Código:

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROSOS

AÑO - 2019
1.0 GENERADOR – Datos Generales
Razón social y siglas:
N° RUC: E-MAIL: Teléfono:
DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generación)
Av ( ) Jr ( ) Calle ( ) : N° :
Urbanización: Distrito:
Provincia: Departamento: C. Postal:
Representante Legal: D.N.I./L.E.:
Ingeniero Responsable: C.I.P.:
1.1 Datos del Residuo ( Llenar para cada tipo de Residuo)
1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO :
1.1.2 CARACTERISTICAS :
a) Estado del Residuo: Sólido ( ) Semisólido ( ) Cantidad Total (TM):
b) Tipo de Envase:

Recipiente
Material Vol (m3) N° Recipientes
(Especifique la Forma)

1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una "X" donde corresponda) :

a) Autocombustibilidad ( ) b) Reactividad ( ) c) Patogenicidad ( ) d) Explosividad ( )

e) Toxicidad ( ) f) Corrosividad ( ) g) Radioactividad ( ) h) Otros:

1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA

a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:
Derrame
Infiltración
Incendio
Explosión
Otros accidentes
b) Directorio Telefónico de contacto de emergencia:
Empresa/Dependencia de Salud Persona de Contacto Telefóno(Código Ciudad)

Observaciones:
MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROSOS: AÑO 2019
2.0 EPS-RS TRANSPORTISTA
Razón Social y siglas: GESTION DE SERVICIOS AMBIENTALES SAC N° RUC: 20507850091
Nro. Registro EPS-RS y Fecha de Vcto. N° Autorización Municipal N° Aprobación de Ruta (*)
EPNA - 828.13 5/23/2017 004076-MDCH ALTERNA ZONA URBANA
Dirección: Av ( X ) Jr ( ) Calle ( ) : PROLONGACIÓN HUAYLAS KM. 21.3, LOTE 1C N° :
Urbanización: FUNDO VILLA Distrito: CHORRILLOS Provincia: LIMA
Departamento: LIMA Teléfono: (01) 616 2800 E-mail: echavez@disal.com.pe
Representante Legal: Luis Orlando Morales Barraza D.N.I./L.E.: 00807896
Ingeniero Responsable: José Anyosa Luján C.I.P.: 69380
Nombre del Chofer del Vehículo Tipo de Vehículo N° de Placa

REFRENDOS
Generador – Responsable del Área Técnica de Manejo de Residuos
Nombre: Firma:
EPS-RS Transporte – Responsable
Nombre: Firma:
Lugar: Fecha: Hora:

3.0 EPS-RS ó EC-RS DEL DESTINO FINAL

Razón Social y siglas: N° RUC:
Marcar la opción que corresponda: Tratamiento ( ) Relleno de Seguridad ( ) Exportación ( )
Nro. Registro EPS-RS y Fecha de Vcto. R.D. N° Autoriz. Sanitaria N° Autoriz. Municipal Notificación al País Importador

Dirección: Av ( ) Jr ( ) Calle ( ) : N° :
Urbanización: Distrito: Provincia:
Departamento: Teléfono: E-mail:
Representante Legal: D.N.I./L.E.:
Ingeniero Responsable: C.I.P.:
Cantidad de Residuos Sólidos Peligrosos entregados y recepcionados – (TM ) :

Observaciones:

REFRENDOS
EPS-RS Transporte – Responsable
Nombre: Firma:
EPS-RS Tratamiento, Disposición Final o EC-RS de Exportación o Aduana – Responsables
Nombre: Firma:
Lugar: Fecha: Hora:

REFRENDOS – Devolución del Manifiesto al Generador

Generador – Responsable del Área Técnica de Manejo de Residuos
Nombre: Firma:
EPS-RS Transporte – Responsable
Nombre: Firma:
Lugar: Fecha: Hora:
 CLIENTE:
Verificar que los datos del Generador
esten correctos y/o actualizados.

NOMBRE DEL RESIDUO:

El nombre del residuo asignado debe ser lo más descriptivo posible.
Este nombre debe aportar información acerca de los contaminantes
presentes y si es posible algun dato de la magnitud de la
contaminación.

(TM): PESO DEL RESIDUO:

Si se va a colocar un dato de peso del Generador considerar el
peso bruto, es decir el del residuo más el de los envases y
empaques que lo contienen. GENERALMENTE NO HACERLO EN
PROYECTOS MINEROS, ESO SE COLOCARÁ DESPUÉS DE
N° Recipientes OBTENER EL PESAJE REAL EN BALANZA DE RELLENO.

PELIGROSIDAD:
La información de peligrosidad debe ser proporcionada por el
Generador, caso contrario se elaborará a partir de las MSDS de los
residuos o de los contaminantes que confieren peligrosidad a los
) residuos. GENERALMENTE (lodos PTAR y hospitalarios= patogenos)
(aceites usados, envases de quimicos, epps u otros con HC = toxicidad)

PLAN DE CONTINGENCIA:
La información de plan de contingencia debe ser proporcionada por el
Generador, caso contrario se elaborará a partir de las MSDS de los residuos
o de los contaminantes que confieren peligrosidad a los residuos.
GENERALMENTE, SE INDICA COSAS BASICAS (derrame= uso de kit
antiderrames, infiltración = no aplica, incendio= uso de extintor, explosión=
no aplica, otros accidentes= llamar a central de emergencias DISAL, o
bomberos).

Telefóno(Código Ciudad)
 20507850091
N° Aprobación de Ruta (*)
ALTERNA ZONA URBANA
N° : S/N
LIMA
echavez@disal.com.pe
00807896
69380
Cantidad (TM)

REFRENDO DE SALIDA DEL RESIDUO

Esta zona de refrendos corresponde a la transferencia
de los residuos entre el GENERADOR y EPS-RS
TRANSPORTE, al momento del recojo, y debe ser
firmada y sellada por los representantes de ambas
partes.

Hora: FECHA Y HORA DEJ RECOJO RESIDUO

Colocar donde y cuando se recogieron los residuos;
mencionando la dirección, fecha y hora.

)
Notificación al País Importador

N° :

REFRENDO DEL DESTINO FINAL

Esta zona de refrendos corresponde a la transferencia de los
residuos entre EPS-TRANSPORTE y RELLENO DESTINO
FINAL, al momento de la evacuación del residuo en el relleno,
y debe ser firmada y sellada por los representantes de ambas
partes.

Hora:

REFRENDO DE DEVOLUCION MANFIIESTO

Esta zona de refrendos corresponde a la devolución de los
manifiestos al Generador. Debe ser firmada y sellada al
momento del recojo por el representante del Generador y
EPS-TRANSPORTE

Hora:
FECHA Y HORA FINAL:
Colocar la dirección a donde se deben enviar los manifiestos
del Generador debidamente firmados y sellados.
GENERALMENTE, ES LA MISMA DIRECCION DEL LUGAR
DE RECOJO DEL RESIDUO.