,83
Outros hábitos parafuncionais Não 122

Sim 972 0,014 2,2 1,17-4,08
Dores no corpo Não 453

Sim 641 0,000 5,0 3,48-7,29
Modelos de estudo da
associação entre
bruxismo em vigília
e DTM
Modelos experimentais de dor

induzida: indivíduos saudáveis
Masseter
Temporal
LDP diminuiu apenas após o

esforço prolongado de baixa
intensidade!
Alterações
sensitivas e funcionais
- Imediatamente e após 48 horas -

• Intensidade da dor (EVA)
• Fadiga
• Número de pontos dolorosos a palpação
• Máxima abertura bucal (sem dor)
• Limiar de dor à pressão
• Diagnóstico “temporário" de dor miofascial
(RDC/TMD): 77,5%
2017
Bruxismo em vigília:
Modelos de estudo da
Indivíduos
associação entre
Saudáveis/DTM
bruxismo em vigília
e DTM
Modelos experimentais de dor

induzida: indivíduos saudáveis
Redução do limiar de dor à pressão
- sensibilização periférica -
Frequência dos episódios

(5:1 - 10% MCV; 10:1 - 30% MCV)
Níveis musculares de citocinas pró e anti-inflamatórias em pacientes (IL-6,
IL-7, IL-8 e IL13).
Limiar de dor à pressão em pacientes.
Aumento nos níveis

musculares de citocinas
em ambos os grupos.
Oral Behavior Checklist
Ohrbach et al. J Dent Res. 2004; 83: 1194
Comportamentos orais
parafuncionais foram fatores
preditivos para incidência de DTM
(RR: 1,75 95% IC: 1,28 - 2,39).
O comportamento de
apertamento diurno pode
ser regulado por um
alerta - lembrete!
Í !
A
R
PO Estratégia promissora para
EM
V
correlacionar o auto relato do
bruxismo em vigília e os sintomas
experimentados pelos pacientes
Manfredini D. https://julianadentista.com/category/bruxismo-2/
Toxina botulínica
Neurônio Motor
BTX
AcetiLcolina A TOXINA
BOTULINICA REDUZ
Contração A FORÇA
Muscular
MUSCULAR!
Não expostos expostos
DOR MIOFASCIAL
Dor miogéna regional caracterizada por
áreas locais de bandas musculares firmes
e hipersensíveis (pontos de gatilho)
Okeson, 2013
Condição frequente nos centros de dor!
Mais frequente no gênero feminino (79 - 84%).

Oliveira, 2015
DOR MIOFASCIAL
Características Clínicas:
• Disfunção estrutural: leve diminuição
na velocidade de amplitude do
movimento mandibular;
• Dor referida sentida mesmo em
repouso;
• Aumento da dor durante a função;
• Bandas tensas musculares com

Travell & Simons. Myofascial Pain and Dysfunction, 1999
pontos de gatilho - dor referida Okeson, 2013
Oliveira, 2015
DOR MIOFASCIAL
Dor miogéna regional caracterizada por
áreas locais de bandas musculares firmes
e hipersensíveis (pontos de gatilho)
Áreas hipersensíveis localizadas em tecidos

musculares.
Etiologia Multifatorial

DOR MIOFASCIAL
Pontos de Gatilho
Fatores Desencadeantes e Perpetuantes:
• Esforços repetitivos de baixa intensidade;
• Posturas sustentadas;
• Tensão muscular;
• Fatores hormonais;
• Doenças infecciosas, inflamatórias e imunológicas;
• Nutrição inadequada;
• Falta de condicionamento físico;

Bron & Dommerholt. Curr Pain Headache Report. 2012
• Estresse psicológico aumentado
Delgado et al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009
EVOLUÇÃO HUMANA??
DOR MIOFASCIAL
Pontos de Gatilho
Nódulos endurecidos, circunscritos e
sensíveis a palpação.
ATIVO LATENTE
Dor Espontânea Não há dor espontânea
• Local Dor local (pressão digital)
• Referida

DOR MIOFASCIAL
Pontos de Gatilho
Bradicinina
Prostaglandinas
CGRP
Substância P
TNF - alfa
Interleucinas
McNulty et al. Psychophysiology. 1994

Okeson, 2013
Oliveira, 2015
DOR MIOFASCIAL
Pontos de Gatilho
Ativo
CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO
1. Dor espontânea localizada na área de
referência;
2. Banda tensa, palpável no músculo que
apresenta o ponto de gatilho
3. Enfraquecimento muscular devido a dor,
sem atrofia
4. Redução na amplitude de movimento.

DOR MIOFASCIAL
Pontos de Gatilho
Padrão de Referência
Músculo Temporal
(40 - 50%)

Benoliel & Sharav. Curr Pain Headache Rep. 2010
DOR MIOFASCIAL
Pontos de Gatilho
Lateral
(40 - 50 %)

DOR MIOFASCIAL
Pontos de Gatilho
Músculo Masseter
(60 %)

DOR MIOFASCIAL
Pontos de Gatilho
Medial
(40 - 50 %)

DOR MIOFASCIAL
Pontos de Gatilho
Músculo
Esternocleidomastoideo
(30 - 45 %)

DOR MIOFASCIAL
Pontos de Gatilho
Músculos
Cervicais Posteriores
(30 - 45 %)

DOR MIOFASCIAL
Pontos de Gatilho
Músculo Trapézio
(30 - 45 %)

DOR MIOFASCIAL
Pontos de gatilhos ativos podem se tornar latentes!
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS
1. Sensibilidade local sem dor referida
2. Redução na amplitude de movimento
3. Fraqueza e fadiga muscular

De Leeuw, 2013
SEM DOR
COM DOR
Avaliação e Diagnóstico
- Disfunção Temporomandibular -
Como estabelecer um correto diagnóstico?
A. ANAMNESE
Queixa Principal
História Médica
História Odontológica
História Psicossocial
1. EXAME CLÍNICO
B. EXAME FÍSICO
Avaliação dos movimentos mandibulares
Palpação dos mm. da mastigação
Palpação das ATMs
Palpação dos músculos cervicais
Exame intraoral
2. EXAMES COMPLEMENTARES
ANAMNESE

Padrão e extensão dos movimentos
2. RUÍDOS ARTICULARES
3. PALPAÇÃO MUSCULAR
DC/TMD
!154
Schiffman, et al. J Oral Facial Pain Headache 2014; 28:6-27

- Hipertensão.
- Problemas digestivos (sem diagnóstico
específico).
- Síndrome do Intestino Irritável.
- Infecções urinárias recorrentes.
- Sono leve e não reparador.
- Alterações circulatórias/varizes.
- Depressão e ansiedade.
- Somatização: dor de estômago, lombalgia, dor no peito,
tontura, taquicardia, constipação intestinal, náuseas, fadiga.
- Estresse emocional intenso nos últimos 5 anos.
- Vida social restrita por causa da dor .
Casuística)–)FOAr/UNESP)
2007)8)2014)
Dor'Espalhada'CorMo' 92%
673 pacientes - 38 anos (18-76 anos) - 76% Mulheres

Cefaleias'Primárias' 88.8%
82.9%
492 (73%) DTM Dolorosa
Somatização'
Depressão' 73.5%
CerEicalgia/Lombalgia' 59.3%
Sedentarismo' 58.9%
Sinusite/Rinite' 48.9%
Gast@ite/Úlcera' 31%
Hiper=ensão' 18.4%
Otite' 17.8%
Fibromialgia' 13.4%
Alterações'Reumatológicas' 12.6%
Asma/Bronquite' 10.1%
!156
Diabete' 4.6% 27
A DTM NO CONTEXTO
INTERDISCIPLINAR DA DOR
Pacientes não são
“mono-sintomáticos”
ou
“uni-patológicos”.
Croft et. al., 2007
Dores crônicas parecem ser comórbidas.

Aaron &Buchwald, 2001
5
Síndromes Dolorosas Funcionais
"Conjunto de condições cujo o relato clínico de dor é
desproporcional aos achados físicos correspondentes"
Diatchenko et al., 2006
"Condições cujo a classificação é baseado nos sintomas,
pois não expressam patologias significante nos órgãos
envolvidos, como sintomas primários"
Gonçalves & Camparis, 2015

Trauma DTM
Cervical/ Fibromialgia
Golpe de
Chicote Síndrome
Intestino
Zumbido
Irritável
crônico
Cistite
Cefaléias intersticial
Dor pélvica
crônicas
crônica (Diatchenko et al., 2006)
Amplificação da Dor
Associação entre a intensidade da dor por DTM e o número de comorbidades
Dahan et al., 2015

DTM & Fibromialgia
Fibromialgia
Dor musculoesquelética caracterizada por um conjunto
de manifestações:
• dor espalhada por todo o corpo
• fadiga
• distúrbios do sono
• redução dos movimentos
• alterações em funções psicológicas
• problemas de memória, concentração, humor

Gonçalves & Camparis,2015
Fibromialgia
• Aproximadamente 6 a 20% da população
• Mulheres: 70 a 90%
• Brancas: 90%
• Faixa de idade: 10-55 anos
Petean & Fernandes, 2015

DTM & Fibromialgia
A prevalência da fibromialgia em pacientes com DTM

dolorosa é bastante elevada (7-82%).
Gonçalves & Camparis, 2015
A prevalência de DTM em pacientes com fibromialgia

também é elevada.
77,5%
Fibromialgia
40,0%
10,0% dor muscular

Controle
10,0% dor articular
Pimentel et al, 2013
DTM & Fibromialgia
Pacientes com fibromialgia apresentam um risco maior para o

desenvolvimento da DTM dolorosa severa e sintomas de incapacidade.
DTM & Fibromialgia
A fibromialgia está associada com a persistência da DTM dolorosa

severa e sintomas de incapacidade.
DTM & Fibromialgia
• A prevalência de fibromialgia em pacientes com DTM dolorosa é
elevada;
• A presença de fibromialgia está associada com a presença e
persistência da DTM dolorosa severa com sintomas de incapacidade;
• A fibromialgia pode colaborar no processo de cronificação da DTM;
• Dificuldade no manejo e tratamento desses pacientes!
Velly et al., 2010; Gonçalves & Camparis, 2015

DTM & Cefaleias
Cefaleias
Cefaleia é uma experiência
humana quase universal e
pode representar a expressão
final de uma ampla variedade
de agressões ao sistema
nervoso humano
Candy et al., 2002
IHS, 2004
SINAIS DE ALERTA
• Primeira ou pior dor da vida
• Início súbito ou após esforço físico
• Idade maior que 50 anos
• Presença de fator de risco
• Piora progressiva
• Presença de febre e/ou vômito e/ou sinais meníngeos
• Presença de alterações ao exame físico neurológico

Campos, 2015
Migrânea Tipo Tensional
12-18% Prevalência 52%
4-72 horas Duração 30 minutos - 7 dias
Pulsátil, latejante Qualidade da dor Pressão, aperto
Unilateral Localização Bilateral
Forte Intensidade Fraca ou moderada
Esforço ou atividade
física Fatores agravantes Não há
Foto e fonofobia Foto ou fonofobia

Outros sinais
Náuseas e/ou vômitos Ausência de náuseas
IHS, 2004
Epidemiologia da DTM
Observações
Clínicas
Implementação de Epidemiologia
Mudanças Práticas
Ciclo
Analítica
Epidemiológico
Identificação de
Estudos Clínicos
Fatores de Risco
Controlados
Modificáveis
Lilienfield e Stolley
DTM & Cefaleias
Distribuição das cefaleias

primáriasnapopulaçãoRP/SP
CCD
2,9%
CTT
E 17,4%
Migr
ânea
20,8%
DTM & Cefaleias
Franco et al., 2010

DTM & Cefaleias
Clin J Pain, 2011
A severidade da DTM está associada com a

frequência das cefaleias.
DTM & Cefaleias
Adolescentes com DTM dolorosa apresentam maiores chances de

apresentar migrânea.
Fernandes et al., 2014

Dados em preparação
s t a
ro l ogi
Neu
D - 3
IC H
e at al -
r b i tom
Linha o DT M
l is t a
eci a
Esp
DTM & Migrânea
Cady et. al., 2002

Cady, 2007
Fisiopatologia da Migrânea
Depressão
Cortical
Alastrante
Inibição
o
Excitaçã
e r exci t áve l
cérebro hip
Tronco
Encefálico/
Sistema
Trigeminal
Dismodulação
DTM & Migrânea
Depressão Cortical Alastrante

Ou
Mecanismos Similares
a ç ão
DOR si biliz
Sen t r al
Cen
Sensibilização Alodínia Cefálica

Ativação Dor / DTM
Do Núcleo Caudado
V1 / V2 / V3
do Trigêmeo
Treatment of comorbid migraine and temporomandibular
disorders: a factorial, double-blind, randomized, placebo-
controlled study.
Gonçalves DAG, Lipton RB, Camparis CM, Speciali JG, Castanharo SM, Ujikawa L, Bigal ME
J Orofac Pain. 2013 Fall;27(4):325-35. doi: 10.11607/jop.1096.
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
Baseline 1 2 3 4 5 6
1- Propranolol + SS 2- Placebo + SS
3- Propranolol + NOS 4- Placebo + NOS
DTM & Cefaleias
• A prevalência de migrânea em pacientes com DTM dolorosa é alta e
vice-versa;
• A presença da migrânea está associada a maior intensidade de dor
da DTM dolorosa;
• A frequência da migrânea está associada com o aumento da
severidade da DTM;
• A migrânea pode colaborar no processo de cronificação da DTM e
vice-versa;
• Dificuldade no manejo e tratamento desses pacientes!

Silva et al., 2011; Gonçalves & Camparis, 2015
“... porque acima de tudo há um
ser humano a ser tratado.”
(Graff-Radford, 2007)
Saúde ≠ Ausência de Doença
Reabilitação:
Recuperação total ou parcial da saúde física e/ou
mental.
A reabilitação permite ao indivíduo o retorno às suas

atividades normais pela recuperação total ou parcial de suas
funções intelectuais ou psicológicas e físicas perdidas por
trauma ou doença.
Metas no controle de
pacientes com DTM: 
• Reduzir ou eliminar a dor;
• Restabelecer função mandibular;
• Reduzir a necessidade de
tratamentos futuros;
• Melhorar a qualidade de vida.

(Academia Americana de Dor Orofacial. Dor Orofacial - Guia de Avaliação, Diagnóstico e
Tratamento. 2013.)
Os sinais sintomas das DTMs
podem ser passageiros e
autolimitantes;
Evitar o uso precoce

de tratamentos
agressivos e
irreversíveis
(AAOP 2013)
OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Não invasivos Levemente
Invasivos
(Reversíveis) invasivos
AINES Ajuste oclusal
Aconselhamento
Antidepressivos Cirurgia
Autocuidados
Relaxantes Ortognática
Termoterapia
musculares Reabilitação Oral
Ultrassom
Ansiolíticos
Laser
Corticóides
Terapia Manual
Anti-
TENS
convulsivantes
Placas
Artrocentese
Acupuntura Adaptado de Siqueira &
Artroscopia
Teixeira, 2001
OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Ação
Ação Periférica e
Periférica Ação Central
Central
Termoterapia
Autocuidados (?)
Ultrassom Antidepressivos
Aconselhamento (?)
Laser Ansiolítico
TENS
AINES Anti-
Acupuntura
Corticóides convulsivante
Placa (?)
Artrocentese
Agulhamento
Ajuste oclusal
Ortognática
Adaptado de Siqueira &
Teixeira, 2001
Aconselhamento
Aconselhamento e autocuidados
CONSCIENTIZAÇÃO!
O paciente precisa SABER COMO mudar seus
comportamentos
O paciente precisa QUERER mudar o comportamento
O paciente precisa estar DISPOSTO a praticar os novos

comportamentos com frequência
Alencar Jr et al. Oclusão, dores orofaciais e cefaleia, 200

Aconselhamento e autocuidados
“Pacientes bem
informados são mais
propensos a participar
ativamente no seu
cuidado, tomar
decisões mais
conscientes e aderir
totalmente ao
Epstein RM, Alper BS, Quill TE. Communicating evidence for
participatory decision making. JAMA. 2004;291(19):2359-66.
tratamento.”
1) TENHA UMA DIETA MACIA
Evite comidas duras e que exijam muito da

mastigação
Corte frutas e vegetais em pedaços pequenos
Não masque chicletes

2) MASTIGUE BILATERALMENTE
Reduza a concentração de esforços de apenas

um lado
60%
Procure mastigar os
5% alimentos com os dentes
posteriores em vez dos
anteriores

3) EVITE HÁBITOS PARAFUNCIONAIS

4) IDENTIFIQUE EVENTOS QUE
DESENCADEIAM A DOR
p a r a
ç õ e s
a n o t a d e s
Use t iv id a
a r a o r e
revis avam a d e
a g r m e n t
que q u e n t e
on s e m o
c i f ic a
mod amento 
p o r t d e
c o m ç õ e s
s it u a d e )
(ex . s ie d a
s , a n
s t r e s
5) EVITE CAFEÍNA,ÁLCOOL E CIGARRO
Podem perturbar o sono e aumentar a

tensão muscular
Estimulantes podem
estar presentes em:
chá, refrigerantes,
chocolate Alencar Jr et al. Oclusão, dores orofaciais e cefaleia, 2005
7) DURMA BEM
Controle o ambiente em que

H
I dorme
G
I
E Reduza iluminação e barulho
N
E
Deite em colchão confortável
D
O
Evite dormir de barriga para
S baixo
O
N
O Reduza atividades
estimulantes a noite Alencar Jr et al. Oclusão, dores orofaciais e cefaleia, 2005
Autocuidados
Exercícios
Indicações:
• Relaxar os músculos da mastigação
• Aumentar a mobilidade da mandíbula
• Fortalecer os músculos mandibulares fracos
• Melhorar a coordenação muscular e/ou

movimentos articulares
Alencar Jr et al. Oclusão, dores orofaciais e cefaleia, 2005.
Sandro Palla. Mioartropatias do sistema mastigatório e dores orofaciais, 2004.
Abertura bucal
Fortalece
musculatura
Melhora
coordenação
Abertura e movimentos laterais controlados
Reduz tônus muscular

Consciência na abertura
Abertura contra-resistência
Inibição Recíproca
(Relaxamento Reflexo)
Melhora coordenação

TERMOTERAPIA
Aplicação de calor úmido ou gelo:
Dor crônica: calor úmido - bolsa

térmica; 10 a 20 minutos por
local; 3 a 4 vezes ao dia
Dor aguda: gelo - envolvido em

um pano ou bolsa térmica fria por
5 minutos. Alencar Jr et al. Oclusão, dores orofaciais e cefaleia, 2005.
Massagem

Placa miorrelaxante lisa
Placa de silicone/acetato
Placa reposicionadora anterior
Placa de mordida anterior

Placa Miorrelaxante
✓ Adjunto no controle de sinais e
sintomas de disfunção musculares
dolorosas;
✓ Proteção contra desgaste dental

excessivo;
✓ A d j u n t o n o t r a t a m e n t o d e
disfunções articulares inflamatórias.

FARMACOLOGIA
“Uma terapia de suporte"

Farmacoterapia
• Terapia de suporte, sintomática: controle da

dor / inflamação;
• Melhor eficácia quando associada à outras

modalidades de tratamento;
• Sempre oferecer instruções claras sobre dose/

posologia.
Okeson, 2013
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES)
Relaxantes musculares
Antidepressivo
Anticonvulsivante
Tratamento: DTM & Comorbidades
Objetivo: reduzir/eliminar dor; restaurar função; melhorar

qualidade de vida; reduzir necessidade de tratamentos
futuros.
NÃO há uma abordagem isolada que possa atingir o

objetivo!
Identificar fatores contribuintes e comorbidades e planejar

plano de tratamento personalizado de acordo com a
complexidade do caso!
Equipes multidisciplinares!
Educação e Autocuidados!!!
SITES PARA CONSULTA
Sociedade Brasileira de Dor Orofacial (SBDOF): www.sbdof.com
Internacional Association for Study of Pain: www.iasp-pain.org
Sociedade Brasileira de Cefaleias: https://sbcefaleia.com.br
Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor: www.sbed.org.br/
American Academy of Orofacial Pain: www.aaop.org

Araraquara
Equipe FOAr
razil Daniela A G Gonçalves
Pós-Doutorandos
Grupo Pesquisa: Dor Orofacial e Cefaleias Giovana Fernandes
Pós-Graduandos
Paula Jordani
Leticia Campi
Guilherme Vinicius do Vale Braido
Juliana dos Santos Proença
Fernanda Gruninger Mercante
Participantes Externos
Marcelo Bigal- Teva-USA
ACTA - Amsterdam
Frank Lobbezoo
Corine Visscher
Maurits Van Selms
University of Texas
Robert Gatchel
foar.unesp.br Randy Nebblet
University of Naples Frederico II
Ambra Michelotti
Aarhus University
Group: Dor Orofacial e Cefaleias Lene Baad-Hansen
www.facebook.com.br/gapedoc UNIFESP
giovana_fernandes@hotmail.com Helena Hachul de Campos
gfernandes@foar.unesp.br Monica Levy Andersen

Dor Orofacial e Disfunção Atm

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Universidade Federal de São Carlos

Curso de Especialização Interdisciplinar em Dor

- Principais Dores Orofaciais

- Comorbidades: a DTM no contexto interdisciplinar da dor

Pain is a distressing experience associated

Classifica mais de 600 condições álgicas:

- 36 condições dolorosas generalizadas

“Dor associada com os

tecidos duros e moles

US National Institutes of Health, 2011

Dor ATM/ Músculos

American Academy of Orofacial Pain, 2013

Mulheres: Homens - 2:1 (população geral)

Drangsholt & LeResche. IASP. 1999

Nilsson IM, Drangsholt M, List T. Journal of orofacial pain. 2009;23(2):115-22.

Casanova-Rosado JF, et al. Clinical oral investigations. 2006;10(1):42-9.

Sonmez H, et al.Journal of oral rehabilitation. 2001;28(3):280-5.

sinal ou sintoma de DTM, ele deve ser maior que a

Doenças agudas e crônicas

Eficácia dos sistemas de

Fatores Desencadeantes - precipitam início

Fatores Predisponentes - aumentam o risco

Fatores Perpetuantes - interferem com a cura e

Trauma Fatores Genética

- Uso de contraceptivo e reposição

- Após puberdade - maior prevalência

Curto período de Longo período de

Alta intensidade Baixa intensidade

- Outros traumas diretos: abertura bucal ampla e prolongada.

Huang et al. Am J Public Health. 2014

Haggman-Henrikson et al. J Oral Rehabil. 2014

Oclusão & DTM

PENSAMENTO TRADICIONAL EM OCLUSÃO

Qualquer desvio da normalidade Intervenção

Eliminação dos “fatores de risco oclusais” como medida de

Rich B., Goldstein G R. New paradigms in prosthodontic treatment planning:

Oclusão & DTM

O papel etiológico dos fatores oclusais tem sido cada

Baseado em dados epidemiológicos e estudos

Oclusão & DTM

Oclusão & DTM

Oclusão & DTM

As associações significativas entre tipos específicos de más oclusões e

Mohlin et al., 2007

Oclusão & DTM

O tratamento ortodôntico não causa nem previne DTM.

O papel da oclusão na etiologia das DTMs é menor do que acreditava-se no passado.

• Permite liberdade multidimensional dos contatos dentários

• Mantém o foco no entendimento biológico da função e da

• Reconhece o potencial adaptativo de muitos componentes

do sistema mastigatório – especialmente as ATMs.

Davies, Gray, 2001

DTM MUSCULAR DTM ARTICULAR

- Processamento periférico e central

- Processamento periférico e central

1. DOR PRIMÁRIA X DOR HETERÓPICA

2. DOR AGUDA X DOR CRÔNICA

Dor Primária & Dor Heterópica

Dor Heterópica - Referida

- Algumas vezes a dor pode ser sentida fora do nervo

- Na área trigeminal, a dor referida raramente cruza a linha

1. DOR PRIMÁRIA X DOR HETERÓPICA

2. DOR AGUDA X DOR CRÔNICA