Alexander Fleming Código: HC-08

PROGRAMA DE COSMETOLOGÍA Y ESTÉTICA INTEGRAL

FICHA DE VALORACIÓN O ANAMNESIS
Versión: 01
TRATAMIENTO DRENAJE LINFÁTICO
MANUAL
FECHA: ________________________ Control H.C. Post-Operatorio #_____________
Nombres _________________________________ Apellidos _______________________________________
Fecha de Nacimiento ___________________ Edad _________ No. Cédula ____________________________
Dirección Residencia _________________________________________ Ocupación_ ___________________
No. Celular _________________ No. Fijo _____________ Email ____________________________________
Nombre Familiar de Contacto________________________________________________________________
Parentesco___________________________ No. Celular o Fijo_____________________________________

MEDIDAS DE INTERES PARA LA PROGRAMACIÓN DEL TRATAMIENTO

Fechas:
Referencia Contorno Referencia contorno
Maléolo derecho Maléolo izquierdo
Gemelo derecho Gemelo izquierdo
Rodilla derecha Rodilla izquierda
Muslo inferior derecho Muslo inferior izquierdo
Muslo superior derecho Muslo superior izquierdo
Cintura
Abdomen bajo Abdomen alto
Senos

ANALISIS POR SISTEMAS:

Epidermis______________________ Hidratación ___________________________Color________________
Temperatura_____________________Hiperpigmentación_________________Dermis:______________
Tono de la piel____________________________edema________________fibrosis________________
Micro o macro nódulos duros_____________________ Micro o Macro nódulos blandos_______________
Hipodermis____________ Grasa localizada con flacidez________ Localización________________________
Grasa localizada con edema_________________________________ Localización__________________

ALTERACIONES CIRCULATORIAS:
Varices__________________ Localización__________________________________________________
Telangiectasias____________ Localización_________________________________________________
Pesadez de piernas_____________ Cansancio_______________________ Calambres______________
Hormigueo__________________ Adormecimiento____________________________________________
ALTERACIONES DEL SISTEMA LINFATICO:
Edema___________________________ Linfoedemas primario___________________________________
Linfoedemas secundario__________________________________________________________________
Localización y aspecto de la piel____________________________________________________________
Exploración inspección______________________________ Signo fóvea: _________________________
Consistencia del edema______________ Blando_____________ Duro_________ Fibroso___________
Balanza articular de la extremidad________________________________________________________
Dolor_______________________________________________________________________________
Tiempo de aparición___________________________________________________________________
Mecanismos desencadenantes___________________________________________________________
Tratamientos previos Realizados__________________________________________________________
Ha presentado complicaciones___________________________________________________________

ANALISIS DIGESTIVO:
Estreñimiento: Agudo______ Crónico______ Colon irritable_________ Inflamación__________________
Dolor___________ Tratamientos realizados____________________________________________________

COMENTARIOS
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS
Yo ________________________________________________ identificado (a) con CC No. _______________
de _____________________, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, he sido INFORMADO
(A) por la (el) esticista o médico______________________________________ con CC No. ______________
acerca del procedimiento ___________________________________________________, a realizarme el día
de hoy___________________.
Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de piel y ajenos al tratamiento. Certifico que
he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo
para el éxito de éste y las precauciones que debo tener. Mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma del paciente___________________________ Firma del profesional_________________________

C.C. No. ________________________ C.C. No. _____________________________