La terapia psicoanalítica en psiquiatría – Jiménez

Fines S XIX - XX el modelo biomédico surgió de la neurología-> "las enfermedades de la mente son
enfermedades del cerebro" - > funda el paradigma anatomo-funcional, que sustenta el método lesional.

Freud - paradigma etiopatogenico - el psicoanálisis. Los cuadros clínicos conocidos y prevalentes, no seguían
el método anatomo-funcional, sino que se explicaban a partir de conflictos mentales inconciente y de traumas
biográficos. Importancia de la realidad interna, como realidad mental, en la causación de síntomas
psiquiátricos.

Freud construyo la metapsicología,

Modelo psicobiosocial, que postula que en toda enfermedad humana hay siempre factores causales de lo
biológico, lo psicológico y lo social. Sin embargo este modelo no ha aportado información sobre las
interacciones entre los distintos niveles de los mecanismos etiopatogenico.

Ante esto Kandel propone 5 principios para integrar los factores psicosociales en los mecanismos patogénicos
cerebrales. Así abrió camino a la epigenetica. Estos principios son:

1) todos los procesos mentales derivan de operaciones cerebrales.

2) El gene y sus proteínas determinan patrones de interconexiones neuronales y su funcionamiento.

3) Los genes alterados no explican por si mismos las variaciones de una enfermedad mental grave. Los
factores sociales y ambientales contribuyen de manera importante, los que a través de la modificación de la
expresión de los genes cambian el funcionamiento de las células nerviosas. El aprendizaje altera la expresión
genética.

4) Alteraciones en la expresión genética producidas por aprendizaje, cambia patrones neuronales y con ello no
solo contribuye a la individualicion, sino también a la mantención de anormalidades conductuales inducidas
por el aprendizaje.

5) Si la psicoterapia es efectiva, lo es en la medida en que genera cambios conductuales a largo plazo y

presumiblemente lo hace a través del aprendizaje que altera la fuerza de las conexiones sinápticas y de
cambios estructurales que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre células del cerebro.

Kendler propone que los postulados que deben orientar la investigación y la clínica psiquiátrica son:

1) la disciplina de la mente están irrevocablemente fundadas en experiencias mentales en primera persona -

primacía de la subjetividad.

2) el dualismos y epifenomenalismo son falsos.

3) La causalidad es de cerebro a mente y de mente a cerebro.

4) los trastornos psiquiátricos son etiológicamente complejos.

5) el pluralismo explicativo es preferible a los enfoques monistas, en especial al reduccionismo biológico.

6) Nos debemos mover de la batalla de paradigmas a un enfoque que asuma la complejidad de los fenómenos
mentales.

7) Hay que aceptar reduccionismos parciales con la meta de alcanzar integraciones graduales.

Las explicaciones de los fenómenos complejos no son lineales, sino que se comportan como red. Esto se debe
dada su complejidad. Todo fenómeno mental acepta diversos niveles y perspectivas explicativas, desde el
nivel molecular hasta el nivel de significado de la conducta.
El paradigma del pluralismo explicativo plantea la necesidad de considerar múltiples perspectivas, para
abordar los fenómenos mentales.

+ Supuestos básicos del enfoque psicodinámico.

1) La teoría psicoanalítica es fundamentalmente un psicología del desarrollo. EL rol formativo de las

experiencias mentales se despliegan gradualmente en la vida. Las diversas formas de psicopatología se las
entiende como constelaciones dinámicas de los conflictos y defensas en contra de ellos, que tiene sus raíces en
experiencias tempranas adversas. Por su parte, las teorías psicoanalíticas contemporáneas han llegado a ser
más integrativas y más a tono con la complejidad de los procesos evolutivos.

2) Motivación e intencionalidad inconciente, son la base de los enfoques psicoanalíticos.

3) Ubiquidad de la transferencia: La transferencia es un concepto clave que plantea las interacciones sociales
en cualquier contexto pero especialmente en el encuentra terapéutico, son filtradas a través de esquemas
internalizados de relaciones pasadas, del cuidado temprano. Sentimientos, deseos y expectativas son
trasferidas a nuevas relaciones de manera inconciente.

4) Una perspectiva orientada a la persona: La terapia psicoanalítica se orienta a considerar a los pacientes
como personas totales. Nos encontramos con estructuras de personalidad, complejas constelaciones
biográficas, una mezcla de vulnerabilidades y recursos, frente a los que la psiquiatría no tiene mayor utilidad.
Sin embargo el diagnostico psicoterapéutico no tiene por qué ser caótico o aceptar que todo vale.

En los años 90 surge la OPD, Diagnósticos Psicodinámico Operacional izado, que pretende abarcar la máxima
complejidad de la persona consultante, precisamente en los aspectos que son relevantes para el cambio
terapéutico.

El diagnostico cursa por 5 ejes, donde solo el ultimo es constituido por el diagnostico categorial tipo DSM o
CIE. Los demás ejes refieren a aspectos decisivos a considerar en la indicación de psicoterapia. 1) La vivencia
de enfermedad, capta la disposición de un paciente para entrar a tratamiento, su motivación, grado de
sufrimiento, obstáculos internos y externos, recursos, etc. 2) Se enfoca en el diagnóstico de patrones de
relaciones disfuncionales, es central de la mayoría de los motivos de consultas. 3) Se dedica al diagnóstico de
conflictos inconciente predominantes en el consultante. 4) Se refiere al diagnóstico de la estructura psíquica
consultante.

5) Reconocimiento de la complejidad: El psicoanálisis reconoce la complejidad del funcionamiento

psicológico, el enfatizar en la importancia de los proceso no lineales, de la regresión y progresión en la líneas
de desarrollo múltiples e interrelacionadas.

6) Foco en el mundo interno y en la causalidad psicológica: Consistente con el ámbito de acción de la terapia,
pone énfasis en la importancia del mundo interno y de la causalidad psíquica a lo largo de la vida. El
desarrollo psicológico puede ser visto como moviéndose a niveles cada vez más complejos de diferenciación e
integración de emociones y sentimientos, pensamientos y representaciones de sí mismo y de otros.

7) continuidad entre el desarrollo normal y el desarrollo patológico de personalidad: La continuidad ha sido

central para Freud. Por lo tanto adoptar concepciones dimensionales ha sido importante para borrar
crecientemente la línea que separaba lo normal de lo patológico. Entender a las conductas patológicas como
desviaciones extremas de comportamiento normales ha permitido interpretar conductas, emociones y
pensamientos a partir de la propia subjetividad.

+ La indicación adaptativa: conflicto y estructura en la técnica psicodinámica.

Indicación adaptativa significa adoptar una postura flexible frente a la indicación, tomando en cuenta todas las
circunstancias que rodean e impregnan al paciente tanto interpersonales como extra personales.

Una de las dimensiones de importancia de la indicación adaptativa en psiquiatría y psicoterapia es el concepto

de déficit estructural.
El concepto de estructura surge a partir del punto de vista de la psicología psicoanalítica del desarrollo, donde
la estructura de la personalidad del adulto es entendida como el resultado del proceso de maduración en el que
se evidencia una progresiva diferenciación e integración, caracterizada por la creciente capacidad para
mentalizar. Es una construcción progresiva de la representación intrapsiquica del mundo externo, así como las
actitudes y experiencias del sí mismo que está en contacto con el mundo objetal.

El equilibrio de la estructura significa que el individuo puede disponer de ese espacio psíquico y lo puede
regular a fin de crear y mantener relaciones interpersonales satisfactorias

Pero el trastorno estructural puede entenderse en el sentido de un déficit del desarrollo, a causa del cual no se
han logrado ciertas diferenciaciones y fases del proceso de integración. El self es incapaz de regularse
satisfactoriamente, al no haber podido lograr el desarrollo de un vínculo seguro con otros capaces de brindar
soporte.

Estructura y conflicto describen aspectos diferentes del sistema psíquico.

El conflicto, como patron repetitivo, describe aspectos psicodinámicos del significado de los acontecimientos,
así también las condiciones para desencadenar los síntomas. La estructura, se refiere a la vulnerabilidad de la
persona, la predisposición a enfermar y la capacidad de laborar conflictos internos y las experiencias
estresantes externas.

La OPD distingue cuatro dimensiones para evaluar la estructura.

1) Capacidades cognitivas, de percepción de sí mismo y de objeto. Capacidad de reflexionar sobre su

autoimágenes. Relación con la percepción de objeto. Poder distinguir lo propio de lo ajeno.

2) Capacidad de autorregulación y de regulación del objeto.

3) Capacidad emocional de comunicación hacia adentro y hacia afuera.

4) Capacidad de establecer vínculos con los objetos internos y externos, capacidad de relacionarse con otro,
tanto intrapsiquicamente como en el contacto personal.

La OPD operacionaliza bien estas dimensiones de modo que se puede armar un perfil estructural de los
paciente, que determina niveles de integración de la estructura, que pueden ir de un nivel alto de integración
hasta un nivel de desintegración.

+ Las terapias psicoanalíticas: del psicoanálisis clásico a las terapias psicodinámicas.

a) Psicoanálisis:

Su objetivo es el cambio de personalidad como resultado de la toma de concierna de las relaciones entre el
pasado y el presente. Hay un rol central de la asociación libre. LA actitud del terapeuta es neutral, de atención
flotante. El rol de la elaboración de los conflictos inconciente está puesto en el foco repetido en relación entre
le pasado y el presente.

El rol de la contratransferencia es la principal herramienta para informar las intervenciones y la elaboración de

conflictos. Las intervenciones principales son el señalamiento, clarificación y confrontación para ampliar la
perspectiva del paciente. Interpretación como central del aquí y ahora. Uso limitado de intervenciones de
apoyo y directivas.

El foco es principalmente intrapsiquica.

Diván. Varias sesiones semanales.

b) Psicoterapia psicodinámica de larga duración: Se centra en el cambio de personalidad limitando como

resultado del trabajo para mejorar el funcionamiento psíquico y por la toma de conciencia de las relaciones del
pasado, de forma limitada.
El terapeuta acota con neutralidad técnica, y con una actitud más activa que el psi.

La elaboración de los conflictos depende de la dominación de los conflictos versus la estructura.

El rol de la contratransferencia informa las intervenciones - orientadas a la estructura y / o al conflicto - y la

elaboración. Se interviene señalando, clarificando y confrontando para ampliar la perspectiva del paciente.
Interpretación del aquí y ahora, especialmente en los conflictos actuales del paciente, intervenciones de apoyo
y directivas en especial en pacientes con déficit estructural.

Foco intrapsiquica - interpersonal. . 1 - 2 sesione semanales. Cara a cara

c) Psicoterapia psicodinámica focal

Su objetivo es cambios en síntomas y capacidades adaptativas. La asociación libre es limitada, pone énfasis en
la observación y clarificación de la interacción paciente-terapeuta.

La actitud del terapeuta es activa, apoyadora y directiva. El foco en el aquí y ahora y en la dinámica de la
situación desencadenante para resolver conflictos icc. Se realizan intervenciones como en las demás terapias.
Solo que se intenta limitar el aquí y ahora a su relación con la situación desencadenante. Interviniendo en el
apoyo del paciente para ayudar a adoptarse a los problemas y circunstancias para promover el cambio.

Foco intrapsiquica - interpersonal, con mayor énfasis en lo interpersonal. 1 vez por semana.

La eficacia de las terapias psicodinámicas:

Peter Fonagy, resume cuatro puntos en relación a la efectividad de las terapias psicodinámicas.

- Los dispositivos terapéuticos derivados de los principios de las terapias dinámicas aparecen beneficiando a
individuos que presentan cuadros agudos de depresión, algunas formas de ansiedad, trastornos alimentarios y
problemas somáticos.

- Las implementaciones de los mismos principios en tratamientos de larga duración, aparecen beneficiando a
individuos con trastornos complejos, donde la severidad manifiesta una combinación de problemas sindroma
ticos y de espectro psicopatológicos.

- Hay poca evidencia que sugiera que la PTD es superior a otros enfoques terapéuticos. En la mayoría de las
instancias su implementación depende la disponibilidad de personal entrenado apropiadamente y su voluntad
de adquirir las técnicas específicas que han mostrado ser eficaces al nivel de competencia que este a la par con
el personal que entrego tratamientos en los ensayos controlando al azar.

- La velocidad de recuperación y la relación costo-efectividad de las intervenciones es un parámetro crucial

ya que existe poca evidencia de que a la larga existan diferencias mayores entre las terapias en términos de
recuperación o remisión. Aparente superioridad de PTD de larga duración es atribuible al contacto prolongado
entre el paciente y terapeuta.

+ Factores de cambio en las terapias psicodinámicas.

Base de cualquier tipo de terapia exitosa:

1) habilidad para comprometer al paciente en la indicación de psicoterapia. 2) Habilidad para desarrollar y

mantener una buena alianza terapéutica y para entender la perspectiva y la visión de mundo del paciente. 3)
habilidad para trabajar con contenidos emocionales 4) habilidad para manejar la terminación de la terapia. 5)
capacidad para evaluar los aspectos relevantes de la biografía del paciente y su idoneidad para recibir las
intervenciones, 6) Habilidad para comprometerse con l supervisión y beneficiarse de ella.

Los terapeutas psicodinámicos tienden a poner mayor énfasis en: a) la expresión de afectos y emociones, b) la
exploración de la tendencia del paciente a evitar temas - defensas, c) la identificación de patrones recurrentes
en conducta, sentimientos, experiencias y relaciones, d) la influencia del pasado en el presente, e) la
experiencias interpersonales, f) las relaciones terapéuticas, g) la exploración de deceso, sueños y fantasías.

Direcciones teóricas y epistemológicas actuales - Fiorini

Criterios epistemológicos con los cuales trabajar en la clínica.

La experiencia clínica no es una. Si no que ella es una experiencia de una diversidad. Tenemos múltiples
direcciones y dimensiones en la clínica.

Existe en ella un juego complejo de interacciones entre repetición y diferencia, así como entre presencia y
ausencia.

Por otro lado, hay en la clínica diversidad de situaciones de consulta.

Estas abren un espectro múltiple de condiciones de consulta. Por ejemplo: hay diversidad en el tipo de
personalidad de los pacientes.

¿Por qué se habla de diversidad?

No solo estamos ubicados en un espacio diverso, por ser propio de los fenómenos, si no por que las categorías
con las que se analizan dicho fenómenos ya son diversas, hay cualidad de conductas, uso intensidad de
conducta y temporalidad de conducta. Lo cual se piensa como múltiples parámetros que van a permitir
acercarse al fenómeno clínico.

En este sentido, la clínica no es una, sino diversa.

Se debe hablar así de psicoterapias, en grupal. Propone dos tipos:

1) Insight

2) psicoterapias de continencia.

También propone el término: niveles de diagnóstico. Ya que el diagnóstico es plural, debe hacerse en base a
una trama de múltiples niveles.

Los procesos terapeutas, deben ser pensados también desde categorías diversas. Ya que hay más de un tipo de
proceso de cambio. Y más de un tipo de efecto en la clínica.

Existen procesos creadores que se generan en la escena clínica. Descifrarlos, nombrarlos y trabajar su registro
de modo constante es esencia del proceso. Este trabajo se debe a que ellos son en gran medida inconciente, no
solo para el paciente sino también para el analista y para la interacción producida entre ambos.

Hay que tener en cuenta que el inconciente no es único. Para Freud (y sus dos tópicas) lo inconciente no
define solo un tipo de sistema, sino que aparece como una cualidad de múltiples sistemas.

Hay que entender el inconciente como uno de procesos creadores, que no anula a aquel del icc de la
repetición. Este es un interjuego complejo, en donde se plantea la clínica.

Para producir un "objeto teórico concreto" multiplico los ejes de referencia, los que se encuentran
entrecruzados ponteándose. Esto se realiza para comprender donde esta puesta la vida de la persona. Se aspira
a producir lo concreto, intentando acercarse a una mayor aproximación.

Para el modelo serial, aquel propuesto para pensar las situaciones, el límite es de configuración, es decir,
depende de cómo se configuren dichas series.

EL pensamiento serial se abre a las potencialidades del pensamiento creador: una multiplicidad de elementos
(seriales, no aislados, no recortados) dan lugar al diseño de una diversidad de configuraciones. Los efectos son
de configuración, no de esencia aislable.
Las series producen su efecto de composición por CONVERGENCIAS (resonancia múltiple en puntos de
anudamiento propios de la red situacional)

Primer entrevista - Fiorini

Es de mucha importancia el papel que desempeña el primer contacto con el paciente. El manejo que se haga
de esta primera entrevista es de una influencia decisiva para la continuidad o abandono del tratamiento,
además de la eficacia del mismo.

La primer entrevista no solo está destinada a su función diagnostica y de fijación de un contrato, si no que
jugara un rol terapéutico, en done el terapeuta debe poder realizar intervenciones adecuadas y potenciadoras
para su efecto.

El enfoque ha intentado crear de entrada una alianza sólida para poner en marcha el proceso terapéutico.

Fiorini propone así que la 1º entrevista debe cumplir fases sucesivas de determinadas tareas. El orden de este
no puede ser rígido ni unidireccional, ya que la discusión de cada fase lleva a reajustar la anterior.

Lo esencial se encuentra en el proceso, en los objetivos que deben proponerse antes de arrancar el tratamiento.

1) el diagnostico -> la información que proporciona el paciente.

a) clínico y psicodinámico: brusquedad del diagnóstico, por medio de la recolección de datos referentes a: -
los síntomas principales por los que motiva la consulta, el tiempo de evolución, variaciones, suspendió o
agravamiento de los mismos.

- Grupo familiar del paciente, enfermedades importantes, estructura familiar, roles, clima emocional.

- relación éxito-fracaso en relación al área adaptativa, con perspectiva evolutiva.

- aspectos interacciónales de la conducta del paciente durante la entrevistas.

b) el diagnóstico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia. Abarca diversos aspectos de la
conducta del paciente, sus expectativas, su disposición y aptitudes para participar de modo activo. Se intenta
identificar: el carácter psicológico de su trastorno, la capacidad de introspección, la actitud participativa activa
en la búsqueda, la disposición para experimentar cambios, la esperanza de que el tratamiento de resultados
positivos, la disposición a realizar sacrificios para lograr sus objetivos.

c) diagnóstico de las condiciones de vida del paciente: posibilidad de iniciar y mantener un tratamiento.
Estabilidad geográfica, horarios, situación económica, obligaciones familiares. Factores patogénicos, así como
recursos y medios que pueden contribuir a la curación.

2) La información que devuelve el terapeuta. Clarificación del problema y reforzamiento de la motivación.

Es esencial para el paciente saber que piensa el terapeuta de aquello que ha contado. Es la capacidad de dar
respuesta a aquellos interrogantes que ha traído el paciente. Debe ofrecer una imagen global, introductoria
acerca del diagnóstico (en su sentido dinámico). Sugerencias sobre el tipo de tratamiento, duración
aproximada y objetivos propuestos para el mismo.

3) la confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeuta. Reajustes y búsqueda de
acuerdos.

El papel terapéutico es alentar a que el paciente cuestione, planee dudas y objeciones respecto a lo expuesto.
Además de considerar que está dispuesto a hacer, cuáles son sus disposiciones y dificultades.

Esto permitirá instaurar una alianza terapéutica, por lo que es crucial.

La búsqueda activa del terapeuta sobre las dudas que tiene el paciente tiene una función de apoyo, de
continencia dirigida a partes infantiles del paciente, hay alguien que recibe sus conocimientos y con su
tolerancia a un chico que duda.

4) Fijación de un contrato terapéutico. Y anticipaciones sobre la tarea.

Especificación de horarios, frecuencia y duración de los encuentros, honorarios y duración del tratamiento.

El papel de la interpretación en el primer entrevista. Debe tener un manejo cuidadoso, la necesidad de que el
terapeuta interprete dos aspectos.

a) alrededor del diagnóstico fundamental que el terapeuta pueda ofrecer, una visión panorámica del sentido de
la enfermedad, la conflictiva central ligada al motivo de consulta. Tiene una función esclarecedora. Construye
un cuadro global del que se desprenden los objetivos y las estrategias terapéuticas.

b) interpretación transferencial, tiene una función de neutralizar las ansiedades ligadas a la fantasía
transferenciales intensas que puedan generar un abandono en breve plazo. Está destinada a reforzar la
motivación del tratamiento.

Exploración de la situación como una modalidad de abordaje en psicoterapias – Fiorini.

Cómo pensar todo el caso clínico en términos de situación? A qué se refiere la noción de situación? Esta
permite comprender como el psiquismo funciona en situaciones, se instala en situaciones, apoya
permanentemente o pide apoyo en las situaciones en que está involucrado. La situación en general involucra a
la crisis.

Se debe pensar la situación como un espacio en el que convergen diferentes series causales, diferentes
fenómenos que configuraran la situación crítica.

Estas series son entendidas como una clase homogénea de fenómenos que responde a cierta legalidad o
encadenamiento causal propio de dichos fenómenos. Por ejemplo, la serie corporal remite a encadenamientos
causales que tienen que ver con lo biológico, y que son distintos a clase de hechos de aquella serie denomina
familiar.

Las series que pueden identificarse son: corporal, familiar, laboral, evolutiva, prospectiva, social y la serie de
los fenómenos clínicos -> clinicopsiquiatricos.

El aparato psíquico circula por todas estas series, a su vez todas estas son construidas desde el aparato
psíquico y otras desde la realidad.

Así para pensar al paciente es necesario pensar en su situación también.

El abordaje por medio de series, así como la concepción de situación permiten pensar la diversidad de
posibilidades de un abordaje estratégico y técnico.

Con la creación de la relación terapéutica, se crea un vínculo continente, es decir, una relación que ofrece
condiciones reales de continencia, generando así la creación de una nueva serie.

Enfoque multidimensional, pensar en situaciones.

Terapia focalizada, delimitación de un trabajo focal hecha en el interior de una situación.

El conoce de foco, planteado sin pensar una situación, focalizar es un recorte que queda como aire, abstracto,
expuesto al idealismo de suponer un aparato psíquico aislable.

Ninguna disciplina puede abarcar la complejidad y la singularidad de cada situación. Esta última tiene que
estar construida teóricamente como una construcción de trabajo interdisciplinario.
Convergencia de series, producen efectos de sentido, ya que números elemento se agrupan. Las series están
siempre en el entrecruzamiento, por lo que es determinante para que se nos junten.

El concepto de situación designa un objeto articulado, su función de articulación se realiza por efectos de
montaje dados por yuxtaposición entre series cuyas resonancias ligan entre sí a diferentes tipos de objetos:
discursos, cuerpos, instituciones, grupos etc. Se trata de un objeto que se constituye y sostiene en esos
conjuntos diversos y que es configurador de un sentido otorgado por el agrupamiento.

Niveles diagnósticos:

1) Clínico:

2) psicodinámico.

Diferentes niveles de diagnóstico - Fiorini

Todo individuo o grupo humano se inserta en diferentes planos de interacción social, de modo que sus
procesos psíquicos responden a diferentes sistemas de leyes, mecanismos y modos de transformación. Esto
permite explicar la existencia de diferentes diagnósticos. Dejando de lado, el supuesto singular propio de la
clínica psiquiátrica.

Existen diferentes niveles de diagnóstico, que pueden agruparse en diez categorías.

1) CLINICO: Categoría desde la clínica psiquiátrica, psicosis en sus distintas variedades, neurosis,
psicopatías, etc. Este permite desprender diferentes estrategias para abordar el diagnostico pronosticado.
2) PSICOPATOLOGICO PSICODINAMICO.Se identifican diversos tipos de conflictos, ansiedades, mec
defensivos, identificaciones que subyacen al motivo de consulta. Es el nivel en el que se genera la
comprensión dinámica de un síntoma/rasgo de carácter/situación conflictiva.
Interpretaciones sobre el dinamismo inconciente.
3) EVOLUTIVO.Cada etapa de la vida supone tareas que le son propias, problemas a resolver. Cada etapa
vital, cada década, admite una mirada en términos de logros a desenvolver.
Una intencionalidad inconciente que tiende a realizaciones de eficacia adaptativa y transformadora.
4) ADAPTATIVO Y PROSPECTIVO: Trata de evaluar cuál es el estado de las capacidades yoicas del
individuo. A su vez, evalúa si está constituido por un proyecto, si este es viable o no, distorsiones que
pueden darse por la estructura de idealización narcisista.
5) GRUPAL: Cuáles son las dinámicas grupales, rol que ocupa en los grupos, la incidencia que este puede
tener en el paciente. Yo débil - Yo reforzado.
6) PSICOSOCIAL: Incidencia de los sistemas de valor que constituyen una ideología, cc e icc.
Instituciones que atraviesan al paciente.
7) COMUNICACIONAL: identificación de los sistemas de mensajes que maneja el individuo, grupo o
institución. Estilo comunicacional. Lenguaje verbal y no verbal.
8) POTENCIALES DE SALUD: Evaluación de las funciones yoicas, de sus condiciones de eficacia en los
dominios adaptativos, creativos y elaborativos.
Es decisiva para la planificación de una estrategia de intervención terapéutica.
9) PROBLEMATICA DEL CUERPO: Comprende diversos aspectos, tanto lo corporal físico e imaginario,
la autoimagen, ansiedades, somatizaciones.
Requiere trabajo interdisciplinario.
10) VINCULO TERAPÉUTICO: Capacidad de alianza terapéutica (cc de enfermedad, capacidad de
establecer un contrato y su tarea, producción de cambios)
Transferencia y contratransferencia.
Guía para la formulación de casos clínicos – Villar y Valladares.

Es un modo de organizar la información de un paciente y su situación de padecimiento, de modo tal que

permita realizar una hipótesis acerca de las causas, precipitante y agentes de mantenimiento de los problemas
psicológicos, interpersonales y conductuales de una persona o un grupo de personas.

También permite contar con la información necesaria para pensar al paciente en su contexto, con su problema
y las posibles estrategias y planificación psicoterapéutica.

Debe de señalar cómo los síntomas de una persona, su estado mental, tipo de personalidad, historia personal y
circunstancias forman un conjunto de sentido. Esto es el PUNTO DE PARTIDA.

Es necesario para el proceso de admisión de un paciente, frente a una situación crítica o la finalización del
tratamiento.

Debe de respetar la economía de la información. Además de consignar el resguardo de la confidencialidad del

paciente.

1) Datos personales (nombre, edad, nacionalidad, grupo familiar, estudios)

2) Fuente de la derivación.

3) contexto de la consulta (ámbito privado, público, condiciones pre-establecidas para el encuadre - cantidad
de sesiones, duración, honorarios, etc.)

4) Tipo de entrevista (de admisión o psicoterapéutica)

5) Tipo de consulta (demanda espontanea, derivación, interconsulta, ámbito clínico, escolar, judicial, etc.)

6) Breve resumen de la historia vital del paciente.

7) Momento actual del paciente.

8) Nivel de malestar subjetivo. Grado de urgencia representado por el paciente.

9) Motivo de consulta.

10 Motivos que atribuye el paciente a lo que le ocurre.

11) Estrategias de afrontamiento, factores de mantenimiento de las mismas.

12) Grado de disfuncionalidad del paciente - evaluado por el psicoterapeuta. a) severidad sintomática y
urgencia clínica. b) complejidad (cantidad de variables involucradas) c) cronicidad

13) red social de apoyo.

14) Antecedentes clínicos y terapéuticos.

15) Modos de comunicación, verbal y paraverbal.

16) Aspectos semiológicos significativos.

17) Diagnostico situacional y categorial - DSM

18) Diferencial aspectos situacionales de aquellos rasgos de la personalidad.

La información en su conjunto debe permitir hacer un diagnóstico del paciente y su situación, un pronóstico
de la posible alianza y evolución del proceso terapéutico y debe facilitar la toma de decisiones
psicoterapéuticas en la clínica.
Alianza terapéutica – Etchevers.

El estudio empírico de la AT adquiere relevancia, dado que los resultados muestran que existe una relación
consistente entre una buena alianza y un resultado positivo. Dichos estudios intentan identificar diferentes
factores que contribuyan a fortalecer la AT

La AT puede conceptualizarse como un factor común a las psicoterapias. Tal es su importancia que la han
definido como la variable por excelencia integradora de la terapia.

+ Antecedentes de la AT.

Sus orígenes se encuentran en los desarrollos Freudianos sobre la transferencia, así como de otros autores de
la misma corriente (el psicoanálisis). Pero AT no solo retoma el concepto de transferencia, sino que también
se encuentra dentro del yo y sus disociaciones.

Greenson define a la alianza de trabajo como la relación racional y relativamente no neurótica que tiene un
paciente con su analista.

Hartley plantea que es una relación compuesta por una relación real y por la alianza de trabajo, haciendo
referencia en el vínculo entre el paciente y el terapeuta, y la capacidad que ambos tienen para trabajar en
conjunto.

Luborsky destaca dos tiempos de AT según la fase de la terapia.

a) Alianza de tipo 1: se desarrolla en el inicio temprano de la terapia y consiste en la sensación de contar con
el apoyo del terapeuta.

b) Alianza de tipo 2: sensación de trabajo conjunto.

Bordin, por su parte, delimita la AT como un constructo multidimensional, en el que existen tres
componentes

1) acuerdo en las tareas.

2) vinculo positivo

3) acuerdo en los objetivos del tratamiento.

Dentro del enfoque cognitivo, la alianza terapéutica enfatiza en mayor grado el trabajo en equipo y la
colaboración del paciente. Supone que el paciente y el terapeuta trabajan juntos para identificar los problemas
centrales y sus posibles soluciones.

Además considera esta como una variable no especifica, ni técnica ni instrumental. Sino como el auxiliar de
otras técnicas que producen un cambio terapéutico.

+ Desarrollo empírico de la At

La evidencia empírica demostró que la At es una variable importante en el proceso de cambio y se le puede
atribuir alrededor de un 10 - 17 % de la variación de los resultados.

Gran parte del éxito de un tratamiento psicoterapéutico depende de las relaciones interpersonales entre
paciente y terapeuta siendo uno de los componentes esenciales de dicha relación la alianza terapéutica.

En la actualidad, sus vertientes en el psicoanálisis relacional, sugieren descomponer la alianza terapéutica en

dos factores: acuerdo y confianza.

A su vez, Gunderson hace referencia a tres formas de At: la alianza contractual, la relacional y la de trabajo.
Horvath, por su parte, diferencia niveles. 1) encuentra los sentimientos y las experiencias y el 2) está
constituido por las inferencias relacionales o juicios, 3) proceso relacional en sí mismo.

Las características del vínculo terapéutico proporcionan la adherencia a los tratamientos.

Safran se ocupó por las ruptura de la alianza terapéutica, considerada por los periodos de tensión o quiebre
en la comunicación y la colaboración entre paciente y terapeuta. Estos varían la intensidad y comprenden una
tensión vagamente percibida, que lleva a la ruptura de la colaboración. Bordin propone la NEGOCIACION para
explicar la necesidad entre terapeuta y paciente se beneficien de la colaboración constructiva diseñando metas
y tareas específicas.

+ Estudios de Alianza Terapéutica en el contexto local.

Dos campos teóricos: los psicoanalíticos y los cognitivos - conductuales.

Estudio de la interacción entre las intervenciones psicoterapéuticas de distintos marcos teóricos y los factores
comunes a la psicoterapias.

{Estudio entre el grado de at y el contrato establecido entre terapeuta - paciente -> el grado de alianza perdido
está vinculado a la mejoría y no está vinculado con la frecuencia de sesiones ni a la modalidad de las
intervenciones}

{Hombres mayor acuerdo con terapeutas psicólogos y las mujeres con terapeutas psiquiatría}

Las características del terapeuta influyen en el inicio, mantenimiento y finalización de la Alianza Terapéutica.
La AT es considerada como un factor importante en el inicio, sostenimiento y finalización de un tratamiento,
siendo a su vez buen predictor de los resultados del tratamiento.

Relación entre paciente y terapeuta: investigación, docencia y practica - Etchevers

La relación terapéutica en psicoterapia, posee un valor relevante, ya que el tratamiento psicológico se

encuentra relacionado directamente al vínculo que se instala en el proceso terapéutico. Los estudios han
concluido que la relación terapéutica explica un 30% de la mejoría de los pacientes, funcionando como un
factor común a la mayoría de las psicoterapias.

El concepto de alianza de originó en las teorías del psicoanálisis. Freud denomino transferencia como un
proceso que se produce en el tratamiento, donde se da la repetición de los modelos de relaciones infantiles.
Esto se produce desde la posición del paciente. En contra partida, en la persona del analista puede surgir la
contratransferencia denominado como aquel influjo inconciente que el paciente ejerce en la persona del
analista, es decir, son sentimientos que surgen en el analista, los que deben ser detectados y dominados.

El concepto de alianza terapéutica proporciono una mayor flexibilidad terapéutica sobre la postura del
terapeuta y el encuadre. Actualmente, las definiciones teóricas coinciden en tres temas en común:

a) La naturaleza colaborativa de la relación.

b) El vínculo afectivo entre paciente y terapeuta.
c) La capacidad del terapeuta para ponerse de acuerdo sobre los objetivos y tareas del tratamiento.

+ Características y habilidades de los terapeutas: la empatía.

Un estudio realizado en la Universidad de Buenos Aires, a estudiantes de psicología, intento delimitar cuáles
son las características del profesional valoradas como potenciadoras de una buena relacion terapéutica.
Surgieron: “adaptación a la necesidades del paciente”, “actitud empática”, “expresión abierta de interés”,
“actitud calida” y “dialogo fluido”. Estas respuestas fueron congruentes con los estudios previos sobre alianza
terapéutica.

La empatía dentro del proceso terapéutico es una de las características profesionales de prefrencia para el
estudio científico, de manera tal que posee un valor importante en el tratamiento de la salud.
En relacion a la eficacia de la psicoterapia, diversas investigaciones señalan la empatía del terapeuta como un
factor predictivo del resultado del tratamiento. En dicho trabajo, se observó que la AT, es considerada como
un predictor mas robusto y consistente de la mejoría de los pacientes.

Otros estudios que evaluaron la empatía, intentaron determinar la importancia del estilo empático y la
continuidad de los pacientes en tratamiento. Se encontró el factor atmosfera terapéutica positiva – relacionado
a la empatía emocional – como componente mas importante de la capacida de respuesta del terapeuta en las
dos primera sesiones de terapia, y a su vez, es un predictor significativo tanto de la evaluación positva del
paciente de la relacion teraputica y de la permanencia del paciente por mas de cuatro sesiones.

Así la empatía es una habilidad que debe estar presente en los terapeutas para asegurar que el vinculo con sus
pacientes sea profesional.

+ La ruptura de la relación terapéutica.

Existen alianzas y rupturas que deben evaluarse y co-contruirse.

La relacion terapéutica no es estatica, sino que es una negociación en constante cambio, una co-construccion
entre el paciente y el terapeuta, que involucra tanto lo cc como lo icc.

Las rupturas varian de intesidad,duración y frecuencia. Pueden ser no detectadas por el terapeuta ni ser cc para
el paciente, pudiendo no obstruri el progreso significativamente. En caso extremos puede llevar a la
finalización prematura del tratamiento.

Se pueden situar dos señalaes que da alerta a la producción de una ruptura:

1) Las manifestaciones de confrontación por parte del paciente, donde muestra sus preocupaciones
oponiéndose al terapeuta.
2) Abstienencia por parte del paciente. Retirada, aplazo o incumplimiento.

Las rupturas pueden darse por desacuerdos en las tareas y objetivos o en el plano del vinculo.

Al ser un constructo multidimensional, se clasificaron estrategias de intervención ante rupturas como directas
e indirectas.

Una ruptura, a su vez, puede resultar reveladora ya que permiten al terapeuta contemplar y comprender los
modos de vincularse del paciente dentro y fuera de la terapia, y cuestionarse sobre su propia contribución al
vinculo terapéutico.

+ Formación en relacion terapéutica. Ventajas en la practica psicológica.

Si bien la relacion terapéutica es necesaria, de manera aislada no es suficiente para llevar a cabo un buen
tratamiento. La relacion entre paciente y terapeuta conlleva una importante responsabilidad, no solo de
legislaciones y códigos de ética, sino también de la esperanza que deposita el paciente o consultante en
nuestro conocimiento especifico.

El papel del apego en el desarrollo de la personalidad - Bowlby

Rasgos caracteristicos de la teoria del apego.

a) el status primario y la funcion biológica de los lazos emocionales intimos entre los individuos, cuya
formaciony conservacion se supone que estan controladas por un sistema cibernético situado dentro del
sistema nervioso central, utilizando modelos operantes del si-mismo y de la figura de apego en la relación
mutua.

b. la poderosa influencia que ejerce en el desarrollo de un niño el modo en que es tratado por sus padres,
especialmente la figura materna
c. que los actuales conocmiento sobre el desarrollo del bebe y el niño exigen una teoria de los camninos del
desarrolllo que reemplace la teoria que recurren a las bases especificas del desarrollo, en las que se afirma que
una persona puede quedar fijada y/o a las que puede regresar.

La primacia de los lazos emocionales intirmos.

El establecimiento de lazos emocionales intimos en un componente basico de la naturaleza humana. Durante

la infancia, los lazos que se establecen con los padres, a los que se recurre en busqueda de protección y apoyo.
En estos momentos los medios de comunicacion son através de la expresion emocional y la conducta que la
acompaña. Estos lazos persisten complmentados por el dialogo, como una caracteristica principal de las
relaciones intimas.

La capacidad de establecer lazos emocionales intimos con otros individuos es considerada como un rasgo
importante del funcionamiento efectivos de la personalidad y de la salud mental.

{Por lo general, la busqueda de cuidado manifestada por un indiviudo debil y menos experimientado hacia
alguien que se considera mas fuerte y mas sabio. Un niño o una persona que desempeña el papel de buscador
de cuidado se mantiene dentro del alcance de la persona dadora de cuidados, y el grado de proximidad o de
facil accesibilidad depende de las circunstancia: de ahi el concepto de conducta de apego}

La exploracion del entorno, incluyendo el juego y las diversas actividades con los compñaeros, es considerado
como un comoponente basico, antitetico de la conducta de apego.

Cuando un indiviudo se siente seguro, es probable que explore lejos de su figura de apego, mientras que si
este esta alarmado, ansioso, cansado o enfermo sienta la necesida de proximidad.

El concepto de base segura es una caracteristica central de la teoria.

Durante los primeros meses de vida, la reespuestas constituyen una conducta de apego, como pauta
organizada.

El desarrollo de la conducta de apego como un sistema organizado, teniendo como objetivo la conservacion de
la proximidad o la accesibilidad de una figura materna discriminada, exige que el niño haya desarrollado la
capacidad cognitiva de conservar a su madre en la mente cuando ella no esta presente.

Una caracterisitca importante de la teoria del apego es la hipotesis de que la conducta de apego se organiza
mendiante un sistema de contro dentro del sistema nervisos central. Así, la teoria propone que de un modo
analogo a la homeostasis fisiologica, el sistema de control del apego mantiene la conexion de una persona con
su figura de apego entre ciertos limites de distancia y accesibilidad, usando para ello metoso de
comunicaciones cada vez mas sofisticados.

La presencia de un sistema de control del apego y su conexion con los modelos operantes del si-mismo y de la
figura o figuras de apego que elabora la mente durante la infancia son caracteristicas centrales del
funcionamiento de la personalidad a lo largo de la vida.

Pautas de apego y circunstancias que determinan su desarrollo.

Ainswoeth describe las principales pautas de apego:

Apego seguro: padres accesibles, sensibles y colaboradores. Con esta seguridad se atreve a sus exploraciones
del mundo.

Apego ansioso resistente: el individuo esta inseguro de si su progenitor sera accesible o sensible, ante esta
incertidumebre la tendencia a la separación sera ansiosa, propenso al aferramiento y sera ansioso ante la
exploracion del mundo.
Ansiosos evitativo: el individuo no confie en que cuando busque cuidados recibira una respuesta servicial.
Intenta vivir su vida sin el amor y apoyo de otras personas, volviendose emocionalmente autofuciente y
creandose un falso si - mismo (winnicott). Es el resultado del constante rechazo de la madre cuando el
individuo se acerca a ella en busca de consuelo y protección.

Desorganizados/Desorientados: niños que aprecen atudidos, paralizados, con estereotita o movimientos raros.
Los niños que muestran una version desorganizada a menudo del ansioso resistente. Algunos pueden haber
recubido maltrato fisico, otros han sido descuidados por sus padres. Tambien madres con enfermedades
afectivas como el trastorno bipolar o que estan transitando algun duelo. También pueden haber sufriedo
maltrato fisicos o sexuales de niñas.

Teoria de la internalizacion:

La teoria del apego recurre al concepto de los modelos operantes del si-mismo y de los padres. Los MO que el
niño construye de su madre y de los modos en los que ella se comunica y comportan son desarrollados en los
primeros años de vida. Posteriormente el modelo de si-mismo que construye tambien refleja las imagenes que
sus padres tienen de él, imagenes que estan comunicadas no sólo por el modo en que cada uno lo trata sino por
lo que cada uno le dice.

La obstruccion de la comunicacion entre las diferentes partes de una personalidad, o de los sistemas internos
de esta, que desde lo primero tiempos freus considero problemas cruciales por resolver, se ve actualmente
como un reflejo de las respuestas y las comunicaciones diferenciales de una madre con su hijo. Cuando una
madre responde favorablemente solo a algunas de las comunicaciones meocionales de su hijo y hace vista
gorda o desalienta activamente otras, se establece una pauta para el niño se identifique con las respuestas
favorables y niegue las otras.

La teoria del apego explica que el desarrollo diferencial de personalides persistentes y mentalmente sanas, y
tambien el de personalidades proclives a la ansiedad y la drepresion, o a desarrollar un falso si-mismo o
alguna otra forma de vulnerabilidad a la mala salud mental.

Entrevistas a adultos.

A partir de los descubrimientos alli ofrecidos, Main y colegas llegaron a la conclusion de que el libre acceso a
la informacion relacionada con el apego, y la coherente organizacion de la misma, desesmpeñan un papel
determinante en el desarrollo de una personalidad desgura durante la vida adulta. En el caso de alguien que ha
tenido una infancia feliz, probablemente ningun obstaculo le evitara el libre acceso a los aspectos emocionales
y cognitivos de dicha informacion. En el caso de alguien que sufrio una gran desdicha o cuyos padres le
impidieron notal o recordar los acontecimientos adversos, el acceso a la misma es doloroso y dificil, y puede
resultar imposible sin ayuda. Sin embargo, sea cual fuere el modo en que lo realiza, cuando una mujer logra
retener o recuperar el acceso a esos recuerdos desdichados y los vuelve a procesar de manera diferente que
puede aceptar, se revela que no es menos capaz que una muyer cua infancia fue desdichada, de responder a la
conducta de apego de su hijo de modod tal que este desarrolle un apego seguro hacia ella.

Teoria del apego - Marrone, M.

+ La teoría del apego.

Es una forma de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a crear fuertes lazos afectivos con
determinas personas en particular y un intento de explicar la amplia variedad de formas de dolor emocional y
trastornos de personalidad, tales como ansiedad, la ira, la depresion y el alejamiento emocional, que se
producen como consecuencia de la separacion indeseada y de la perdida afectiva.

+Desde el paradigma psicoanalítico: Bowlby intenta postular un nuevo concepto de conducta pulsional dentro
de la cual la necesidad de formar y mantener relaciones de apego es primaria y diferenciada de la necesidad de
alimentacion y la necesidad sexual.
De esta forma, difiere de Freud en tres aspectos:

1) el apego es primario y tiene un estatus propio.

2) el indiviuo esta activamente comprometido desde el principio con un concepto intersubjetivo.

3) La conducta pulsional es activda tanto por condiciones internas como externas cuando la funcion que
cumple es requerida.

+Sistemas conductuales y motivación: Los sistemas conductuales son un conjunto funcional y motivacional
encargado de la satisfaccion y regulacion de las necesidades basicas. Se pueden observar: a) Sistemas de
apego, b)Sistema de afiliacion - a grupos, c) Sistema de alimentación, d) Sistema sexual, e) Sistema
exploratorio.

C/ sistema puede ser activado en un determinado momento en respuesta a ciertos esimulos, tanto int como ext.
Algunos de ellos pueden ser activados al mismo tiempo.

+Modelo evolutivo.

La personalidad humana es concebida como una estructura que se desarrolla incesantemente a lo largo de una
via u otra, entre una serie de distintas vias posibles. Bowlby uso el termino vias evolutivas.

Ainworth infirio que aquello que determina una via de desarrollo es la respuesta sensible del cuidador, esta es
un organizador psiquico. Dicha respuesta implica interpretar adecuadamente y responder apropiada y
rapidamente las señales del bebe.

Por otro lado, la teoría del apego reconoce el hecho de que el modelo de interaccion entre el niño y sus padres
tiende a convertirse en una estructura interna, un sistema representacional. Estos modelos internos se ban en
las experiencias relaes del vida del niño.

+Una teoria de la angustia.

Bowlby considera la angustia como una reaccion a las amenazas de perdida y a la inseguridad en las
relaciones de apego. Esto ocurre frecuentemente cuando el sujeto es llevado implicita o explicitamente a creer
que no es nada ante los ojos del otro significativo.

+Entre la clinica y la investigacion:

La situacion extraña. Un procedimiento estandarizado de laboratorio para observar y clasificar la relacion de

apego entre una madre y su hijo.

- Niño con apego seguro: juega con juguetes, se aflige cuando la madre abandona la habitacion, interrumpe el
juego y demanda el recuentro. Cuando vuelve la madre, se lo consula con facilidad, se tranquiliza y vuelve a
jugar.

- Inseguros evitativos: evitan tener proximida cercana con la madre, no lloran ni mostraban signos de
disgusto cuando ella abndona la habitación. Cuando volvia la madre, estos niños evitana de forma activa el
contacto con ellos.

- Iseguros ambivalentes o ambivalentes preocupados: Reaccion fuerte ante la separacion, al regresar la

madre, estos niños buscan el recuentro y consuelo pero pueden tambien demostrar rabia o pasividad. Existe
evidencia de que enteos niños las madres son inconstantes, tienden a desalentar la autonomia e independecia.

- Desorganizado – desorientad:. Niños que reaccionan frente al encuentro de forma confusa. Los padres de
estos niños asustaban a sus hijos con maltratos o abusos.
Cada patron de conducta tiene precursores definidos en la interaccion diaria madre-hijo. La respuesta sensible
que la madre ofrece de modo conituno es el mejor predictor de la seguridad del apego del niño. Una actitud
distante o rechazo corporal del cuidado predicen un patron de conducta evitativo.

+ Sobre los modelos representacionales:

Modelos operativos (MO), es un concepto central de la teoria del apego. Son mapas cognitivos,
representacionales que un individuo tiene de si mismo y de su entorno. Hacen posible la organizacion de la
experiencia subjetiva y cognitiva, ademas de la conducta adptativa. Posibilitan el filtrado de informacion.
Pueden coexistir varios MO, pueden apartarse uno de otros y hasta unirse en procesos integradores.

Dos criterios: 1) si se representa la figura de apego como una persona que en general respondera a las
solicitudes de apoyo y proteccion. 2) si el niño se juxga a si mismo como una persona a quien cualquiera le
ofrecera su apoyo.

El uso de MO es similar al de objto interno. Este comienza a formarse en los primeros meses de vida. Tienen
tendencia a la estabilidad y la autoperpetuacion, aunque con posibilidades de cambio.

Bowlby define al conflicto psiquico como una discordancia que existe entre varios modelos operativos de si
mismo y de las figuras de apego, creadas en distintas etapas del desarrollo y con distintos niveles de
sofisticacion.

+ Los orgienes del sentimiento de seguridad:

La seguridad o inseguridad en el apego no es una propiedad del niño sino de la relacion niño-cuidador que se
internaliza.

+ Las disfunciones de la parentalidad.

Estilos de comunicacion y el desarrollo de la inseguridad: a) invalidacion de la peticion infantil de apoyo y

compresion. b) negacion de la percepcion del niño, c) comunicacion culpogenas. etc. Es extensa la lista de
factores patogenicos que propone Marrone.

+ Instrumentos de evaluacion del mundo representacional del adulto.

a) entrevista de apego para adultos: AAI

Es semi-estructurada para investigar sistemas reprsentacionales.

Lo importantante no es tanto que cuenta el sujeto, sino como lo cuenta. Poniendo asi de manifiesto el mundo
de representaciones del sujeto, sus modelos operativos internos y tambien la capacidad para pensar sobre las
representaciones y su significado.

En la entrevista se evalua: a) el grado en el que sujeto experimento a su padre o madre como afectuosos. b) el
grado en que, de niño, se sintio rechazado o empujado a una independencia prematura, c) el grado en que
pudo sufrir una inversion de roles en la infancia, d) las posibles experiencias traumaticas.

Así inenta evaluar la coherencia narrativa, siendo esta la habilidad del sujeto para cumicar sus ideas y
experiencias de manera comprensible. Este grado decoherencia esta relacionado con la seguridad-inseguridad
de sus relaciones de apego. Hay cinco categorías:

1) Seguro o autonomo: recuerda el pasado con relativa facilidad y puede explorarlo a traves de un dialogo
cooperativo y reflexivo. Se siente comodo al describir episodios de su pasado. Recuerdo tienden a ser
positivos.

2) Evitativo: dan poca informacion sobre su historia personal, cuentan situaciones dificiles sin atribuirle
importancia. Minifizan el significado de las relaciones intimas. Refieren a sus figuras de apego como
idealizadas, desprecio o devaluacion. Datos triviales, banalidades.
3) Preocupado: confusos, incoherentes e incapaces de aplicar criterios objetivos. Omite informacion esencial
y carga de detalles aspectos secundarios. Recuerdos confusos o fragmentarios.

4) Irresuelto/Desorganizado: proporcionan grandes contradicciones y rupturas en la manera de razonar al

referirse a duelos o episodios traumaticos. Estas situaciones pueden generar perdida en el curso del
pensamiento hasta no recordar l que estaba diciendo. Al hablar de los sucesos traumaticos puede haber
cambios brusco de tono emocional. Personas que pueden haber pasado por: muertes, abusos sexuales o fisicos,
violencia familiar, etc.

5) Funcion reflexiva: Estudiado desde la teoria de la mente (una indagacion sobre la teoria particular que cada
individuo se forma de lo que ocurre en la mente de otra persona) Esto permite al sujeto predecir mejor las
consecuencias de eventos interpersonales. Surge en el marco de relaciones de apego seguras.

Los padres con alta capacidad reflexiva son mas capaces de proveer apego seguro al niño ya que: comprenden
sus estados emocionales, pueden primover un dialogo reflexivo con sus hijos y con el grupo familiar, sus
comunicaciones no tiene distorsiones serias.

+ Encuentro y divergencias:

La teoria de apego puede ser considerada como una descendiente de la teoria de relaciones objetales. Ambas
comparten que es imposible comprender el funcionamiento psíquico sin referirse a los contextos evolutivo y
social del individuo.

+ La obra de Bowlby como paradigma psicoanalítico. Exploracion crítica.

B le dio lugar secundario a la teoria de la sexualidad por el énfasis tan fuerte que puso al apego, esto genero
una separación muy marcada entre apego y sexualidad. Aunque en realidad el apego y la sexualidad no son
fenómenos claramente diferenciados en el desarrollo humano. La sexualidad surge en contextos del vinculo de
apego. Por lo que están íntimamente relacionados.

Otro punto critico fue el valor de la fantasia. Ya que B rechazaba la idea kleinana de fantasia, y la veía como
una forma de intentar dar significado a la experiencia y una modalidad de elaboración secundaria para
defender un autoestima flaqueante.

Ademas B daba mucho valor a la exploración del pasado del paciente, lo que contrastaba con el enfoque
kleiniano en el aquí y ahora.

+ La teoria del apego: una filosofía diferente.

B partio de bases filosóficas donde el objeto de estudio del psicoanalis es el vinculo interpersonal porque lo
absolutamente primario es la realidad social. Cualquier referencia al mundo interno o externo tiene que
contextualizarse en el marco interpersonal del individuo.

+Las aplicaciones de la teoria del apego a la psicoterapia psicoanalítica.

Un enfoque teraputico realizado desde la teoria del apego tiene dos objetivos generales:

1) Reconocer, modificar e integrar modelos operativos internos de uno mismo y de los otros.
2) Promover el pensamiento reflexivo.

B planteo que el analista tenia que cumplir varias tareas: a) crear una base segura, b) ayudar al paciente a
explorar sus circunstancias presentes, c) ayudar al paciente a examinar como interpretar la conducta de los
demás e investigar sus expectativas sobre el tipo de respuesta que espera conseguir, d) ayudar al panciente a
pensar sobre sus conexiones entre su pasado y su presente, a ver como los modelos operativos influyen sobre
cómo selecciona, interpreta y reacciona ante los eventos interpersonales.

La respuesta sensible del terapeuta hacia el paciente es esencial para hacer viable la terapia. El terapueta debe
moverse en la sesión desde una posición de observador externo a otra en la que mira la situación desde el
punto de vista del paciente. Debe actuar empáticamente y permanecer separado como un pensador
independiente.

Capítulo 10: SOBRE LA TRANSFERENCIA: ASPECTOS DE FONDO

Este capítulo está escrito a la par por Mario Marrone y Nicola Diamond.

Al comienzo del texto, los autores destacan la semejanza conceptual que tiene el término “transferencia” en la
teoría del apego con el de algunas líneas psicoanalíticas, especialmente las líneas relacionales. Las diferencias
con el enfoque kleiniano son expuestas con concisión: no es entendible un proceso autogenerado sin atender al
contexto histórico e interpersonal en el que se crean y se reviven las repeticiones transferenciales.

La opinión de Bowlby sobre la transferencia

“Bowlby pensaba que la transferencia es la manifestación directa, en las situaciones interpersonales, de los
modelos operativos internos del individuo. Es decir, la manera en que un paciente percibe a su analista está
parcialmente influida por sus modelos operativos internos” (pág. 197). Los autores nos recuerdan que
Bowlby planteaba cómo y cuánto participa el terapeuta en la creación de la transferencia. Ésta ya no es vista
únicamente como una variable del paciente sino de la relación total paciente-terapeuta. De las múltiples
respuestas que un paciente puede dar, algunas se activarán más que otras bajo el influjo de las características
técnicas y personales de un analista concreto.

Bowlby propuso una explicación de la transferencia usando los conceptos de Piaget sobre la asimilación y la
acomodación. Los autores recogen una cita de Bowlby (1973): “El concepto de transferencia implica,
primero, que el analista, en la relación de cuidado que establece con el paciente, está siendo asimilado a
algún modelo preexistente (y tal vez inconsciente) que el paciente tiene de cómo puede esperarse que
cualquier cuidador se relacione con él y, segundo, que el modelo preexistente de cuidador todavía no se ha
acomodado (en otras palabras, todavía no se ha modificado) para tener en cuenta cómo el analista se ha
comportado en la realidad y todavía lo está haciendo en la relación con él” (pág. 197).

La transferencia es vista frecuentemente como una proyección sobre la figura del analista de los objetos
internos y los sentimientos del paciente. “Bowlby era muy aprensivo con respecto a este modo de comprender
lo que ocurre en la relación entre analista y analizando. Estaba particularmente preocupado por el hecho de
que muchos terapeutas parecían interpretar excesivamente como proyección muchos de los movimientos que
ocurren en la sesión” (pág. 199).

En opinión de los autores, una técnica que enfatice demasiado la proyección es reduccionista y,
probablemente, iatrogénica, pues puede desconfirmar la percepción realística del paciente y reduce las
variadas lecturas de la realidad interpersonal a una gama excesivamente estrecha y monocorde con potenciales
efectos culpabilizantes.

La relacion no transferencial en la situación analítica - Greenson y Wexler

Anna Freud: El paciente arranca la terapia con una actitud más realista, pero en tanto el paciente tiene una
parte sana en su personalidad, su relación real con el analista nunca queda del todo sumergida. El analista y
el paciente son dos personas reales (más allá de la transferencia, la disociación instrumental, del como si en
la terapia).
Solo analizar o solo interpretar los fenómenos transferenciales puede ahogar el desarrollo de la neurosis y
actuar como obstáculo.

- Transferencia: experiencia de impulsos, fantasías, defensas, con respecto a una persona en el presente,
que no se adecuan a esa persona sino que constituyen una repetición de respuestas originadas en la
relación con personas significativas de la temprana infancia, desplazadas icc a personas en el presente.
Constituye una repetición indiscriminada del pasado y pasan distorsionan la realidad, es inadecuada.
Encierra algo de la realidad, pero las relaciones reales tienen elementos transferenciales, hay que
distinguirlas.
-Alianza de trabajo: es el rapport razonable, racional y no neurótico que el paciente tiene con su analista y
que le permite trabajar intencionalmente en la situación analítica. Su núcleo es la relación real o no
transferencial entre paciente y analista (es sobre ella que se asienta la AT). El analista contribuye a ella
buscando el insight y ayudando al yo bloqueado del paciente. El paciente ayuda a la AT con cc de su
padecimiento y abierto a la posibilidad de recibir ayuda del analista, además, debe asimilar el material del
analisis.
-Analizar: procedimientos que tienen como meta aumentar el insight del paciente con respecto a si mismo.
Suele incluir 4 procedimientos: confrontación, clarificación interpretación, elaboración.
-Los procedimientos antianaliticos bloquean o debilitan la capacidad del paciente para el insight y
comprensión. Es cualquier medida que disminuya la la capacidad del yo para observar, pensar, recordar y
juzgar (por ejemplo: no tener en cuenta las críticas del paciente).
-La meta terapéutica es aumentar las funciones yoicas sanas del paciente y su capacidad para las relaciones
objetales, confirmar aquellos aspectos de su conducta que indican un funcionamiento sano. El desarrollo de
una relación no transferencial, real, viable, es esencial para resolver la neurosis transferencial.

Vigencia teórica y clínica del concepto de neurosis - Avenburg, R.

Neurosis, Freud. -> neuropsicosis de defensa – mecanismos de defensa -> histeria, neurosis obsesiva,
confusión agusda alucintaroai y psicosis paranoide. Dentro de las neuropsicosis diferencia a las neurosis de
transferencia de las neurosis narcisitas.
-> Neurosis actuales. No actua el mecanismo de defensa.

Actualmente, cuando se habla de neurosis nos referimos a lo que F llamo neurosis de transferencia. Su uso se
ha extendido e incluye a aquellas en donde esta presente un conflicto psíquico característico de las
formaciones neuróticas. Siendo así que el termino neurosis paso de designar un fenómeno a una estrcutra o
topografía psíquica.

La disposición para una neurosis se establece a consecuencia de la represión de la sexualidad infantil y la

aparición del síntoma dependerá de cómo sea resuleto el conflicto, dando lugar al retorno de lo reprimido. En
este sentido habría una disposición a la neurosis.

Por otra parte, la represión no es exitosa, contrariamente esta fracasa dando lugar a la aparición de
formaciones sintomáticas – sueños, actos fallidos – o inclusive síntomas neuróticos, o sea, formaciones
transaccionales que no termian de configurar niguna neurosis.

Hoy en dia, la histeria de conversión, la de angustia y la neurosis obsesiva, han perdido vigencia, por lo que es
necesario recurri a otras nosografías. Sin embargo, el análisis que se ha realizado sobre ellas sigue siendo el
modo de encarar a las nurosis de trasnferencia.

A su vez, los términos de histeria, fobia y neurosis obsesiva, se han extendido hasta designar rasgos de
personalidad caracterizados por determinados mecanismos de defensa y ciertas formas de retorno de lo
reprimido. Hay una continuidad entre la “personalidad normal” y las neurosis sintomáticas. Pero esto pordria
generar que los términos peirdan su espeficidiad y hasta su utilidad. Es por ello que la autora plantea que se
hace necesario diferenciar aquellas conductas que forman tarde de la personalidad sin entrar en conflicto con
ella, de las que no pueden ser evitadas y son fuente de sufrimiento para el paciente. Ante esto resitringe el uso
de neurosis para designar a las neurosis sintomáticas.

La autora plantea como objetivo primero y esencial del análisis es sintomático, y que puede haber posibles
modificaciones de la personalidad por añadidura.

Las neurosis narcisitas, no es tan utilizado hoy en dia. Suele hablarse de pacientes fronterizos o pacientes
psicóticos. Freud planteaba que en este tipo de neurosis el paciente se encontraba incpacitado para desplegar
transferencias. Pero, ¿Qué se entiende por transferencia? La transferncia es ante todo una repetición que
consiste en intentar satisfacer con la persona presente un deseo desplegado con un objeto de la infancia, es una
repetición al servicio del ppio del placer. Pero hay mas repeticiones, no ligadas al ppio de placer pero que
cumplen la función de ligaduro.

El diagnostico de la neurosis narcisita es mas estructural que fenoménico, por lo tanto es ,mas amplio y
preciso que os conceptos de psicosis o fronterizos.
Creo que este concepto por su amplitud abarca todo lo que venga que ver con patología en la estructura del yo.

Neurosis de transferencia, neurosis narcisista y neurosis actual son tres niveles de problemáticas vinculadas
respectivamente: 1. a la relación con objetos de deseos y un conflicto en ese campo, 2. a la estructura del yo,
subyacente a toda relación de objeto, 3. a la presencia del cuerpo biológico del cual el aparato psíquico no es
sino un mediador con el mundo externo. Los niveles 2 y 3 se acercan mucho y tienden a superponerse ya que
en las neurosis narcisistas fracasa el yo como mediador emerge más inmediatamente lo cuantitativo bajo la
forma de angustia automática o traumática. En el caso de las neurosis de transferencia el fracaso del aparato
psíquico como mediador es relativo a la presencia de las represiones y a la transacción que se establece entre
el yo y lo reprimido.

Regulación afectiva y psicoterapia psicoanalítica de la investigación a la clínica. – Vernengo y Stordeur.

Regulación afectiva: capacidad de controlar y modelar las respuestas afectivas de los sujetos, ha sido
estudiada principalmente en la primera infancia. A pesar de esto, es de conocimiento que la regulación de los
afectos nos acompaña a lo largo de la vida. Esta capacidad se encuentra relacionada con un buen contacto
consigo mismo y con el entorno. Tambien con la capacidad de simbolización.

Tradicionalmente se ha considerado al afecto de dos modos: como integrado a la congniscion o i

ndependientemente de esa, es decir, opuesto e independiente del control del ensamiento racional.

Desde el psicoanálisis se conciben dos líneas teóricas respeto a la teoría del afecto:

a) Afecto como energía en búsqueda de descarga, lo pulsional.

b) Afecto como señal, en el sentido de que la angustia es una señal para que el yo se defienda. El yo
sede de la angustia, productor de la señala que protege al aparaato psíquico frente a la amenaza
pulsisonal interna y a la proveniente del mundo externo.

Investigaciones sobre la diada madre-bebe aportaron nuevos conocimientos sobre la vida afectiva de los
infantes, ubicándolo como activo participante de las interacciones. Todos ser humano tiene una fuerte
necesidad innata de contaco intersubjetivo.

Así la regulación afectiva surge como área fecunda y central de trabajo e investigación en donde se
entrecruzan las capacidades innatas del bebe, la capacidad de la diada y algunos aspectos del funcionamiento
parental.

+ Afecto y neurociencias.

Las emociones son percepciones de estados corporales. Constituyen procesos mediados por el sistema
nervioso autónomo, que genera cambios en el cuerpo.

Damasio diferencia las emociones, como conjunto de relaciones asociadas a procesos biológicos, de
sentimientos: experimentación subjetiva de los cambios dados por respuestas emocionales y los afectos como
manifestaciones psicas o físicas

Las emociones pueden ser primarias o segundarias (requeiren nivel de organización del self). Se pueden
ubicar dos sistemas de respuesta del cerebro: a) la amígdala, siendo esta de origen automatico b) necortex,
donde se añanden componentes cognitivos a la respuesta.

+ Regulación afectiva y primer año de vida.

El primer desafío que tiene el infante es el logro y el mantenimiento de la homeostasis fisiológica y

emocional. Este es un proceso diádico y bidireccional. El logro de una conexión emocional solida es la base
de un desarrollo saludable en infantes y la falta de este logro puede producir efectos negativos.

El adulto es parte del sistema regulador del bebe.

Desde el paradigma relacional, se dejo de considerar a la madre como jn objeto del niño para pasara estudiar
su participacion real.

El adulto, con su accion mediatizadora colabora con la metabolizacion que el niño realiza de los estimulos
novedosos y heterogeneos.

El modelo de regulacion mutua, resalta la naturaleza interactiva del desarrollo.

Lo importante para el logro de la auto-regulacion es la reparacion de los desencuentros y la transformacion de

afectos negativos y displacenteros en positivos y placenteros.

El espejamiento de la afectividad, es un mecanismo esencial para fomentar la capacidad de la regulacion

afectiva, organizando la experiencia emocional del infante.

Los progenitores, no solo reflejan el estado emocional del infante, sino también devolverlo de forma
metabolizada, elaborada, como algo tolerable e integrable de la experiencia.

Si el ambiente falla en el acompañamiento positivo al proceso de autoregulacion del bebe, en lugar de

autoregulacion puede producirse retraimiento. Esto concuerda con lo planteado por winnicott acerca de la
constitucion del self y el papel de la madre y el medio ambiente facilitador. Bion plantea la funcion de reverie
de la madre.

+Regulacion afectiva y constitucion del self

Mentalizacion, factor clave en la organizacion del self y en la regulación afectiva. Se la define como la
capacidad de percibir y comprender la conducta propia y la de los demas en terminos de estados
mentales.Implica un componente autoreflexivo y uno interpersonal, que posibilitan al individuo la capacidad
de distinguir la realidad interna de la externa.

La regulacion afectiva permite elaborar el sentido deser agente de si mismo, también depende de la funcion
reflexiva.

Desde la perspectiva de la mentalizacion, la regulacion afectiva puede poseer niveles, desde el mas basico:
homeostasis, tiene lugar fuera de cc. Nivel de la relaciones con otros, que permite elaborar afectos y
comunicarlos - emergencia del self.

Ademas señaka tres tipos de procesos inherentes a la mentalizacion de los afectos:

1) identificacion: refiere al hecho de nombrar la emocion que uno siente.

2) Modulacion de los afectos:ajuste del afecto que puede estar de algun modo alterado.

3) Expresion de los afectos, puede ser interna o externa.

La falla en la capacidad de mentalizar, genera falla en la regulacion de afectos y esto se encuentra relacionado
con la presencia de trastornos de la personalidad.

+Estilo de apego y regulacion afectiva.

El sistema de apego es sobre todo un regulador de la experiencia emocional cuya meta es el sentimiento de
seguridad.(Sroufe)

Desde la teoria del apego, la regulacion de los afectos es fundamental, ya que la regulacion entre niño y su
cuidador constituye en si el vinculo (Bleichmar)

Conexion entre los estilos de apego y la regulación (Cassidy). Niños con apego ansioso/evitativo minimizan
los afectos - sobrerregulacion. Los niños con apego ansioso/ambivalente incrementan sus afectos -
subrregulan, el afecto se expresa en demasia. Las personas con apego seguro exhiben un tipo de regulacion
afectiva abierta y flexible.
Para Sroufe la regulacion afectiva se basa en la capacidad para mantenerse organizado en momentos de
tension. La autorregulacion surge de la confianza en el cuidador, que se transforma en confianza en el propio
self con el cuidador y finalemnete, confianza en el propio self.

Los deficits en la mentalización y tendencia a la desregulación son caracteristico de las personas con patologia
borderline. Esto se debe a una deficiente capacidad de mentalizacion como una serie de problemas en asumir
la intencionalidad de sus acciones o pensamientos. Se construyen limites borrosos entre lo externo y lo
interno, las intervenciones en el proceso terapeutico apuntarian a apuntar la discriminación. (Fiorini -
Bleichmar).

Los trastornos de la personalidad pueden entenderse desde fallas en la regulacion afectiva, y a la vez marcar
las lineas posibles para la estrategia e intervenciones.

+ Regulacion afectiva y vinculo terapéutico.

Se puede pensar que el proceso psicoterapeutico desarrolla procesos de autocontinencia, desde una
continencia y sosten por parte el terapeuta, a procesos de autoreflexion y contencion.

Winnicott plantaba la importancia del vinculo y de la experiencia vincular dentro del proceso terapeutico
como valor curativo.

{Fonagy, supone que la psicoterapia tiene el objetivo de modificar la relacion del paciente con sus propios
afectos, a mayor severidad de la patologia, normalmente se da una menor regulacion en el manejo de la
afectividad, tanto por desborde como inhibicion de la misma}

Bleichmar se ocupo de la regulacion emocional en la relacion sujeto - objeto. En la genesis del sentimiento
contro-descontrol de la angustia, lo importante es los modos que fueron trasmitidos para apaciguar la angustia.

Con respecto al vinculo terapeutico, señala la importancia del grado de actividad del analista como la
intensidad afectiva de este.

Considera importante en la relacion terapeutica el uso que cada paciente hace de sus emociones como medio
de comunicacion y de accion sobre los otros, tanto para inducir como para evitar.

Detectar el tipo de procesamiento afectivo del paciente, sus encadenamientos afectivos y de accion, es
sumamente relevante para el devenir del proceso terapeutico.

Para bowlby la transferencia es la manifestacion directa, en la situaciones interpersonales, de modelos

operativos internos del individuo. Podriamos pensar que implica el reconocimiento de la regulacion afectiva
en el vinculo terapeutico.

Los trastornos de la personalidad pueden entenderse desde fallas en la regulacion afectiva, y a la vez marcar
las lineas posibles para la estategia e intervenciones (Fonagy y bleichmar)

Es importante la relacion de la regulacion afectiva, el vinculo terapeutico y las estrategias posibles.

Guía para la detección clínica y evaluación de las Funciones Yoicas – Bodon.

La realización de diagnóstico, la indicación de tratamiento y la compresión de su evolución, son centrales en

todo trabajo psicoterapéutico.

Es vital la evaluación del yo, tanto para el diseño de la estrategia de aboraje, como para la verificacion de
cambios dentro del procesos terapeútico.

Fiorini divide a las funciones yoicas en tres grupos:

1) Funciones Básicas.
Conjunto de actividades mentales constituido por la percepcion, la atencion, la memoria, la anticipacion
(planificacion), el pensamiento, la exploracion (conductas de rodeo), la ejecucion, control y coordinación de la
acción.

Interaccionan con los impulsos y hasta son influenciados por estos.

Los contenidos psiquicos se ordenan, unifican y canalizan a traves de los procesos del aparato cognitivo.

2) Funciones defensivas:

Neutralizan las ansiedades mendiantes diversas modalidades de manejo de conflicto, creados entre
condiciones de realidad, impulsos y prohibiciones, restableciendo el equilibrio psiquico, eliminando una
fuente de peligro y tensión.

si estos son eficaces, logra limitar el desenvolvimiento de la angustia y permiten al y seguir funcionando
globalmente.

La presencia de ansiedad es indicadora del fracaso de las mismas.

Implica poder apelar a la gama de recursos para el logro del equilibrio y no el suo de algun mecanismo de
manera estereotipada.

Algunos mecanismos de defensa:

- Proyección: operación por medio de la cual el sujeto expulsa de si y localiza en el otro (personas o cosas)
cualidades, sentimientos, deseos, incluso objetos que no reconoce o que rechaza de si mismo.

{Arcaica y previa a la represión}

- Introyección: el sujeto hace pasar, en forma fantaseada, del afuera al adentro objetos y cualidades inherentes
a esos objetos, incorporando de esta manera caractersitcas o cualidades que provienen de un objeto exterior.

{Relacionando al proceso de identificacion, se encuentra alternada con la proyeccion}

- Regresión: Se llama así a la reacivación y actualización de conductas o un nivel total de comportamiento,

que corresponden a un periodo anterior, ya superado por el sujeto.

- Desplazamiento: el interes, la intensidad de una representacion puede desprenderse de está para pasar a otras
representaciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa.

- Represión: operacion por medio de la cual el sujeto intenta rechazar o mantener en el inconciente
representaciones ligados a una pulsion. La represión se produce en casos en que la satisfacción de una pulsion
(suceptible de procurar por si misma placer) ofreceria el peligro de provocar displacer en virtud de otras
exigencias.

-COnversión: transposicion de un conflicto psiquico y una tentativa resolucion del mismo en sitnomas
somaticos.

- Aislamiento: aislar un pensamiento o un comportamiento de tal forma que se rompan sus conexiones con
otros pensamiento o con el resto del sujeto.

- Racionalizacion: procedimiento mediante el cual un sujeto intenta dar una explicacion coherente, desde un
punto de vista logico, o aceptable des un punto de vista moral, a una actitud, acto, idea, sentimiento cuyo
motivos verdaderos no percibe. {Es una forma de negación}

- Formación reactiva: actitud o habito psicologico de sentido opuesto a un deseo reprimido y que se ha
constituido como reaccion contra este.
- Negacion: procedimiento en virtud del cual el sujeto, a pesar de formular uno de sus deseos, pensamientos o
sentimientos hasta entonces reprimidos, sigue defendiendose negando que le pertenezca.

- idealizacion: proceso psiquico en virtud del cual se lleva a la perfeccion las cualidades y el valor del objeto.

- escisión del objeto: Klein considera como una defensa primitiva ante la agustia: el objeto es escindido en un
objeto bueno y un objeto malo, que seguiran destinos relativamente independientes, dentro del juego de
introyecciones y proyecciones .

3) Funciones sintetica, integradora y organizadora.

Son quellas que permiten establecer conexiones entre aspectos diversos con el fin de obtener un unidad.

La posibilidad de anticipacion de un sujeto ante diversas situaciones es el reflejo del estado de estas funciones
yoicas.

Se pone a prueba cuando frente a cambios el sujeto debe reorganizar sus relaciones con el mundo acudiendo a
nuevas formaas de adaptacion.

Yo tiene una tendencia a la sintesis de sus contenidos, a una combinacion y unificaciones de sus procesos
animicos.

Efectos del ejercicio de las Funciones Yoicas.

a. Adaptacion a la realidad: grado de ajuste que presenta un individuo a las pautas normativas de su cultura. Es
como un sujeto funciona en situaciones sociales cotidianas.

b. Prueba de realidad. Capacidad que permite al sujeto la distincion del origen de una idea, ya sea del mundo
externos o interno, y verificar la exactitud de la misma.

Es la posibilidad de inhibir el proceso primario.

c. Sentido de realidad: capacidad de carar lidibidalmente la representacion del estado real del mundo exterior
y del self. Coherencia entre la experiencia del mundo y del si mismo.

d. Regulacion y control de impulsos: capacidad de captar deseos o necesidades y llevarlos a la acción, en la

medida en que esta sea posible en la realidad externa.

e. Tolerancia a la frustración: implica poder recibir un frutracion libidinal sin que aumente excesivamente la
angustia y sin tener que apelar a defensas marcadamente regresivas.

f. tolerancia a la angustia: capacidad de contener los montos de agustias producidos, sin tener que actuar para
descargarlos.

Para determinar el grado de fortaleza de un sujeto, es necesario detectar si es agustia señal o traumatica y su
intensidad.

g. Capacidad de sublimar: Pulsion sublimada es derivada hacia un nuevo fin, sin perder gran intensidad y
apunta hacia objetos valorados socialmente. Al servicio de la labor cultural y social.

Se caracteriza por: inhibición del fin impulsivo, su desexualización, completa absorción del instinto y sus
secuelas, introducir una modificacion en el yo.

Conflicto y Deficit: implicaciones para la técnica –Killingo

Introducción.
En el psicoanálisis tradicional la psicopatología es caracterizada como conflicto intersistemico (oposición
entre ello, yo/superyó y realidad). Esto presupone un cierto grado de diferencia estructural, ya que los propios
sistemas que están en conflicto entre si tienen que estar separados. Además tiene que establecerse una
diferenciación relativamente estable entre la presentación del si mismo y la presentación del objeto. Por
último, el individuo debe alcanzar un nivel de desarrollo que le permita utilizar la representación como
principal mec. De defensa.

Además la formula principal de la evolución patológica es: deseo pulsional edipico – represión – regresión –
formación de síntomas (retorno de lo reprimido).

Pero la evidencia clínica tienede a señalar que el incio de la patología se da antes de la etapa en la que se
supone que se ha producido la diferenciación estructural. Ademas de que las necesidades del proceso
patológico no suelen ser siempre de naturaleza pulsional. Finamente, parece que el mecanismo de
funcionamiento de la patología no siempre es el de fuerzas que se oponen activamente las unas a las otras.
También puede ser el de un sufrimiento o trauma pasivo. Se trata de un problema de falla, es decir, que el
objeto no responde emocionalemnte de manera adecuada a las necesidades de la fase evolutivas del niño.

Por lo tanto, se debe hablar de dos mecanimos patológicos separados: conflicto y déficit. A diferencia de la
patología tradicional, basada en el conflicto, la patología basada en el déficit se caracteriza por las fallas
intrasistemicas, como una estrucutra defectuosa del si mismo, la falta de constancia del objeto, la disfunción
de la identidad, la escicion y la falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los objetos. Es decir,
la propia estructura del yo ha sido dañada.

Existen tres posiciones teóricas respecto al concepto de conflicto que parecen ser las predominantes en el
psicoanálisis:

1) El conflicto existe desde el nacimiento. Toda psicopatología se basa en el conflicto intrapsiquico.

(posición kleiniana)
2) El conflicto debe restringirse al intersistemico tradicional. El déficit evolutivo, perteneciente a las
primeras etapas evolutivas indiferenciadas cae fuera del dominio teorico especifico del psicoanálisis
(Anna Freud)
3) El conflicto debe ser complementado por el concepto de déficit dentro de una teoría mas amplia de la
evolución estructural. El psicoanalis en su forma clásica no puede enfrentar toda la gama de
patologías estructurales encontradas en la práctica clínica. Esto implica que la estructura de la
personalidad tiene que ser profundamente evaluada. El analista debe derivar sus estrategias
terapéuticas a partir de la comprensión de la conformación estructural única del paciente y formula y
aplica sus intervenciones de manera tal que se adecuen a dicha estructura.

+ Dos estrategias terapéuticas.

El conflicto intrasistemico supone una diferenciación dentro del pripio yo (ello, yo , super yo) y una cierta
capacidad de representación respecto a: a) las relación entre causa y efecto circunscripto, b) el sí mismo como
indicador de pensamientos y acciones, c) el sí mismo como entidad independientemente de otros objetos y
sucesos.

Intensionalidad primaria: designación dde la representación del sí mismo como centro responsable de los
impulsos, acciones y sentimientos pripios del niño. El niño se concibe así mismo como agente de su propia
vida, atemorizándose ante sus malas intenciones. El yo engaña al si mismo, con el fin de evitar descubrir de
quien teme qué. La esencia de la patología basada en el conflicto como una patología de significados ocultos.

Así el déficit hará referencia a una patología donde no existe una intecionalidad primaria, esto se debe a las
fallas del yo, donde falta la diferenciación del yo, siendo un estado de confusión, sentimientos de vergüenza y
culta. El déficit, contra aquello que uno se defiende, es contra la perdida de la propia sensación de identidad.

¿Qué implicancias tiene la diferenciación entre conflicto y déficit para la estrategia terapéutica y el tipo de
intervención?
 a) Patología basada en conflicto: la tarea del analista es apoyar al yo frente a los impulsos y afectos
arcaicos. Presupone así una alianza entre el analista y el paciente para buscar los significados ocultos.
El analista espera que el paciente se alie para investigar no solo el conflicto, sino también las
resistencias que se presentan frente a la investigación. Esta perspectiva es principalmente topografica
y las intervenciones serán de tipo interpretativo.
b) Patologia basada en déficit: el esfuerzo terapéutico se dirige a ayudar al yo a experimentar el
signidicado mismo. Se trata de sentir que algo existe. El terapeuta buscará: 1) corregir y separar las
representaciones si –mimos – objeto distorcionadas o difusas, 2) producir estrcutracion de aspectos de
la relaciones objetales que todavía no ha alcanzado en la evolución previa. Las intervenciones serán
de naturaleza afirmativa. Este tipo de intervenciones se caracterizan por cuatro elementos: a)
elemento de existencia, b) elemento de relacion, c) elemento de valor y d) elemento de validez de la
experiencia. No es siempre se presentarán todo, sino que podrá enfatizar en uno de ellos.

Así se pueden distinguir dos tipos de estrategias: 1) la relevación del significado y 2) la creación de
significado.

+ Dos patrones de transferencia.

Kohut hace distinción entre la transferencia del objeto (transf derivadade un conflicto) y la transferencia del
objeto – si mismo (transf derivada de un déficit). Esta ultima hace referencia a tres patrones de la transf
narcisita: imagen especular, idealización y hermano gemelo. Lo que parece ser demasiado limitado.

La diferencia entre la transferencia de conflicto y la transferencia de déficit, es que la segunda no se encuentra

cargada con contenido representacional especifico, si no que se trata de una externalización directa o de una
repetición de una estructura subdesarrollada o distorsionada. Así la tranferencia de conflicto hace referencia a
la repetición de las necesidades dirigidas hacia las representaciones del objeto, mientras que la transf. De
déficit hace referencia a las necesidades dirigidas hacia objetos que no han sido internalizados.-> orientación
emocional sin un contenido específicamente dirigido al objeto.

Intencionalidad secundaria: incialmente, el niño no tiene una participación intencional en el trauma, pero es
posible que, como un acto de organización posterior, trasnfiera las malas intenciones de otras relaciones
conflictivas hacia el trauma, con el fin de otorgarle signficado a una experiencia que de lo contrario resultaría
confusa o aterradora.

Se pueden difernciar dos tipos de sentimientos de culpa: uno basado en las malas intenciones que desde un
incio se experimentan como propias y uno basado en las malas inteciones que son autoimpuestas
posteriormente para eliminar la cponfuncion.

Tanto la intencionalidad secundiaria como el defitic adquieren significado al ser interpretado en términos de
conflicto. Así los derivados del déficit pueden crear o inciar un conflicto.

+ Implicacias clínicas.

¿Cómo se reflejan a nivel clínico de los derivados del déficit, cuales son las señales clínicas a considerar?

1) Existe una característica de persistencia monótona en la forma en que la aciente hace sus demandas.
No varia el tema ni hace distinciones a nivel emocional ni cognitivo.
2) Tendencia hacia lo directo tanto en el estilo como en la elección de palabras. Es probable que esta
actitud de obstinamiento sea un reflejo de la ausencia de una intecionalidad primaria en la patología
del defitic.
3) Oscilación entre esperanza apremiante y resignación.
4) Si el paciente utiliza palabras como inseguridad y ataque para describir la relacion con el analista,
indica que se siente una victima de una agresión.

Las interveciones afirmativas tienen aspectos significativos. 1) Objetivacion: comunicar la característica

experiencial de “yo puedo sentir…”, 2) Justificacion. Introduce una relacion causa-efecto, el estado efectivo
es entendido dentro de un contexto de eventos naturales razonables. Esto disminuirá la confusión como la
carga de culpa secundaria. 3) Aceptacion.

Los objetivos de las intervenciones afirmativas son: 1) restaurar la accesibilidad emocioanl del analista. 2)
crear una situación emocional optima de tal manera que las fallas empáticas del analista puedan funcionar
como motivación para la internalización. 3) Reducir la dependencia compulsiva de la aprobación del analista.

Punto de giro estructural. Es donde la transferencia de conflicto se debilita y la transferencia de déficit toma
el control. La actitud investigadora deja de ser adecuada para el nivel estrucural del paciente, por lo que el
analista debe cambiar su estrategia. De lo contrario, sus intervenciones pueden aparecer como un ataque
contra la representación del si mismo que tiene el paciente.

Kohut plantea que toda patología tiene que ser conceptualiza en términos de una estructura deficiente del si
mismo y que incluso la persona adulta madura depende de una respuesta empática permanente por parte de
sus objetos si mismo, puede dar la impresión de que el analista también tine que actuar como un objeto si
mismo del paciente.

Disponibilidad emocional, el concepto refiere a que el analista este emocionalmente desiponible, trasmitiendo
al paciente una sensación de no estar aislado. Se aume que esta característica de la experiencia es una
condición fundamental para que se produzca el cambio. El analista tiene que entender que características
especificas de las relaciones objetales se reflejan en la trasferencia y ajustar sus intervenciones de acuerdo con
ello.

El tratar de estar disponible mediante la satisfacción de las necesidad del paciente parece descansar en el
supuesto de que es posible lograr un acceso directo a las necesidades intfantiles en el adulto. Tal supuesto es
insostenible, pues no toma en cuenta las complejas transformaciones estrcuturales que han experimentado, las
necesidades infantiles y las relaciones objetales. EL analista debe brindarle su aprobación, en vez de comentar
su pánico a estar en una posición receptora, el analista se hara colocado a una distancia emocional mayor a la
del paciente.

El terpauta proveedor parece ser el que no sitingue entre ser un objeto si mismo y ser como un objeto si
mismo en la transferencia. La característica empática del encuentro terapéutico activa en el paciente la
transferencia de experiencias con objetos si mismo fijado. Sin embargo el analista responde a esta experiencia
desplazándose a la posición de suminsitro proio del objeto si mismo infantil. Lo que hace es confirmar la
necesidad y el derecho que tiene el paciente de ser confirmado. Brinda su compresión empática como debe
haber sido no haber recibido el reconocmiento cuando lo necesitaba y justificando que se sienta asi.

Principio de neutralidad. La neutralidad no debe establecerse como un aspecto de la actitud analítica en si.
Esta no excluye la característica humana de simpatía como un matiz básico que impregna al proyecto
psicoanalítico en su conjunto. La neutralidad tiene que ser concebida comoun principio para enfrentar la
transferencia y no como una descripción del comportamiento emocional real del analista.

El objetivo principal del analista es identificar, definir y comprometer al paciente en relacion con sus
conflictos cc e icc. A partir de esto, la neutralidad se define como la posición optima desde la cual el analista
puede observar conflictos.

Los conceptos de neutralidad y empatía se refuerza mutuamente y no son antitéticos.

La posición asumida en el trabajo es que la actitud del analsita puede producirse una oscilación entre una
estrategia interpretativa y una afirmativa al interior de la actitud analítica.

Direcciones y abordajes de la cura en trastornos de narcisismo – Fiorini.

Partiendo del perfil clinico y dininamico, ya se pueden ubicar problemas que definen al trastorno narcisista: la
problematica central de la imagen de sí mismo, dificultades en la configuracion de un esquema corporal,
modos primarios de vinculo con el objeto de dependencia, problemas de pensamiento. Estos rasgos crean
dificiltades en el tabajo clinico, ya que insidiran en el construyendo dificultades y obstaculos.
Se acentua la capacidad de holding (sosten) y el sentido de timing como elementos de especial cuidado en
estos abordajes.

Direcciones que puede tomar el proceso terapeutico:

1) Aislamiento o encapsulamiento de la fragilidad narcisista, poder pasar de la dependencia regresiva y a la

continencia en el vinculo terapeutico.

Winnicott destaba la importancia en el trabajo clinico de poder construir los elementos de este pasaje. La
coninencia en el vinculo terapeutico desarrolla la capacidad de autocontinencia.

2) Ir de la confusión hacia la discriminacion.

3) Partir de registros dispersos, percepcion parcial del cuerpo hacia una progresiva construccion del esquema
corporal integrado.

Hay dos puntos importantes para esta patologia.

a) cuerpo y mente no estan bien delimitadas, por lo que en el proceso tendra que ir delimitando mente-cuerpo.

4)Idealizaciones. Van desde la polarizacion de las valoraciones hacia una gradacion de estas valoraciones. Las
polarizaciones remiten mas al yo ideal, mientras que la gradacion de valoraciones al ideal del yo

5) Dispersión, fragilidad e inestabilidad de las imagenes de ´si, hacia una mayor cohesión, consistencia,
estabilidad y definicion de la imagen de sí.

Existen diferentes tipo de intrusmentos tecnicos para poder direccionar este proceso, y así poder llegar a la
interpretación.

1) Intervensión vincular: parecen ser intervenciones de sentido comun,tiene varias funciones: a) crear un
vinuclo activamente desde el terapeuta con el paciente. Hay que ofrecer modelos de vinculo. b) Intervenciones
que tienden a mostrar que se tolera ese vinculo con sus cargas y sus vicisitudes. Desarrollar la experiencia del
vinculo, cultivarlo.

Winnicott intervenciones en las que se expresa resonancia empatica, que apuntan a un objetivo teorico-tecnico
importante, que es crear el espacio del nosotros.

Se intenta crear un vinculo que desde el nivel evolutivo en el cual esta instalada la problematica del paciente,
apelará a un vinculo de nivel preverbal.

2) Discriminacion: es una intervencion organizadora que va al encuentro del problema confusional propio del
trastorno narcisista. Va a introducir preguntas (como, cuando, de que modo, cual es el nexo causal) Preguntas
todas que son portaodras de un modelo logico.

Estas intervecion opera con un doble efectos: apunta a la desconstruccion de las formas de una logica
confusional y a la construccion de formas logicas del proceso secundario.

3) COnrontaciones.

Es la posibilidad de confrontar al paciente con una imagen, realizar un pasaje de indicios de conductas
diversas a un trabajo en el nivel de la imagen.

Asi se trabajan con operaciones constituyente de imagen, en el registro imaginario, como un lugar de anclaje.

5) Interpretacion. Hay mucho para interpretar, defensas, transferencias, etc. Pero las interpretaciones no
pueden limitarse a puntuar un discurso. Tienen que mostrar un complejo juego de estructuras,
espacios, limites y mecanismos involucrados.
Insight y elaboración.

+ Insight como conocimiento.

Definimos a insight como un tipo especial de conocimiento que reune entre sus caracteristica la de ser nuevo e
instransferible.

Implica una relacion ntro dos terminos de diversa naturaleza. Por un lado, implica como se relacionan los dos
terminos. El suejto tan pronto capta una relacion que hasta entonces no le habia diso inteligible y que cambia
el significado de su experiencia.

El insight ocupa un lugar polar con la experiencia delirante primaria: entendiendo esta como una nueva
conexion de significados que se le impone al paciante.

La nueva conexion de significado sirve justamente para aprehender una realidad a la que no se habia podido
tener acceso hasta ese momento.

Como vivencia delirante primaria, el insight es una nueva conexion de significado que modifica la idea que el
sujeto tenia de si mismo y de la realidad. Para diferencia digamos que la vivencia delirante primaria construye
una teoria, mientras que el insight la destruye.

+ Insight dinamico.

En un principio se dividia al insight en intelecutal y emocional

Reid y Finesinger critican esta division ya que la concepto mismo implica un proceso cognitivo, proceso
intelectual.

Proponen el insight dinamico que esta relacionado con la teoria de la represion: en el momento que se levanta
la represion el insight es dinamico, el unico realmente eficaz.

Se constituye cuando un conocimiento penetra la barrera de la represion e el sentido mas estrictamente

freudiano y hace que el yo se haga cargo de un deseo hasta entonces inconciente.

+ Insight descriptivo y ostensivo.

Hay dos tipos de conocimientos, los que provienen de definiciones verbales generando conocmientos por
descripcion y las definiciones ostensivas, dan un conocmiento directo por familiaridad.

Aplicando esto al insight hay i descriptivo o verbal que va de la palabra a palabra. Y tambien hay insight
ostensivo donde la persona asume lo que siente de pronto en contacto directo con una determina sitauciones
psicologica. (richfield)

+ El concepto de elaboracion.

Freud introdjuo el concepto elaboracion y propone que hay que darle tiempo al paciente para elabora sus
resistencia, continuado el tratamiento de acuerdo a las reglas del arte hasta que llegue el momento en que la
pulsion se imponga en su conciencia.

Y cierra su ensayo dicneod que la elaboracion es la heredera de la abreaccion del metodo catartico.

+ La otra fase de la elaboracion.

El movimiento que lleva del insight descriptivo al ostensivo introduce el conceto de elaboracion, como una
primer parte del ciclo. Pero esta tiene una segunda fase. A partir del moemtno en el que el trabajo sobre la
resistencias procutra remitir las palbras a los hechos, se toma un camino contrario, se trata de dar significaod a
nuestros afectos, poniendo nuestras emociones en palabras.
La relacion del insight con la elaboracion es la de dos fenomenos indisolublemente ligados, procuerando
precisrar el vinculo entre ambos, que es complejo, que es doble, de ida y de vuelta. Hay un proceso continuo
de elaboracion con pequeñas o grandes crsisi que pueden llamar isight. DOnde termina la elaboracion,
empieza el insight.

La elaboracion es un proceso diacronico que tiene una duracion en el tiempo. El insight es un punto que corta,
es sincronico.

La meta de la elaboracion es ahcer al insgiht efectivo, esto es promover cambios signtificativos y duraderos en
el paciente.

+ Dos conceptos de elaboracion:

La elaboracion como instrumento teraputico, a parti de profundizar en las ressitencias, termina por hacer
concientes y por resolver los impulsos que la generan.

Al retomar el concepto años despues, Freud plantea que el concepto de elaboracion se adscribe a la lucha
contra las resistencias del ello. Cambia al compas del concepto de repeticion y queda ligado al mas alla del
principio del pacer.

+ Insight y posicion depresiva infantil.

Comparar a la elaboracion al proceso del duelo. Ambos cumplirian un proceso de trabajo.

Dentro de la posicion depresiva infantl trabajada por Klein el insight queda definido como la capacidad de
aceptar la realdiad psiquica, con sus impulsos de amor y de odio dirigidos hacia el mismo objeto.

El insight resulta de la introyeccion del objeto y de la integracion del yo que caracterizan la posicion
depresiva.

En cuanto el insighr cambia la actitud del individuo frente al objeto, aumenta su amor y responsabilidad.