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NEUROPSYCHOLOGIE DE

L’ATTENTION

Laure BRICOUT
Neuropsychologue
Docteur en psychologie cognitive
1
L’ATTENTION
 Aristote (370 av JC): Rétrécissement des sens
 William James (1890): Prise de possession
mentale dans une forme claire et nette de scènes
visuelles ou de pensées
 (Broadbent 1958): Filtre au travers duquel les
informations doivent être sélectionnées une à une
pour être réellement bien perçues
 Shallice, Norman (1986), le Modèle du Système
Attentionnel Superviseur

Rôle important dans toutes les fonctions 2


cognitives et dans les apprentissages
L’ATTENTION: UN CONCEPT POLYMORPHE

 Posner et la notion de réseau

 L’attention recouvre en fait plusieurs fonctions


« indépendantes « mais « interconnectées »

 Modèle de Posner validé par expérimentations


cognitives et neuroimageries récentes

3
LES SYSTÈMES DE L’ATTENTION
 Etrepréparé à recevoir des informations
(Alerte)

 Sélectiondes informations pertinentes


(Orientation)

 Adaptation des réponses (Contrôle exécutif)


FLEXIBILITÉ, PLANIFICATION, INHIBITION, GESTION DU
CONFLIT, MÉMOIRE DE TRAVAIL

EFFICIENCE COGNITIVE 4
ANATOMIE (POSNER ET AL. 2006)
 Réseau antérieur:
Contrôle exécutif et alerte
(Cortex cingulaire
antérieur, Cortex
préfrontal et frontal latéro-
dorsal, Noyaux gris)
 Réseau postérieur:
Orientation de l’attention
(Pulvinar,Sup.colliculus,
Sup. parietal lobe et
jonction temporo parietal
 Réseau sous
cortical: Alerte tonique 5
et phasique (Locus
coeruleus, Thalamus,
Cortex frontal D et
LES NEUROTRANSMETTEURS DE
L’ATTENTION

Alerte
•Système
noradrénaergique

Orientation
•Système
cholinergique

Contrôle
•Système
dopaminergique 6
LE TDA/H
 Le TDAH est le trouble le plus fréquent en
psychopathologie de l’enfant (prévalence de 3,5 à
5,6 % des enfants d’âge scolaire, Lecendreux,
2010). C’est donc un à deux enfants par classe qui
sont concernés, soit environ 400 000 enfants de 4
à 19 ans et jusqu’à 7 % des adultes en population
générale française (Fayyad et al, 2007)

 Trouble cognitif, comportemental et émotionnel.


Altération significative de la vie personnelle,
sociale fonctionnelle et familiale de l’enfant
7
ETIOLOGIE DU TDA/H

 Facteurs génétiques: 72,6%

 Facteurs environnementaux: 24,6%

 Facteurs neurobiologiques
 Dysrégulation des circuits frontostriataux
 Balance anormale entre les systèmes dopaminergiques
et noradrénergiques

8
TDA/H

 Multiplication des sources


d’informations

9
DÉFICIT D’ATTENTION CHEZ
Paul l’agité Et Marcel le rêveur

10
LES TROUBLES CONCOMITANTS
 Troubles des apprentissages: 20 à 60%

 Troubles externalisés
 TOP: 40 à 60%
 TC: 20 à 25%

 Troubles internalisés
 Troubles anxieux: 20 à 25%
 Troubles de l’humeur:16 à 25%

 Troubles du sommeil: 25 à 50% 11


OBJECTIFS DU BILAN
NEUROPSYCHOLOGIQUE

Aider le pédiatre/psychiatre dans


son diagnostic différentiel

Valider le niveau intellectuel

Apporter un regard sur le


fonctionnement cognitif de
l’enfant 12
LA DÉMARCHE EN NEUROPSYCHOLOGIE

Entretien avec Cahiers,


l’enfant seul, bulletins
les parents scolaires, bilans

Questionnaires Evaluation

Voir l’enfant
plusieurs fois 13
LES QUESTIONNAIRES
 Les questionnaires complétés par autrui
 DSM IV
 Achenbach
 Conners
 Du Paul
Attention à la subjectivité
 Les auto questionnaires
 Anxiété: RCMAS
 Dépression: CDI (Kovacs)/ MDI-C
 Estime de soi : Cooperfield…

Echelles de mensonge 14
LE BILAN
 Evaluation intellectuelle: les échelles de
WECHSLER (WPPSI, WISC IV, WAIS IV…), le
KABC2
 Quatre Notes d’indice: ICV, IRP, IMT, IVT (Profil
cognitif)
 Calcul du QIT si homogénéité
 Variabilité intra scalaire: Points faibles et Points
forts

 Subtests sensibles à l’attention: Mémoire court


terme envers, Arithmétiques, Séquence Lettres
Chiffres, Identification de Concepts, Code, 15
Symboles, Cubes (sensibilité à la frustration)
SIGNES CLINIQUES
 Fatigabilité
 Agitation, SJSR

 Intolérance à la frustration

 Bruitages

 Distractibilité

 Lenteur

 Baillements

 Tenue

 Impulsivité

 Consignes
16
LE BILAN D’ATTENTION OBJECTIFS
 Qualifier et quantifier le déficit d’attention
 Tester la résistance à la fatigue, à la frustration,

 Evaluer le comportement du sujet dans une


situation aversive, coûteuse en efforts (non
ludique)

C’est une situation pénible pour notre


jeune sujet! 17
LE BILAN D’ATTENTION

Organisation

Réseaux Modalités Age et


perceptives spécificité

18
LE CONTRÔLE DE L’ATTENTION
 Compréhension de consignes
 Inhibition: Stroop, TMT, Go no Go, WCST

 Aversion pour les délais : labyrinthes en temps


chronométré
 Contrôle du geste : labyrinthes

 Respect des règles et planification: Tour

 Flexibilité mentale: (Tea ch)

 Attention divisée inter, intra modal (Tea Ch)

19
CONTRÔLE DE L’ATTENTION
Petits hommes verts (Tea
TOUR (NEPSY)
Ch)

20
L’ORIENTATION DE L’ATTENTION
(SÉLECTIVE)
VISUELLE AUDITIVE

Détection de cibles Détection de cibles


visuelles: tâche de auditives associée à
type barrage avec du une tâche (Nepsy,
matériel organisé ou partie A)
non et contrôle de la
vitesse motrice (TEA
Ch)

21
ORIENTATION DE L’ATTENTION (TEA CH)
Matériel organisé Matériel non organisé

22
L’ATTENTION SOUTENUE
VISUELLE AUDITIVE

Détection de cibles Détection de cibles


visuelles qui arrivent auditives rares dans
à des intervalles de une suite longue et
temps variables répétitive de chiffres
(lettres blanches sur (TEA Ch)
fonds noir) avec
apparition ponctuelle
de distracteurs
(CPTII) 23
ATTENTION SOUTENUE VISUELLE: CPT II

24
COMPTE RENDU
 Synthèse écrite de toutes les informations
 Anamnèse
 Questionnaires
 Bilans
 Comportements

 Conclusion

 Restitution à l’enfant et à ses parents

25
INTÉRÊT DES PRISES EN CHARGE
 En l’absence de prise en charge adaptée et
précoce, cette pathologie peut entraîner des
conséquences sévères à l’adolescence et à l’âge
adulte.
 Les études à long terme
 Abandonnent davantage l’école (32% contre 0%)
 Accèdent moins aux études supérieures (22% contre
77%)
 Moins ou pas d’amis,
 Perdent plus facilement leur travail (55% contre 23%),
 Commettent plus d’actes antisociaux,
 Risque plus élevé d’usage de tabac (à 17 ans 46% des 26
jeunes TDAH contre 24% des non TDAH) ou d’abus
d’alcool (32 à 53%)..
TDA/H

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PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE

Remédiation cognitive
Psychothérapies
Psychoeducation

COORDINATION
Psychiatre/
pédiatre

Prises en charges
Ecole
« instrumentales" 28
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
 Décision du (pédo)psychiatre au vu des éléments
cliniques, des bilans et de la tolérance/
symptômes

 Efficace dans la plupart des cas, mais


 Efficacité limitée dans le temps
 Ne soigne pas
 Effets secondaires souvent transitoires

 Mise en place d’actions thérapeutiques en


parallèle
29
 Disponibilité pour accéder aux soins
 Soulagement rapide
LES THÉRAPIES COGNITIVES ET
COMPORTEMENTALES
 Analyse fonctionnelle
 Objectifs et contrat thérapeutique
 Alliance thérapeutique
 Techniques
 Psychoéducation
 Définition des symptômes: traduction
comportementale des plaintes exprimées en termes
concrets (évitement)
 Application de stratégies thérapeutiques: séquences,
idées parasites, concentration, conséquences
négatives (comportementales, cognitives,
émotionnelles) 30
 Gestion émotionnelle
PSYCHOÉDUCATION: L’IMPULSIVITÉ
 Interrompre
 Répondre aux questions avant la fin
 Commentaires hors propos
 Agir avant de penser
 Regretter souvent ce qui est fait
 Intolérance intense à l’attente
 Distraction
 Difficultés d’organisation, de planification
 Ennui facile
 Passer d’une activité à l’autre
 Problèmes de concentration
 Intolérance aux contraintes 31

 Se sentir activé par un moteur interne, toujours « partant »


TRAVAIL AVEC LA FAMILLE
 Extinction - renforcement
 Traitement des distorsions cognitives

 Rétablir la concordance éducative

 Résolution de problèmes

 Travail situationnel en milieu familial

 Mise en place, si besoin est, d’une thérapie individuelle,


de couple ou familiale
 Programme de formation aux habiletés parentales
(Barkley)

32
CAS MARION

 9 ans, droitière 2nde d’une fratrie de 2 filles


 Difficultés en français et manque de concentration,
hypersensibilité et tristesse.
 Grossesse difficile, grosse anxiété maternelle,
 Développement normal mais beaucoup de maladies infantiles
lourdes (RGO, bronchiolites…)
 Ecole Maternelle: lenteur, manque d’autonomie et retrait. Pas
attirance pour le graphisme.
 Au CP, l’entrée dans la lecture a été difficile et Marion a été vue
par la psychologue scolaire qui la trouvait passive.
 Bilan orthophonie → absence de trouble du langage oral et écrit.
 Difficultés récurrentes d’endormissement. Un suivi avec un
psychiatre abandonné car le médecin n’en voyait pas l’utilité. 33
ANAMNÈSE MARION SUITE
 CM1: toujours lente. Résultats scolaires moyens, meilleurs en
mathématiques qu’en français (fautes d’orthographe et de copie).
Aversion pour la lecture. Ecriture heurtée et fatigante. Suivie par
le RASED.
 A la maison, lenteur, maladresse et mauvaise organisation dans
ses affaires. Perd régulièrement son matériel scolaire. Pour les
devoirs, c’est un peu en tout ou rien, mais ça peut durer des
heures
 Mauvaises relations avec ses pairs, avec la soeur aînée
 Inhibition, mauvaise estime de soi
 Activités extra scolaires : théâtre, basket, et équitation. Elle fait
du vélo et nage (avec cependant un peu de mal à coordonner ses
mouvements pour la natation). Peu de jeux vidéo et mais scotchée
devant la TV.
34
QUESTIONNAIRES
 DSM IV: 9/9 échelle d’Inattention, RAS Echelle
d’Hyperactivité/ Impulsivité
 Achenbach
 TRF RAS
 CBCL : Trois scores en zone « Pathologique »:
 Emotions dépressives et anxieuses (T score = 84 ; >

percentile 97),
 Troubles de la pensée (T score =78 ; > percentile 97)

 Troubles d’attention (T score = 71 ; > percentile 97).

35
QUESTIONNAIRE D’ACHENBACH

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COMPORTEMENT PENDANT LE BILAN
Le bilan a été réalisé en deux fois. Marion est une
fillette sympathique parfois « absente ». Elle
s’est montrée stable et coopérante bien repérée
dans le temps. L’incitation verbale est un peu
faible et Marion a souvent besoin de l’étayage de
l’adulte pour aller au bout de son idée, alors
qu’elle dispose de bonnes connaissances verbales.
La lenteur est constatée en séance, elle
s’accentue au fil des épreuves. Marion est
anormalement gênée par le bruit quand elle doit
réfléchir.
37
WISC IV

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BILAN D’ATTENTION DE MARION
Contrôle Compréhension de NEPSY NS = 6/19
de consignes
l’attention Les petits hommes TEA Ch Précision: 3ème P
verts Vitesse: 5ème P
Ecouter 2 choses à TEA Ch 45 P
Attention la fois
divisée Faire 2 choses à la TEA Ch 30 P
fois
Attention Recherche dans le TEA Ch 10 P
sélective ciel
Carte TEAC Ch 55 P
géographique
Attention Transmission de TEA Ch 10 P
soutenue codes 39
auditive
Attention CPTII CPTII 100%
soutenue Inattention
CONCLUSION
 Anamnèse : Indices TDA
 Questionnaires parentaux DSM et CBCL positifs

 WISC IV: Enfant intelligente mais dysharmonique, IVT


et IMT chutés, variabilité des réponses
 Bilan d’attention
 Lenteur généralisée
 Trouble du contrôle attentionnel (planification,
flexibilité mentale)
 Trouble de l’attention sélective
 Trouble de l’attention soutenue visuelle et auditive

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CONCLUSION (2) MARION

 Bilan ergothérapie, pas de PEC

 Bilan en orthophonie, PEC

 Traitement médicamenteux

 Suivi pédopsychiatre

 Suivi psychothérapie individuel: acceptation du


traitement, estime de soi, relation avec les autres

 Suivi psychothérapie avec les parents


41
CONCLUSION (3) MARION
 Un an après, amélioration des résultats scolaires,
des erreurs d’inattention, du comportement, de
l’autonomie
 Parents plus compréhensifs qui apportent une
aide plus « ciblée »
 Amélioration de l’ambiance familiale (relation
avec la sœur et facilitation des devoirs)
 Diminution des PEC orthophonie et
psychothérapie, mais travail résiduel sur l’auto
régulation du comportement, et les relations avec
les autres
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TRUCS ET ASTUCES À LA MAISON
 Fixer des règles claires et constantes, régularité,
périodicité, les écrire (bureau, frigo…)
 Langage clair et concret, pas d’ambiguïté,
d’interro négatif
 Fractionner les consignes et diviser le travail

 Aide à l’organisation (devoirs, cartable),

 Ignorer tout ce qui peut l’être (rareté et


pertinence des punitions)
 Renforcement des comportements adaptés

 Compte à rebours, isolement si comportement


inadapté 43
TRUCS ET ASTUCES À L’ÉCOLE
 Limiter les sources de distraction
 Fragmenter la quantité de travail, répéter les
consignes
 Limiter la copie si trouble du graphisme

 Passer un contrat avec l’enfant sur bases


d’objectifs clairs et limités dans le temps
 Renforcement immédiat, responsabilisation
(infirmerie..)
 Permettre à l’enfant de se déplacer si « crise »

 Mise en place de dispositifs d’adaptation


spécifique: PAI, MDPH…si la gêne est 44

importante
LE BON ÉLÈVE

45
FIN

Merci

46