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Annales de chirurgie 129 (2004) 563–570

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Mise au point

Prise en charge chirurgicale des tumeurs endocrines du tractus


gastro-intestinal
Endocrine tumors of the gastro-intestinal system (Carcinoid tumors)
L. Brunaud a,*, L. Bresler a, A. Ayav a, M. Muresan b, M. Klein b, G. Weryha b, P. Boissel a
a
Service de chirurgie viscérale, digestive et endocrinienne, CHU Nancy-Brabois, 11, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-les-Nancy, France
b
Service d’endocrinologie, CHU Nancy-Brabois, 11, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-les-Nancy, France
Disponible sur internet le 22 octobre 2004

Résumé

La prise en charge chirurgicale des tumeurs endocrines gastro-intestinales doit être adaptée à chaque localisation tumorale et au bilan
d’extension locale et générale. Le but de ce travail a été de revoir la prise en charge chirurgicale de ces tumeurs peu fréquentes pour chaque site
tumoral à l’aide d’une revue récente de la littérature.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Abstract

Surgical management of gastro-intestinal endocrine tumors has to be adapted to tumor localization and disease extension (local and
general). The aim of this literature review was to define surgical management of these unfrequent tumors.
© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Mots clés : Tumeur endocrine ; Tractus gastro-intestinal ; Chirurgie

Keywords: (MESH) Endocrine gland neoplasms; Gastrointestinal diseases; Endocrine cells of gut; Digestive system surgical procedures

1. Introduction cellulaire [4]. En conséquence ces tumeurs ont été rapportées


dans un grand nombre d’organes. Cependant, nous nous
Les tumeurs endocrines gastro-intestinales (TE) sont des limiterons ici à la prise en charge chirurgicale des organes
tumeurs malignes correspondant à la prolifération néoplasi- primitifs dans lesquels se développent les tumeurs endocri-
que de cellules du système neuroendocrine diffus. Ces cellu- nes du tractus gastro-intestinal (prise en charge initiale).
les ont été appelées entérochromaffines ou cellules de Kul- Nous avons exclu les tumeurs bronchopulmonaires, les phé-
chitsky et sont ubiquitaires dans tout le tractus gastro- ochromocytomes, les tumeurs endocrines du pancréas et la
intestinal, urogénital, et l’épithélium bronchique. prise en charge des métastases hépatiques synchrones ou
L’ensemble de ces cellules est considéré comme étant l’or- métachrones.
gane endocrinien le plus étendu de l’organisme [1–3]. Ce Lubarsh a été le premier à décrire un patient présentant
système neuroendocrine correspond à un réseau diffus de une tumeur carcinoïde, mais c’est en 1907 que Oberndorfer a
cellules nerveuses et endocrines qui partage des caractéristi- utilisé pour la première fois le terme « karzinoid », ou
ques communes : expression simultanée de certains mar- « cancer-like », pour décrire un groupe de tumeurs iléales se
queurs protéiques (marqueurs neuroendocrines non spécifi- comportant d’une manière moins agressive que les habituels
ques) et de sécrétions peptidiques plus spécifiques du type adénocarcinomes. Ces tumeurs ont habituellement une crois-
sance lente, avec des caractéristiques vasculaires spécifiques,
* Auteur correspondant. et ont une forte densité de récepteurs à la somatostatine.
Adresse e-mail : l.brunaud@chu-nancy.fr (L. Brunaud). Environ 80 % des TE ont pour origine une des quatre locali-
0003-3944/$ - see front matter © 2004 Publié par Elsevier SAS.
doi:10.1016/j.anchir.2004.10.002

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Tableau 1 postérieur auraient plutôt pour origine soit des cellules sou-
Distribution des TE du tractus gastro-intestinal ches pluripotentes, soit des cellules endocrines de l’épithé-
Tumeurs Incidence (%) lium spécifiques de l’organe [9]. La grande majorité des
Œsophage <1 tumeurs sont sporadiques bien que des formes familiales
Estomac 4
aient été décrites : néoplasie endocrinienne de type I (NEM
Duodénum 2
Grêle 26
I), de type II (NEM II) et la maladie de Von Recklinghausen
Appendice 10 (duodénum) [10]. La plupart des TE associées à la NEM I ont
Côlon 6 comme site d’origine l’intestin antérieur. Le syndrome de
Rectum 13 NEM I est secondaire à des mutations dans un gène de dix
Thymus <1 exons situé sur le chromosome 11 (11q13) et qui code pour
une protéine nucléaire (menin) modulant l’activité transcrip-
sations suivantes : poumon et bronche, jéjuno-iléum, appen- tionnelle de Jun D. L’implication du gène NEM I a été
dice, rectum. Il a été récemment observé une augmentation confirmée expérimentalement dans les TE du pancréas de la
de l’incidence des tumeurs bronchopulmonaires (11 à 32 %) NEM I. Des études récentes ont aussi montré une perte
et une diminution de l’incidence des tumeurs appendiculaires d’hétérozygotie au niveau du gène NEM I dans 26 à 78 % des
(38 à 8 %) (Tableau 1) [5]. cas de tumeur carcinoïde sporadique. Ceci souligne que les
altérations du gène NEM I font aussi partie de la carcinoge-
nèse des tumeurs sporadiques. Les relations entre la carcino-
2. Classification genèse (tumeurs familiales ou sporadiques) et le gène NEM I
ne sont pas établies mais pourraient être expliquées par des
En 1963, Williams et Sandler ont proposé de classer les facteurs d’angiogenèse ou de régulation de la prolifération
TE selon leur tissu embryonnaire d’origine. Les tumeurs cellulaire [11,12].
étaient ainsi classées en tumeurs de l’intestin antérieur (arbre Il est essentiel pour réaliser le diagnostic positif d’évaluer
respiratoire, thymus, intestin et pancréas), de l’intestin l’immunohistochimie des marqueurs généraux des tumeurs
moyen (grêle, appendice, côlon droit), et de l’intestin posté- endocrines. En pratique, la chromogranine A (dans les gra-
rieur (côlon transverse et descendant, sigmoïde et rectum). nules secrétoires) et la synaptophysine (dans les vésicules
Cependant il est devenu ensuite apparent que le terme géné- neurosécrétoires) sont les plus utilisées avec une sensibilité
ral « carcinoïde » ne pouvait pas décrire de façon adéquate le supérieure ou égale à 85 %. La neuron specific enolase
caractère fonctionnel ou non des tumeurs, leur localisation, (NSE) est moins utilisée en pratique car moins spécifique. La
leur degré de différenciation, leur type de croissance, l’ex- détection immunohistochimique d’au moins deux de ces
pression de différents marqueurs des cellules endocrines et trois marqueurs généraux paraît nécessaire pour affirmer le
leur pronostic. Une nouvelle classification a donc été propo- diagnostic de TE [8,13]. Bien que les cellules entérochromaf-
sée à partir de 1995 incluant non seulement le site d’origine fines possèdent des granules neurosécrétoires contenant des
mais aussi la variabilité de leurs caractéristiques histologi- hormones ou amines, leur fonction exacte est inconnue. Les
ques [4,6,7]. En utilisant ce système les tumeurs carcinoïdes TE de l’intestin antérieur sont argyrophiles (coloration de
sont classées comme tumeurs endocrines bien différenciées, Grimelius). Elles ont généralement un contenu faible en
carcinomes endocrines bien différenciés (bas grade) et carci- sérotonine mais peuvent sécréter de l’ACTH, de l’histamine
nomes endocrines peu différenciés (haut grade). Le terme et du 5-hydroxytryptophane. Les tumeurs de l’intestin
carcinoïde est généralement utilisé à tort dans la pratique moyen sont argentaffines (coloration de Fontana) ce qui
courante pour différents types de TE ; et devrait préférable- traduit la présence de sérotonine au sein des cellules tumora-
ment être réservé aux tumeurs de l’intestin moyen alors que les. Ces tumeurs ont un contenu élevé en sérotonine que l’on
les autres types tumoraux devraient être appelés TE suivi par peut aussi mesurer dans le sang ou les urines (5-HIAA). Les
leur site d’origine (TE thymique, ou rectale par exemple). tumeurs de l’intestin postérieur sont argentaffine-négatives
Les TE atypiques ou anaplasiques avec atypies nucléaires, mais peuvent parfois contenir de la somatostatine, du peptide
nécrose, et index mitotique élevé sont classées comme carci- YY et rarement de la sérotonine [13,14].
nomes endocrines bien ou peu différenciés. [7,8].

4. Pronostic
3. Carcinogenèse et anatomopathologie
La malignité est clairement déterminée lorsqu’il existe
Les mécanismes de tumorigenèse des TE sont peu connus une invasion locale, un envahissement ganglionnaire ou des
et semblent varier en fonction de la localisation tumorale [2]. métastases. Lorsque ces critères sont absents, l’examen ana-
Les tumeurs endocrines des organes correspondant à l’intes- tomopathologique est peu fiable pour prédire l’agressivité
tin moyen se développeraient à partir des cellules entérochro- tumorale. La malignité est alors principalement suggérée par
maffines (cellules EC) présentes dans la muqueuse digestive. une taille tumorale supérieure à 2 cm pour toutes les locali-
Les tumeurs se développant à partir de l’intestin antérieur ou sations sauf l’iléon pour lequel pratiquement toutes les tu-

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meurs peuvent envoyer des métastases [2]. Il existe une différencier histologiquement des carcinomes indifférenciés
corrélation entre la masse tumorale et le taux de 5HIAA [4]. Les TE de l’œsophage se développent plutôt dans sa
urinaires qui correspondent à des métabolites de la séroto- partie distale et inférieure. L’œsophagectomie par voie trans-
nine. Le passage systémique de sérotonine et d’autres subs- thoracique ou par voie transhiatale peut parfois permettre
tances vasoactives induit le syndrome carcinoïde avec ses d’obtenir une survie à long terme même si globalement la
manifestations de flushs, diarrhée, wheezing pulmonaire et survie à cinq ans est très faible et semble largement dépen-
atteinte valvulaire cardiaque [1]. La présence d’un syndrome dante du stade tumoral à la prise en charge [16,17].
carcinoïde est péjorative pour la survie. L’anticorps MIB-
1 interagit sur la protéine nucléaire Ki67 qui est exprimée par 5.2. Tumeurs endocrines de l’estomac
les cellules en cycle cellulaire. L’expression de cette protéine
(pourcentage d’expression en immunohistochimie) est asso- Les cellules entérochromaffine-like (ECL) correspondent
ciée à la prolifération cellulaire et à l’agressivité tumorale. à environ 2 % des cellules de la muqueuse gastrique et
L’étude du Ki67 doit être actuellement réalisée pour évaluer prédominent dans le corps et le fundus. Leur fonction est peu
l’agressivité tumorale des TE. En général, les marqueurs connue en dehors de la modulation de la sécrétion acide via la
cytosoliques (neuron specific enolase) et des granules sont sécrétion de l’histamine (stimulée par la gastrine). Les TE
bien retrouvés dans les tumeurs différenciées ; pour les car- gastriques sont séparées en trois groupes. Le type I est asso-
cinomes indifférenciés seuls les marqueurs cytosoliques et la cié à une gastrite chronique atrophique. L’atrophie gastrique
synaptophysine sont largement exprimés. La perte de l’ex- induit une neutralisation du pH qui stimule les cellules G
pression de la neuropilin 2 a été récemment associée à la antrales (gastrine) ; ce qui induit une prolifération des cellu-
progression tumorale. Une approche multiparamétrique éva- les ECL pouvant aboutir à une prolifération néoplasique
luant l’ensemble des cyclines, des facteurs contrôlant l’apop- (ECLoma) (10 à 30 % des patients après 15 ans). La durée de
tose, des oncogènes et gènes suppresseurs de tumeurs semble l’atrophie gastrique et le taux de gastrinémie sont les deux
importante dans l’avenir pour préciser l’évolutivité tumorale facteurs de risque principaux bien qu’aucune valeur seuil ne
et le pronostic (Tableau 2). L’identification d’altérations mo- soit connue pour ces deux variables [18]. Le rôle du traite-
léculaires ou d’autres facteurs permettant de sélectionner des ment par inhibiteurs de la pompe à proton au long cours
patients avec des tumeurs agressives serait d’une grande (entraînant une hypergastrinémie) sur l’incidence des TE
importance clinique autorisant des traitements mieux ciblés gastriques a été évoqué mais n’est pas prouvé actuellement
[15]. [19]. Les tumeurs de type II se développent chez des patients
ayant un gastrinome dans le cadre de la NEM I. Le méca-
nisme est identique mais l’hypergastrinémie est ici due au
5. Description par organes gastrinome et non à l’atrophie gastrique. La perte de fonction
d’un des allèles du gène NEM I est probablement aussi
5.1. Tumeurs endocrines de l’œsophage importante dans la carcinogenèse tumorale. Une étude ré-
cente rapporte d’ailleurs la possibilité d’avoir une TE gastri-
Les TE de l’œsophage sont très rares et moins d’une que sans hypergastrinémie [20]. Les tumeurs de type III sont
cinquantaine de cas ont été rapportés [16]. Ces tumeurs se sporadiques. Elles apparaissent sur une muqueuse macrosco-
développent aux dépens des cellules endocrines argyrophiles piquement normale et sont indépendantes du stimulus gastri-
de la muqueuse oesophagienne. Il est souvent difficile de les nique. Ce sont les plus agressives.
Les cellules ECL peuvent être plus spécifiquement identi-
Tableau 2
Facteurs pronostiques des TE gastro-intestinales
fiées par immunohistochimie avec des anticorps dirigés
contre l’histamine, l’histidine-décarboxylase, et l’isoforme 2
Critères Survie
Clinique femme (66 %) > homme (47 %) a
du transporteur vésiculaire VMAT-2. Ces anticorps ne sont
Sexe appendice > grêle > colorectum > pancréas pas de pratique courante [20]. Les tumeurs de type I sont de
Site tumeur primitive fortuit > patient symptomatique multiples petits polypes souvent sous-muqueux et habituel-
Mode découverte curatif (91 %) > palliatif (25 %) a lement localisés dans le fundus [21]. Des tumeurs plus larges
Condition non > oui (1 à 2 cm) peuvent correspondre à des tumeurs malignes de
Deuxième tumeur non > oui
Syndrome carcinoïde
bas grade avec ou sans invasion vasculaire. Le taux d’enva-
Histologie minimale > extensive hissement ganglionnaire est de 9 à 18 % et les métastases
Invasion moins (82 %) > plus (39 %) a hépatiques sont retrouvées chez environ 2 % des patients
Taille tumeur 2 cm bien différencié > peu différencié [18]. Ce type tumoral est le plus commun des TE gastriques
Différenciation ploïdie > aneuploïdie (68 à 83 %). Les tumeurs de type II et de type III sont
Cytométrie de flux moins de 5 % > plus de 5 %
retrouvées dans 8–10 % et 15–25 % de l’ensemble des TE
Immunohistochimie : non (94 %) > oui (43 %) a
index Ki 67 non (88 %) > oui (25 %) a gastriques respectivement [8]. Pour les tumeurs de type II,
Ganglions (N+) l’hyperplasie muqueuse qui entoure la tumeur est spécifique.
Métastase foie L’invasion de la paroi gastrique est limitée à la muqueuse
a
Survie à cinq ans. dans 90 % des cas mais les métastases ganglionnaires et à

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distance sont retrouvées dans 30 et 10 % des cas respective- Tableau 3


ment. Les tumeurs sporadiques (type III) sont habituellement Distribution et localisation des TE duodénales
uniques, avec un diamètre de 2 à 4 cm. Ces tumeurs sont Tumeur Localisation
localement invasives (15 à 64 % des patients), et métastati- Tumeur produisant de la gastrine (60 %) Duodénum proximal
(associée à une NEM1 dans 1/3 des cas)
ques dans 50 à 82 % des cas [21].
Tumeur produisant de la somatostatine (20 %) Ampoule Vater
La plupart des TE gastriques sont asymptomatiques ; les (Von Recklinghausen dans 1/3 des cas)
tumeurs de type I et II peuvent provoquer des vomissements, Paragangliome gangliocytique Ampoule Vater
des diarrhées, un saignement gastro-intestinal. Le syndrome TE peu différenciée Ampoule Vater
carcinoïde est rare pour ces tumeurs et correspond au passage TE autres (sérotonine, calcitonine, PP) En dehors de
systémique d’histamine ou de peptides dérivés de la brady- l’ampoule de Vater
kinine. La muqueuse gastrique est atrophique dans le type I et
hyperplasique dans le type II. Le test à la sécrétine est négatif plus fréquents (Tableau 3), la plupart des tumeurs restantes
(pas d’augmentation de la gastrine) pour les tumeurs de type sont riches en somatostatine, sérotonine, ou autres peptides.
I et positif pour les tumeurs de type II. Une œsogastroduodé- Seulement 92 cas de somatostatinomes duodénaux ont été
noscopie détermine l’extension tumorale avec réalisation de rapportés. Une association existe entre les TE duodénales et
biopsies. L’échoendoscopie peut préciser la localisation et la maladie de Von Recklinghausen. Il s’agit dans plus de
l’extension pariétale des lésions sous-muqueuses, ainsi que 90 % des cas de somatostatinome non fonctionnel ayant une
pour les tumeurs de type II l’éventualité de tumeurs duodé- prédilection pour l’ampoule de Vater. Les paragangliomes
nales ou pancréatiques coexistantes. La scintigraphie à gangliocytique sont souvent bénins. Les carcinomes endocri-
l’111-In Octréotide a une sensibilité de 75 % et une spécifi- nes peu différenciés duodénaux sont rares mais agressifs.
cité de 95 % pour localiser les TE gastriques. Les patients Enfin, certaines TE duodénales peuvent secréter de la séroto-
ayant une tumeur de type III se présentent de façon similaire nine, de la calcitonine ou du polypeptide pancréatique. Le
aux adénocarcinomes gastriques. syndrome carcinoïde est rare avec les TE duodénales. Le
La polypectomie endoscopique permet le traitement des traitement de ces tumeurs est déterminé au cas par cas en
tumeurs de type I et II si moins de cinq tumeurs non invasives fonction de leur localisation dans le duodénum, par rapport à
sont présentes, et si leur taille est inférieure à 1 cm. Le la papille, et de leurs caractéristiques. Les facteurs pronosti-
traitement par analogues de la somatostatine a parfois aussi ques péjoratifs sont la taille tumorale supérieure à 2 cm,
permis de faire régresser des tumeurs de type II. Lorsque ces l’atteinte de la muscularis propria, l’index mitotique élevé, et
tumeurs mesurent plus de 1 cm, qu’elles récidivent (environ les métastases locales et à distance [3].
12 % des cas) ou lorsqu’il existe une atteinte plus diffuse de
l’estomac, une excision tumorale(s) associée à une antrecto- 5.4. Tumeurs endocrines du grêle
mie doit être proposée [21]. Cette stratégie a pour avantage
de réséquer la ou les tumeurs et de diminuer la sécrétion de Elles ont pour origine les cellules entérochromaffines in-
gastrine qui stimule la croissance tumorale. Cependant, cette traépithéliales sécrétant de la sérotonine. L’intestin grêle est
prise en charge n’est pas toujours efficace ; particulièrement la localisation la plus fréquente des TE (28 % des cas) [3].
lorsque l’hypergastrinémie a évolué sur une longue durée et a Ces tumeurs sont souvent multicentriques (30 % des cas) et
initié un contrôle autonome de sa sécrétion (gastrin auto- surviennent principalement dans l’iléon distal. Elles corres-
crine pathway). Ceci induit la possibilité d’une poursuite du pondent à de petites tumeurs sous-muqueuses, plates et fi-
développement de clones de cellules ECL malgré l’antrecto- breuses, ayant une taille moyenne de 1 cm. Des foyers d’hy-
mie. Il n’existe malheureusement aucun critère préopératoire perplasie intraépithéliale de cellules endocrines ont été
permettant de prédire le comportement des cellules ECL. observés en association avec les TE iléales, mais l’origine de
Pour les patients ayant une maladie plus avancée ou présen- cette hyperplasie reste inconnue [8]. La vaste majorité des TE
tant une tumeur de type III, une gastrectomie totale avec du grêle produit de la sérotonine et de la substance P. Des
curage ganglionnaire doit être proposée. La survie à cinq ans métastases ganglionnaires mésentériques sont fréquentes et
de l’ensemble des TE gastriques varie de 49 à 64 %. Les surviennent indépendamment de la taille tumorale initiale.
tumeurs de type I ont un taux de survie à cinq ans de 78 %. La Ces métastases deviennent souvent plus grosses que la tu-
survie à long terme des patients atteints de tumeur de type II meur primitive et sont caractérisées par une fibrose mésenté-
correspond à l’évolutivité du gastrinome et des tumeurs en- rique rétractile intense. Une association tumorale avec
docrines thymiques (NEM I). Les patients ayant une tumeur d’autres cancers non endocrines est retrouvée dans environ
de type III ont une survie moyenne à cinq ans inférieure à 17 % des cas ; ceci suggère que les cellules endocrines
50 % [22]. sécrètent aussi des facteurs de croissance tumoraux. Environ
50 % des patients ayant une TE de l’intestin moyen ont des
5.3. Tumeurs endocrines duodénales métastases lors du diagnostic. Les TE du grêle sont habituel-
lement sporadiques, bien que 1 % aient un caractère familial.
Les TE duodénales sont rares, moins de 2 % de l’ensemble L’intestin grêle n’est pas considéré comme une cible de
des TE gastro-intestinales. Après les gastrinomes qui sont les l’inactivation du gène NEM I [8,20].

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La présentation clinique des TE jéjuno-iléales est diffé- gnant les branches artérielles après leur départ de l’artère
rente de celle des autres tumeurs gastro-intestinales principa- mésentérique supérieure. Le stade III correspond à des tu-
lement par leur caractère souvent métastatique au moment du meurs s’étendant au niveau du tronc de l’artère mésentérique
diagnostic. Quatre grands types de présentation peuvent être supérieure. Le stade IV à des tumeurs s’étendant en rétropé-
individualisés : masse tumorale avec répercussion mécani- ritonéal, suprapancréatique ou atteignant les branches arté-
que, syndrome carcinoïde, fibrose mésentérique et le plus rielles proximales jéjunales du côté gauche de l’artère mé-
fréquent (environ 50 % des cas), découverte lors d’une biop- sentérique supérieure [24].
sie ou d’une chirurgie. Les patients ont souvent des douleurs Une exploration abdominale complète doit aussi être réa-
abdominales et des signes d’obstruction digestive [3]. Envi- lisée lors de la laparotomie en raison du caractère habituelle-
ron 20 à 50 % des TE du grêle présentent un syndrome ment multicentrique des lésions, de la fréquence des métas-
carcinoïde. La plupart de ces patients ont des métastases tases hépatiques et de lésions tumorales intestinales non
hépatiques qui sont à l’origine d’un passage systémique de carcinoïdes associées. Le stade I est traité par une résection
substances sérotonine-like, avec court-circuit de la désactiva- digestive et mésentérique. Le stade II est traité par une
tion hépatique. L’ischémie veineuse et la congestion intesti- hémicolectomie droite avec curage ganglionnaire. L’exérèse
nales sont la conséquence à la fois de la compression vascu- d’une tumeur de stade III est habituellement difficile à réali-
laire par la tumeur et la fibrose mésentérique et d’une ser sans mettre en danger la vascularisation de l’ensemble de
angiopathie spécifique (elastic vascular sclerosis). l’intestin grêle. Cependant une dissection méticuleuse peut
Le diagnostic biologique est réalisé par le dosage des permettre une exérèse adéquate d’autant plus que ces tu-
5HIAA urinaires des 24 heures associé au dosage de séroto- meurs sont souvent situées au niveau de l’iléon et que la
nine plaquettaire. Une augmentation du taux sérique de chro- dissection mésentérique se déroule sur le bord droit de l’ar-
mogranine A est un autre moyen de diagnostic mais sa tère mésentérique supérieure. La résection des tumeurs de
sensibilité est faible, aux alentours de 60 %. L’évaluation de stade IV est difficile et peut conduire à laisser en place
la chromogranine A sérique est cependant utile pour le suivi d’importants résidus macroscopiques. Durant toutes ces in-
des patients ayant une maladie avancée [1]. Les TE du grêle terventions un soin particulier doit être réalisé pour laisser
sont généralement trop petites pour être diagnostiquées par 1,5 à 2 m de grêle car le syndrome de grêle court est difficile
les moyens conventionnels d’opacification digestive et la à gérer en association avec un syndrome carcinoïde [24].
localisation de ces tumeurs est souvent difficile. La tomoden- L’exérèse des lésions mésentériques ou intestinales amé-
sitométrie localise la tumeur primitive dans 55 % des cas [2]. liore la symptomatologie chez environ 80 % des patients,
L’entéro-scanner aurait une sensibilité plus élevée. La pré- augmente la survie avec une qualité de vie appréciable même
sence d’une mésentérite rétractile est hautement suggestive chez les patients ayant une maladie évoluée. En consé-
d’une atteinte mésentérique secondaire à une TE du grêle. Le quence, même si des métastases hépatiques sont présentes, la
scanner permet aussi de déterminer l’importance de l’atteinte résection de la tumeur primitive doit être réalisée [3]. Envi-
mésentérique, sa relation vis-à-vis de l’artère mésentérique ron 80 % des patients développent une récidive à 20 ans. Les
supérieure et la possibilité d’une extension rétropéritonéale réinterventions sont parfois nécessaires même chez les pa-
ou au-dessus du pancréas. Le scanner abdominal est donc tients ayant des tumeurs avancées en raison de douleurs
essentiel avant toute chirurgie. L’artériographie mésentéri- abdominales chroniques secondaires à l’obstruction et à l’is-
que sélective est remplacée par l’angioscanner ou l’angio- chémie intestinale. Ces réinterventions doivent être décidées
IRM. La scintigraphie à la somatostatine a une sensibilité de avec prudence en raison des risques de fistule, de dévascula-
83 % et une valeur prédictive positive de 100 %. Ce dernier risation et de grêle court. Les facteurs prédictifs d’agressivité
examen permet en outre de détecter une extension locale ou tumorale sont la présence de métastases hépatiques, l’index
des métastases à distance. Le PET scan est recommandé mitotique élevé, le caractère multicentrique, le sexe féminin,
lorsque la scintigraphie à la somatostatine est négative. Les la profondeur de l’invasion pariétale et la présence d’un
études préliminaires comparant ces deux examens ont re- syndrome carcinoïde. La survie à cinq ans est d’environ
trouvé une sensibilité plus importante pour ce dernier 55 %. En présence de métastases hépatiques elle n’est plus
[2,23,24]. que 30 %.
Une résection large de la tumeur primitive incluant une
résection du mésentère et des ganglions régionaux est le but 5.5. Tumeurs endocrines de l’appendice
de la chirurgie [3]. Cependant une chirurgie palliative peut
aussi être réalisée pour : L’incidence précise des TE appendiculaires est inconnue
• prévenir ou traiter une complication abdominale secon- mais est estimée à environ 6/1000 appendicectomies.
daire à la présence d’une lésion mésentérico-intestinale ; Soixante-dix à 80 % de ces TE sont observées à la pointe
• faciliter le traitement médical d’un syndrome carcinoïde appendiculaire car les cellules endocrines épithéliales sont
en réduisant la masse tumorale. plus nombreuses dans cette zone. Une association avec des
Le type d’intervention chirurgicale dépend de l’extension tumeurs digestives non carcinoïdes est observée dans 15 %
mésentérique. Le stade I correspond à des tumeurs localisées des cas. Ces tumeurs sont rarement symptomatiques (10 %
près de l’intestin. Le stade II correspond aux tumeurs attei- des cas) ; les douleurs de la fosse iliaque droite constituent le

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signe le plus fréquent. Elles sont retrouvées généralement de nales. Ces tumeurs sont associées dans environ 20 % des cas
façon fortuite lors d’intervention pour appendicite aiguë. La à la présence d’une tumeur non endocrine colique, soulignant
taille de la tumeur est le meilleur facteur pronostique, environ la nécessité d’une évaluation colique complète au moment du
75 à 80 % sont inférieures à 1 cm et ont un très faible risque diagnostic. Les TE rectales se développent aux dépens de
de métastase (inférieur à 3 %) [3]. cellules entérochromaffines ayant une réaction argentaffine
Ces tumeurs peuvent être traitées par simple appendicec- dans 20 % des cas et argyrophile dans 70 % des cas. Elles
tomie si la taille de la tumeur est inférieure à 1 cm. Une sont généralement petites, mobiles, sous-muqueuses, poly-
hémicolectomie droite doit cependant être proposée chez les poïdes ou sessiles, et parfois correspondent à un épaississe-
patients ayant des tumeurs inférieures à 2 cm mais avec ment sous-muqueux responsable de rectorragies. Ces tu-
invasion vasculaire, atteinte du mésoappendiculaire, atteinte meurs peuvent être séparées en deux groupes : petite tumeur
ganglionnaire ou atteinte de la base de l’appendice à proxi- solitaire de moins de 1 cm de diamètre (80 % des cas), et
mité du cæcum. En présence d’une tumeur mesurant entre tumeur plus volumineuse avec agressivité locale et possibi-
1 et 2 cm et ne présentant pas les critères ci-dessus, il existe lité de métastases. Une immunohistochimie positive avec la
un risque d’avoir un ou des ganglions positifs dans environ somatostatine, la glicentine, le polypeptide PP, le peptide YY
3 %. Ce risque ganglionnaire doit donc être mis en balance et la sérotonine a été rapportée, mais l’immunoréactivité est
avec la morbidité et la mortalité d’une hémicolectomie droite souvent inconstante. Contrairement aux TE de l’intestin an-
pour adapter au cas par cas la stratégie optimale. Une hémi- térieur et moyen, elles ont une faible positivité avec la pro-
colectomie droite avec curage ganglionnaire doit être réali- téine S-100 et Leu 7. L’absence de systématisation de l’im-
sée lorsque la tumeur est supérieure à 2 cm puisqu’il existe munomarquage est en faveur d’un développement
un risque de récidive après simple appendicectomie. Pour les multiclonal de la tumorigenèse. Quelques rares tumeurs pos-
patients âgés ou porteurs de tares médicales une appendicec- sèdent des récepteurs à la somatostatine, ce qui permet alors
tomie simple peut parfois être proposée même pour de volu- d’avoir une fixation lors de la réalisation d’une scintigraphie.
mineuses tumeurs. Le taux de survie à cinq ans des lésions Environ 50 % des patients présentant une TE rectale sont
localisées, avec atteinte ganglionnaire et métastases à dis- asymptomatiques. Les autres présentent des rectorragies, un
tance est de 94, 85 et 34 % respectivement [3,8]. syndrome rectal, des douleurs ou un syndrome occlusif. Un
syndrome carcinoïde est peu fréquemment observé car le
5.6. Tumeurs endocrines du côlon relargage de la sérotonine dans la circulation générale est
rare. Soixante-quinze pour cent des lésions sont localisées
Ces tumeurs sont peu fréquentes (5 % des TE gastro-
entre 0 et 8 cm de la marge anale et accessible au toucher
intestinales). Elles développent aux dépens des cellules en-
rectal. Environ 14 % des patients présentent des métastases
docrines épithéliales coliques secrétant de la sérotonine.
au moment du diagnostic [3,25].
Deux tiers d’entre elles sont retrouvées dans le côlon droit
(intestin moyen) dont environ 45 % au niveau du cæcum. Les Une résection locale trans-anale peut être proposée pour
TE coliques cæcales sont souvent d’origine appendiculaire. des tumeurs de moins de 1 cm de diamètre. Le risque de
L’association avec une tumeur colique non endocrine est récidive et de métastases est alors estimé à inférieur à 2 %.
observée chez 13 % des patients. Des douleurs abdominales, Les autres patients (20 % des TE rectales) correspondent soit
un syndrome occlusif, une perte de poids et une diminution à des tumeurs dont le diamètre est supérieur ou soit lorsqu’il
de l’état général sont observés lorsque les patients sont existe un doute sur l’extension en profondeur (atteinte mus-
symptomatiques. Des diarrhées et des rectorragies suggèrent culeuse) ou sur la présence de ganglions métastatiques lors
une localisation plus distale. Moins de 5 % des patients de la réalisation de l’échographie endoanale. Une attitude
présentent un syndrome carcinoïde. plus radicale doit alors être proposée et une résection colo-
Une résection locale est proposée pour les tumeurs dont la rectale avec exérèse du mésorectum ou une amputation abdo-
taille est inférieure à 2 cm. Cependant, la majorité des pa- minopérinéale devra être réalisée. Le pronostic est de 72 %
tients ont une tumeur plus volumineuse. Le traitement re- de survie globale à cinq ans. Cependant, la survie à cinq ans
commandé correspond alors à une hémicolectomie droite des patients ayant une tumeur avec métastases est inférieure
réglée avec curage ganglionnaire. Des métastases hépatiques à10 % [3,25] (Tableau 4).
sont observées à la prise en charge initiale chez deux tiers des
patients avec une tumeur supérieure à 2 cm. Les patients 5.8. Tumeurs endocrines du thymus
présentant une TE colique ont un pronostic péjoratif. La
survie globale à cinq ans est de 70 % pour les patients avec Les TE thymiques ne font pas strictement partie des tu-
une maladie locale, 44 % lors d’atteinte ganglionnaire et de meurs gastro-intestinales bien qu’elles proviennent de l’in-
20 % en présence de métastases [3,8]. testin antérieur. Nous les avons intégrées à cette revue en
raison des particularités cliniques et thérapeutiques chez les
5.7. Tumeurs endocrines du rectum patients ayant une NEM I. Les TE thymiques sont générale-
ment larges (2 à 20 cm), infiltrantes, et malignes dans 80 %
Les TE rectales représentent le troisième groupe le plus des cas [10]. Le sex-ratio (H/F) est de 3:1 mais est de 7:1 pour
fréquent, correspondant à 13–20 % des TE gastro-intesti- les TE thymiques de la MEN 1. Le bilan hormonal doit

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Tableau 4 les ou locorégionales. La radiothérapie peut être discutée en


Taux de survie à cinq ans des TE gastro-intestinales présence d’une résection incomplète ou à visée symptomati-
Localisation Survie globale à 5 ans (%) que. Pour les patients NEM I avec hyperparathyroïdie, une
Œsophage < 30
thymectomie prophylactique doit être réalisée durant la chi-
Estomac 55
type I 80
rurgie cervicale puisqu’une glande parathyroïde surnumé-
type II 80 raire thymique est retrouvée chez 15 à 25 % de ces patients ;
type III 40 et que ce geste permet aussi de réséquer le site potentiel de
Duodénum 55 développement des TE thymiques [27]. Le pronostic est
Pancréas 20 médiocre avec une médiane de survie de 28 mois et une
Grêle 55 survie à cinq ans de 30 %. Les patients ayant un syndrome de
Appendice 85
Cushing ou entrant dans le cadre d’une NEM I ont une survie
Côlon 40
Rectum 75
encore plus faible.
Thymus 30

inclure l’ACTH et le cortisol. Les TE thymiques de la NEM I


ne sécrètent pas d’ACTH. Il n’a jamais été rapporté de 6. Conclusion
syndrome carcinoïde secondaire à une TE thymique. En
raison de la prévalence importante de tumeurs associées à la La prise en charge chirurgicale des TE gastro-intestinales
NEM I, un dépistage génétique doit être proposé. De façon doit être adaptée à chaque localisation tumorale et au bilan
similaire, tous les patients porteurs d’une mutation NEM I d’extension locale et générale. Le dosage de chromogranine
doivent bénéficier régulièrement d’une imagerie du médias- A plasmatique est un marqueur important pour le diagnostic
tin supérieur, même s’ils sont asymptomatiques [26]. et surtout le suivi des patients présentant une TE gastro-
La résection chirurgicale de la tumeur primitive et des intestinales. La taille tumorale reste le meilleur indicateur
métastases ganglionnaires est le traitement des tumeurs loca- pronostique en dehors de la présence de métastases.

Points essentiels et pratiques


• un bilan biologique hormonal (adaptée à la localisation tumorale) associé au dosage de la chromo-
granine A plasmatique (marqueur non spécifique des TE) doit être réalisée en préopératoire et dans le
suivi des patients ;
• la scintigraphie à l’octréotide marquée est réalisée lors de la prise en charge initiale pour évaluer
l’extension de la TE gastro-intestinale ;
• la malignité est suggérée par une taille tumorale supérieure à 2 cm pour toutes les localisations sauf
l’iléon pour lequel pratiquement toutes les tumeurs peuvent envoyer des métastases ;
• le type de geste chirurgical initial est à adapter à la localisation tumorale et à son extension (locale et
générale) ;
• l’évolutivité tumorale des TE gastro-intestinales est souvent peu importante en comparaison avec
celle des adénocarcinomes. Cette caractéristique peut parfois permettre de proposer une attitude
chirurgicale agressive (grèle) ;
• la pente de croissance tumorale (biologie, imagerie) est un moyen utile pour adapter la stratégie
thérapeutique. Elle est plutôt utilisée lors de réévolutions tumorales.

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