Capitulo # 5

Historia del padecimiento actual

Cuando sientas que no quedan más problemas por explorar, termina el periodo del discurso libre y
comienza la historia de la enfermedad actual. (Sin embargo, mientras se registra esta historia, se
debe permanecer atento a los indicios que puedan sugerir la necesidad de continuar la
exploración).

EPISODIO ACTUAL: Aunque con el tiempo querrás conocer sobre todos los episodios,
primero enfócate en el episodio actual del padecimiento. El paciente estará más preocupado por
éste, y todos los informantes tendrán más frescos los detalles. Desde luego, necesitas saber qué
síntomas puedes esperar para encontrar un episodio del padecimiento. Para ello, consulta libros
de texto y otras fuentes que traten este material.

DESCRIPCIÓN DE LOS SÍNTOMAS: Obtén toda la información posible sobre cada síntoma
que informa el paciente. (Recuerda que un síntoma es cualquier sensación subjetiva que el
paciente informa, este no tiene que ser desagradable. Dolor, alucinaciones y ansiedad son
síntomas, pero también lo podrían ser el éxtasis o la sensación de fuerza de la manía.) Aclara
cualquier término descriptivo que se use; por ejemplo, ¿qué significa nervioso para el paciente?.
Caracteriza cada síntoma de la manera más completa posible.

SÍNTOMAS VEGETATIVOS: Muchos pacientes con problemas graves como crisis de

ansiedad, depresión y psicosis experimentan síntomas vegetativos. Este antiguo término se refi
ere a las funciones corporales relacionadas con el mantenimiento de la salud y la energía. Los
síntomas vegetativos incluyen problemas de sueño, apetito, cambios de peso, nivel de energía e
interés sexual. No todos los pacientes informan espontáneamente estos síntomas, pero, ya que se
encuentran en muchos de los trastornos mentales más graves, son indicadores diagnósticos muy
útiles. Debes preguntar por estos síntomas de manera rutinaria. Sobre todo, busca evidencias de
cambios con respecto al funcionamiento normal previo. Puedes encontrarte con una o más de las
siguientes respuestas:

 Sueño: El paciente se puede quejar de exceso de somnolencia (hipersomnia) o de

incapacidad para dormir (insomnio).
 Apetito y peso: Éstos también pueden aumentar o disminuir durante un episodio del
padecimiento. Además, debes saber qué tan signifi cativo ha sido el cambio (qué tanto
peso ha perdido o aumentado el paciente y en cuánto tiempo).
 Nivel de energía: ¿El paciente se queja de estar constantemente cansado? ¿Se trata de
un cambio en relación con lo normal para esta persona?
 Variación diurna del estado de ánimo: Esta frase se refiere a la tendencia de algunos
pacientes a sentirse mejor a ciertas horas del día.
  Interés y desempeño sexual: El funcionamiento sexual suele depender en gran medida
de la sensación de bienestar del individuo. Por lo tanto, la pérdida de interés en el sexo a
menudo es una consecuencia temprana del malestar mental.

CONSECUENCIAS DEL PADECIMIENTO: Los trastornos mentales pueden interferir en

todo tipo de interacciones humanas. Por diversas razones, es importante saber cómo el
padecimiento del paciente ha afectado su funcionamiento y relaciones en diversas áreas,
incluyendo la social, educativa/laboral y familiar.

1. Puede proporcionar el índice más confiable de la gravedad. Hasta aquí, la mayor parte de
la historia que has escuchado es sumamente subjetiva: dependes de la capacidad del
paciente para distinguir los hechos de las opiniones.
2. La definición de muchos trastornos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales
3. Puedes enterarte de que los familiares culpan al paciente de ser despedido, divorciarse o
separarse de los miembros de la familia.

INICIO Y SECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS

Además de una descripción completa y precisa de los síntomas, debes establecer una secuencia
cronológica. Primero, ¿cuándo empezaron estos problemas? Algunos pacientes pueden informar
esto con mucha precisión: “Empecé a beber otra vez en la víspera de Año Nuevo” o “Me desperté
sintiéndome deprimido el martes de la semana pasada”.

FACTORES ESTRESANTES

Desde luego, tener síntomas mentales es sumamente estresante por sí mismo, pero aquí
consideraremos el estrés en un sentido diferente. Un factor estresante es cualquier condición o
evento que parece causar o empeorar los problemas de salud mental de un paciente. A veces se
denominan factores precipitantes.

EPISODIOS PREVIOS: Saber acerca de los episodios previos de las mismas o similares condiciones
mentales puede ayudarte a determinar el diagnóstico y el pronóstico.

TRATAMIENTO PREVIO: ¿El paciente ha recibido antes un tratamiento? Si así fue, para orientar
los planes de la terapia futura, debes obtener detalles acerca de lo que se le ofreció al paciente y
lo que se llevó a cabo. Si el paciente estuvo en psicoterapia, ¿de qué naturaleza fue? En la
actualidad, la terapia cognitivo-conductual es muy popular, pero hay muchas otras posibilidades.
¿Fue terapia individual, grupal o de pareja? Trata de averiguar el nombre, y por supuesto la
profesión, del terapeuta anterior. ¿Cuánto tiempo duró el tratamiento? ¿Por qué no continuó?