DECLARACION JURADA SEGÚN R.

I 1999/002166
ANEXO 04 – “OMC”

Lima,26 de October del 2019

Yo JUNIOR ALEXIS VILCAPE COA identificado con DNI 73099509 con domicilio legal en JR SAN
MARTIN 703 ALTO DE LA LIBERTAD CERRO COLORADO AREQUIPA, en mérito a la Ley del
Procedimiento Administrativo General Nº 27444 del 11/04/2001, declaro la siguiente información sobre
la mercancía que viene consignada con Guia Aerea N.- 4981882426

1.-Valor FOB US$ 87.00

2.- Flete 68
3.-Nombre del Proveedor: ZHEJIANG KANGRUI APPARATUS TECHNOLO
4.-e-mail
5.-página web http://www.sxkd.com.cn

DESCRIPCIÓN MARCA Modelo CANTIDAD V.UNITARIO V.TOTAL

jeringa de metal plástico autom ZJKR KD104 10 6.84 68.40
Resorte terapia fiel animal para ZJKR KD123 30 0.25 7.50
Tubo de cristal de la jeringa co ZJKR KD124 10 0.81 8.10
Piezas de caucho para jeringa ZJKR KD125 20 0.12 2.40
Mangueras de silicona ZJKR KD125 5 0.12 0.60

TOTAL 87.00

LOS VALORES SON REFERENCIALES PARA EFECTOS DE ADUANAS

3. Marque 1 en caso afirmativo, y 2 en caso negativo. ( Solo para ser llenado por el importador)

a.       Tiene Ud. vinculación con su proveedor extranjero? ( 2 )

b.       Ha influido la vinculación en el precio? ( 2 )
c.       Existen pagos indirectos relativos a las mercancías que se importan? (2 )
d.       Existen cánones o derechos de licencias relativas a las mercancías
importadas que Ud. Esta obligado a pagar , directa o indirectamente como
condición de venta? ( 2 )
e.       Esta la venta condicionada por un acuerdo según el cual una parte del
producto de cualquier reventa ,cesión o utilización posterior de las
mercancías importadas revierte directa o indirectamente a su proveedor
extranjero? ( 2 ) .

Con la firma de la presente Declaración Jurada de Valor confirmo que se realizó una transacción
comercial, mediante comercio electrónico. Cabe precisar, que el documento emitido por el
vendedor a través de la página web por dicha compra-venta no cumple con los requisitos
establecidos en el Procedimiento de Importación para el Consumo. Por ello, se emite la presente
Declaración Jurada a fin de declarar el precio realmente pagado o por pagar por las mercancías
descritas y la condición de su adquisición. Asimismo, me someto a las investigaciones que la
administración aduanera considere pertinente.
NOMBRE JUNIOR ALEXIS VILCAPE COA
DNI 73099509
FIRMA
Nombre JUNIOR ALEXIS VILCAPE COA
Tipo de Documento DNI
Numero 73099509
Direccion JR SAN MARTIN 703 ALTO DE LA LIBERTAD CERRO COLORADO AREQUIPA
Guia Aerea 4981882426
Comercio Electronico SI
OLORADO AREQUIPA