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NEVOS MELANOCÍTICOS.
ESPECTRO CLÍNICO-PATOLÓGICO,
NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN
DRA. YAMILE CORREDOIRA S.
PROFESOR ASISTENTE, DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA.
FACULTAD DE MEDICINA. DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA. UNIVERSI-
DAD DE CHILE.
De todas las neoplasias cutáneas, las melanocíticas figuran entre
las mayores fuentes de frustración, complicación y demandas judicia-
les para el patólogo. Ello debido a que no siempre es posible darle un
nombre a todas las lesiones, las que muchas veces requieren de cortes
seriados, reinclusiones e interconsultas. Lo anterior genera desaciertos
diagnósticos, diagnósticos temerarios, y excesos diagnósticos que pue-
den llevar a una cirugía exagerada, a la reducción iatrogénica de la so-
brevida del paciente, o a la estigmatización innecesaria del portador de
un tipo de lesión que en realidad no tiene.
La interminable diversidad de los aspectos clínicos e histopatológi-
cos que adoptan las lesiones melanocíticas, hace que, aunque constitu-
yen entidades frecuentes en patología cutánea, sea necesario un
conocimiento integral de su morfología y evolución natural para noFigu-
confundirlos con otras patologías cutáneas, particularmente con el melanoma. ra 1. ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA LESIÓN MELANOCÍTICA
Por otro lado, las características singulares de algunos tipos particulares de nevos melanocíticos son con frecuencia ig-
noradas por los patólogos que no están familiarizados con ellos.
Los objetivos de la siguiente clasificación y descripción de lesiones melanocíticas de comportamiento benigno son apren-
der y adoptar un método que permita evitar o minimizar el error diagnóstico (diferenciar efectivamente un nevo de un melano-
ma) aplicando criterios concretos, sistemáticos y efectivos, para el diagnóstico histopatológico de las neoplasias melanocíticas.
Todo ello para poder en última instancia proporcionarle al clínico un diagnóstico concreto que le permita tomar la decisión te-
rapéutica adecuada.
En primer lugar, cabe enumerar algunos criterios básicos que permiten, en general, realizar con claridad el diagnóstico dife-
rencial entre una proliferación melanocítica benigna y una maligna. Tales criterios se basan fundamentalmente en la silueta o pa-
trón arquitectónico a bajo aumento de la lesión no siendo en general la morfología citológica un criterio concreto para diferenciar
lesiones benignas de lesiones malignas, a diferencia de lo que ocurre con otros tipos de neoplasia. Ellos son: la simetría, la circuns-
cripción y la maduración.
Así, en una lesión melanocítica la simetría, la forma en «v» con base hacia epidermis y vértice hacia dermis, la disminu-
ción del tamaño celular hacia la profundidad de la dermis, la distribución uniforme de la melanina y un tamaño inferior a 6 mm
inclinarán el diagnóstico hacia lesión benigna, y la observación de monomorfismo nuclear, y ausencia de mitosis, permitirán fi-
nalmente confirmar el diagnóstico de nevo melanocítico.
El primer enfoque de una lesión melanocítica deberá ser por lo tanto con muy bajo aumento, para considerar su silueta, aplicar
los criterios básicos anteriormente citados, y clasificarla dentro de las cuatro posibilidades siguientes (Figura 1).
Por lo general, las tres primeras categorías, en porcentajes variables, reciben la mayoría de los diagnósticos. La categoría
IV es para muchos patólogos inaceptable y para otros desconocida. Según B. A. Ackerman, esta categoría debería utilizarse a
conciencia en reemplazo de términos diagnósticos inadecuados, ambiguos, o incomprensibles tales como: «Nevo de unión acti-
vo/con actividad de la unión», «Hiperplasia melanocítica atípica», «Proliferación melanocítica pagetoide», «Displasia melano-
cítica leve, moderada, severa», «Melanoma borderline», y «Melanoma de desviación mínima», entre tantos otros.
La categoría III fue analizada en 1989 por Stolz y cols y por Harada y Ackerman en 2003, reconociéndose que entre 20% y
30% de los melanomas se asocia a nevos melanocíticos. Los tipos névicos más frecuentes en dicha asociación son en orden de
frecuencia los nevos melanocíticos congénitos (96% de los casos según Ackerman), los nevos de Clark (6% de los casos), y
muy infrecuentemente el nevo de Spitz. La mayoría de las veces los melanocitos névicos se ubican por debajo del melanoma
(45%), pudiendo ubicarse adyacentes al mismo o bien lateralmente y por debajo al mismo tiempo (36%). La mayoría de los
nevos asociados a melanoma es de tipo intradérmico, siguiendo en frecuencia el compuesto y finalmente el de la unión. A ma-
yor número de cortes histológicos examinados y menor espesor del melanoma, mayor será la probabilidad de encontrar un
nevo melanocítico asociado.
CLASIFICACIÓN
Los nevos melanocíticos son proliferaciones de comportamiento biológico benigno que pueden estar limitadas a la epi-
dermis, a la dermis o ambas. Pueden comenzar a desarrollarse en dos formas: algunos parten de la UDE y con el tiempo pa-
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san a la dermis. Forman nidos, fascículos o
cordones. Ejemplos de lo anterior son los ne- Tabla 1. Clasificación de nevos melanocíticos
NEVOS CONGÉNITOS NEVOS ADQUIRIDOS NEVOS COMBINADOS NEVOS CON
vos de Unna, Miescher, Spitz, Clark, y los
FENÓMENOS AGREGADOS O
congénitos no azules. Otros son dérmicos des- DE LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
de el inicio, sin comprometer la epidermis; en ESPECÍFICA
general los melanocitos son bipolares o den-
dríticos, muy pigmentados, casi no forman ni- NEVOS AZULES NEVO DE MIESCHER Combinación NEVO PERSISTENTE O RESIDUAL
dos convencionales y pueden disponerse en de tipos névicos
fascículos. De ello es ejemplo el nevo azul. NEVOS NO AZULES NEVO DE UNNA CONGÉNITO/ADQUIRIDO HALO NEVO (NEVO DE SUTTON)
Los nevos melanocíticos pueden clasifi-
carse según varios criterios. Uno de ellos es el NEVO DE CLARK Combinación de tipos celulares NEVO DE MEYERSON
Fusadas/epitelioides
tipo celular predominante en la proliferación.
NEVO DE SPITZ NEVO MELANOCÍTICO
Existen diez tipos morfológicos de melanoci- SOMETIDO A IRRADIACIÓN UV
to: pequeño redondo, grande redondo, de cito-
plasma pálido con melanina pulverulenta NEVOS GENITALES
(pagetoide), epidelioide, balonizado, ovalado, NEVOS ACRALES
fusado, dendrítico o bipolar, de forma ondula- NEVOS EN FLEXURAS
da y multinucleado. Cabe señalar que tales ti-
pos celulares igualmente pueden observarse en
Tabla 2. Clasificación de nevos congénitos
melanomas, y que su distinción tiene mayor
NEVOS CONGÉNITOS AZULES NEVOS CONGÉNITOS NO AZULES
relevancia para la descripción histológica que
para el pronóstico de la lesión. SUPERFICIALES PROFUNDOS SUPERFICIALES PROFUNDOS
Los nevos melanocíticos pueden también De melanocitos dendríticos De melanocitos dendríticos Nevo de Zitelli Nevo de Mark
ser clasificados en congénitos (presentes al na- Nevo de Tieché Nevo de Ota,
cer) y adquiridos (de aparición postnatal), aun- (nevo azul «común») Nevo de Ito
que según algunos autores dicha división es Mancha mongólica
artificial, y en realidad serían todos congéni-
tos, de manifestación precoz (conocidos como De melanocitos predominantemente dendríticos De melanocitos predominantemente dendríticos
congénitos) y tardía (llamados adquiridos), de-
De melanocitos predominantemente no dendríticos De melanocitos predominantemente no dendríticos
bido a que la migración melanocítica desde la Nevo de Jadassohn (nevo azul «celular»)
cresta neural se produce durante la vida em- Nevo de Masson («neuronevo» azul)
brionaria (Tabla 1).
1. NEVOS CONGÉNITOS
Se puede dividir a los nevos congénitos en azules y no azules (Tabla 2).
NEVOS AZULES
Se caracterizan por la presencia de al menos algunos melanocitos dendríticos o bipolares hiperpigmentados y melanófa-
gos. También pueden verse melanocitos ovalados con citoplasma amplio. Se disponen en dermis reticular y pueden extenderse
a hipodermis. No comprometen la epidermis. Respetan estructuras anexiales epiteliales y no epiteliales. Según el tipo celular
predominante pueden ser dendríticos, en general más superficiales, o no dendríticos, que tienden a ser más profundos.
De la distribución de los melanocitos surgen los distintos tipos de nevo azul: pueden distribuirse en ovillos o marañas, en
fascículos, en nódulos o proliferaciones similares a bulbos vegetales («bulbosas»), y el estroma puede ser o no desmoplásico.
Además, la silueta puede ser en forma de «v», constituir una banda, o bien ser poco perceptible por la distribución difusa e in-
tersticial y dispersa de los melanocitos.
Los nevos azules no forman nidos; la presencia de nidos en una proliferación que cumple con las características anterior-
mente enumeradas debe orientar hacia un nevo combinado.
El nevo azul dendrítico superficial -Nevo de Tieché- (Figura 2) se caracteriza por formar grupos de melanocitos dendríti-
cos hiperpigmentados desordenados o en marañas en la dermis superficial o profunda. Es uno de
los más frecuentes.
Los nevos azules dendríticos profundos multifocales -Nevo de Ota en cara, Nevo de Ito en la es-
palda, y la mancha mongólica en la región sacra- son profundos y multifocales, ubicados en dermis
reticular y a veces en los septos hipodérmicos. Los melanocitos son bipolares, escasos, dispersos y
multifocales, lo que muchas veces hace poco visible la lesión a bajo aumento.
El nevo azul de Jadassohn es un nevo no dendrítico profundo constituido por melanocitos ova-
lados dispuestos en fascículos que comprometen todo el espesor de la dermis.
El nevo azul de Masson por otro lado es un nevo profundo compuesto por melanocitos dendríti-
cos y no dendríticos. Estos últimos se disponen en nódulos bulbosos claros, similares a fascículos
nerviosos (de ahí que Masson lo llamara originalmente «neuronevo») que se rodean de melanocitos
dendríticos muy pigmentados. La silueta es en forma de cuña, simétrica y la lesión es bien circuns-
cripta.
Figura 2. Nevo azul superficial dendrítico (Nevo de Tieché)
NEVOS CONGÉNITOS NO AZULES
Sus características principales son la angiocentricidad y la anexocentricidad. Se dividen en su-
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perficiales y profundos.
En los nevos congénitos no azules superficiales existe dispersión de los melanocitos en la mi-
tad superior de la dermis reticular entre los haces de colágeno (Figura 3).
En los profundos, los melanocitos ocupan toda la dermis reticular pudiendo involucrar la hipo-
dermis. La proliferación es densa y los melanocitos conforman una banda horizontal en la porción
de la misma, mientras que se distribuyen en forma difusa en la porción profunda (Figura 4). Los
Figura 3. NEVUS MELANOCÍTICO CONGÉNITO SUPERFI- melanocitos pueden encontrarse dentro de las paredes vasculares, en los lóbulos del tejido adiposo
CIAL (NEVUS DE ZITELLI). hipodérmico, en el músculo estriado y la fascia.
Clínicamente los nevos congénitos no azules superficiales son lesiones planas, de coloración
clara y sin pelo, mientras que los profundos son generalmente lesiones elevadas, oscuras y de gran
tamaño.
2. NEVOS ADQUIRIDOS
Los nevos adquiridos habitualmente no miden más de 6 mm, son simétricos y bien circuns-
critos, y en ellos la melanina se encuentra uniformemente distribuida. La proliferación melanocíti-
ca madura en profundidad, tanto en lo que respecta a las células individualmente, cuyo tamaño
disminuye, como también a nivel de los nidos, que también se vuelven más pequeños.
Los nidos son uniformes en tamaño y forma y equidistantes. En la epidermis, existe un predo-
minio de nidos con respecto a melanocitos en unidades aisladas. Los nidos pueden también com-
Figura 4. NEVO MELANOCÍTICO CONGÉNITO PROFUNDO prometer la porción epitelial superficial de los anexos. Los melanocitos son cohesivos dentro de
(NEVUS DE MARK) los nidos y a nivel epidérmico, se mantienen en la capa basal, sin ascender a estratos superiores.
Los nevos adquiridos conforman un alto porcentaje de la rutina diaria del patólogo quirúrgico.
Entre los más comunes se encuentran el nevo de Unna, el de Miescher, el de Clark y el de Spitz.
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el nevo de Reed, que se caracteriza por sus células fusadas densamente pigmentadas y su similitud clínica con el melanoma.
Citológicos
1. Melanocitos monomorfos
2. Ausencia de figuras mitóticas en melanocitos
3. Ausencia de melanocitos necróticos
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la silueta de la lesión revela nidos melanocíticos, dispuestos entre el infiltrado en forma simétrica, con borde profundo recto. En el melanoma en re-
gresión, la silueta es asimétrica y por lo general existe un mayor número de melanófagos.
NEVO DE MEYERSON
Fue descrito en 1971 por L. B. Meyerson como un nevo con dermatitis eccematosa asociada. Habitualmente se localiza en el tronco y el trata-
miento con corticoides hace desaparecer el halo eritematoescamoso mientras que el nevo persiste. Histológicamente, se observa un nevo de silueta
regular y simétrica, con maduración en profundidad y distribución uniforme del pigmento, con dermatitis perivascular linfocitaria espongiótica y
ocasionalmente espongiosis eosinofílica. No es infrecuente observar acantosis leve y costras fibrinosas en el estrato córneo.
CONCLUSIONES
Si bien para el diagnóstico preciso de una lesión pigmentada son relevantes los antecedentes clínicos, la topografía, el color, los bordes, y el tamaño,
el criterio aislado más útil es la silueta.
También debe tenerse en cuenta que las lesiones melanocíticas crecen, evolucionan, se combinan y se asocian entre sí, por lo que un muestreo re-
presentativo de la lesión es crítico para lograr un diagnóstico correcto.
Pero nada es posible sin una calidad mínima de biopsia: una técnica quirúrgica inadecuada y cortes histológicos insuficientes pueden ser respon-
sables de un error diagnóstico. Se debe consignar en el informe histopatológico que la biopsia es parcial y que el diagnóstico corresponde al tejido
examinado, o bien que la muestra incluye artefactos por pinza y no es interpretable.
Finalmente, la familiarización con el espectro de las lesiones melanocíticas benignas (muchas de ellas simuladoras de melanoma) más que inti-
midar, busca iluminar al patólogo en el camino por el que llevan las lesiones pigmentadas complejas, y que en determinadas ocasiones, es un camino
que merece ser transitado con compañía, reconociendo las propias limitaciones y aceptando el aporte del consultor.
REFERENCIAS
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Ilustraciones
Las ilustraciones fueron extraídas de:
A. Bernard Ackerman, D. Massi, and T. A. Nielsen. Dysplastic Nevus: Atypical Mole or Typical Myth? Ardor Scribendi, Philadelphia, 1999.
A. Bernard Ackerman, Lorenzo Cerroni, and Helmut Kerl. Pitfalls in Histopathologic Diagnosis of Malignant Melanoma. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994.