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SECRETARIA DE SALUD

SUBSECRETARIA DE SERVICIOS DE SALUD


CENTRO DE SALUD ACACHAPAN Y COLMENA SEGUNDA SECCION
TCSSA 001250

RESUMEN MEDICO

Nombre: HONORIO PEREZ PEREZ Edad: 80 años Sexo: Masculino


Servicio: Domicilio: R/a Acachapan y Colmena 2a Sec
Consulta externa
FECHA ANOTACIONES DEL MEDICO
02/10/19
09.53 HRS

SIGNOS P: Masculino de 80 años de edad que acude a consulta, para valoración médica
VITALES con motivo de solicitar silla de ruedas.

TA: 160/73mmHg S: Paciente niega enfermedades crónico degenerativas, menciona familiar cirugía
FC: 82 lpm de próstata en el 2013, en tratamiento con Tamsulosina 0.4 mg v.o. Tab, 1 diaria
FR: 24 x`l por las noches, Finasterida 5 mg v.o. Tab, 1 diaria por las mañanas, a pesar de
P: 60 Kg cirugía con problemas para la micción requiriendo sonda vesical. Menciona su hija
Pulso: 61 que lo operaron de un tumor en miembro inferior derecho, desconoce el
TALLA: 1.64 CM diagnostico. Paciente postrado en silla de ruedas desde el 2013 por debilidad en
TEMP. 36.5 C las extremidades inferiores, de causa desconocida.
DxTx: 90 MG/DL
O: A la exploración física paciente consciente, orientada en sus tres esferas
neurológicas, cooperador, escala de Glasgow de 15 puntos, ojos simétricos, con
reflejo a la luz, con inicio de cataratas por lo cual tiene visión borrosa, narinas
permeables, mucosa oral con adecuada hidratación, pabellones auriculares con
adecuada implantación, hipoacusia bilateral, cuello largo sin datos de soplo
carotidea, ni IY, tráquea central, móvil, sin presencia de adenopatías,
cardiopulmonar sin compromiso, precordio rítmico, sin alteraciones presentes,
abdomen blando depresible no doloroso, con perístalsis presente, normo audible.
Extremidades: simétricas atróficas sin datos de edema, pulsos distales
conservados, fuerza 2/5 en la escala de Daniels, llenado capilar menor de 3
segundos.

A: Paciente masculino con deterioro cognitivo, senil con mucha dificultad a la


deambulación por lo cual depende de silla de rueda desde el 2013 por debilidad
en extremidades inferiores escala 2/5 Daniels, por lo cual es de gran ayuda que le
proporcionen una silla de rueda para mejorar en cierta forma su condición de vida.

PRONOSTICO:
Bueno para la vida

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MPSS ABEL GARCIA CASTILLO