FICHA DE CARACTERIZACIÓN DEL ESTUDIANTE - 2019

DATOS PERSONALES Y FAMILIARES

Apellidos y Nombres N° DNI Estado Civil Religión

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento N° Celular

Distrito Provincia Región Día Mes Año Talla (m)
Peso (Kg.)

Soltero (a) Casado (a) Conviviente Divorciado (a) Separado (a) Viudo (a) Número de hijos

Datos del Padre Datos de la Madre Datos del Cónyuge o Apoderado

Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Ocupación Ocupación Ocupación
N° DNI N° DNI N° DNI
N° Celular N° Celular N° Celular
Vive con Est. (Si/No) Estado Civil Vive con Est. (Si/No) Estado Civil Vive con Est. (Si/No) Estado Civil

Otros familiares que viven con el estudiante

Nombres Parentesco Edad Estado Civil Celular Ocupación

DATOS DEL DOMICILIO Y VIVIENDA

Agua Potable Luz Eléctrica Trasnp. Urbano Alumbrado Público Internet
Dirección
(SI/No) (SI/No) (SI/No) (SI/No) (SI/No)

Referencia - Ubicación del domicilio

Características de la VIVIENDA (Si/No)

Propia Alquilada Prestada Material rústico Material noble Un piso Dos o más pisos
Número de habitaciones en la vivienda
Dormitorios Sala Cocina Comedor Servicios Higiénicos

DATOS EN RELACIÓN A SU SALUD

Seguro de Salud (Marca una X) EsSalud SIS Otro (Indique) No tiene

Enfermedades infecciosas que padeció en algún periodo de su vida (SI/NO)

Sarampión Amigdalitis Fiebre Intestinal Tos convulsiva
Tuberculosis Varicela Fiebre Tifoidea Hepatitis
Chagas Dengue Fiebre Amarilla Otros

Enfermedades comunes que padece con alguna frecuencia en el año (SI/NO)

Dolor de cabeza Diarrea Dolor de oídos Amigdalitis
Resfriado (gripe/tos) Mareos y desmayos Dolor de espalda Conjuntivitis
Cólicos Sarpullido por picadura Dolor de dientes Otros

DATOS SOBRE SUS FORMAS DE COMUNICACIÓN

Lengua materna (marca con una X)
Castellano Quechua Aimara Otro (especifique)
Idioma (s) que domina (marca con una X)
Castellano Quechua Aimara Otro (especifique)
El domino del idioma maternos es: (marca con una X) Si domino Domino medio Poco dominio

Uso de Tecnologías de la Comunicación en su vida cotidiana (marca con X)

Celular Radio / TV Facebook WhatsApp Instagram
Youtube Google + Skipe Otros (especifique
Preferencias Personales y Relacionamiento (Marca con una X)
Realizar actividades de canto / coro Escribir narraciones, poemas y otros Fotos usando técnicas Otros
Realizar actividades de danza / /baile Dibujar y pintar usando técnicas Videos usando técnicas (Espec.)
 DATOS SOBRE RELACIONAMIENTO CON SUS COMPAÑEROS
Región de procedencia de sus compañeros de clase además de Moquegua (Marca con una X)
Puno Arequipa Tacna Cusco Madre de Dios Otras (especifique)
¿Te parece bien que hayan compañeros de
Si No ¿Por qué?
otras regiones en nuestro CEBA?
¿Tienes buena relación con tus compañoeros
Si No ¿Por qué?
nacidos en otras regiones?
¿Te incomoda conocer las tradiciones
Si No ¿Por qué?
culturales de compañeros foráneos?
¿Te gustaría conocer los lugares donde
Si No ¿Por qué?
nacieron tus compañeros foráneos?

DATOS SOBRE SU PROCESO DE APRENDIZAJE

¿Sientes que las actividades que desarrollas en
Si No ¿Por qué?
clase las aprendes con facilidad?
¿En años anteriores saliste desaprobado en
Si No ¿Por qué?
alguna área curricular?
¿Alguna vez has repetido el grado por haber
Si No ¿Por qué?
desaprobado más de 3 áreas curriculares?
¿Alguna vez te retiraste de tus estudios y no
Si No ¿Por qué?
pudiste concluir el grado normalmente?

DATOS DE SU ACTIVIDAD LABORAL

¿Además de estudiar necesitas trabajar? Si No ¿Por qué?
¿Qué tipo de actividad laboral estás
Dependiente Independiente Descríbelo
desempeñando actualmente?
¿Te sientes conforme con el salario por la
Si No ¿Por qué?
actividad laboral que realizas?
¿Te sientes conforme con el tiempo que
Si No ¿Por qué?
trabajas al día frente al pago que recibes?
El trabajo y las responsabilidades familiares
Si No ¿Por qué?
¿Afecta tu tiempo para el estudio?

DATOS SOBRE HÁBITOS ALIMENTICIOS

¿Cómo consideras tu alimentación a nivel personal y familiar? Es buena Es regular Es mala ¿Por qué?
¿Con qué frecuencias tomas tus alimentos fuera de casa? Nunca A veces Siempre ¿Por qué?
¿te sientes en la capacidad de consumir alimentos de calidad? Si No Explique
¿Necesitas que el CEBA refuerce aprendizajes en estos temas? Si No Explique

DATOS SOBRE ACTUACIÓN EN CASOS DE EMERGENCIAS

¿Sabes qué es una emergencia por un desastre natural? Si No Explique
¿Sabes qué es una emergencia por negligencia del hombre? Si No Explique
¿Sabes cómo actuar en caso de una emergencia? Si No Explique
¿Necesitas que el CEBA refuerce aprendizajes en estos temas? Si No Explique

DATOS SOBRE APECTOS SOCIO-AFECTIVOS

¿Cuál es tu meta personal?
¿Tienes una visión clara de tu futuro?
¿Qué clase de apoyo necesitas de tus docentes?
¿Qué clase de apoyo necesitas de tus compañeros?
¿Qué clase de apoyo necesitas de tus familiares?
¿Cómo te sientes al pedir apoyo a otra persona?
¿Sientes que eres optimista en todo momento? ¿Por qué?
¿Qué te avergüenza de algo? ¿Por qué?
¿Te sientes maltratado y humillado por alguna persona?
¿Tienes temor de expresar tus ideas? ¿Por qué?
¿Cómo solucionas tus problemas?
¿Qué te hace enojar? ¿Por qué?
¿Cómo te diviertes? Comenta
¿Qué tipo de actividad física o deportiva gustas practicar?

Moquegua, …..................................…. de 20…….....

Docente de Aula/Tutor