Alumna: Cubas Acuña Flor Elita

CASO CLÍNICO
Paciente varón de 63 años de edad, consiente colaborador, con diagnóstico médico de insuficiencia respiratoria aguda
sometido a ventilación mecánica no invasiva, a una concentración de oxígeno 40%, se observa la mascarilla deslizada
hacia un costado, los arnés apretados, la cascada del ventilador el agua está por debajo de la línea sugerida, se
observa ansioso dice sáqueme por favor, siento que me asfixio, esta sudoroso y respirando con boca abierta.
A. Del caso se plantea los siguientes diagnósticos de enfermería
1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desplazamiento de la mascarilla
2. Riesgo de deterioro de integridad de la piel y mucosas r/c sequedad secundaria al alto flujo del sistema.
3. Riesgo de aspiración r/ con aerofagia
4. Ansiedad r/c sensación de claustrofobia.
B. Plantear un objetivo para cada diagnóstico; 4 intervenciones especificas con su fundamento científico.
C. Cada fundamento debe tener cita bibliográfica tipo Vancouver
D. Debe hacer uso del cuadro que se presenta

Diagnóstico de objetivo Intervenciones de enfermería Fundamento científico

enfermería
1. Deterioro del Proporcionar al La monitorización de signos vitales son los que permite
6680 - Monitorización de signos vitales
intercambio paciente la detectar, procesar y desplegar en forma continua los
gaseoso r/c concentración Monitorización respiratoria: parámetros fisiológicos del paciente. Consta además de
desplazamien de oxigeno  Vigilar características de un sistema de alarmas que alertan cuando existe alguna
to de la necesaria para respiración. situación adversa o fuera de los límites deseados.1
mascarilla conseguir un  Evaluar ruidos anormales.
intercambio  Identificar bradipnea, taquipnea, La aspiración de secreción es una técnica invasiva que se
gaseoso hiperventilación. emplea cuando el paciente no puede eliminar de forma
adecuado:  Anotar ubicación de la tráquea. espontánea o por otros procedimientos menos invasivos
Proporcionando  Valorar exámenes de laboratorio estas secreción y precisa de la extracción de secreción de
una ventilación y ventilación mecánica. las vías aéreas.
alveolar  Realizar anotaciones de La finalidad de este procedimiento es estandarizar los
adecuada enfermería. criterios de actuación y reducir la variabilidad clínica con la
3160 Aspiración vías aéreas: incorporación de las mejores prácticas en la actividad
Auscultar ruidos respiratorios. asistencial diaria de los profesionales, de manera que se
Disponer precauciones garantice en todo momento a seguridad y el confort, así
universales. como la continuidad asistencial del paciente en todos los
Hiperoxigenar con O2 al 100% niveles asistenciales.2
de FIO2.
Monitoreo del estado de
oxigenoterapia.
Realizar procedimiento seguro.
3320 - Oxigenoterapia
Vigilar el flujo de litro de oxigeno
Permeabilizar vía aérea.
Administrar O2 según
indicación.
3140 - Manejo de las vías aéreas El manejo de la vía aérea, entendido como la realización
Colocar posición adecuada. de maniobras y la utilización de dispositivos que permiten
Administración una ventilación adecuada y segura a pacientes que lo
broncodilatadores indicados. necesitan, es uno de los desafíos más importantes al que
Administración nebulizaciones. puede verse enfrentado un médico en su práctica clínica.
Promover uso espirómetros. El resultado final dependerá de las características del
Asegurar hidratación. paciente en particular, la disponibilidad de equipos, y la
Administración fisioterapia destreza y habilidades del operador, pudiendo determinar
respiratoria. morbilidad y mortalidad.3
Tomar muestra sanguínea para
AGA.
Interpretar resultados y cumplir
con cambios en la terapéutica
 del paciente.
Auscultar ruidos pulmonares.

Riesgo de Prevenir Proporcionar cuidados de la piel La piel protege de agentes externos, del calor y el frío, del aire
deterioro de lesiones en la alrededor de las mucosas y los elementos, de las bacterias, es impermeable, se repara y
integridad de piel y mucosas lubrica a sí misma, incluso elimina algunos residuos del cuerpo.
la piel y de nuestro Vigilar coloración de piel y mucosas.
mucosas r/c paciente realizar cambios de posiciones La ciencia médica ha definido la piel como el tegumento
sequedad (del latín tegmentum, o "lo que cubre"), que recubre el
secundaria al 3590 Observar si hay fuentes de organismo, y que tiene como límite los orificios naturales,
alto flujo del presión o fricción en donde se prolonga con las diferentes mucosas. Esta
sistema. delimitación aparece prácticamente sin transición, y la
brusca diferencia de aspecto exterior entre piel y
3540 Prevención de úlceras por mucosas, se debe a una diferencia estructural. Es
presión fundamental que conozcamos algunas cosas de nuestra
piel para poderla cuidar mejor. , la piel es el órgano más
 Vigilar estrechamente cualquier
expuesto a sufrir enfermedades y agresiones del exterior.
zona enrojecida.
La piel está formada por tres capas. De más externa a
 Aplicar barreras de protección,
más interna se denominan Epidermis, Dermis e
como cremas
Hipodermis. La más superficial se denomina epidermis,
que, como es lógico, frecuentemente sufre irritaciones. Sin
embargo, para evitar su deterioro se regenera cada 2
meses. La epidermis tiene un espesor de un milímetro.
Sus funciones más importantes son mantener la piel
hidratada y protegernos de la radiación solar Las células
más importantes que componen la epidermis se
denominan "queratinocitos". Tienen una misión muy
importante ya que forman "el estrato córneo" que nos
 protege del ambiente exterior. Una curiosidad: estas
células, que se forman en la parte más profunda de la
epidermis, van ascendiendo hasta la superficie de la piel,
hasta convertirse en células muertas. Pero a pesar de ser
células muertas, el estrato córneo nos protege de la
contaminación exterior. Así, nuestra piel se renueva
constantemente gracias a un proceso de "descamación".4
Riesgo de  Disminuir la ingesta de oxígeno a La ventilación mecánica (VM) es un recurso terapéutico
aspiración r/ valores que el paciente lo requiera de soporte vital, que ha contribuido decisivamente en
con aerofagia  Monitorización de la respiración mejorar la sobrevida de los pacientes en estado crítico,
cada dos horas sobre todo aquellos que sufren insuficiencia respiratoria
 Mantener al paciente hidratado para aguda (IRA). La mejor comprensión de los procesos
facilitar la expulsión de secreciones fisiopatológicos y los recientes avances informáticos
que han mejorado los ventiladores mecánicos, facilitan
el tratamiento de estos pacientes pero de forma
adecuada según el estado del paciente o el paciente lo
requiera.5
La monitorización durante la ventilación controlada
permite la determinación de diferentes parámetros de
mecánica respiratoria. La interpretación adecuada de
estos datos puede ser de utilidad para conocer el
estado de los diferentes componentes del sistema
respiratorio del paciente, así como para guiar los
ajustes del ventilador. A lo largo de esta revisión se
describen los conceptos básicos de mecánica
respiratoria, su interpretación y su potencial para el
ajuste fino de los parámetros de ventilación mecánica.6
Ansiedad r/c 5820 Disminución de la ansiedad Minimizar la aprensión, temor o malestar relacionado con
sensación de Actividades: una fuente identificada de peligro anticipada.7
claustrofobia.  Hacer un acercamiento tranquilo La ansiedad es un problema de elevada incidencia en los
para que se sienta más seguro hospitales, hecho que da lugar
 Definir claramente las a numerosas complicaciones tanto a los pacientes q
expectativas de conducta (pudiendo aumentar el tiempo de recuperación,
 Intentar entender la perspectiva entorpeciendo la cicatrización, generando complicaciones
del paciente en una situación durante la intervención), La ansiedad es la
estresante experimentación de emociones como temor,
 Proporcionar información preocupación, nerviosismo, incertidumbre y desasosiego
respecto al diagnóstico, por un individuo al vaticinar éste la existencia de alguna
tratamiento y pronóstico amenaza o peligro, generalmente de procedencia mental
 Permanecer con él/ella, para más que externa, cuyo origen suele ser desconocido .
darle seguridad Puede ser iniciada como respuesta racional a un evento
 Dar órdenes simples tensiógeno, o ser debida a una inquietud por las
 Escuchar atentamente incertidumbres de la vida, siendo posible que incapacite a
quien la padece si es lo suficientemente grave, dando
Técnica de relajación 5880 lugar a un estado patológico.7

Actividades: Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en

 Mantener contacto visual
 Sentarse y hablar con paciente
 Favorecer una respiración lenta
y profunda
 Reafirmar al paciente en su
seguridad personal
 Permanecer con el paciente
 Utilizar distracción si procede
 Administrar medicación
ansiolítica si procede
 Instruir sobre métodos que
las necesidades, problemas o sentimientos del paciente
para fomentar o apoyar la capacidad de resolver
problemas y las relaciones interpersonales.8
Existe un infra diagnóstico de la ansiedad en los pacientes
hospitalizados.8 y las consecuencias de su existencia
pueden ser problemáticas tanto a nivel de salud del propio
paciente, ya que genera sentimientos desagradables que
se han de tratar de evitar desde la acción del personal
sanitario, y manifestaciones fisiológicas que pueden
interferir con los tratamientos e intervenciones
correspondientes; como a nivel hospitalario, ya que
 disminuyan la ansiedad aumenta los días de ingreso.8

Proporcionar apoyo emocional y Una técnica de relajación es cualquier método,

físico para Ayudar a que identifique procedimiento o actividad que ayudan a una persona a
sus puntos fuertes y reforzarlos reducir su tensión física y/o mental. Generalmente
permiten que el individuo alcance un mayor nivel de
calma, reduciendo sus niveles de estrés, ansiedad o ira.9

1. Velasquez ,ENERO 2015 Cenetec salud guía tecnología

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/biomedica/guias_tecnologicas/13gt_monitores.pdf
2. IGE AFUSO, Manuel y CHUMACERO ORTIZ, Jr.Manteniendo la permeabilidad de la vía aérea. Acta méd.
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http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid

3. Caplan R., Benumof J., Berry F., et al Task force on management of the difficult airway. Anesthesiology, 78 (1993),
pp. 597-602
Emergencias vitales en la práctica clínica páginas 270-279 (Mayo 2011
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-avanzado-via-aerea-

4. M. Reguero Pilo, L. González Gilarte, M. Blanco García, importancia de la piel(2015).recuperado en:

https://es.scielo.net/MOEMI/fundamentos-de-enfermeria

5. GUTIERREZ MUNOZ, Fernando. Ventilación mecánica. Acta méd. peruana [online]. 2011, vol.28, n.2, pp.87-104.
ISSN 1728-5917
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid
6. E. García-Prieto, L. Amado-Rodríguez , G.M. Albaiceta, por el grupo de Insuficiencia Respiratoria Aguda de la
SEMICYUC
http://www.medintensiva.org/es-monitorizacion-mecanica-respiratoria-el-paciente-articulo

7. Diccionario de Medicina Océano Mosby. Ed. En español. Editorial Océano, 2009. Ansiedad: 83
https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/11880/TFG-H249.pdf;jsessionid

8. Grau Martín A., Suñer Soler R., Abulí Picart P., Comas Casanovas P. Niveles de ansiedad y depresión en
enfermos hospitalizados y su relación con la gravedad de la enfermedad. Medicina Clínica 25 2003; [Acceso el 2
de mayo de 2015] 120(10): 370-75. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revistamedicina-clinica-2-articulo-
niveles-ansiedad-depresion-enfermos-hospitalizados-13044734

9. JT Martínez 26 jul. 2017- TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Index Enferm vol.22 no.1

https://www.cuidarbien.es/cuidate/lleva-tu-mente-donde-quieras