Introdução

Hoje, sabe-se que o HPV é o segundo agente mais oncogênico, superado

apenas pelo tabaco. O HPV é responsável
por 100% dos casos de câncer do colo do útero, 88% dos casos de câncer
anal, 70% dos casos de câncer vaginal, 50% dos casos de câncer do pênis,
43% dos casos de câncer de vulva e 26 a 50% dos casos de câncer de
orofaringe no mundo.
No ano de 2014, no Brasil, foram esperados 15.590 casos novos de câncer do
colo do útero, com um risco estimado de 15,33 casos a cada 100 mil,
representando cerca de 5,7% dos novos casos de cânceres em mulheres.
Este número só não é maior, porque atualmente 44% dos casos ocorrem na
forma precursora, contrastando com a forma invasiva, que, na década de 1990,
constituía 70% dos casos diagnosticados. Em relação à mortalidade no Brasil,
no ano de 2010, o câncer do colo do útero foi a quarta causa de morte por
câncer entre as mulheres, com um risco de 4 por 100 mil.
Microbiologia
Os papilomavírus pertencem à família Papilomaviridae e são estritamente
espécie-específicos
- DNA dupla fita
3 regioes do DNA:
Early/precoce: estrutura para replicação viral e com propriedade oncogenica
Late/tardia com gees que codoficam o capsidio
Regulatória que controla transcrição e replicação

O HPV tem a capacidade de codificar oito proteínas maiores, das quais as

oncoproteínas E6 e E7, presentes nos tipos de HPV de alto risco merecem
maior destaque, pois estão associadas às funções de transformação e
imortalização.
A proteína carcinogênica E6 liga-se e inativa a proteína supressora
tumoral do hospedeiro (p53), evitando, dessa maneira, o reparo do defeito
genético e a morte celular programada (apoptose). E7 liga-se e inativa a
proteína supressora tumoral pRB, liberando, assim, os fatores de
transcrição E2F, que participam do estímulo à síntese de DNA na célula
do hospedeiro. E7 também liga-se e ativa complexos de ciclina como a
p33cdk2, que controla progressão, por meio do ciclo celular.
E7 – ativa quiescencia para o cicli celular
E6- remove mecanismo de segurança da apoptose
Tipos altamente oncogenicos: tipos 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 e 82
Baixo Risco oncogenico: tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 e 81
O HPV é um vírus onipresente e resistente que pode sobreviver no meio
ambiente sem um hospedeiro. Ao contrário
de outras viroses, tais como HIV e Hepatite B, o HPV não é transmitido pelo
sangue, mas, sim, pelo contato direto de
pele com pele. É um vírus que infecta apenas o revestimento epitelial (pele ou
mucosas), altamente infectante, transmitido pelo contato direto com a pele e
mucosas via microabrasão ou microtraumatismo
A teoria de que a transmissão do HPV pode ocorrer por meio de fômites é
apoiada por pesquisas. Estudos mostram que ele pode ser detectado em
assentos de banheiros limpos e se manter infeccioso por até sete dias após a
deposição, sugerindo que é um vírus relativamente estável em superfícies
ambientais e que pode sobreviver a algumas soluções de limpeza.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A infecção do trato genital inferior pelo HPV é dividida em:
■ Clínica: é a forma que se pode evidenciar a olho nu; são as verrugas
genitais, também denominadas de condilomas acuminados.
■ Subclínica: seu diagnóstico só é possível por meio de recursos de
magnifcação (lente de aumento, colposcopia e microscopia).
■ Latente: é a identifcação de sequências de DNA--HPV com técnicas de
biologia molecular em indivíduos com tecidos clínica e colposcopicamente
normais.
Historia natual da doença
para que ocorra a infecção pelo HPV, ele necessita atingir as células da
membrana basal, por meio de microtraumas que ocorrem comumente durante
o contato íntimo, antes de entrar nas células epiteliais (queratinócitos).
Ele entra nas células da membrana basal por meio de alteração conformacional
de sua proteína L2, que permite à proteína L1 ligar-se a receptor específico nos
queratinócitos, permitindo a infecção à medida que os queratinócitos migram
da membrana basal para cicatrizar a ferida ou microtrauma.
Estudos publicados recentemente reforçam o papel dos anticorpos L1 nos
mecanismos existentes na reparação de feridas e microabrasão epitelial. Essas
microlesões resultam imediatamente em resposta imunológica, por meio da
exsudação serosa, que permite rápido acesso das imunoglobulinas G (IgG)
séricas às partículas virais e rápido encontro com as células B de memória
circulantes.
Anticorpos séricos contra diferentes produtos virais foram demonstrados, e os
anticorpos mais bem diferenciados são aqueles gerados contra a proteína
maior (L1). Nem todas as pessoas geram anticorpos detectáveis após a
infecção natural, e eles não se mostraram duradouros e capazes de proteger
integralmente contra novas infecções pelo mesmo tipo viral.
Quando o vírus infecta a célula, pode ocorrer infecção produtiva (infecção
subclínica/clínica) ou não (infecção latente).
1. Infecção clínica ou subclínica (também denominada infecção produtiva):
nesta fase, os vírus reproduzem-se rapidamente, liberando grande número de
novas partí- culas virais, para infectar outras células. A multiplicação do
vírus produzirá alterações celulares; além do espessamento epitelial que
acompanha a maior velocidade mitótica, parece interferir com a citocinética,
especialmente nas lesões de baixo grau, ocorrendo multinucleação e atipias
celulares atribu ídas à poliploidização.
As células desenvolvem halos perinucleares (coilocitose), acantose, atipia
citológica, multinucleação e vacuolização citoplasmática. A maioria dos
indivíduos é capaz de eliminar espontaneamente a infecção por meio do
sistema imune em período médio de oito meses para os vírus de baixo risco
oncogênico e 13 meses para os HPV de alto risco. Em uma pequena minoria, a
infecção pelo HPV torna-se persistente levando à neoplasia e câncer genital.
2. Infecção latente: o DNA viral reside no núcleo em forma epissomal (o DNA
do vírus permanece livre no núcleo
da célula do hospedeiro sem se ligar ao DNA do hospedeiro), porém não
produz nenhuma alteração no tecido. Não se sabe por quanto tempo a infecção
latente pode persistir – alguns investigadores acreditam que por toda a vida. A
infecção latente pode se tornar ativa por mecanismos ainda desconhecidos;
sabe-se que a imunodepressão fisiológica ou patológica (baixa da resistência)
são fatores desencadeantes. A infecção latente só pode ser detectada por
métodos de biologia molecular, pois não existe alteração citológica/histológica.
CARCINOGÊNESE DO HPV
A presença de HPV não é suficiente para induzir carcinogênese genital,
entretanto representa fator indispensável.
Outros cofatores são importantes para a progressão para câncer invasor, como
infecção persistente por HPV de alto risco, imunossupressão, tabagismo,
outras DST e fatores genéticos que impedem a supressão ou eliminação da
infecção por HPV pelo sistema imune.
A interação entre a resposta imune do hospedeiro e o tipo de HPV determinará
o aparecimento e evolução das lesões
O epitélio passa por alguns estágios (pré-câncer) antes de se tornar um câncer
invasor. Para classificá-los, foram criados vários sistemas de classificação
(Tabela 24.2).Quando ocorre progressão de lesão de baixo (infecção
por HPV e displasia leve) para alto grau (displasia moderada, severa carcinoma
in situ) também ocorre alteração na relação infecção-hospedeiro, e o vírus,
anteriormente na forma epissomal (circular), passa para linear e se incorpora
ao DNA da célula epitelial.
Colpocitologia
Indicações do exame colposcópico Este é um tópico de frequentes
controvérsias, considerando que a Colposcopia não é um exame que possa ser
executado seriamente em uma consulta ginecológica de rotina, mas por outro
lado, temos os frequentes falsos negativos da colpocitologia, levando alguns
profissionais a preconizarem a realização dos dois exames como 1 método de
prevenção – o que é impossível de se realizar na prática . Sendo assim citamos
abaixo algumas indicações que consideramos razoáveis: colpocitologias
alteradas lesão intraepitelial de baixo grau e alterações de células escamosas
de significado indeterminado em dois exames consecutivos, com intervalo de
seis meses; alterações em células glandulares de significado indeterminado;
lesão intraepitelial de alto grau e adenocarcinoma in situ de colo uterino e
alterações celulares compatíveis com carcinoma micro invasor ou invasor.
outras indicações: + sinais clínicos de metrorragia e dispareunia, + prurido
vulvar crônico e condilomatose vulvo perineal, + controle pós-tratamento de
lesões pré-invasivas e invasivas em colo, vagina e vulva, + pré-operatório de
intervenções no trato genital, + aspecto anormal em colo e vagina no exame a
olho nu e + desejo da paciente em condições especiais.

Com a definição do Papilloma Vírus Humano (HPV) como principal cofator para
desenvolvimento do câncer de colo uterino, a Colposcopia adquiriu maior
importância, considerando que é a única forma de visualização das lesões
subclínicas do HPV e 3 consequentemente, de avaliação da evolução dessas
lesões , que podem chegar de préinvasoras a invasoras. O perfeito registro da
Colposcopia, através de fotografias e laudo, hoje chamada de
Videocolposcopia digital, tem possibilitado o acompanhamento dessas lesões
de forma bastante confiável e assim possibilitando condutas mais
conservadoras das lesões HPVinduzidas.