ALTHEA J. HORNER, Ph.D.

Relaciones objetales,
el self y la matriz terapéutica
EN MI LIBRO (HORNER, 1979) intenté reunir la teoría del apego, la
teoría cognitiva que se ocupa de las estructuras mentales y la teoría de las
relaciones objetales. El enfoque principal está en la evolución de un self
cohesivo, relacionado con la realidad y con el objeto. Este self se desarrolla
dentro del contexto de la matriz materna, y la persona cuidadora primaria es vista
como la mediadora de la organización. Análogamente, la psicoterapia (o
psicoanálisis) se conceptualiza como una matriz terapéutica dentro de la cual el
terapeuta es visto de manera similar como el mediador de la organización. Mi
enfoque puede entenderse como una teoría del self. El paso de la teoría
psicoanalítica clásica de las pulsiones a la teoría de relaciones objetales o teoría
del self se completa con la posición de que la pulsión instintiva es sólo un aspecto
de la experiencia que debe integrarse dentro de la autorrepresentación junto con
otros aspectos de la experiencia, tengan un origen interno o ambiental.

Primero presentaré una visión general del desarrollo temprano y sus

consecuencias con respecto a la estructura del carácter. A continuación, abordaré
el tema del tratamiento psicoanalítico de pacientes con trastornos del carácter,
con defectos o déficits en la estructura del self.

El marco de las relaciones objetales

El desarrollo de las relaciones objetales se ha vuelto cada vez más central

para la teoría psicoanalítica actual. El trabajo de Margaret Mahler (1968, Mahler,
Pine y Bergman 1975) sobre el proceso de separación-individuación en
particular, ha desempeñado un papel importante en este cambio de énfasis. El
término relaciones objetales se refiere a las interrelaciones estructurales y
psicodinámicas entre las representaciones del self y del objeto. El objeto, por
supuesto, se refiere a la imagen derivada de la persona o personas cuidadoras
primarias en el entorno del bebé y del niño muy pequeño.

Presentado ante The William Alanson White Psychoanalytic Society el 9 de noviembre de 1979.

Copyright © 1980 W. A. W. Institute

20 W. 74th Street, New York. NY 10023
Todos los derechos de reproducción por cualquier medio están reservados.
Contemporary Psychoanalysis, Vol. 16, No. 2 (1980)
 En revisión, la secuencia de desarrollo comienza con lo que Mahler llama la
etapa de autismo normal. Kohut (1971, 1977), quien piensa en términos de la
evolución de un self cohesivo, llama a esta misma etapa la del self fragmentado.
Es decir, mientras que el término de Mahler refleja su orientación de relaciones
objetales, el término de Kohut expresa su preocupación por la estructura del self.
Freud (1910) se refirió a este mismo período como el del autoerotismo que, por
supuesto, es consistente con el punto de vista de la teoría de pulsiones.

A través del proceso de apego, el niño llega a la etapa de simbiosis normal

en la que las representaciones del self y del objeto se han organizado pero no se
han diferenciado. La representación mental no diferenciada de la simbiosis se
conoce como self-objeto.

Desde este punto, el niño se enfrenta a las tareas de desarrollo del proceso
de separación-individuación. Este proceso se subdivide primero en la subetapa
de nacimiento, la etapa de diferenciación física del self con respecto al objeto
que todavía no está psicológicamente diferenciado. Esta subetapa se caracteriza
por el logro de la permanencia del objeto, la capacidad de recordar el objeto
incluso cuando este está fuera de la vista y un correspondiente sentido de su
ausencia.

Luego viene el período de práctica, el momento del rápido desarrollo de las

funciones autónomas y la cúspide del narcisismo. La omnipotencia de esta
subetapa es el desarrollo del self grandioso.

A esto le sigue la subetapa de reconciliación que es marcada por la crisis de

la reconciliación, el reconocimiento por parte del niño de la total separación de
la madre, la pérdida de la omnipotencia y la experiencia de vergüenza e
impotencia y dependencia en el objeto ahora idealizado. Las buenas y malas
representaciones del self y del objeto de simbiosis se integran con el logro de la
inteligencia representativa. Los conceptos de “Bebé” y “Mamá” reúnen diversas
experiencias en una sola idea.

El final de período de reconciliación se caracteriza por la internalización de

las funciones y cualidades maternas en el self, un proceso que idealmente
culmina en un sentido firme de identidad y constancia del objeto. En este punto,
el niño —y por lo tanto el adulto en el que se convertirá— tiene un firme sentido
de sí mismo y del otro diferenciado. Es capaz de relacionarse con los demás
como personas completas y no sólo como personas que satisfacen sus
necesidades, y puede tolerar la ambivalencia sin tener que mantener una división
entre las representaciones buenas y malas del self y del objeto. Ahora tiene la
capacidad de mantener su equilibrio narcisista o un buen sentimiento de sí
mismo haciendo uso de los recursos dentro del self como consecuencia de las
interiorizaciones transmutativas (Tolpin 1971, Giovacchini 1979) en el self. Al
mismo tiempo, la internalización de las funciones y modos de interacción de los
padres en lo que Schecter (1979) ha caracterizado como “el modo imperativo”,
da como resultado la estructuración del superyó.

Esta visión relacional del desarrollo del objeto, aunque potente en su

potencial explicativo, debe examinarse con un microscopio de mayor potencia,
por así decirlo, si queremos entender con mayor precisión qué es lo que a veces
falla en este proceso y qué podemos hacer al respecto en el tratamiento. Sullivan
(1953) comentó que si desde el nacimiento y en adelante hacemos un
seguimiento casi microscópico sobre cómo todo el mundo se convierte en lo que
es en la edad adulta cronológica... “(quizá) aprenderíamos mucho de lo que es
altamente probable acerca de él y de las dificultades para vivir”. (p. 4)

Los procesos organizativos y el surgimiento del self

La evolución del self y del objeto como estructuras mentales se produce

como resultado de procesos de organización que tienen lugar desde el comienzo
de la vida. El recién nacido comienza la vida en un estado de no organización y
no integración mental y psicológica. Con las herramientas mentales con las que
nace, debe organizar todo su universo de experiencias. Hay una disposición
desde el principio para percibir y responder a los patrones en el entorno. Es decir,
las tendencias organizativas y las capacidades son intrínsecas al organismo.
Estas actividades mentales son el resultado de la función de síntesis del sistema
nervioso central, que es el sustrato fisiológico de lo que llamamos la función
sintética del yo. Esta función biológica innata, autónoma, puede ser interferida
por una insuficiencia inherente del organismo, por un fallo del medio ambiente
o por una combinación de ambos. Este fracaso puede ser relativo y ocurrir sólo
en ciertas áreas del funcionamiento psicológico. Por ejemplo, las defensas
esquizoides pueden permitirle al individuo organizar el mundo de la realidad no
personal con la suficiente eficacia como para llevar a cabo tareas intelectuales y
relacionadas con el trabajo. Sin embargo, el fracaso del desapego esquizoide en
una situación interpersonal intensa puede revelar la patología en la organización
de las representaciones del self y del objeto.

Debemos tener en cuenta que hay tres estados del ser que se organizan
durante el apogeo de los procesos organizativos de la etapa de simbiosis. Con el
tiempo estos tres estados deben integrarse dentro de una única
autorrepresentación. Existe una constelación self-objeto buena basada en
experiencias placenteras dentro de la interacción social, el self-objeto malo
basado en experiencias disfóricas en la interacción social y el núcleo self-sin-
objeto. Esto se basa en la organización paralela de las experiencias propias que
se consolida en torno a las funciones autónomas emergentes. Es decir, en el
organismo sano, la organización continúa con o sin el objeto. Esta
autoorganización está conectada con la realidad externa, la realidad no humana
(el gimnasio de la cuna, el sonajero, los propios dedos juguetones del niño y lo
que percibe en el entorno físico), aunque esta es la realidad del mundo no
personal. En los casos de falla de apego en un infante orgánicamente competente,
vemos claramente la capacidad de organizar la realidad no humana. (Un ejemplo
de esto es el psicópata carente de afecto). Este estado temprano del ego puede
verse como el anlage del desarrollo del estado de desapego, ya sea un desapego
caracterológico generalizado o un estado que será usado más adelante como
defensa en condiciones de estrés interpersonal. Esto es a lo que Guntrip (1971)
llama el núcleo esquizoide (p. 118). En general, el niño no necesita crear sus
defensas de manera activa. Existen anlagen del desarrollo a los que la memoria
tiene acceso.

Piaget (1936) investigó los procesos de organización que intervienen en la

formación de lo que él llamó esquemas. Una representación, como se usa en la
teoría de las relaciones objetales, es un esquema. Un esquema se define como
una organización o estructura duradera dentro de la mente que se da como
resultado de los diversos procesos involucrados en la organización. Estos
incluyen la asimilación, la acomodación, la generalización, la diferenciación y
la integración. La definición de Piaget de un esquema se asemeja a la definición
de Sullivan (1953) de un dinamismo como “los patrones relativamente duraderos
de transformaciones de energía que suelen caracterizar las relaciones
interpersonales...” (p. 103). El término relaciones objetales se refiere a las
representaciones del self y del objeto como estructuras duraderas y a la
interacción dinámica entre ellas.

Justo al comienzo de la vida, el mundo del bebé consiste en una variedad de

experiencias sensoriomotoras, fisiológicas y somáticas. Los sentimientos son
globales, ya sean de angustia o de no angustia. A medida que se refinan y se
vuelven específicos para un estímulo en forma de placer, enojo o ansiedad, estos
sentimientos también se convierten en parte del mundo de la experiencia para
ser organizados e integrados. De esta manera, el afecto predominante, ya sea la
rabia de la frustración, la ansiedad por la incertidumbre o la angustia
abrumadora, o los sentimientos positivos que acompañan a la confianza básica
(Erikson, 1950) se convierten en un aspecto integral del self.

Cuando el entorno falla en sus funciones de satisfacción de la necesidad y

de reducción de la tensión, la ira del niño puede organizarse dentro de la
representación self-objeto mala, propia del desorden de personalidad narcisista.
Sin embargo, en algunos casos, la ira y la ansiedad pueden ser lo suficientemente
graves como para perturbar la organización y los patrones del self, lo que lleva
a una psicopatología más seria. Cuando hay una falla en la integración del afecto
en la etapa simbiótica del desarrollo, la evocación de este mismo afecto más
adelante tendrá un impacto desorganizador sobre la autoorganización que deberá
ser resistido fuertemente. Sullivan vio la disociación como el tema central en la
psicosis al notar que, en la esquizofrenia, los procesos del “no-yo” estaban
presentes en la conciencia. Con la integración, el afecto y el impulso quedan
sujetos al control del yo. Una de las tareas del tratamiento en dicho paciente será
la de facilitar que se dé tal integración, facilitar la estructuración del self.
 También deben organizarse e integrarse los impulsos, precursores sentidos
de la actividad motora. Las acciones autoiniciadas, asertivas y eventualmente
dirigidas hacia un objetivo, así como sus impulsos agresivos asociados, son de
particular importancia. Desde este punto de vista, los impulsos agresivos no son
hostiles ni destructivos en sí mismos, sino que sólo se vuelven así cuando se
fusionan con un afecto negativo. El niño que coge su sonajero está demostrando
un comportamiento agresivo no hostil. A menudo, en la situación clínica, la
agresión saludable se vuelve un recurso útil para el comportamiento dirigido
hacia el objetivo únicamente después de que se ha desvinculado de la ira infantil
con la que se unió en las primeras etapas del desarrollo psicológico.

De este modo, los fragmentos de las experiencias somáticas, sensoriales,

motoras, afectivas y de impulso del propio niño entran en interacción con lo que
se experimenta cara a cara con la persona cuidadora. La presencia constante y
predecible de este individuo durante los primeros meses de vida sirve para unir
las experiencias del bebé de una manera particular. Es a través de ella que el
cuerpo, el impulso, el sentimiento, la acción y, finalmente, el pensamiento, se
integran no sólo entre sí, sino también con la realidad externa de la que es
representante. Es decir, ella es un puente entre el mundo interior del niño y el
mundo de la realidad externa.

Winnicott (1965) ve la identidad del falso self como la consecuencia del

fracaso de la madre para unir estos dos mundos adecuadamente. En este caso,
una falta seria y constante de empatía por su parte puede llevar a una situación
en la que sus esfuerzos de maternidad no estén en armonía con las necesidades
y experiencias corporales del niño y, más adelante, no respondan adecuadamente
a sus sentimientos y a sus comportamientos dirigidos hacia un objetivo.

Cuando esto sucede, los esfuerzos de maternidad se convierten en

intromisiones a las cuales el niño sólo puede reaccionar. Puede haber un
distanciamiento defensivo que interferirá con el proceso de vinculación en sí
mismo y con el establecimiento de relaciones objetales en el nivel más
fundamental. El niño puede reaccionar con un grado de ira que interrumpe
reiterativamente en la apenas naciente organización del yo y, por lo tanto,
interfiere con el establecimiento de la cohesión del self.

En el caso de la identidad del falso self descrita por Winnicott, la

pseudoidentidad se consolida en torno a las reacciones ante las intromisiones de
la madre, mientras que el self central permanece alejado tanto de la realidad
como de la relación humana. Este self central puede convertirse en el núcleo del
pensamiento delirante como en la situación de la mujer que fue hospitalizada con
el delirio de que estaba embarazada del Mesías. El Mesías que llevaba en su
interior era el self loco y omnipotente del que era consciente como la parte más
real de ella, aunque esta nunca se había relacionado con el mundo externo ni con
nadie en él. El primer objetivo importante en su tratamiento fue mejorar la
relacionabilidad con el objeto de ese self central y, finalmente, que el terapeuta
se convirtiese en el puente entre ella y la realidad externa tal y como lo hace una
madre suficientemente buena en la primera infancia.

La persona cuidadora no sólo media el proceso de organización y de

relacionabilidad con la realidad: su imagen es de hecho parte de aquello que se
organiza. La internalización de su imagen (la de ella) en todos sus aspectos, tanto
sus funciones maternas como la calidad de la interacción, produce a la larga la
representación del objeto que emerge al aumentar la diferenciación y la
integración. El término “personificación” de Sullivan (1953) parece relevante
aquí: es decir, el patrón de participación de la madre en situaciones recurrentes
relacionadas con la satisfacción de necesidades (p. 111-112). Cuando, por alguna
razón, esta internalización no se lleva a cabo o si se interrumpe, el niño no
desarrolla la capacidad de relación humana en la que se basan, en el desarrollo
normal, el logro de la constancia del objeto, la autonomía emocional, la
autoestima saludable y la estructuración del superyó.

Puede haber una interrupción en el desarrollo de la relacionabilidad con el

objeto en la situación de desarrollo prematuro del yo descrito por Blanck y
Blanck (1974). En el caso del niño superdotado que es aislado del apoyo materno
durante el período de práctica y al comienzo del período de reconciliación,
tenemos una situación en la que las funciones autónomas de maduración,
especialmente la motilidad y el pensamiento, se desarrollan fuera de la esfera de
la relacionabilidad con el objeto. Esto puede resultar en un individuo que parece
funcionar bien, que parece tener un yo cohesivo, pero que se queja de depresión
crónica, vacío y de ser incapaz de ser productivo. El tipo de desapego del carácter
que se produce en respuesta al abandono emocional o como defensa ante un
entorno invasivo también tiene serias repercusiones con respecto al desarrollo de
una autoestima saludable, ya que las funciones autónomas en desarrollo se
asimilan al self grandioso, que es intrínseco al período de práctica. La estructura
ahora patológica protege al niño de la vergüenza y la ansiedad de la indefensión.
Dado que el niño recurre a su propio yo en lugar de al objeto perdido, hay un
seguimiento lateral del desarrollo de las relaciones objetales de una manera que
impide el logro de la constancia del objeto.

En resumen, entonces, la madre funciona como mediadora de la

organización y de la relacionabilidad con la realidad, y su imagen internalizada
se convierte en la piedra angular para la relacionabilidad con el objeto humano
y para la eventual internalización de las funciones maternas que producen
autonomía intrapsíquica.

El fracaso en los procesos de organización, los cuales son parte integral del
desarrollo de las relaciones objetales y de la estructuración de las
representaciones del self y del objeto, es decir, el fracaso de la cohesión, el
fracaso de la relacionabilidad con la realidad o el fracaso de la relacionabilidad
con el objeto, cada uno tiene sus consecuencias específicas en términos de la
patología del carácter, la sintomatología y las implicaciones para el tratamiento.
Cuanto más temprano ocurra la interferencia con los procesos involucrados en
el desarrollo de las relaciones de objeto y en la estructuración del self, más grave
es la patología. La estructura del carácter de nuestro paciente adulto, tal como se
manifiesta en la sintomatología (las alteraciones en las relaciones interpersonales
o en la transferencia), estará directamente relacionada con los éxitos o fracasos
relativos del desarrollo temprano. Nuestro diagnóstico del desarrollo y nuestro
plan y estrategias de tratamiento serán consistentes con nuestro diagnóstico
estructural y tomarán en consideración la calidad de cohesión, la relacionabilidad
con la realidad y la relacionabilidad con el objeto. Habiendo determinado que
hubo una falla o un defecto en la organización del self en estas dimensiones
principales, podemos ver que nuestra principal función como terapeutas es
paralela o análoga a la de la persona cuidadora principal de la infancia: ser
mediadores de la organización.

La matriz terapéutica

Si observa el diagrama (p. 194), verá que he relacionado las diversas

categorías de diagnóstico con tipos específicos de fracasos a lo largo del
continuum del desarrollo. Cada fracaso tendrá su contraparte en términos
terapéuticos. Por ejemplo, si hay una falla en la diferenciación, la estructuración
de los límites será un aspecto importante del proceso terapéutico. Todo lo que
digamos o hagamos, al igual que todo lo que no digamos o hagamos contribuirá
al entorno total en el que se llevará a cabo la reparación de la estructura.

Mullahy (1949) escribió que “las necesidades y pulsiones biológicas fijas y

sus frustraciones no son la fuente de la enfermedad mental, sino que el orden
social en sí mismo es la matriz definitiva del trastorno mental funcional” (p.
xxxi).

Chrzanowski (1978) señala que “la mayor contribución de Sullivan consiste

en ver al self arraigado en una red de relacionabilidad con los demás seres
humanos” (p. 38). Continúa diciendo que el terapeuta “funciona más en el papel
de instrumento que como su propio self interpersonal particular” (p. 42).

Se podría sintetizar una visión interpersonal moderna para leer que el orden
social de la relación terapéutica es la matriz definitiva para el tratamiento de
trastornos mentales, pero que esta matriz se basa más en lo que el terapeuta hace
que en quién es.

La matriz terapéutica, análoga a la madre suficientemente buena de la

infancia, a la separación y la individuación, prepara el escenario para la
reparación de los defectos de la estructura del carácter. Facilita la organización
e integración de los diversos aspectos del self, algunos de los cuales pueden
haber sido eliminados, negados o reprimidos, y algunos que pueden tener un
impacto desorganizador cuando se experimentan. La matriz terapéutica facilita
el proceso de unión que llegado el momento proporcionará la base para la
internalización de las funciones maternas-terapéuticas y para una mayor
integración del self dentro de un contexto de relaciones humanas. La matriz
terapéutica facilita la diferenciación, la estructuración de los límites del yo y el
logro de la identidad junto con el logro de la constancia del objeto y la
estructuración del superyó.

Todavía no hay un consenso general sobre lo que es curativo en el entorno

terapéutico. Existe un creciente acuerdo en que el psicoanálisis es un asunto
altamente interpersonal. Langs (1976) escribe sobre el “campo bipersonal” y
afirma que cada comunicación del paciente está influida en mayor o menor
medida por el analista y viceversa.

Sullivan (1953) escribe que la habilidad en la entrevista psiquiátrica de

persona a persona es crucial. Es “el desarrollo de un patrón de procesos de campo
exquisitamente complejo que comporta conclusiones importantes sobre las
personas involucradas” (p. 381).

Giovacchini (1972) comenta sobre la función organizadora del terapeuta

como la madre que consuela al niño de manera que su estado afectivo no se
vuelva traumáticamente abrumador. Aun así, su énfasis está en la interpretación
como la contribución específica y la más importante a la mejora del paciente.
Me gustaría enfatizar la importancia de las interpretaciones dirigidas a los
problemas estructurales per se. Un ejemplo de tal interpretación sería: “Necesitas
mantenerme inexistente para proteger tu sentido de separación, para proteger la
existencia de tu self”.

Nuestras intervenciones, aunque caen dentro del marco tradicional de

interpretación, pueden tener un impacto organizacional o uno fragmentario. La
llamada reacción terapéutica negativa puede estar relacionada con una
interpretación correcta que, sin embargo, tiene un impacto destructivo sobre la
estructura del self.

El terapeuta como guardián del self

La enseñanza psicoanalítica ha enfatizado siempre la importancia del

analista como guardián de la autonomía. Me gustaría añadir que es fundamental
que el terapeuta también tenga la responsabilidad de ser el guardián del self en
el tratamiento de los trastornos del carácter.

Creo que el mensaje único, más crítico y poderoso que se puede comunicar
al paciente fronterizo —y, de hecho, a cualquier paciente con un trastorno del
carácter— es la preocupación y la dedicación en la supervivencia del self. La
alianza terapéutica depende en última instancia de esta confianza fundamental.
Khan (1974) nos advierte que no debemos ser omnipotentemente curativos a
costa de la persona del paciente (p. 128). A menudo he dicho respecto a las
defensas del carácter que son a la vez adaptativas y que son un indicio de la
determinación de la persona por sobrevivir. Este reconocimiento realza la
autoestima que es dañada por la conciencia de la patología del self.

Los pacientes con problemas caracterológicos son muy sensibles a lo que

sucede en sus relaciones interpersonales y son particularmente sensibles a la
intrusión. Cuando el yo observador es principalmente un yo defensivo, no está
disponible para el trabajo analítico. Tales pacientes tienen una postura de
vigilancia (Giovacchini 1979, p. 439). Si queda claro, en el tratamiento, que aquí
el yo no se verá afectado, humillado, ni se abrogará la autonomía, el yo
observador será liberado de su vigilancia defensiva y estará disponible para la
alianza de trabajo.

Una interacción intrusiva consiste en que alguien impone algo de sí mismo

sobre otro individuo. Para algunos pacientes, todo lo que no sea un reflejo total
constituye una intromisión. La reacción a la intromisión puede, en la
personalidad narcisista, ser enojo ante la incapacidad del terapeuta para reflejar
y la amenaza a la necesidad del paciente de un control omnipotente del objeto
necesitado. Puede haber una reacción paranoide, en la que se ve la intromisión
como un asalto del objeto malo que desea destruirlo. La reacción a la intromisión
en un paciente limítrofe, donde el self está aún menos organizado, puede ser más
traumática y ser experimentada como una aniquilación del self.

La reacción de la personalidad narcisista generalmente se puede interpretar.

Por su parte, la del limítrofe que reacciona con ansiedad aguda, incluso al borde
del pánico, debe ser manejada. El manejo se refiere a cualquier otro medio que
no sea la interpretación utilizada por el terapeuta para promover un estado
terapéuticamente deseable de las cosas. Muy a menudo esto se traduce en una
restauración del yo observador. El manejo de la transferencia en la situación con
el trastorno del carácter es una manifestación de la restauración de una matriz
terapéutica apropiada, una cuyo objetivo sea el de facilitar los diversos procesos
incluidos en la categoría general de organización que tienen como objetivo la
estructuralización del self.

El siguiente material de caso es un ejemplo de intromisión, un error

terapéutico, y la restauración de la matriz terapéutica, el yo observador y la
alianza de trabajo.

La siguiente sesión con la Srta. R. explora más a fondo su experimentación

de imágenes visuales que ella llega a entender como una función del estilo
cognitivo y no como una aberración. Al ser estimulada mi curiosidad intelectual
y mi necesidad de saber, olvidé por un momento que las imágenes visuales se
equiparaban con el aislado y muy vulnerable self central. Le pregunté si alguna
vez había puesto alguna de sus imágenes en forma de arte —un alejamiento total
de mi meticuloso respeto por sus límites y autonomía. Ella respondió:
 Son muy abstractas. Tendría miedo de que desaparecieran. (¿Quieres decir, si las
pones fuera de ti?) Llora. No existirán para mí. No quise decirle más a Jerry sobre
las imágenes cuando me lo pidió. No quería ahondar en eso. Tal vez no pienso en
imágenes. (¿Tienes miedo de que yo te las quite?) Tengo miedo de que no estén
ahí. Tengo la sensación de que hablar de eso está mal.

En este punto, todavía no me he dado cuenta de que ella está reaccionando

a mi indagación en sí. Ella continúa:

Yo neutralizaría la importancia, para obtener el control porque la espontaneidad es

muy aterradora. Hoy tengo una imagen de que soy como un muñequito de
plastilina, que me pellizcan y me pinchan, sin dejarme avanzar, ahogándome,
cortándome las alas. Siento que estoy pisando agua en este momento, pensando en
un bote de remos volcado. (¿Te sientes en peligro en este momento?) Me siento
muy asustada. (¿Cuándo comenzó?) Cuando usted habló sobre pintar. (Te asustaste
cuando invadí tu mundo interior con mi pregunta, cuando atravesé tu límite.
Debiste sentir que perderías el sentido de tu propio self como existente). Pienso
que no había un núcleo interno en mi imagen inicial. Soy consciente de ir de un
cilindro y de un núcleo con partículas que atraviesan el núcleo, a una forma más
esférica. La idea de pensar en imágenes da sustancia a esa esfera. (Lamento mucho
haber dicho algo que hayas experimentado como algo muy doloroso. Lo que dije
debe haber despertado el temor de que, si atravesara la esfera, no habría nada que
contuviera las imágenes). Sí.

En este punto, claramente ya no está ansiosa y volvió a sus preocupaciones

sobre ser diferente. Sus imágenes visuales a lo largo del tratamiento han reflejado
los cambios en la autoimagen de una manera asombrosamente gráfica. Los
cambios en sus asociaciones, afecto y forma de relacionarse siempre estuvieron
en armonía con los cambios en las imágenes. Como experiencias espontáneas de
su mente, estas imágenes fueron la manifestación más directamente
experimentada de su self central, su self real. Cuando, en mi necesidad de saber,
violé los límites de ese self central, ella se asustó mucho debido a la potencial
disolución del self. Mi disculpa fue genuinamente sentida y considero que
además fue clínicamente adecuada, necesaria para el restablecimiento de la
confianza y de la alianza terapéutica. Era una forma de decir: “No soy perfecta
en mi comprensión de ti, pero mi imperfección no es malintencionada”. Gracias
a la solidez de las alianzas tanto terapéuticas como de trabajo, ella se recuperó
rápidamente de los efectos de mi desafortunado error. Afortunadamente, esta
joven era excepcionalmente buena observando y comunicando sus propios
procesos mentales. En otra situación, tal error terapéutico podría, en cambio,
haber llevado a un fingimiento o a una interrupción repentina del tratamiento.

El encuadre analítico y la estructuración de los límites del yo

Giovacchini (1979) enfatiza en la importancia de definir el encuadre

analítico en nuestro trabajo con pacientes con estados mentales primitivos. El
objetivo de la definición es aclarar la función del analista y la motivación de su
comportamiento analítico. El contenido de la definición variará dependiendo del
material y del afecto dominantes. El analista de alguna manera deja claro que
reacciona a los sentimientos del paciente como fenómenos intrapsíquicos que
son interesantes y dignos de comprensión. Tiene un marco de referencia de
observación en el que no se siente exaltado, ni desesperado, ni seducido, ni
amenazado por lo que observa. Mantiene una actitud analítica y, al definir el
encuadre analítico, transmite esta actitud al paciente.

Acabo de comenzar a usar el sofá con una mujer de 40 años que ha tenido
muchos terapeutas a lo largo de muchos años. Para ella, la terapia era un
escenario en el cual representar una fusión entre el self indefenso y un objeto
omnipotente. Definí la situación en una sesión reciente diciendo: “Aquí, tú y yo
estaremos separados. No nos fusionaremos”. Ella respondió: “Eso es
extraordinario. No me he fusionado contigo. Tu personalidad no se presta. Eres
demasiado pasivo”. Como terapeuta en el extremo receptor de la identificación
proyectiva del objeto idealizado y omnipotente, no me siento seducido a
desempeñar este papel como lo estuvieron sus terapeutas anteriores, ni me dejo
“engañar” por sus protestas de impotencia. Unos momentos después, ella dijo:
“Acabas de decir que no nos fusionaríamos y yo te meto dentro de mí”. A
continuación, describe el fenómeno de “absorber” por completo a la gente.
Mientras explorábamos este ejemplo de este tipo de experiencia, interpreté que
tal vez mi negativa a fusionarme con ella la había asustado y que esta era una
forma de recuperar el control sobre mí. Ella pensó que era una rebelión contra el
proceso, así como una manera de restaurar su sentido de bienestar. Elegí abordar
el tema de la rebelión como su intento de estar separados y no bajo mi control,
para reforzar la pulsión saludable hacia la individuación del self.

Los pacientes con un estado mental primitivo a menudo intentan crear un

entorno en el que sus proyecciones necesitan no ser vistas como proyecciones.
Es decir, intentan inducir en el terapeuta sentimientos y comportamientos que
sean consistentes con su visión de sí mismos y del entorno interpersonal. Debido
a que el encuadre analítico y la actitud analítica del terapeuta no se mezclan con
estas distorsiones de la realidad, se ayuda al paciente a consolidar los límites de
su yo y a verse a sí mismo como un individuo separado y diferenciado.

El encuadre analítico es el instrumento por excelencia para la mediación de

la organización. La presencia constante, confiable, empática y no intrusiva del
terapeuta, media en dicha organización.

Winnicott (1965) define el “entorno de sostenimiento” como uno que

transmite al paciente que el terapeuta conoce y comprende “la profunda ansiedad
que se experimenta o que está esperando ser experimentada” (p. 240). Con
algunos pacientes, el autor entiende sostener como la tarea de la madre en el
cuidado infantil, reconociendo tácitamente la tendencia del paciente a
desintegrarse, a dejar de existir, a caer para siempre.
 Winnicott distingue “sostener” de “vivir con”, señalando que el término
“vivir con” implica una relación de objeto. Tan pronto como el bebé puede
percibir que él y su madre están separados, ella cambia apropiadamente su
actitud y espera a que el niño dé una señal de sus necesidades. Aplicando este
concepto al tratamiento señala que, excepto cuando el paciente está muy
regresionado, el terapeuta NO debe conocer las respuestas, salvo en la medida
en que el paciente da las pistas. Esta limitación del poder del analista es
importante para el paciente.

Una mujer joven cuyo material tendía a ser muy vago a menudo se refería
al hecho de que las cosas se “entendían” en situaciones interpersonales,
especialmente en su familia. Le dije que ella probablemente tendría que lidiar
aquí con mi limitación de no poder leer mentes. En efecto, definí la situación
como una en la que no me fusionaría con ella por mi parte. Era una declaración
de fronteras. La definición del encuadre es en sí misma una interpretación que
promueve la estructuralización.

Del mismo modo en que el entorno de sostenimiento proporciona la matriz

dentro de la cual puede tener lugar la organización, el entorno de “vivir con”
proporciona la matriz dentro de la cual puede ocurrir la diferenciación del self
del objeto. El terapeuta debe estar en sintonía con el paciente de la manera en
que lo está la madre, de modo que pueda responder adecuadamente a la etapa de
desarrollo y las tareas que la acompañan.

El hecho de que el encuadre del tratamiento no se mezcle con la patología

del paciente enfatiza su separación y los límites del self. Este aspecto del trabajo
con un paciente con una organización primitiva y patológica del self y del mundo
objetal puede ser difícil de mantener frente a la identificación proyectiva, una
defensa común en estos pacientes.

Melanie Klein (Klein, Heimann, Isaacs y Riviere 1952) describió la

identificación proyectiva como un mecanismo en el cual partes del self se
proyectan en el objeto. La identificación proyectiva se distingue de la proyección
en que, en la primera, se proyecta una autorrepresentación o un introyecto
materno no asimilado, mientras que en la proyección simple se externaliza un
rasgo o atributo del self.

Bion (1959) señala lo que le sucede al terapeuta que está en el extremo

receptor de la identificación proyectiva del paciente. Existe una experiencia
particular de contratransferencia que es característica de esta situación. “El
analista siente que está siendo manipulado para participar en la fantasía de otra
persona...” Por lo general, existe una pérdida temporal de información por parte
del terapeuta debida a que este experimenta sentimientos fuertes que parecen
justificados por la situación objetiva. Uno siente que realmente se ha convertido
en el tipo de persona con la que es identificado. Bion comenta que “la capacidad
de sacarse a uno mismo del sentimiento adormecido de la realidad, que es un
concomitante de este estado, es un requisito primordial para el analista...” (p.
149).

Incluso si el terapeuta se convierte en el “contenedor” y participa en lo que

Langs (1975) denomina “mala alianza terapéutica” (therapeutic misalliance), es
posible recuperarse y hacer uso del evento para un trabajo analítico adicional.
En el caso de la identificación proyectiva, la definición del encuadre se
manifiesta en la negativa del terapeuta a participar en la situación. El
mantenimiento de la actitud analítica también define el límite entre la psique del
paciente y la del terapeuta.

La resistencia como aliada en el servicio de la estructuralización.

Giovacchini (1972) nos recuerda que el concepto de resistencia “como algo

que hay que superar crea una atmósfera, un tono moral, que es antitético al
análisis de muchos pacientes... el análisis de la resistencia... no es lo mismo que
superar la resistencia '' (p. 291). El análisis de la resistencia no debe convertirse
en una lucha exhortativa para hacer que el paciente renuncie a algo en pos del
análisis.

Las defensas contra el desarrollo de la transferencia pueden verse como una

resistencia seria desde el punto de vista de que trabajar dentro de la transferencia
es el objetivo más importante de nuestras intervenciones. Cuando existe el
peligro de una transferencia psicótica, puede evitarse deliberadamente al
planificar estrategias terapéuticas, limitando el tratamiento a un área de
preocupación más circunscrita. La resistencia al desarrollo de una transferencia
también se observa con pacientes limítrofes. Hay algunos pacientes para quienes
la interpretación de la transferencia constituirá una intromisión, una insistencia
por parte del terapeuta en que el paciente reconozca su existencia cuando el
paciente prefiere, por importantes razones defensivas, no reconocerla. Sí, esto es
resistencia. ¿Pero como defensa, en este momento, está protegiendo la
supervivencia del self? Y si lo está, ¿deberíamos interferir con esta defensa en
este punto del tratamiento? El trabajo con la Srta. R., quien necesitaba un muro
contra el cual se dieran los otros con el fin de que ellos (y ella) supieran que ella
existía, es un buen ejemplo de dejar de lado la defensa y trabajar fuera de los
problemas de relacionabilidad. Comentó en su sesión número ciento treinta y
seis —ahora viviendo la solidez de un self cohesivo e integrado—:

Lo que no logro comprender es que usted existe para mí desde hace poco, y todo
lo que he leído sobre la transferencia… En este punto, parece que era muy
importante que no la hubiera, fuera porque yo no lo permitiera, o porque la
naturaleza de mi problema me impidiese considerarla como una persona. Quiero
una respuesta intelectual más de lo que emocionalmente necesito una respuesta.
Tengo curiosidad sobre la importancia de la transferencia.
 Le expliqué que, de hecho, había habido una transferencia, al comienzo de
nuestro trabajo, cuando ella expresó la sensación de que yo le había mostrado
una determinada imagen sólo para obtener una reacción de ella, que ella me había
experimentado como la madre invasiva e intrusiva. Le expliqué que la
transferencia se manifestó negativamente, en su ausencia, por aquello de lo que
su ausencia la protegía.

Con la estructuralización que tuvo lugar en este contexto, ahora pudo

permitirse experimentarme como persona y tratar los problemas de transferencia
en este nivel más evolucionado. Con el logro de la cohesión y la integración,
surgieron problemas de acercamiento. Un sueño sugirió que ella temía mi enojo
por su deseo de reducir el número de sesiones semanales de tres a dos. Ella
reconoció que sentía un “miedo persistente” en relación con ese tema. ¿La
abandonará esta madre con un distanciamiento emocional como castigo por
afirmar su separación y su creciente autonomía?

La alianza terapéutica está directamente relacionada con el apego al

terapeuta. Incluso cuando el paciente está desapegado como en la situación con
la Srta. R., la presencia obvia de la alianza es una indicación, en mi opinión, de
que también hay un apego, aunque negado. Una ruptura fácil de la alianza
terapéutica mitiga el establecimiento de ese vínculo a través del cual el terapeuta
se convierte en el mediador de la organización y la fuente eventual de esas
internalizaciones e identificaciones que promueven la autonomía. La ruptura de
la alianza terapéutica, una vez que ha habido un vínculo, evocará la experiencia
de la pérdida de objetos y sus ansiedades y defensas asociadas.

La continua euforia de la Srta. R. ante la experiencia de la realidad y la

completitud a medida que continuó su tratamiento se expresó de la siguiente
manera:

En este punto estoy más consciente de usted como persona. No quiero esto, pero
sospecho que es un paso siguiente necesario. Quiero decir que no, con esto basta...
Estaba pensando que nací este trece de abril. Los últimos dos días me he sentido
más tranquila aquí. Oigo una diferencia en mi voz. Suena más autoasegurada... He
estado pensando en mis sueños y lo que dijimos el martes sobre ellos. El mayor
reto parecía ser pensar en pensar. Comprender los procesos de pensamiento fue un
esfuerzo agradable y valioso... Me gusta pensar en lo emocionada que estaba con
mis propios pensamientos, una fascinación y un afecto real por mi mente... Estoy
consciente de estar a punto de llorar. No lo entiendo. (Cuando hablas sobre tu forma
de pensar, también hablas acerca de tu self central, real. Quizás las lágrimas tengan
algo que ver con los sentimientos que tienes sobre el “nacimiento” de tu self).

El terapeuta que ve su papel como mediador de la organización dentro de la

matriz terapéutica tendrá algunas veces la oportunidad de compartir con el
paciente la alegría de la aparición del self de entre la oscuridad de la
desesperación existencial.
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