44 Manual de psicopatología, vol.
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La ansiedad constituye un elemento central en psicopatolo-
gía. Es un componente presente en la mayor parte de los
trastornos psicológicos y psicosomáticos. Por otra parte, las
investigaciones epidemiológicas y clínicas demuestran que
los denominados trastornos de ansiedad representan el pro-
blema mental más frecuente entre todos los trastornos psi-
quiátricos. Además, la ansiedad es una de las principales
causas por las que las personas visitan al médico de atención
primaria. Estas deberían ser razones más que suficientes
para que en psicopatología se dedicase una atención especial
a la ansiedad y a los trastornos basados en ésta.
El presente capítulo se centra fundamentalmente en la
clasificación de los trastornos de ansiedad. Desde este punto
de vista, la ansiedad puede presentar diversas manifestacio-
nes, síndromes o cuadros clínicos, más o menos específicos.
La forma en que se han conceptuado y categorizado estos
trastornos ha variado significativamente a través de los tiem-
pos, si bien los cambios más relevantes se han producido
durante la segunda mitad de este siglo. La clasificación está
en el corazón de toda ciencia. Sin alguna ordenación o eti-
quetación de los objetos o experiencias, los investigadores
serían incapaces de comunicarse entre sí y el conocimiento
no avanzaría. Cada individuo tendría que desarrollar su
propia ciencia personal, la cual no sería aplicable más allá de
la propia experiencia subjetiva (Barlow, 1988, p. 319).
En las páginas que siguen veremos algunos de los desa-
rrollos más significativos relacionados con esta cuestión. No
obstante, previamente describiremos ciertos conceptos bási-
cos sobre la ansiedad que están implicados directamente en
los aspectos clínicos de ésta.
I. CONCEPTOS BÁSICOS
Al ser la ansiedad un concepto muy empleado en psicología,
su utilización generalmente ha estado asociada al uso de di-
versos términos relacionados, como miedo, fobia, angustia y
estrés. Estos términos unas veces se han empleado con un
significado más o menos equivalente, y otras veces no. Esto,
lógicamente, además de crear confusión confiere ambigüe-
dad al término ansiedad. Merece la pena, por tanto, que
aclaremos este problema antes de continuar con otros pun-
tos del Capítulo (aquí vamos a analizar únicamente los con-
ceptos de ansiedad, angustia, miedo y fobia; el concepto del
estrés se ha expuesto en el capítulo anterior).
Los términos de ansiedad y angustia derivan de la raíz
indogermánica angh, que significa estrechez y constricción,
y también malestar o apuro. A partir de la influencia latina
(distinguió entre anxietas y angor), y posteriormente me-
diante el influjo de la psiquiatría francesa, que diferenció
entre anxieté (malestar e inquietud del espíritu) y angoisse
(sentimiento de constricción epigástrica, dificultades respi-
ratorias e inquietud), se estableció en nuestro país (tradición
psiquiátrica española) la separación entre ansiedad (predo-
minio de componentes psíquicos) y angustia (predominio
de componentes físicos). En la psicología española, no obs-
tante, no suele asumirse esta distinción, permaneciendo
únicamente el concepto de ansiedad, con sus variantes so-
mática y cognitiva, algo semejante a lo que ocurre en el ám-
bito anglosajón (véase Sandín y Chorot, 1991a).
La distinción entre ansiedad y miedo es actualmente
mantenida por bastantes autores, si bien a nivel operativo
ambos conceptos suelen identificarse. Tradicionalmente, los
términos de miedo y ansiedad se diferencian porque el pri-
mero se asocia a algún tipo de estímulo externo amenazante
identificable, mientras que la ansiedad no (en este caso se
trataría de un estado emocional más difuso y sin una fuente
externa de amenaza reconocible). Realmente hacer una dis-
tinción en estos términos resulta por lo menos problemáti-
ca, ya que los estímulos externos elicitadores pueden existir
aunque no sean fácilmente identificables. Por otra parte, a
veces los estímulos inductores de respuestas de miedo/ansie-
dad son de tipo interno (interoceptivo), generalmente más
difíciles de determinar por el sujeto que los estímulos ex-
ternos.
Tal vez por estos problemas se hayan buscado otras razo-
nes más convincentes para separar el miedo de la ansiedad.
En concreto, Epstein (1972) ha diferenciado ambos con-
ceptos en términos de la acción. Así, según este autor, el
miedo puede ser entendido como un drive que motiva la
conducta de evitación (o escape) ante la percepción de un
estímulo de amenaza, mientras que la ansiedad sería un es-
tado emocional de miedo no resuelto o un estado de activa-
ción que no posee una dirección específica tras la percep-
ción de amenaza.
Más recientemente, y en una línea relativamente seme-
jante a la de Epstein, Barlow (1988) ha establecido la nece-
sidad de diferenciar el miedo de la ansiedad o «aprensión
ansiosa» (término preferido por este autor). Barlow señala
que el miedo consiste en una alarma primitiva en respuesta
a un peligro presente, caracterizado por elevada activación y
alto afecto negativo. En cambio, la ansiedad es una combi-
nación difusa de emociones (estructura cognitivo-afectiva)
orientada hacia el futuro. De este modo, mientras que el
miedo se caracterizaría por presentar componentes más pri-
migenios, biológicos y en cierto modo automáticos (reaccio-
nes de alarma-defensa), y una orientación hacia el presente,
la ansiedad («aprensión ansiosa») es fundamentalmente de
naturaleza cognitiva y de marcada orientación más hacia el
futuro (véase Sandín y Chorot, 1991a, para una presenta-
ción más extensa sobre la teoría de la ansiedad de Barlow).
La realidad es que, en términos generales, el miedo y la
ansiedad vienen utilizándose de forma equivalente. De he-
cho, por ejemplo, los miedos y fobias suelen considerarse
como problemas o trastornos de ansiedad. Por consiguiente,
en lo que sigue del capítulo asumimos que miedo y ansiedad
poseen de forma general un significado semejante. Única-
mente entenderemos la separación entre ambos conceptos,
en los términos que arriba hemos establecido, cuando sea
preciso tenerla en cuenta por necesidad de las características
del problema que sea tratado.
La separación conceptual entre miedo y fobia es algo
que, desde el punto de vista psicopatológico, necesariamen-
te debe establecerse. A este respecto, suelen aceptarse aún
 Capítulo 2 Concepto y categorización de los trastornos de ansiedad
los criterios referidos por Marks (1969) en su clásico libro
Fears and phobias. Este autor señaló que las fobias deben
cumplir los siguientes requisitos para poder ser conceptua-
das como tales:
1. Existencia de miedo desproporcionado en relación con
el carácter amenazante de la situación. Es decir, el miedo es
claramente superior al que cabría esperarse dadas las de-
mandas situacionales.
2. El miedo conduce necesariamente a la evitación de la
situación temida.
3. No existe una posible explicación lógica del fenóme-
no. Esto denota el carácter irracional de las fobias (la perso-
na es consciente de esta irracionalidad).
4. Sobrepasan el posible control voluntario.
5. Producen cierto grado de malestar o sufrimiento.
Aun cuando todas estas características son importantes
para definir los comportamientos fóbicos, resulta de parti-
cular relevancia el componente de evitación (o escape). De
hecho, suele aceptarse que no es posible hablar de una fobia
si no existe dicho componente. No obstante, es preciso te-
ner en cuenta que la evitación no constituye en sí misma un
problema clínico, a no ser que existan contingencias de
aproximación hacia la situación temida. Si no existieran
contingencias de aproximación no existiría miedo fóbico y,
por consiguiente, la evitación sería adaptativa. Por tanto,
para que las fobias posean relevancia clínica deben implicar
el componente subjetivo del miedo (miedo fóbico). Así, por
ejemplo, una fobia a los ascensores no tendría relevancia clí-
nica para el sujeto si éste pudiera fácilmente prescindir de
ellos. De hecho, no obstante, para el diagnóstico de los tras-
tornos fóbicos (véase el Capítulo 3) suele asumirse que,
aunque no se produzca conducta de evitación en sentido
estricto, es suficiente como característica central que la per-
sona tenga un fuerte deseo de evitar la situación fóbica, o
bien que la tolere con elevado grado de ansiedad y ma-
lestar.
La definición de la ansiedad suele hacerse en términos
fenomenológicos (subjetivos). Spielberger, Pollans y Wor-
den (1984), por citar un ejemplo representativo, definen el
estado de ansiedad como una reacción emocional que con-
siste en sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo y
preocupación, así como activación o descarga del sistema
nervioso autónomo (p. 263). No obstante, algunos autores
que han trabajo en una línea más experimental han preferi-
do definiciones más operativas, tal como la referida por
Wolpe (1979), para el cual la ansiedad puede ser definida de
forma tan simplista como la reacción autónoma de un orga-
nismo tras la presentación de algún estímulo nocivo.
Una propiedad importante de la ansiedad es su natura-
leza anticipatoria. Esto quiere decir que la respuesta de an-
siedad posee la capacidad de anticipar o señalar un peligro o
amenaza para el propio individuo. Esto confiere a la ansie-
dad un valor funcional importante, ya que posee una utili-
dad biológico-adaptativa. Esta utilidad, no obstante, se con-
vierte en desadaptativa cuando, como en la ansiedad clínica,
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se anticipa un peligro irreal. Dicho en otros términos, la
ansiedad no siempre varía en proporción directa al peligro
real (objetivo) de la situación, sino que puede ocurrir de
forma irracional, esto es, produciéndose ante situaciones de
escaso peligro objetivo, o bien que carecen de peligro real.
Como puede deducirse a partir de lo que hemos expues-
to, la ansiedad puede ser entendida bien como una respues-
ta normal y necesaria, o bien como una respuesta desa-
daptativa (ansiedad patológica). ¿Qué es lo que establece la
diferencia entre ambas formas de respuesta? Dicho de otra
manera, ¿cuáles son las características de la ansiedad patoló-
gica? Algunos autores han indicado que la ansiedad pato-
lógica (o «ansiedad clínica») es una manifestación más fre-
cuente, más intensa y más persistente que la ansiedad normal
(Spielberger y cols., 1984). Es decir, a nivel general la ansie-
dad patológica se caracterizaría en principio por presentar
ciertas diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad nor-
mal (esto es, un nivel más elevado de ocurrencia, intensidad
y duración).
Un sistema categorial, como es el dominante en la ac-
tualidad en psicopatología, implicaría asimismo la existen-
cia de diferencias cualitativas entre los sujetos clínicos y los
normales, o entre las distintas categorías clínicas (por ejem-
plo, las interpretaciones catastrofistas en el trastorno de pá-
nico). La distinción entre ansiedad clínica (o patológica) y
no clínica generalmente se establece en razón a la demanda
de tratamiento por la propia persona, demanda que puede
estar determinada por múltiples factores (características de
personalidad, creencias personales de enfermedad, presiones
familiares, etc.), aparte de los propios problemas de ansie-
dad. Por otra parte, muchas de las características clínicas de
los trastornos de ansiedad (ataques de pánico, fobias comu-
nes, etc.) están también presentes en alto grado en la pobla-
ción general (población no clínica). Si adoptamos un mode-
lo dimensional sobre los trastornos mentales, la diferencia
entre ansiedad clínica y normal sería únicamente una cues-
tión de grado (mayor grado de manifestación sobre las di-
mensiones relevantes). En línea con este razonamiento, a
veces la distinción entre ansiedad normal y clínica resulta
particularmente problemática (Belloch y Baños, 1986; Ibá-
ñez y Belloch, 1982); por ejemplo, la separación entre an-
siedad social normal y anormal es difícil de establecer en la
población adolescente, ya que el desarrollo de ansiedad so-
cial es en cierto grado normal durante este período evolu-
tivo.
Por tanto, aunque seguiremos, por conveniencia, un
punto de vista categorial en nuestro análisis sobre la clasifi-
cación de los trastornos de ansiedad, queremos dejar claro
que la separación de entidades clínicas específicas y discretas
posee un elevado grado de artificio, y que es únicamente
una solución práctica y necesaria para organizar el conoci-
miento. No implica, por consiguiente, que exista una com-
pleta discontinuidad entre lo clínico y lo no clínico. Tampo-
co implica que los sujetos clínicamente ansiosos siempre
tengan mayor grado de alteración que otros sujetos no clíni-
cos, los cuales a veces no son clínicos simplemente porque,
por las razones que sean, no han acudido a una clínica.
 46 Manual de psicopatología, vol. II
II. COMPONENTES DE LA ANSIEDAD
A. EL TRIPLE SISTEMA DE RESPUESTA
La ansiedad no es un fenómeno unitario (Sandín y Chorot,
1986a). Desde hace bastante tiempo se conoce que la ansie-
dad, al igual que cualquier otra emoción, implica al menos
tres componentes, modos o sistemas de respuesta: subjetivo
(o cognitivo), fisiológico (o somático) y motor (o conduc-
tual). De forma resumida, el contenido de la ansiedad según
estos sistemas es como sigue:
1. Subjetivo-cognitivo. También denominado verbal-
cognitivo, es el componente de la ansiedad relacionado con
la propia experiencia interna. Incluye un amplio espectro de
variables relacionadas con la percepción y evaluación subje-
tiva de los estímulos y estados asociados con la ansiedad.
Así, por ejemplo, a esta dimensión pertenecen las experien-
cias de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación,
aprensión, obsesiones, pensamientos intrusivos, etc. La per-
sona con ansiedad experimenta subjetivamente un estado
emocional desagradable, cualitativamente diferente de la ira
y tristeza y semejante a la experiencia conocida comúnmen-
te como miedo (Lewis, 1980). A nuestro juicio, el compo-
nente subjetivo es el elemento central, ya que sin él difícil-
mente la ansiedad puede tener algún valor clínico.
2. Fisiológico-somático. La experiencia de ansiedad suele
acompañarse de un componente biológico. Los cambios fi-
siológicos más característicos consisten en un incremento de
la actividad del sistema nervioso autónomo, que puede re-
flejarse tanto en cambios externos (sudoración, dilatación
pupilar, temblor, incremento de la tensión muscular, pali-
dez facial, etc.) como internos (aceleración cardíaca, descen-
so de la salivación, aceleración respiratoria, etc.) algunos
pertenecen a funciones corporales que pueden ser controladas
voluntariamente (agitación, defecación, respiración, etc.) y
otros a funciones involuntarias o parcialmente voluntarias
(palpitaciones, vómitos, temblor, etc.). La experiencia sub-
jetiva de estos cambios orgánicos suele ser percibida de for-
ma molesta y desagradable, pudiendo contribuir de esta ma-
nera a conformar el estado subjetivo de ansiedad.
3. Motor-conductual. Corresponde a los componentes
observables de conducta que, aparte de implicar variables
como la expresión facial y movimientos o posturas corpora-
les, fundamentalmente hacen referencia a las respuestas ins-
trumentales de escape (huida) y evitación.
B. DISOCIACIÓN ENTRE LOS SISTEMAS DE RESPUESTA
Un amplio número de investigaciones centradas en el triple
sistema de respuesta de la ansiedad tienden a sugerir que las
tres modalidades pueden estar disociadas, esto es, pueden
no covariar entre sí (fenómeno conocido como fracciona-
miento de respuestas) (Carrobles, 1981; Hugdahl, 1981). La
asincronía entre los tres modos de respuesta, y en conjunto
el propio modelo, ha sido criticado y cuestionado por algu-
nos autores (Hughdal, 1981; Williams, 1987). No obstante,
la disociación entre los tres tipos de respuesta parece estar
bastante aceptada en el ámbito científico. Un área de inves-
tigación derivada de este fenómeno se relaciona con la bús-
queda de patrones o perfiles de respuesta diferenciales en los
pacientes con trastornos de ansiedad. A este respecto, se han
señalado perfiles cognitivos, fisiológicos y conductuales de
acuerdo con el predominio de los diferentes sistemas. Rach-
man (1976) refirió ocho patrones de respuesta de la ansie-
dad, si bien únicamente cuatro poseen valor clínico (por
presentar elevado el componente cognitivo). La relevancia y
utilidad clínica de dichos patrones ha sido documentada
por diferentes grupos de investigadores, tales como el grupo
de Larry Michelson de la Pennsylvania State University (Es-
tados Unidos), o el de Lars-Göran Öst de la Universidad de
Uppsala (Suecia). La importancia de los perfiles de respuesta
se ha demostrado: 1) a nivel de diagnóstico (separar grupos
de pacientes); 2) implementación de tratamientos (mayor
eficacia del tratamiento maximizando la consonancia perfil-
terapia; por ejemplo, en un paciente que exhiba un perfil
cognitivo puede maximizarse el beneficio terapéutico inclu-
yendo técnicas de reestructuración cognitiva), y 3) pronós-
tico (a mayor concordancia, mejor pronóstico terapéutico).
Para una presentación extensa sobre la relación entre perfiles
de respuesta y tratamiento de la ansiedad, véase Sandín y
Chorot (1986b).
III. NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El concepto que tenemos actualmente sobre los trastornos de
ansiedad, ni es el mismo que existía hace varios años, ni es
algo que haya surgido por generación espontánea. Para com-
prender su actual categorización y conceptuación es necesa-
rio tener en cuenta los cambios históricos que se han venido
produciendo en la psicopatología de los problemas emocio-
nales (véase el Capítulo 1 del Volumen I). En este apartado
trataremos de exponer algunos de los fenómenos que han
ocurrido desde el tradicional concepto de neurosis hasta la
aparición de la tercera edición del Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (DSM-III; APA, 1980).
A. NEUROSIS Y ANSIEDAD
Hace más de 2.000 años que los antiguos «médicos» dife-
renciaron muchas de las características clínicas que hoy
identificamos como componentes de los trastornos de ansie-
dad. Como dice el viejo proverbio, la clasificación de los
trastornos de ansiedad tiene un largo pasado, pero una his-
toria muy reciente. Observaciones sobre conducta fóbica,
obsesivo-compulsiva y otras manifestaciones de la ansiedad
existen desde muy antiguo, pero sólo recientemente se han
incluido en los sistemas nosológicos. El término «ansiedad»
no aparece en la Clasificación internacional de las enfermeda-
des (CIE) hasta su séptima revisión, publicada en 1955
(Barlow, 1988).