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NRO.: _____________
Ärea: Equipo:
SI NO N/A
4.2.- Es necesario aislar el área?
4.3.- Fueron informado las personas / superviores?
4.4.- Es necesario un observador?
4.5.- Fueron considerados los riesgos en las áreas adyacentes?
4.6.- Los servicios involucran:
SECCION 2 SI
APROBACION: _________________
4.- Otros trabajos de mantenimiento, apertura de equipos, dirección del viento, posibilidad de contaminación del
sistema o los alrededores?
5.- Los residuos sólidos del equipo con el cual se va a trabajar fueron removidos?
6.- El equipo con el cual se va a trabajar está fuera de operación, vacío o sin producto?
7.- Si existen materiales inflamables detectados con el explosímetro, listar las precauciones especiales en la siguiente página
8.- Producto: Resultados del análisis con el explosímetro:
OBACION: ____________
SECCION 3 SI
ERTURA DE LINEAS
DE EQUIPOS
APROBACION: ____________
APERTURA DE LINEAS
FECHA: ____________
Productos Inflamables
Productos Tóxicos
Productos Corrosivos
Otros
nido
Desegernizados
NO N/A
Otros
siguiente página
NO N/A
PERMISO DE TRABAJO SEGURO
NRO.: ______________
SECCION 4 SI NO N/A
6.- Existe un procedimiento por escrito y se realizó un entrenamiento para retirar personal?
7.- Todos los equipos rotativos/eléctricos, fueron desconectados?
8.- La iluminación y/o el equipo eléctrico utilizado, es menor a 50 V?
9.- El piso es resbaloso?
10.- El trabajo será ejecutado por dos (2) personas?
7.- Para el diagnóstico se requiere desenergizar el equipo de servicio, para el cual se debe verificar que:
_____________
OBSERVACIONES:
NRO.: ______________
FECHA: ____________
N/A
e Motores
les de distribución
erlock
N/A
APROBADO POR: