Libro Didactic o Proc Enf 3

2017
LIBRO DIDACTICO: PROCESO

ENFERMERO
M.C.E. Dulce María Grimaldo Rodríguez

SJE Educación e Investigación
6-11-2017
Libro didáctico: Proceso Enfermero
1
Contenido
1. PROCESO ENFERMERO .................................................................................................................... 3
1.1 VALORACIÓN ............................................................................................................................ 4
1.2 DIAGNOSTICO ............................................................................................................................ 5
1.3 PLANIFICACION.......................................................................................................................... 7
1.4 EJECUCION................................................................................................................................. 8
1.5 EVALUACIÓN ............................................................................................................................. 9
1.6 RECAPITULACION .................................................................................................................... 10
1.7 MODELO BIFOCAL DE CARPENITO .......................................................................................... 11
1.8 RECAPITULACION .................................................................................................................... 13
2. TABLAS DE REFERENCIA RAPIDA ................................................................................................... 15
2.1 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD ...................................................................................... 15
2.2 NIVEL DE CONCIENCIA ............................................................................................................. 16
2.3 ESCALA DE COMA DE GLASGOW ............................................................................................. 16
2.3.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW PEDIATRICA ................................................................. 16
2.3.1ESCALA DE COMA DE GLASGOW ADULTO ........................................................................ 17
2.4 ESCALA DE RAMSAY ................................................................................................................ 18
3. DIAGNOSTICOS USUALES Y SU INTERRELACION NNN................................................................... 28
3.1 Dominio 1: Promoción de la Salud ...................................................................................... 30
3.2 Dominio 2: Nutrición ........................................................................................................... 33
2.3 Dominio 3: Eliminación e intercambio ................................................................................ 58
3.4 Dominio 4: Actividad/Reposo.............................................................................................. 75
3.5 Dominio 5: Percepción/Cognición ..................................................................................... 102
3.6 Dominio 6: Autopercepción .............................................................................................. 109
3.7 Dominio 7: Rol/Relaciones ................................................................................................ 114
3.7 Dominio7: Sexualidad........................................................................................................ 117
3.9 Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés ............................................................... 123
3.10 Dominio 10: Principios Vitales......................................................................................... 133
3.11 Domino 11: Seguridad/Protección .................................................................................. 136
3.12 Dominio12: Confort ......................................................................................................... 169
3.13 Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo .............................................................................. 180
4. LIBRO DE TRABAJO ...................................................................................................................... 181
2
1. PROCESO ENFERMERO
Es un método sistemático y organizado que se utiliza para identificar los problemas de salud
y aplicar los cuidados de forma prioritaria dirigidos a satisfacer las necesidades a nivel
individual, familia y comunitario.
• Establecer una base de datos.
• Identificar las necesidades de los pacientes.
• Determinar: Las prioridades de los cuidados, poner en práctica los objetivos y valuar los
resultados esperados.
• Permite dar cuidados integrales de forma individual y continúa asegurando la calidad de

cuidados.
• Establecer un plan de cuidados programando las actividades de enfermería.
• Determinar la eficacia con respecto a los resultados esperados.
Características del Proceso de Enfermería
• Dinámico y Flexible. Responde a un cambio continuo capaz de adaptarse a las

necesidades del paciente.
• Universal. Pues se adapta a todos los campos de enfermería (atención primaria, Hospital)
• Sistemático. Parte de un planteamiento programado para alcanzar los objetivos.
• Individual. Porque permite prestar cuidados individualizados centrándose en la persona

y no en la tarea.
• Interpersonal. El proceso exige que el personal de enfermería se comunica directa e

individualmente con el paciente.
• Continuo. Porque exige una evaluación y modificación continúa de forma sistemática del
proceso dependiendo de toda la información que conforma en todo el día.
El proceso se organiza en cinco etapas cíclicas interrelacionadas y progresivas:
1. Valoración
2. Diagnóstico de enfermería
3. Planificación
4. Ejecución intervención y
5. Evaluación.
3
1.1 VALORACIÓN
Es un proceso continuo, sistemático y dinámico por medio del cual los enfermeros, a través
de la interacción con el paciente, su familia y otros profesionales de la salud, reúnen y
organiza datos acerca del paciente. Esta fase ayuda a identificar los factores y las situaciones
que guían la determinación de problemas presentes, potenciales o posibles, reflejando el
estado de salud del individuo.
Hay 2 tipos de valoración:
a) Inicial o Primaria.
Es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta (1ª vez que contactamos
con el paciente). Nos permite recoger datos generales. Facilita la ejecución de las
intervenciones.
b) Continua o Posterior o Focalizada.
Se realiza de forma progresiva durante toda la atención.
- Recoge datos a medida que se producen los cambios.
- Contribuye a realizar revisiones y actuaciones del plan.
Recogida u obtención de datos. Recolectar la información de fuentes variadas

(individuo, familia, personal del equipo de salud, registros clínicos, anamnesis, examen físico
y laboratorio y otras pruebas diagnósticas). Para recolectar la información se utilizan
métodos como la interacción personal, la observación y la medición.
Fuentes de datos:
- Primaria: El paciente es la fuente principal.
- Secundaria: Personas (familia, otros enfermeros), registros (análisis, etc.)
- Publicaciones (lo que aparezca nuevo de esa enfermedad)
• Dependiendo de quién aporta el dato, pueden ser:
Datos subjetivos: Son las percepciones de los clientes sobre sus problemas de salud,
estos datos no se pueden medir ya que son propios del paciente. Solamente el afectado los
describe y verifica (sentimientos).
Datos objetivos: Son observaciones o mediciones realizadas por quien obtiene los datos,
se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial).
Dependiendo del momento del dato, pueden ser:
Datos actuales: Son datos sobre el problema de salud actual; se refiere a situaciones que
presenta la persona, familia o comunidad en el momento de la valoración.
4
Datos histórico-antecedentes: aquellos hechos que se han ocasionado con anterioridad

y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de
comportamiento, ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.
Los métodos de recolección de datos pueden ser:
Observación: Es un método sistemático de recogida de datos que consiste en el uso de

los sentidos, con el fin de obtener información sobre el paciente, familia y su entorno, así
como la interrelación entre estas tres variables.
Entrevista Clínica: Es la recogida de información a través de una conversación planificada
Exploración física: Técnicas de Exploración:
a) Inspección.
b) Palpación.
c) Percusión.
d) Auscultación
Criterios de valoración siguiendo un orden de “cabeza a pies” o cefalocaudal:
Sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por
el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda.
Criterios de valoración por “sistemas y aparatos”:
Se valora el aspecto general y las constantes vitales y a continuación cada sistema o aparato
de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas.
Criterios de valoración por “modelos de enfermería”:
La recolección de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia

determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al
estado de salud. (por ejem.: patrones funcionales, 14 necesidades, 21 problemas etc).
(ver valoración por patrones funcionales anexa)
1.2 DIAGNOSTICO
Un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas del individuos, familia
o comunidad a problemas de salud/ procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico de
enfermería proporciona la base para la selección de actuaciones de enfermería (NANDA).
La parte primordial de este proceso es el razonamiento diagnóstico: éste se compone de:
o Elaboración del listado de datos significativos.

o Analizar y agrupar datos significativos.
o Comparar, efectuar revaloración de agrupaciones.
o Determinar si el enfermero tiene la autoridad para hacer un diagnóstico (toma de
decisiones).
o Dar el nombre a las respuestas humanas y fisiopatológicas
5
o Determinar los factores relacionados o de riesgo.

o Plasmar el diagnóstico estructurado.
DIAGNOSTICO
ETIQUETA CARACT.
FACTOR REL. DE
DIAGNOSTICA DEFINITORIAS
ENFERMERIA
ESTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO
Deterioro de la movilidad física R/C deterioro

Enfocado al musculo esquelético M/P disconfort, inestabilidad
problema postural, dificultad para girarse.
Riesgo de úlcera por presión R/C Adulto:

De
calificación de___ en la Escala de braden
Riesgo
Disposición para mejorar la gestión de la salud como

Promoción lo demuestra(manifestado por) la expresión de
de la salud
deseos de mejorar el manejo de los síntomas
6
Diagnósticos de Síndrome: Se usan cuando un grupo de diagnósticos de enfermería son

observados juntos. En la actualidad se encuentran en la lista de la NANDA seis diagnósticos
de síndrome.
Por ejemplo, los pacientes confinados en cama durante largo tiempo pueden experimentar
Riesgo de síndrome por desuso.
Los grupos de diagnóstico asociados con este síndrome son: deterioro de la movilidad física,
Riesgo de deterioro de la integridad tisular, Riesgo de intolerancia a la actividad, Riesgo de
estreñimiento, Riesgo de infección, Riesgo de lesión, Riesgo de impotencia, Déficit de
intercambio gaseoso, etc.
ENFOQUE DE LA ACTUACION DE ENFERMERIA DEPENDIENDO DEL

DIAGNOSTICO
Diagnóstico CD Factores La intervención se

Enfermero contribuyentes enfoca en
Real Signos y síntomas Son datos presentes Promover, reducir,

mayores, resultado validados controlar, eliminar los
de la respuesta factores
humana. contribuyentes.
De riesgo No hay Factores que pueden Promover, reducir,

favorecer la presencia controlar, eliminar los
de un problema factores de riesgo.
Promoción de la Conductas referidas No hay Promover
salud que manifiestan
hábitos saludables
1.3 PLANIFICACION
Esta tercera etapa del proceso de atención de enfermería contempla el desarrollo de
estrategias determinadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados en
el diagnóstico, lo cual lleva a la toma de decisiones y la resolución de problemas.
En la planeación intervienen el profesional de enfermería, el paciente, las personas de apoyo

y otros cuidadores. La planificación incluye las siguientes etapas:
Determinación de objetivos y criterios de resultado.
Es el resultado que se espera de la atención de enfermería; lo que se desea lograr con el

paciente. Las metas se derivan de la primera parte del diagnóstico de enfermería o
problema.
7
Objetivo del paciente: Es un resultado deseado, en la conducta del paciente dirigido a la

salud.
Criterios de Resultado: Es lo que se consigue con una actividad o varias.
Determinación de intervenciones.
Selección de las intervenciones y actividades de enfermería. Son las acciones que el

profesional de enfermería planea para alcanzar los objetivos y lograr las metas del cuidado.
Se enfocan en la parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico de

enfermería. Por tanto, van dirigidas a eliminar los factores que contribuyen al problema. Las
intervenciones de enfermería reciben nombres diversos, acciones, estrategias, planes de
tratamiento y órdenes de enfermería.
A) Tipos de intervenciones.
 • Independientes.
 • Interdependientes.
 • Dependientes.
La selección dependerá de las necesidades del paciente y las prioridades.
Además se pueden basar en:
 Protocolos.
 Órdenes permanentes.
Protocolo: Es un plan escrito que especifica los procedimientos a seguir. Pueden ser:
 De enfermería.
 Interdisciplinar.
Orden permanente: Es aquella orden aprobada y firmada por el médico en actuaciones

estandarizadas.
1.4 EJECUCION
Pre implementación o Preparación:
Esta fase exige que el profesional de enfermería se prepare para el comienzo de la

intervención. Esto asegura la eficacia.
Para ello:
 • Analizar el plan.
8
 • Organizar los recursos.
 • Prever las complicaciones
 • Analizar los conocimientos y las destrezas.
Intervención o ejecución: Esta fase es el eje principal del proceso de enfermería.
Una vez completado los pasos de la preparación se elige la “categoría de intervención”

necesarias para que se logren los objetivos y que cada diagnóstico se resuelva.
Post-implementación. Se procura dejar al individuo, familia o comunidad, en las mejores

condiciones. Se debe dejar el área de trabajo ordenada y limpia, se verifica la comodidad
del paciente manteniéndolo confortable y seguro.
Documentación: Anotar en el plan de cuidados las actividades hechas o no, especificando

porque no lo hemos hecho: fecha, turno, firma, balance.
1.5 EVALUACIÓN
La evaluación es una acción continua y formal que está presente a lo largo de todo el
proceso de atención de enfermería, es parte integral de cada una de las etapas y está
presente en todas ellas. Es un proceso sistemático y continuo mediante el cual se detecta
si se han alcanzado los resultados establecidos en los objetivos y al mismo tiempo nos indica
si las actividades deben modificarse.
En la evaluación se ha de identificar tres rubros, que son de:
 Estructura.
 Proceso.
 Resultado.
El proceso puede llevar al profesional de enfermería a suprimir aquellos diagnósticos que

han quedado resueltos, enunciar nuevos diagnósticos; priorizar, establecer nuevos objetivos
y programar intervenciones, modificar el tiempo establecido en los objetivos de resultados
y mantener la ejecución de las actividades.
 Si se resolvió el diagnóstico, se cancela el diagnóstico. (Conforme a las normas del

registro).
 Si no se resolvió el diagnóstico continuar con las actividades o revisar tiempo.
 Si no se logró el objetivo.
- Reactivar la “secuencia”. (Proceso de enfermería)
- Reevaluar.
- Modificar o añadir: Diagnóstico, objetivo, resultados esperados.
9
1.6 RECAPITULACION
10
1.7 MODELO BIFOCAL DE CARPENITO

En la práctica de enfermería se distinguen dos focos de interés: las actividades colaborativas
y las actividades propias, lo cual da lugar a un modelo bifocal donde se detectan tanto
problemas de colaboración o interdependientes (clínicos o fisiopatológicos) como problemas
dimensionales (respuestas humanas) representados en diagnósticos de enfermería.
El problema interdependiente (PI) se define como un problema de salud real o potencial

cuya responsabilidad de tratamiento recae sobre otro profesional, que puede ser identificado
por el personal de enfermería pero que requiere actividades propias y de colaboración para
resolverlo. Por lo tanto, los PI se refieren a complicaciones que se producen como
consecuencia de tres situaciones:
o Enfermedad primaria
o Estudios diagnósticos
o Tratamientos
11
SIGNOS Y
PROBLEMA ETIOLOGIA
SINTOMAS
Podemos dar respuesta a las siguientes preguntas:
¿Cuál es el problema fisiopatológico más exacerbado?
¿Cuál es el problema original, que lo originó?
¿Cómo lo esta manifestando?
12
1.8 RECAPITULACION
13
14
2. TABLAS DE REFERENCIA RAPIDA
2.1 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
PATRON FUNCIONAL CUANDO MARCAR

1) Percepción-Manejo de la Salud Enfermedad, hospitalización, cirugías,
fármacos, riesgos y prevención, estilo de
vida.
2) Nutricional-Metabólico Alteraciones en la temperatura corporal,
alteraciones en la dieta, metabolismo,
hidratación, características de la piel y
heridas.
3) Eliminación Alteraciones en el patrón de evacuación,
micción, drenajes, estomas, pérdidas
insensibles.
4) Actividad-Ejercicio Alteraciones en la TA, FC, FR, autocuidado,
movilidad. Tipo de respiración, datos
electrocardiográficos.
5) Sueño-Descanso Insomnio, somnolencia, cansancio.
6) Cognitivo-Perceptual Nivel de conciencia, valoración neurológica,
Glasgow, RAMSAY, RASS, reflejos, tono
muscular.
7) Autopercepción-Autoconcepto Tristeza, depresión, imagen propia, nivel de
autoestima.
8) Rol-Relaciones Rol del cuidador, abandono social,
problemas laborales.
9) Sexualidad-Reproducción Problemas de estática pélvica, cistocele,
rectocele, problemas en el embarazo, parto
y puerperio.
10) Adaptación-Tolerancia al estrés Miedo, ansiedad, conducta ante la
enfermedad.
11) Valores-Creencias Actitudes religiosas ante la enfermedad,
sufrimiento moral y espiritual.
15
2.2 NIVEL DE CONCIENCIA
2.3 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

2.3.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW PEDIATRICA
16
2.3.1ESCALA DE COMA DE GLASGOW ADULTO
17
2.4 ESCALA DE RAMSAY
NOTA: Se usa en pacientes que se encuentran bajo estado de sedación, pseudoanalgesia o

destete de las mismas.
18
2.5 ESCALA DE RASS
19
2.6 VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
20
21
22
23
24
25
26
27
3. DIAGNOSTICOS USUALES Y SU INTERRELACION NNN
28
INSTRUCCIONES:
Este apartado contiene las relaciones que existen entre los diagnósticos de enfermería, los
resultados esperados y las intervenciones. Se sugieren los indicadores y las intervenciones
para que usted personalice su plan de cuidados de acuerdo con el tipo de paciente.
La primera imagen es el diagnóstico de enfermería
La segunda imagen es el resultado esperado (NOC)
LA tercera imagen son las intervenciones propuestas (NIC)
NANDA
NOC
NIC
29
3.1 Dominio 1: Promoción de la Salud
30
31
32
3.2 Dominio 2: Nutrición
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
3.3 Dominio 3: Eliminación e intercambio
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
3.4 Dominio 4: Actividad/Reposo
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
3.5 Dominio 5: Percepción/Cognición
102
103
104
105
106
107
108
3.6 Dominio 6: Autopercepción
109
110
111
112
113
3.7 Dominio 7: Rol/Relaciones
114
115
116
3.7 Dominio7: Sexualidad
117
118
119
120
121
122
3.9 Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
3.10 Dominio 10: Principios Vitales
133
134
135
3.11 Domino 11: Seguridad/Protección
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
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152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
3.12 Dominio12: Confort
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
3.13 Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo
180
4. LIBRO DE TRABAJO
181
1
2
3

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LIBRO DIDACTICO: PROCESO

M.C.E. Dulce María Grimaldo Rodríguez

• Establecer una base de datos.

• Identificar las necesidades de los pacientes.

• Permite dar cuidados integrales de forma individual y continúa asegurando la calidad de

• Establecer un plan de cuidados programando las actividades de enfermería.

• Determinar la eficacia con respecto a los resultados esperados.

Características del Proceso de Enfermería

• Dinámico y Flexible. Responde a un cambio continuo capaz de adaptarse a las

• Sistemático. Parte de un planteamiento programado para alcanzar los objetivos.

• Individual. Porque permite prestar cuidados individualizados centrándose en la persona

• Interpersonal. El proceso exige que el personal de enfermería se comunica directa e

El proceso se organiza en cinco etapas cíclicas interrelacionadas y progresivas:

Hay 2 tipos de valoración:

b) Continua o Posterior o Focalizada.

Se realiza de forma progresiva durante toda la atención.

- Recoge datos a medida que se producen los cambios.

- Contribuye a realizar revisiones y actuaciones del plan.

Recogida u obtención de datos. Recolectar la información de fuentes variadas

- Primaria: El paciente es la fuente principal.

- Secundaria: Personas (familia, otros enfermeros), registros (análisis, etc.)

- Publicaciones (lo que aparezca nuevo de esa enfermedad)

• Dependiendo de quién aporta el dato, pueden ser:

Dependiendo del momento del dato, pueden ser:

Datos histórico-antecedentes: aquellos hechos que se han ocasionado con anterioridad

Los métodos de recolección de datos pueden ser:

Observación: Es un método sistemático de recogida de datos que consiste en el uso de

Entrevista Clínica: Es la recogida de información a través de una conversación planificada

Exploración física: Técnicas de Exploración:

Criterios de valoración siguiendo un orden de “cabeza a pies” o cefalocaudal:

Criterios de valoración por “sistemas y aparatos”:

Criterios de valoración por “modelos de enfermería”:

La recolección de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia

(ver valoración por patrones funcionales anexa)

La parte primordial de este proceso es el razonamiento diagnóstico: éste se compone de:

o Elaboración del listado de datos significativos.

o Determinar los factores relacionados o de riesgo.

ESTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

Deterioro de la movilidad física R/C deterioro

Riesgo de úlcera por presión R/C Adulto:

Disposición para mejorar la gestión de la salud como

Diagnósticos de Síndrome: Se usan cuando un grupo de diagnósticos de enfermería son

ENFOQUE DE LA ACTUACION DE ENFERMERIA DEPENDIENDO DEL

Diagnóstico CD Factores La intervención se

Real Signos y síntomas Son datos presentes Promover, reducir,

De riesgo No hay Factores que pueden Promover, reducir,

En la planeación intervienen el profesional de enfermería, el paciente, las personas de apoyo

Determinación de objetivos y criterios de resultado.

Es el resultado que se espera de la atención de enfermería; lo que se desea lograr con el

Objetivo del paciente: Es un resultado deseado, en la conducta del paciente dirigido a la

Criterios de Resultado: Es lo que se consigue con una actividad o varias.

Selección de las intervenciones y actividades de enfermería. Son las acciones que el

Se enfocan en la parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico de

La selección dependerá de las necesidades del paciente y las prioridades.

Además se pueden basar en:

Orden permanente: Es aquella orden aprobada y firmada por el médico en actuaciones

Esta fase exige que el profesional de enfermería se prepare para el comienzo de la

 • Organizar los recursos.

 • Prever las complicaciones

 • Analizar los conocimientos y las destrezas.

Intervención o ejecución: Esta fase es el eje principal del proceso de enfermería.

Una vez completado los pasos de la preparación se elige la “categoría de intervención”

Post-implementación. Se procura dejar al individuo, familia o comunidad, en las mejores