DIALOGO DE MEDICINA INTERNA II

TEMA: ACV ISQUEMICO CARDIOEMBOLICO

Alumno: Giancarlo Miguel Lindo Zegarra

Hospital: Feliz Torrealba Gutiérrez

Fecha y Hora: 22 de setiembre del 2019, hora 3:00 pm

Introducción: Paciente masculino de 65 años, viene acompañado de su hermano, residente de
Ica, con antecedente patológico de hipertensión arterial.
DIALOGO
Doctor: Buenos días señora soy el Dr. Lindo, tome asiento por favor.
Paciente: Doctor buenos días.
Doctor: Cuénteme señor, ¿porque ha venido a consulta?
Paciente: Si doctor, es que ayer de un momento a otro, no podía ver nada en un lado de mis ojos,
también que me sentí muy cansado y mareado doctor.
Doctor: ¿Qué lado no podía ver?
Paciente: No podía ver el lado izquierdo de mis dos ojos doctor y eso me preocupo bastante.
Doctor: ¿Cómo ah que hora le sucedió este hecho?
Paciente: Sucedió como a la 1 de la tarde doctor.
Doctor: ¿Y porque no acudió al hospital al instante?
Paciente: Bueno doctor pensaba que después se me pasaría pero no fue así.
Doctor: ¿Ah presentado dolor en el pecho?
Paciente: Si doctor, también sentía como que el corazón me latía muy rápido doctor.
Doctor: ¿ah presentado dolor de cabeza?
Paciente: No doctor.
Doctor: ¿Ah llegado a tener nauseas o vómitos?
Paciente: No doctor.
Doctor: ¿Ah presentado algún otro síntoma?
Paciente: Si doctor, también cuando fui a trabajar en la agricultura como no podía hacer mucho
esfuerzo físico porque me faltaba el aire.
Doctor: ¿Después de lo que le paso, lo an sentido diferente, como violento? (Mirando al hermano)
Hermano: No doctor.
Medico: ¿Tiene alguna enfermedad como diabetes o hipertensión?
Paciente: Si doctor soy hipertenso.
Medico: ¿Toma los medicamentos para su hipertensión?
Paciente: Muchas veces me olvido de tomarlo doctor, seré sincero.
Medico: ¿Usted fuma o toma? ¿A consumido alguna sustancia nociva?
Paciente: Si, de vez en cuando tomaba en reuniones familiares, pero si fumaba hasta una cajetilla
diaria.
Medico: ¿Tienes algún familiar cercano que tenga epilepsia?
Paciente: no, doctor.
Medico: ¿Alérgico a algún medicamento?
Paciente: No a ninguno.
Medico: Bueno voy a examinarlo por favor suba a la camilla y siga mis indicaciones.
SIGNOS VITALES
P. Arterial: 182/104 mmHg, F.Cardiaca: 66 lpm, F. Respiratoria: 20 rpm. Temperatura: 36 ºC
(Oral), SaO2: 99%.
ECTOSCOPIA
Paciente masculino lucio que aparenta su edad cronológica se encuentra orientado en tiempo,
espacio y persona. Con regular estado general, regular estado de hidratación se encuentra activo.
Colaborador con la entrevista y que se encuentra ventilando espontáneamente.

EXAMEN FISICO
Piel y faneras: Buen estado de hidratación, y limpieza, sin presencia de cicatriz en la mano
derecha.
Cuello: Sin presencia de adenopatías
Ojos: Sin enrojecimiento, sin pérdida de la agudeza visual, sin presencia de dolor, sin presencia
de secreción.
Aparato respiratorio: Amplexación conservada y el murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares. Sin presencia de dolor
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad no soplos ni extratonos.
SISTEMA NEUROLÓGICO:
ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcido.
ESCALA DE GLASGOW: 15/15
MEMORIA: Memoria inmediata, mediata y a largo plazo conservadas, juicio y raciocinio
conservado.
LENGUAJE: Sin acalculia, lenguaje sin afasias o disartrias. Con presencia de anosognosia,
estereognosia y grafestesia.
ESTADO EMOCIONAL: Adecuado.
FACIE: Compuesta.
PARES CRANEALES:
I Par Craneal: Normal en ambas fosas nasales
II Par Craneal:
Agudeza visual: Agudeza visual cuenta dedos a 6 metros.
Derecho: Con presencia de hemianopsia homónima para la mitad izquierda.
Izquierdo: Con presencia de hemianopsia homónima para la mitad izquierda.
Visión de Colores: Sin alteraciones.
III, IV y VI Par Craneal: Movilidad ocular conservada en todos los rangos, isocoria
normoreactiva a la luz con reflejo consensual presente bilateral, reflejo de acomodación
presente.
Motilidad Intrínseca:
Apertura palpebral: Conservada. Motilidad Extrínseca:
V Par Craneal: Movimientos de la mandíbula y fuerza de la misma conservada, reflejo corneal
y maseterino presentes y normales.
Sensitivo: Conservado.
Motor: Conservado
VII Par Craneal: No se aprecia paresia facial, simetría de surcos nasogenianos, a la
movilización no se aprecia déficit.
Sensitivo: Conservado.
Motor: Conservado.
VIII Par Craneal: Agudeza auditiva conservada, se realizó prueba de Weber, Rinne ni
Schwabach
Coclear: Conservado.
Vestibular: Conservado.
IX Par Craneal: Conservado.
X Par Craneal: No alteraciones del tono de la voz.
XI Par Craneal: Movilidad y fuerza muscular de esternocleidomastoideo y trapecio
conservadas.
XII Par Craneal: Lengua simétrica, sin atrofia o desviaciones, con movilidad preservada y
fuerza normal.
FUERZA MUSCULAR:
Fuerza muscular: MIEMBRO SUPERIOR
Fuerza muscular del deltoides: Conservada
Fuerza muscular del supinador largo: Conservada
Fuerza muscular del tríceps: Conservada
Fuerza muscular: MIEMBRO INFERIOR
Fuerza muscular del soleo: Conservada
Fuerza muscular de la pata de ganso: Conservada
Fuerza muscular del tibial anterior: Conservada

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:
Reflejos: MIEMBRO SUPERIOR
Reflejo bicipital: Presente
Reflejo tricipital: Presente
Reflejo estiloradial: Presente

Reflejos: MIEMBRO INFERIOR

Reflejo rotuliano: Presente
Reflejo Aquileo: Presente

Reflejos Patológicos:
Babinsky: No presenta.
Signos Meningorradiculares:
Rigidez de nuca: No presenta.
Signo de Kernig: No presenta.
Signo de Brudzinski: No presenta
En abdomen: Ruidos hidroaereos conservados, sin presencia de dolor a la palpación superficial
y profunda.
En Sistema renal: No presenta dolor a puño percusión.

Paciente: ¿Y qué es lo que tiene mi hijo doctor?

Doctor: Bueno señor por sus síntomas y con el examen físico realizado por el momento
sospecharía de accidente cerebrovascular isquémico cardioembolico.
Paciente: Y eso que es doctor?
Doctor: Le explico, nosotros tenemos arterias en el cerebro, las cuales llevan sangre a diferentes
zonas y así las nutre y funcionan correctamente, en su caso una de esas arterias se tapado y es
causado por el problema en el corazón que tuve ayer también señor.
Paciente: ¿Y ahora que tengo que hacer doctor?
Doctor: Primero antes que todo va ser hospitalizado y le solicitare algunos exámenes como
Electrocardiograma, tomografía computarizada y doppler transcraneal y un hemograma.
Paciente: Esta bien Doctor.
Al terminar los resultados en sala de hospitalización:
Paciente: Buenos días doctor
Doctor: Buenos días, tengo aquí sus resultados
Doctor: En su hemograma no se encuentran alteraciones ni signos de infecciones, en su
electrocardiograma encuentro no encuentro alteraciones y en su tomografía computarizada
encuentro áreas infartadas en la división inferior de la arteria cerebral media y por ultimo su
doppler transcraneal demuestra la presencia de embolia.
Paciente: Entonces doctor ¿Cuál es mi diagnostico?
Doctor: Todo orienta que se trataría de accidente cerebrovascular isquémico cardioembolico.
Paciente: ¿Y cuál sería el tratamiento que recibiría?
TRATAMIENTO
Administración de heparina no fraccionada de 5000 UI por vi S.C cada 12horas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- migraña

-Hipoglucemia

-Tumores cerebrales