Vous êtes sur la page 1sur 10

Antimicrobianos/Fogel

Antibioticoterapia sistémica en las piodermias caninas


Tratamiento en “pulsos”

Fernando A. Fogel*

Introducción

Las infecciones bacterianas de la piel o piodermias son las enfermedades


cutáneas que se presentan con mayor frecuencia en la clínica diaria. Esto ocurre no
sólo porque hay piodermias primarias o idiopáticas de frecuente presentación, sino
porque acompañan habitualmente a muchas enfermedades de la piel como las
enfermedades alérgicas (atopía, dermatitis alérgica por picadura de pulgas,
hipersensibilidad alimentaria), parasitarias (sarna sarcóptica y demodéctica), micóticas
(dermatofitosis) y endócrinas (hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo).

Varios son los factores que contribuyen en la implementación y desarrollo de


un tratamiento antimicrobiano exitoso, entre ellos:

- reconocimiento de los signos propios de las piodermias (pápulas,


foliculitis, furunculosis, collaretes, lesiones en “ojo de buey”, secreción
sero-hemo-purulenta),

- reconocimiento de los posibles microorganismos implicados en la


enfermedad (Staphylococcus intermedius o pseudointermedius,
Staphylococcus aureus, Mycobacterium sp., etc.)

- identificación de las causas subyacentes (por ej.: atopía).

La piel y las mucosas albergan una considerable cantidad de bacterias,


muchas de ellas banales, que contribuyen al ecosistema cutáneo. Bajo determinadas
condiciones el crecimiento de alguna de ellas se ve favorecido desencadenándose una
infección bacteriana (sobre crecimiento bacteriano).

Para poder instaurar el tratamiento antibiótico adecuado es imprescindible


conocer las bacterias normalmente presentes en la piel. El patógeno hallado con más
frecuencia es el Staphylococcus intermedius(pseudo), considerado por muchos
autores como un microorganismo residente, ya que se encuentra presente en la piel

*
Médico Veterinario
Docente del Área de Clínica de Pequeños Animales
Facultad de Ciencias Veterinarias - Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Bs.As.
e-mail: sanavis@speedy.com.ar

1
Antimicrobianos/Fogel

cercana a los orificios naturales y las mucosas, pero que a través del lamido y la
mordedura se puede diseminar a distintas áreas corporales.

El conocimiento de las bacterias presentes, permite realizar la elección


empírica de un antibiótico, sin necesidad que medie un cultivo de piel. Este último se
reserva para determinados casos, como por ejemplo en las piodermias profundas
crónicas o las recidivantes.
Los microorganismos que pueden hallarse en la piel de los perros son los
siguientes:

a) Microorganismos residentes: son aquellos que viven y se


multiplican en una piel normal. Sigue siendo motivo de discusión
cuáles son las especies residentes de la piel del perro
(Staphylococcus coagulasa negativos y positivos, Micrococcus sp.,
Streptococcus sp., Acinetobacter sp.).
b) Microorganismos transitorios: no son habitantes normales, viven y
se adquieren desde el medio (Pseudomona sp., Proteus mirabilis,
Corynebacterium sp., E. coli, Bacillus sp.)
c) Microorganismos patógenos: son los pueden iniciar primariamente
una enfermedad o bien se reproducen en una piel previamente
enferma (Staphylococcus intermedius o pseudo, Staphylococcus
aureus, Mycobacterium sp.)

Algunas piodermias de superficie (dermatitis aguda húmeda e intertrigo) en


general no requieren de un tratamiento antibiótico sistémico.
Por el contrario, las piodermias superficiales (foliculitis, piodermia superficial
diseminada e impétigo) y las piodermias profundas generalizadas o localizadas (del
mentón, nasal, de los callos e interdigital) requieren no sólo de la identificación de
alguna enfermedad subyacente y la aplicación de un tratamiento tópico, sino también
de un prolongado tratamiento sistémico con antibióticos e inmunomoduladores.

Conceptos generales sobre antibióticos

Los antibióticos se administran cuando el sistema defensivo del organismo no


puede controlar una infección bacteriana. Esto sucede cuando hay una pérdida del
equilibrio u homeostasis.

Consideraciones generales

• Concentración inhibitoria mínima (CIM): es la concentración más baja de


antibiótico que impide el crecimiento bacteriano.

• Efecto posantibiótico (EPA): consiste en la supresión persistente del


crecimiento bacteriano luego de una breve exposición al antibiótico con
concentraciones cercanas o inferiores a su CIM. Las fluoroquinolonas ejercen
una acción bactericida más rápida y un EPA más prolongado.

• La vía oral es de elección siempre y cuando no esté en juego la vida del


paciente, ya que la absorción se puede ver alterada por múltiples causas como
deficiente perfusión intestinal, íleo paralítico, administración concurrente de
antiácidos, etc.
2
Antimicrobianos/Fogel

• Los antibióticos con mayor unión a proteínas plasmáticas (algunos beta


lactámicos) no alcanzan un buen volumen de distribución porque no pueden
sortear los pequeños poros capilares, solamente pasa el antibiótico libre en
plasma.

• Cuanto mayor es la proporción de los vasos sanguíneos con respecto al área


de tejido irrigado, hay mayor difusión hística, en el caso de la piel al ser un
tejido con una amplia superficie y pobremente perfundido, la mayoría de los
antibióticos logran bajas concentraciones, pero suficientes como para controlar
las piodermias.

• Hay antibióticos (fluoroquinolonas, macrólidos y rifampicina) que se distribuyen


tanto en líquido extra como intracelular generando una concentración en los
tejidos superior o igual a la concentración plasmática. Por otra parte
antibióticos como la azitromicina, alcanzan niveles tisulares e intracelulares
muy superiores a los plasmáticos.

• Las fluoroquinolonas tienen igual acción bactericida en infecciones agudas y


crónicas, o sea que su actividad no depende de la velocidad de crecimiento
bacteriano, en cambio los beta lactámicos tienen mejor acción bactericida en
las infecciones recientes donde el crecimiento bacteriano es rápido, una vez
establecida la infección con disminución de la tasa de crecimiento bacteriano,
el efecto bactericida de los beta lactámicos disminuye.

• Es importante tener en cuenta la vía de eliminación del antibiótico que se


administra, ya que el deterioro de la función renal o hepática puede prolongar
la vida media del antibiótico y causar toxicidad.

• Aquellos antibióticos con elevada unión a las proteínas plasmáticas, llegan en


muy baja concentración a los tejidos, aunque muchas veces suficiente para
controlar la infección (por Ej.: la cefalexina)

Los antibacterianos se clasifican en dos grandes grupos:

a) Bacteriostáticos: son aquellos agentes que inhiben transitoriamente el


crecimiento bacteriano y su eficacia depende del estado inmunológico del
paciente.
b) Bactericidas: estos son fármacos que causan la muerte bacteriana y son de
elección especialmente en aquellos casos de inmunocompetencia reducida.

Este último grupo se subdivide en:

- antibióticos dependientes del tiempo, como las cefalosporinas y


penicilinas, cuya acción bactericida es lenta y por consiguiente la concentración
del fármaco debe mantenerse por encima de su CIM durante los intervalos de
dosificación para que sean efectivos. En este caso, la mejor respuesta no se
encuentra con dosis elevadas, sino fundamentalmente con una mayor
frecuencia de administración.
- antibióticos dependientes de la concentración, como las fluoroquinolonas
y aminoglucósidos, en los que el efecto bactericida depende de la
concentración pico alcanzada. En este caso, a dosis más elevadas mejor
efecto bactericida.
3
Antimicrobianos/Fogel

Características que debe reunir un antibiótico de uso dermatológico

- Eficaz contra Staphylococcus sp.


- Espectro reducido
- Buena biodisponibilidad
- Buen volumen de distribución
- Baja toxicidad
- Bactericida
- Bajo potencial de inducción de resistencia
- Administración sencilla

Características a tener en cuenta en la selección de un antibiótico

• Relacionadas a la infección: tener presente el agente causal y su sensibilidad a los


antibióticos.

• Relacionadas al huésped: estado inmune, localización de la infección, función de


los principales órganos

• Relacionadas al fármaco: propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas

Breve descripción de los antimicrobianos más utilizados en


dermatología

a) Beta lactámicos

Aminopenicilinas: de este grupo el antibiótico más utilizado es la amoxicilina


asociada al ácido clavulánico. Esta combinación es efectiva contra gérmenes
productores de penicilinasa, posee buena actividad contra gérmenes anaerobios,
actividad variable contra E. coli y Klebsiella y carece de actividad contra Enterobacter y
Pseudomona aeruginosa. Tiene buena biodisponibilidad cuando se administra por vía
oral y preferentemente alejado de las comidas (con las comidas la biodisponibilidad de
la amoxicilina disminuye un 20%) logrando una buena concentración en piel a pesar
de su limitada capacidad de difusión.

Cefalosporinas: las utilizadas en dermatología son las de administración oral


(clasificadas aún por algunos autores como de primera generación) y los dos fármacos
de elección son la cefalexina y el cefadroxilo. Ambos poseen buena actividad contra
Staphylococcus sp., actividad variable contra E. coli, Klebsiella, Proteus y anaerobios y
baja actividad contra Pseudomona sp. En el caso del cefadroxilo, la ingesta mejora la
disponibilidad y reduce la posibilidad de gastritis, en cambio la cefalexina tiene mejor
disponibilidad cuando su administración se aleja de las comidas, pero puede ocasionar
gastritis. Ambas cefalosporinas tienen una vida media plasmática breve (alrededor de
una hora), se unen en forma elevada a proteínas plasmáticas y se excretan por orina.
El EPA es variable, pero en general breve. Ambos tipos de antibiótico son de utilidad
para instaurar un tratamiento en pulsos.

b) Macrólidos
4
Antimicrobianos/Fogel

En dermatología se utilizan eritromicina y azitromicina. Ambos tienen buena


disponibilidad, aunque conviene administrarlos alejados de las comidas. El alimento
retrasa la absorción de la eritromicina y contribuye a disminuir la disponibilidad de la
azitromicina en un 50%. Son bacteriostáticos pero efectivos contra Staphylococcus,
siendo más amplio el espectro de actividad y la potencia de la azitromicina. La
eritromicina en dosis elevadas puede tener efecto bactericida contra determinados
microorganismos. Al ser compuestos lipofílicos se distribuyen muy bien por todos los
tejidos superando los niveles plasmáticos y logrando concentraciones intracelulares
elevadas (la azitromicina logra niveles intracelulares hasta 100 veces más altos que
los extracelulares). La vida media es relativamente breve para la eritromicina y
prolongada para la azitromicina, por esta razón esta última se administra una vez al
día. Ambas son de eliminación hepática y con baja tolerancia gástrica, por
consiguiente suelen causar vómitos, fundamentalmente administrados en ayunas.

c) Lincosamidas

Los dos compuestos de este grupo, lincomicina y clindamicina, son utilizados en


dermatología. Son bacteriostáticos pero muy eficaces contra Staphylococcus sp.
Tienen buena disponibilidad, vida media breve, buena distribución intracelular y
elevada unión a proteinas plasmáticas. Tienen un buen EPA, especialmente la
clindamicina. Ambos son de eliminación hepática.

d) Fluoroquinolonas

La fluoroquinolona más difundida en dermatología es la enrofloxacina, pero


también se utilizan la orbifloxacina, marbofloxacina, ofloxacina y ciprofloxacina. Son
compuestos bactericidas de amplio espectro, de elección en aquellos casos de
infección bacteriana mixta, como ocurre en las piodermias profundas crónicas. Debido
a que son fármacos dependientes de la concentración, aumentando al doble la dosis
recomendada se duplica la concentración pico. Todas tienen un espectro similar, pero
la ciprofloxacina es la de mayor actividad contra Pseudomona sp. y la orbifloxacina la
de menor actividad contra la misma. La biodisponibilidad es cercana al 100% para
enrofloxacina y orbifloxacina y de un 60% para ciprofloxacina. La ingesta no retrasa su
absorción pero sí la modifica, por consiguiente es recomendable administrarlas
alejadas de las comidas. La vida media es prolongada y similar para todas, excepto
para ciprofloxacina que es menor. Tienen baja unión a proteinas plasmáticas y un
buen volumen de distribución, con una muy buena penetración intracelular. Todas son
de eliminación renal y poseen un muy buen EPA, condición que las hace de elección
para el tratamiento en pulsos.

Las fluoroquinolonas en general, y la enrofloxacina especialmente, se acumulan en


la piel de los perros y permanecen allí por varias semanas luego de su administración,
alcanzando concentraciones cutáneas hasta 10 veces más elevadas que en plasma
24 h posteriores a la administración.

A pesar de que las fluoroquinolonas, y en especial la enrofloxacina, son tal vez los
fármacos más utilizados, no deberían ser antibióticos de primera elección en casos de
primoinfecciones o piodermias no complicadas. Sí son de elección en casos de
piodermias profundas y recidivantes.

Como contraindicación, no deberían administrarse en animales en crecimiento, ya


que genera un daño permanente en el cartílago articular. A su vez el Staphylococcus
desarrolla mecanismos de resistencia durante el transcurso del tratamiento.
5
Antimicrobianos/Fogel

e) Rifampicina

Es un antibiótico bactericida poco empleado en dermatología veterinaria, pero es el


antibacteriano más potente conocido contra Staphylococcus. Tiene buena
disponibilidad cuando se administra por vía oral (aunque se debe evitar dar con
comidas grasas), alcanzando una concentración pico entre 2 y 4 h posteriores a la
administración y con una vida media de aproximadamente 8 h. Tiene una buena
difusión a los tejidos, buena penetración intracelular y breve EPA. No debe
administrarse por más de una semana, ya que es moderadamente hepatotóxico y por
otra parte, el Staphylococcus se hace rápidamente resistente. Es una buena
alternativa para el tratamiento en pulsos, se puede asociar muy bien con
cefalosporinas pero no con fluoroquinolonas. Esta administración combinada previene
la aparición de cepas resistentes a la rifampicina.

Duración del tratamiento

Es común encontrar diferencias de criterio entre los dermatólogos veterinarios


acerca de la duración del tratamiento antimicrobiano en las distintas piodermias. En
general, cualquier apreciación acerca del tema es solo empírica, pues múltiples
factores afectan la duración de la terapia como por ejemplo, el estado inmunológico
del paciente, la severidad de la infección, el tipo de germen actuante, la extensión y
profundidad del área afectada, etc. Por consiguiente, es la evolución del cuadro clínico
quien definirá la duración de la antibioticoterapia.

De este modo, y de acuerdo con la experiencia de distintos dermatólogos en el


mundo, se estima que la duración del tratamiento en las piodermias superficiales es de
14 a 21 días y para las piodermias profundas de 21 a 30 días, pero si tomamos la
curación clínica como principal parámetro para establecer la duración del tratamiento,
entonces lo mas indicado es continuar la administración del antibiótico (luego de la
cura clínica) por un mínimo de 7 días para las piodermias superficiales y un mínimo de
14 días para las profundas.

La duración del tratamiento antimicrobiano para un determinado paciente depende de


la extensión del área afectada, la profundidad de la lesión y la cronicidad de la
infección.

Dosificación y frecuencia de administración

Si bien la dosis y el intervalo de administración se determinan de acuerdo con los


parámetros farmacocinéticos clásicos (concentración plasmática, vida media de
eliminación, volumen de distribución, depuración hepática y renal, porcentaje de unión
a proteínas plasmáticas y biodisponibilidad del fármaco administrado por vía oral) en la
práctica ambos se establecen en forma empírica.

Primoinfecciones: en casos de piodermias superficiales en las que la infección


aparece por primera vez, se recomienda comenzar con alguno de los siguientes
antibióticos:

- eritromicina: 10-20 mg/kg/12h


- lincomicina: 10-15 mg/kg/12h

6
Antimicrobianos/Fogel

- clindamicina: 10-20 mg/kg/12h


- azitromicina: 20-30 mg/kg/24 h

Casos crónicos o recurrentes: en los casos de piodermias superficiales


primarias recidivantes es conveniente comenzar el tratamiento con alguno de los
siguientes antibióticos:

- cefalexina 15-25-30 mg/kg/8-12 h


- amoxicilina-ácido clavulánico 12,5-25 mg/kg/8-12 h
- cefadroxilo 15-25-30 mg/kg/8-12 h
- enrofloxacina 5-10 mg/kg/24 h
- ciprofloxacina 10-15 mg/kg/12 h
- orbifloxacina 2,5-5 mg/kg/24 h

Casos de piodermias profundas, resistencia bacteriana y/o


inmunodeficiencia asociada: en general en casos severos como se suponen estos,
es recomendable comenzar el tratamiento en forma agresiva con cualquiera de los
antibióticos (como monodroga) en adelante mencionados, a excepción de la
rifampicina que se prefiere administrar asociada a cefalexina o cefadroxilo. Sugiero
una dosis de ataque durante las primeras 72 h con la dosis máxima y frecuencia
mínima, transcurrido este tiempo administrar la dosis y frecuencia recomendada. Por
ejemplo, si optamos por cefalexina, las primeras 72 h suministrar 20 mg/kg/8 h y si la
respuesta es favorable, a partir de aquí 20 mg/kg/12 h.

- enrofloxacina 5-10 mg/kg/24 h


- rifampicina 10-20 mg/kg/24 h
- cefadroxilo 15-30 mg/kg/8-12 h
- cefalexina 15-30 mg/kg/8-12 h
- orbifloxacina 2,5-5 mg/kg/12-24 h

Tratamiento en “pulsos”

Consiste en administrar, luego de la curación clínica, un antibiótico en forma


periódica, pero no diaria, respetando la dosis y frecuencia recomendadas. En general
los antibióticos que utilizo con mayor frecuencia en estos casos son la cefalexina y la
enrofloxacina. El tratamiento en “pulsos” es una modalidad interesante que aporta
sustanciosos beneficios en los siguientes casos:

• Piodermia superficial diseminada


• Piodermia superficial recurrente crónica
• Piodermia profunda generalizada

Las razones más importantes que sustentan este tipo de tratamiento en el control
de las piodermias durante un tiempo prolongado son las siguientes:

• Generación de cambios estructurales en las bacterias


• Aumento de la fagocitosis
• Aumento de la actividad bactericida del suero
• Disminución de la habilidad de adhesión bacteriana a los corneocitos

7
Antimicrobianos/Fogel

Modalidades del tratamiento en “pulsos”

De las cuatro modalidades descriptas a continuación, sólo dos (c y d) son las que
utilizo actualmente.

Si tomamos como ejemplo un caso de piodermia superficial diseminada con un


curso de larga evolución o bien que recidivó en más de una oportunidad y es tratada
inicialmente con cefalexina a razón de 20 mg/kg/12 h durante el tiempo recomendado
(14-21 días) y con buena respuesta; la modalidad terapéutica a seguir puede ser
alguna de las siguientes:

a) Luego de terminado el tratamiento inicial con cefalexina continuar con


azitromicina 1 solo día a la semana

b) Luego de terminado el tratamiento inicial con cefalexina continuar con


azitromicina 1 solo día a la semana

c) Luego de terminado el tratamiento inicial, administrar cefalexina a dosis y


frecuencia correspondiente 2 días seguidos a la semana

La duración del tratamiento en “pulsos” es variable, pero en general no inferior a 60


días, todo dependerá de la gravedad y evolución previa de la enfermedad.

Puntos destacados en la selección del antibiótico

• Cefalexina: mejor relación costo-beneficio

• Clindamicina: de elección en las primoinfecciones superficiales

• Enrofloxacina: rápida resistencia (estafilococos)

• Rifampicina: asociarlo con cefalexina en piodermias profundas crónicas

• Enrofloxacina y cefalexina: recomendados para el tratamiento en pulsos

• Enrofloxacina, macrólidos, rifampicina y lincosamidas: buena difusión


intracelular

Puntos de consideración en el manejo de las piodermias superficiales y


profundas

• Inmunocompetencia. Es extremadamente importante la respuesta inmunológica


del paciente. En pacientes inmunológicamente deficientes no se deben utilizar
8
Antimicrobianos/Fogel

antibióticos bacteriostáticos.

• Corticoides. No utilizar corticoides o limitarlo para algún caso en especial, por


ejemplo en casos de piodermia profunda severa con celulitis y edema la
administración de un corticoide de corta acción como la prednisolona durante las
primeras 48 ó 72 h mejora mucho el aspecto clínico y la calidad de vida del
paciente, mejorando a su vez la difusión del antibiótico a los tejidos.

• Asociaciones. Combinar antibióticos en piodermia profunda crónica es beneficioso.


Una buena asociación es rifampicina-cefalexina, administrándolas juntas durante
una semana y luego continuando solamente con la última. También puede
asociarse cefalexina con enrofloxacina obteniéndose muy buenos resultados.

• Enfermedades subyacentes. Muchas de las piodermias superficiales son


secundarias a hipersensibilidades o enfermedades endócrinas, por consiguiente es
recomendable investigar la presencia de una enfermedad de base en una piodermia
recurrente.

• Piodermias idiopáticas o primarias. Las consideramos de esta forma cuando no


se identifica una enfermedad subyacente y es probable que recidiven sin causa
aparente en varias oportunidades a lo largo de la vida de ese paciente.

• Seguimiento del paciente. Este es el punto tal vez más importante ya que en toda
piodermia crónica o recurrente los propietarios suelen estar agotados por dos
causas fundamentales: haber invertido tiempo y dinero en una enfermedad que no
logran controlar y ver siempre mal al perro. Por estas causas debemos citar una o
dos veces por semana al paciente hasta remisión de la enfermedad, y siempre se
debe mencionar la posibilidad de recidiva.

Bibliografía

Frazier D.L. Uso apropiado de antimicrobianos en perros, The Veterinary CE Advidor.


Editado por Pfizer®, 2002.

Kaye D., Tratamiento antibacteriano: pruebas in Vitro, farmacodinamia, farmacología y


nuevos agentes. Clínicas de infectología de Norteamérica. Ed. Intermédica, 1997.

Maddison J.E., Page S.W., Church, D. Farmacología clínica en pequeños animales.


Ed. Intermédica, 2004.

Plumb D.C., Manual de Farmacología Veterinaria. Ed. Intermédica, quinta edición,


2006

Nesbitt G.H., Ackerman L.J. Dermatología canina y felina. Ed. Intermédica, 2001.

Scott D.W., Miller W.H., Griffin C.E. Dermatología en pequeños animales. Ed.
Intermédica, 2002.

Tenover F.C., McGowan, J.E. Clínicas de infectología de Norteamérica. Resistencia


antimicrobiana. Ed. Intermédica, 1999.
9
Antimicrobianos/Fogel

10

Vous aimerez peut-être aussi