Curso Optativo de Apoyo

Epilepsias
Dra. Rosa Wainstein.

Vengo a hablarles de epilepsias, para que ustedes las conozcan y puedan sospechar el
diagnóstico. Lo que uno no conoce no lo puede diagnosticar. Así, si aparecen algunas
cuestiones en la clínica, ustedes van a saber cuando derivar y cuando pedir una
interconsulta. Ese es el objetivo, ya que la epilepsia es una enfermedad neurológica muy
frecuente y que debe ser tratada, porque sin tratamiento genera deterioro y la calidad de
vida del paciente empeora y deja lesiones. Hay muchísimos pacientes que no están
diagnosticados y no tienen tratamiento.
Hay varios conceptos que quiero que se lleven de la clase:
Primero: Es una enfermedad caracterizada por crisis o paroxismos. El paroxismo es un
episodio de inicio brusco y finalización brusca. En general no hay un desencadenante,
puede suceder en cualquier momento, en cualquier circunstancia.
Además es recurrente, repetitiva.
También es transitoria, es decir, aparece y desaparece.
Es una patología orgánica, porque se debe a una descarga excesiva bioeléctrica del
cerebro. El cerebro posee un nivel de actividad bioeléctrica normal; en esta patología, la
descarga es excesiva. Es excesiva en el momento de la crisis, y es excesiva en la inter-
crisis. Esto se ve en el electroencefalograma, que es un trazado de la actividad
bioeléctrica, en esta patología se ve un trazado de descargas eléctricas breves, de gran
amplitud. Además de esto, tiene como consecuencia, diferentes expresiones clínicas,
como convulsiones o los equivalentes convulsivos. Los equivalentes convulsivos son
fenómenos que ahora vamos a describir, en pacientes que no tienen convulsiones

Epilepsia no es sinónimo de convulsión. Podemos tener pacientes convulsionando que

no son epilépticos. Tener una convulsión, no significa que se trate de una epilepsia.
En el ochenta por ciento de los casos, la epilepsia se manifiesta, entre otras cosas, con
convulsiones. Es la imagen que vemos en el cine, de los pacientes convulsionando,
moviéndose, mordiéndose la lengua, con falta de aire, desmayos al final, estas son
características de uno de los tipos de epilepsia. Por eso epiléptica no es sinónimo de
convulsión sino de crisis.
Dentro de las patologías neurológicas es la más frecuente en niños y la segunda más
frecuente en adultos. Estoy hablando de una incidencia de alrededor del uno por ciento
de la población general. El uno por ciento de la población general es una incidencia muy
importante porque en el mundo hay más de cincuenta millones de epilépticos y que en
la Argentina hay más de trescientos mil.
Tampoco se sabe cual es la causa. Es decir, aparte de la epilepsia misma, no hay una
causa precisa por la cual una persona tiene una descarga bioeléctrica excesiva. Pero si,
se sabe que en algunos casos la descarga excesiva se desencadena de forma focalizada,
múltiples focos, o generalizada.
Cuando hay un episodio de convulsiones, puede ser causado por muchos motivos. Es
decir hay un montón de causas de crisis. Es decir, aparte de la epilepsia, de la patología
misma, hay otras causas que pueden generar crisis convulsivas. Por ejemplo, una
persona que pasó por una cirugía cerebral, el solo hecho de tener una cicatriz en el
cerebro, puede en esa zona generar foco de descarga epiléptica. Otra causa muy
importante, los tumores. Otras causas que son las más frecuentes: traumatismos
craneales. Una persona que se cae de cabeza y se golpea en una determinada zona, y a
partir de ahí en esa zona puede generar crisis. Bueno, en los niños son muy comunes las
crisis por episodios febriles, que presentan convulsiones y no son epilépticos.
Otro motivo: metabólico, es muy común en pacientes con hipoglucemia e
hiperglucemia, que no son epilépticos. Sustancias tóxicas, como el alcohol, la cocaína,
las anfetaminas, pueden ser desencadenantes de crisis convulsionantes. Es decir; hay
causas que hay que descartar, antes de hacer el diagnóstico de epilepsia. Normalmente
son crisis convulsivas secundarias a otras patologías. Entonces, en general, cuando se
descartan todos estos motivos y se padece de crisis convulsivas de manera recurrente
ahí sí se diagnostica como epilepsia.
En la historia de la humanidad, las crisis epilépticas fueron descriptas e interpretadas de
diferentes maneras. Hay escritos de hace muchos años, de la antigua Grecia, que hacen
mención a las crisis convulsivas.
Hay escritos que refieren que Sócrates era epiléptico. En la Biblia también aparece
alguna referencia a crisis así. Y la realidad, es que en el pasado, las explicaciones que le
daban a las crisis, dejaron un estigma muy importante. Se suponía que era una
enfermedad sagrada, que fuerzas diabólicas tomaban el cuerpo del sujeto, lo poseían,
por eso tenía la crisis, y después lo abandonaba, que era una maldición, etc.
Incluso hay legislación, no tan antigua, de hace cincuenta años, por ejemplo, los
epilépticos en EE.UU. en algunos estados no podían trabajar. O había lugares en donde
no se podían casar. Digamos que tenían una serie de limitaciones, que claramente era
estigmatizarlos.
Es verdad, que probablemente si alguien vio una crisis, no se va a olvidar de ese
momento. Una secuencia de síntomas ocurren durante la crisis epiléptica, que resulta
muy traumática y conmovedora para el que lo ve.
El paciente repentinamente tiene una sensación de ahogo, puede tener como un grito
breve, se cae, inconciente, toma una posición rígida, la cabeza hacia atrás, la mandíbula
apretada, los ojos desviados hacia arriba, se produce apnea, que genera una cianosis
progresiva (la piel se torna azulada). Esa es la fase tónica. Luego viene la fase clónica:
Empiezan las sacudidas, movimientos de flexión y extensión, se golpean, se pueden
lastimar, morder las lengua, sangrar, eliminar secreciones bronquiales. Todo esto genera
mucha impotencia y mucha angustia a la persona que presencia la crisis. La crisis puede
durar un minuto y al terminar ,se produce una relajación muscular, pérdida del control
de esfínteres, recién ahí empieza a respirar, como con un ronquido, con una letargia,
como si estuviera en coma o en un sueño profundo. Puede despertarse obnubilado o
con cefalea, después de minutos, u horas.
Entonces, esto es lo que genera que los pacientes hayan sido estigmatizados.
Hoy en día, con tratamiento, ese paciente no debería tener problemas, se podrían evitar
las crisis. Pero hay pacientes de 50, 60 y 70 años que no lo vivieron como se vive hoy,
son pacientes que en general vivieron con discriminación. Hoy en día con la
medicación, la evolución y el impacto social han cambiado.
Además, como toda enfermedad crónica, el paciente debe aprender a convivir con el
diagnóstico. Y, en el caso de los chicos, los padres pueden adoptar una actitud sobre-
protectora y esto también generar, a posteriori, otros síntomas en el paciente.
Las crisis epilépticas se clasifican según la zona en el cual se desencadena
la descarga bioeléctrica. Si la crisis se desencadena en una pequeña porción de la
corteza, se la denomina focalizada o parcial, en cambio si hay múltiples focos, o una
parte muy importante de la corteza, va a generar una crisis generalizada.
Las crisis parciales, a su vez se dividen en crisis parciales simples o complejas. ¿Cuál es
la diferencia entre la crisis parcial simple y la compleja? La diferencia es que en la
simple no hay pérdida de la conciencia, el paciente esta consciente todo el tiempo,
puede contar lo que pasó. Pueden presentarse con síntomas motores, sensitivos,
autónomos y psíquicos, de movimientos que no pueden controlar, como movimientos en
la cara, repentinos, movimientos en los miembros, en los ojos, en la cabeza, que son
bruscos, repentinos, transitorios, no puede controlarlo, pero se dan cuenta. Esta crisis
puede pasar durante el sueño, el sueño es un factor desencadenante de crisis. También
pueden tener crisis sensitivas, como gusto repentino en la boca, sensaciones de oler algo
extraño, siempre de la misma forma, en distintos momentos, dura poco tiempo, también
pueden escuchar un sonido,( esto en general tiene que ver con el lóbulo temporal), o
tener parestesias, adormecimiento de miembros . En crisis autonómicas, pueden
aparecer arritmias, incontinencia, vómitos, es poco frecuente, pero ocurre. En este tipo
de crisis parcial, no pierden la conciencia.
También hay crisis parciales simples con síntomas psiquiátricos: afectivos, -repentinos
cambios en el humor-, pueden tener alucinaciones de cualquier tipo, trastorno de
conductas, todo tipo de síntomas psíquicos que en realidad pueden ser de origen
epiléptico.
En una crisis epiléptica parcial compleja, hay alteración de la conciencia. Es una crisis
simple con un grado de confusión o amnesia, sin pérdida completa del conocimiento.
Puede aparecer como una crisis simple que después se desencadena en compleja.
Las crisis generalizadas son crisis masivas, que involucran gran parte de la corteza y
siempre esta acompañada de pérdida de la conciencia y amnesia del episodio, no
recuerda nada. Salvo que se inicie como una crisis parcial, que luego se generaliza, el
paciente puede recordar en ese caso, los síntomas de la crisis parcial del inicio.
Las crisis generalizadas pueden ser convulsivas o no convulsivas.
Las convulsivas pueden ser tónicas, clónicas y tónico-clónicas.
Estas últimas se presentan en el 80% de los epilépticos, es la crisis completa que yo
describí antes.
Las crisis generalizadas no convulsivas son las ausencias, las mioclonias, y las atonías.
Las ausencias son episodios breves de inconciencia, mas comunes en niños, duran
segundos. El sujeto aparece con la mirada fija y puede tener movimientos de los
párpados o de la cara, y automatismos simples.
Las mioclonías son bruscas sacudidas bilaterales sincrónicas de los miembros y a veces
de la cabeza. Dura apenas una fracción de segundos.
En las atonías, se produce la suspensión del tono muscular, lo que produce una caída
brusca.
Como pueden ver tenemos diagnósticos diferenciales. Un paciente que tiene crisis
parciales simples, sensitivas, o que escucha algo, que ve algo, que huele algo, podría
pensarse en una psicosis. Una paciente a la que se le paraliza el brazo, uno puede
pensar tranquilamente que sufre de parálisis histérica….
Para realizar un correcto diagnóstico, hay que tener en cuenta varias cosas. Primero se
hace una historia clínica con los síntomas presentados por el paciente y que sean
compatibles con el cuadro epiléptico, es decir convulsiones o crisis epilépticas. Luego
se debe hacer la exploración física, que la hace el médico o el psiquiatra, y ve si el
paciente tiene físicamente algún signo que nos indique que tiene epilepsia. Se debe
hacer un examen físico y un examen neurológico completo y ver que aparezca algún
síntoma que de a pensar en epilepsia. Además se realiza un electroencefalograma. El
electroencefalograma marca un trazado de la actividad bioeléctrica. Hay pacientes que
tienen crisis y poseen una actividad bioeléctrica normal.
El estudio de la electroencefalografía se realiza en un período corto de tiempo; por lo
tanto su trazado es corto. Por eso, para que las chances sean mayores, se hace un trazado
largo, como electroencefalogramas de sueño, donde el paciente es internado en una
clínica para que duerma con unos electrodos y para que el trazado dure por lo menos
seis horas. Esto incrementa las posibilidades de detectar la epilepsia. Durante el sueño
es mucho mayor la probabilidad de detectar la epilepsia. Hoy en día hay otro método
que consiste en un holter que mide durante veinticuatro horas el trazado de la actividad
bioeléctrica del cerebro.
Además del electro-encefalograma, están los otros estudios para descartar otras
patologías que puedan causar crisis, pero que no sean epilépsias. Por ejemplo, uno de
los estudios, podría ser una tomografía computada para descartar que las convulsiones
sean producidas por un tumor. Bueno, en otra época no teníamos un tomógrafo. Hoy en
día pasan por un tomógrafo y un resonador para descartar otras causas que no sea una
epilepsia. También el paciente puede tener lesiones secundarias por ejemplo por el
parto. Un trauma del parto podría afectar una porción del encéfalo, también podría
causar crisis. De todas formas, hay que descartar todas las otras cosas que no sean
epilepsia y para ello se realizan varios estudios. Dependiendo del tipo de epilepsia varía
la probabilidad de dar con un correcto diagnóstico.
La epilepsia más difícil de diagnosticar es la epilepsia del lóbulo temporal. Esta puede
no dar convulsiones pero si un cuadro muy florido desde lo psiquiátrico. Desde tener
cualquier trastorno del humor, cambios del ánimo repentino y brusco, que puede
simular manía o hipomanía, un carácter hipertímico, pueden tener alucinaciones y
semiología psicótica. Un paciente psicótico tiene trastornos que en general autorrefiere,
de interpretación delirante, que va a generar una explicación delirante posterior. Los
pacientes epilépticos en general no con incluyen en una interpretación delirante, están
desinvolucrados de la interpretación sobre el episodio alucinatorio. No es interpretado
en general como autorreferencial. En general hay sorpresa, qué es esto que me pasa. Son
las mas difíciles de diagnosticar para un neurólogo y para un psiquiatra.
Un paciente fue internado con diagnóstico de trastorno bipolar. Cuando se hizo un
electro, tenía unas espigas temporales impresionantes y estuvo internado con un cuadro
de trastorno de bipolaridad que se puede confundir con epilepsia del lóbulo temporal.
En la crisis pseudo-epilépticas, el paciente cuando sale de la crisis, puede contar el
episodio, en cambio en las epilépticas hay amnesia total.
Ustedes pueden tener pacientes epilépticos que tengan su tratamiento neurológico y
necesiten psicoterapia.
Es importante evaluar los diagnósticos diferenciales. Porque un paciente con epilepsia,
sin tratamiento, va a seguir teniendo crisis y dejan secuelas neurológicas. Pérdidas de
neuronas, que en el futuro les va a traer trastornos cognitivos, trastornos en el humor, es
muy común que el paciente epiléptico tenga depresión y muchos más síntomas. Antes
hablábamos de personalidad epiléptica, personalidad epileptoide, la estructura del
pensamiento, el puntillismo, de descripciones interminables, lo que se cree es que esa
personalidad no existe, sino que es producto del deterioro, del no tratamiento en
pacientes con mucho tiempo de evolución.

Desgrabación: Catalina Bordón.