HISTORIA MÉDICA

PARTE I

FICHA PATRONIMICA.

APELLIDOS Y NOMBRES: CI: EDAD:

SEXO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ESTADI CIVIL:

PROFESION: DIRECCION Y TELEFONO DE HABITACION:

NACIONALIDAD: AVISAR:

DIRECCION Y TELEFONO:

PARENTESCO: FECHA DE INGRESO:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

DIAGNOSTICO SINDROMATICO:

REALIZADO POR:

PARTE II
ANTECEDENTES PERSONALES:

I-PATOLOGICO:
1- ADENITIS
2- AMIGDALITIS
3- ARTRITIS
4- ASMA
5- BILHARZIA
6- BLENORRAGIA
7- BRONQUITIS
8- BUBA
9- CATARRO
10- CANCER
11- CHAGAS
12- DENGUE
13- DIFTERIA
14- DIABETES
15- DIARREA
16- GASTRITIS
17- HIPERTENSION ARTERIAL
18- INFUENZA
19- LECHINA
20- LUPUS
21- NEUMONIA
22- OTITIS
23- PALUDISMO
24- PARASITOSIS
25- PAROTIDITIS
26- RINOFARINGITIS
27- RUBEOLA
28- SARAMPION
29- SIFILIS
30- T,B.C
31- TIFOIDEA
32- TOSFERINA
33- OTROS
II-EPIDEMIOLOGICOS:
1- BILHARZIA
2- BUBA
3- CHAGAS
4- LEPRA
5- PALUDISMO
6- PARASITOSIS
7- SERVICIOS BASICOS
8- VIVIENDA
III-QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS

IV-GINECO-OBSTETRICOS:
1- MENARQUIA
2- TIPOS DE MENSTRUACION
3- CICLO DE NENSTRUACIONES
4- Nº DE GESTAS
5- Nº DE PARAS
6- Nº DE CESAREAS
 7- Nº DE ABORTOS
8- INICIO DE RELACIONES SEXUALES
9- ANTICONCEPTIVOS Y DIU
10- CITOLOGIA (FECHA Y RESULTADO)
11- LEUCORREA
V-ANTECEDENTES ALERGICOS:

V-INMUNIZACIONES:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
1- ALERGIAS
2- ARTRITIS
3- ASMA
4- CANCER
5- CARDIOVASCULARES
6- DIABETES
7- ENF. DIGESTIVAS
8- ENF. RENAL
9- ENF. NEUROLOGICAS
10- INTOXICACIONES
11- SIFILIS
12- TBC
13- OTROS
HABITOS PSICOBIOLOGICOS
1- ALCOHOL
2- CAFE
3- CHIMO
4- DEPORTES
5- DROGAS
6- MEDICAMENTOS
7- OCUPACION
8- PROBLEMAS FAMILIARES
9- RASGOS PERSONALES
10- SEXUALES
11- SUEÑO
12- TABACO
13- OTROS
INTERROGATORIO FUNCIONAL:
GENERALES:
1- AUMENTO DE PESO
2- PERDIDA DE PESO
3- FIEBRE
4- TEMBLOR
PIEL:
1- CIANOSIS
2- EDEMA
3- ERUPCIONES
4- PIGMENTACION
5- PRURITO
6- OTROS
CABEZA:
1- CAIDA DEL PELO
 2- CEFALEA
3- MAREO
4- SIVCOPE
5- TRAUMAS
6- OTROS
OJOS:
1- AMAUROSIS
2- ANTEOJOS
3- CANSANCIO
4- DIPLOPIA
5- DOLOR
6- FOTOFOBIA
7- LAGRIMEO
8- OTROS
OIDOS:
1- DOLOR
2- SECRECIONES
3- SORDERA
4- TINITUS
5- VERTIGOS
6- OTROS
NARIZ:
1- CATARRO
2- EPISTEXIS
3- OBSTRUCCION
4- SECRECIONES
5- SINUSITIS
6- OTROS
BOCA:
1- DIENTES
2- HALITOSIS
3- MUCOSAS
4- OTROS
GARGANTA:
1- DISFAGIA
2- DOLOR
3- RONQUERA
4- OTROS
RESPIRATORIO:
1- DISNEA
2- DOLOR
3- ESPUTO
4- HEMOPTISIS
5- TOS
6- OTROS
CARDIOVASCULAR
1- ANGUSTIA
2- CLAUDICACION
3- DISNEA
4- DOLOR
5- PALPITACION
6- PARESTERIA
7- TAQUICARDIA
8- VERTIGO
9- VARICES
10- OTROS
GASTROINTESTINALES
 1- APETITO
2- CONSTIPACION
3- DIARREA
4- DOLOR
5- ERUPTOS HECES
6- FLATULENCIA
7- HECES
8- HEMORROIDES
9- HERNIAS
10- MALESTAR
11- NAUSEAS
12- PARASITOS
13- PIROSIS
14- VOMITOS
15- OTROS
GENITOURINARIOS:
1- DOLOR
2- ENURESIS
3- HEMATURIA
4- INCONTINENCIA
5- MICCIONES
6- NICTURIA
7- PIURIA
8- SECRECIONES
9- ULCERA
10- OTROS
GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS:
1- ABORTOS
2- DISPAREUNIA
3- FRIGIDEZ
4- MENARQUIA
5- PARIDAD
6- MENOPAUSIA
7- REGLAS
8- SECRECIONES
9- OTROS
OSTEOMUSCULARES:
1- ARTRALGIAS
2- DEBILIDAD
3- DEFORMIDADES
4- MIALGIAS
5- OTROS
NEUROLOGOCO:
1- CONVULSIONES
2- ESTADO MENTAL
3- MARCHA
4- PARALISIS
5- TEMBLOR
6- TICS
7- TIPOS DE PERSONALIDAD
8- OTROS

PARTE III
EXAEN FISICO
TALLA: PESO: TA: PULSO: FR: TEMPERATURA:
PIEL:
1- COLOR
2- HUMEDAD
3- TEXTURA
4- ELASTICIDAD
5- PIGMENTACION
6- EQUIMOSIS
7- CIANOSIS
8- PETEQUIAS
9- ERUPCIONES
10- UÑAS
11- PELO
12- ULCERA
13- NODULOS
14- VASCULARIZACION
15- CICATRICES
16- OTROS
CABEZA:
1- CONFIGURACION
2- FONTANELAS
3- REBLANDECIMIENTO
4- CIRCUNFERENCIA
5- DOLOR
6- CABELLO
7- OTROS
OJOS:
1- CONJUNTIVA
2- ESCLEROTICA
3- CORNEA
4- PUPILAS
5- MOVIMIENTOS
6- EXTRABISMO
7- NICTAGMUS
8- PTOSIS
9- EXOFTALMO
10- AGUDEZA VISUAL
11- OFTALMOCOPIA
12- OTROS
OIDOS:
1- PABELLON
2- CONDUCTO EXTERNO
3- TIMPANO
4- AUDICION
5- SECRECIONES
6- OTALGIA
7- OTROS
NARIZ:
1. FOSAS NASALES
2. MUCOSAS
3. TABIQUE
4. MEATOS
5. DIAFANOSCOPIA
6. SECRECIONES
7. RINOSCOPIA
8. OTROS
BOCA:
1- ALIENTO
 2- LABIOS
3- DIENTES
4- ENCIAS
5- MUCOSA
6- LENGUA
7- CONDUCTOS SALIVALES
8- PARALISIS
9- TRIMUS
10- OTROS
FARINGE:
1- AMIGDALAS
2- ADENOIDES
3- RINO-FARINGE
4- DISFAGIA
5- ODINOFAGIA
6- OTROS
CUELLO:
1- MOVIMIENTO
2- GANGLIO
3- TIROIDES
4- TRAQUEA
5- VASOS
6- OTROS
GANGLIOS LINFATICOS:
1- CERVICALES
2- OCCIPITALES
3- SUPRACLAVICULARES
4- AXILARES
5- EPITROCLEARES
6- INGUINALES
7- OTROS
TORAX:
1- FORMA
2- SIMETRIA
3- EXPANSION
4- PALPITACION
5- RESPIRACION
SENOS:
1- NODULOS
2- SECRECIONES
3- PEZONES
4- OTROS
PULMONES:
1- FREMITO
2- PERCUSION
3- AUSCULTACION
4- RUIDOS ADVENTICIOS
5- PECTORILOQUIA
6- BRONCOFONIA
7- OTROS
CORAZON:
1- LATIDO DE PUNTA
2- THRILL
3- PULSACIONES
4- RITMO
5- RUIDOS
6- GALOPE
 7- FROTE
8- OTROS
VASOS SANGUINEO:
1- PULSO
2- PAREDES VASCULARES
3- CARACTERES
4- OTROS
ABDOMEN:
1- ASPECTO
2- CIRCUNFERENCIA
3- PERISTALSIS
4- CICATRICES
5- DEFENSA
6- SEBSIBILIDAD CONTRACTURA
7- TUMORES
8- ASCITIS
9- HIGADO
10- RIÑONES
11- BAZO
12- HERNIAS
13- OTROS
GENITALES MASCULINOS:
1- CICATRICES
2- LESIONES
3- SECRECIONES
4- ESCROTO
5- EPIDIDIMO
6- CONDUCTOS DEFERENTES
7- TESTICULOS
8- PROSTATA
9- SEMINALES
10- OTROS
GENITALES FEMENINOS
1- LABIOS
2- BARTHOLLINO
3- PERINE
4- VAGINA
5- CUELLO
6- UTERO
7- ANEXOS
8- PARAMETRIO
9- SACO DOUGLAS
10- OTROS
RECTO:
1- FISURA
2- FISTULA
3- HEMORROIDES
4- ESFINTER
5- PROLAPSO
6- OTROS
HUESOS Y ARTICULACIONES:
1- DEFORMACION
2- INFLAMACION
3- RUBICUNDES
4- SENSIBILIDAD
5- MOVIMIENTOS
6- MASA MUSCULAR
 7- OTROS
EXTREMIDADES:
1- COLOR
2- TEMBLOR
3- EDEMA
4- DEFORMIDAD
5- ULCERAS
6- VARICES
7- OTROS
NEUROLOGICO Y PSIQUISMO:
1- SENSIBILIDAD
2- MOTILIDAD
3- REFLEJOS
4- ESCRITURA
5- TROFISMO
6- MARCHA
7- ROMBERG
8- ORIENTACION
9- LENGUAJE
10- COORDINACION
11- OTROS