Vous êtes sur la page 1sur 4

¶ 3-1091

Plainte mnésique
F. Mahieux-Laurent

Les plaintes mnésiques sont extrêmement fréquentes. Elles sont généralement considérées comme
reflétant un vieillissement normal, plus ou moins bien accepté. Elles peuvent, cependant, être la première
expression d’une démence ou d’un état dépressif atypique. L’un comme l’autre justifient un traitement et
une prise en charge adaptés. Elles doivent donc toujours être prises au sérieux. La première étape de
l’analyse diagnostique est un interrogatoire sur la nature de la plainte mnésique et son retentissement
dans la vie quotidienne. Ces deux points doivent être établis avec le patient, mais aussi, impérativement,
avec son entourage proche. Le retentissement doit être recherché dans les activités domestiques et de soin
personnel, mais aussi dans les occupations différenciées et de loisir. L’existence de troubles du
comportement est un élément important de l’anamnèse, à rechercher par l’interrogatoire s’il n’est pas
signalé spontanément. Un bilan cognitif rapide permet d’aider à différencier les patients souffrant déjà de
démence avérée, des sujets normaux et des patients ayant des troubles plus subtils qu’il vaudra mieux
adresser à une « consultation mémoire » pour un bilan plus approfondi.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Mémoire ; Plainte mnésique ; Démence ; Alzheimer

Plan ■ Données de la littérature


¶ Introduction 1 L’interprétation des données de la littérature est grevée par un
difficile problème de définition. Selon les études, la plainte peut
¶ Données de la littérature 1
être :
¶ La plainte en pratique 2 • ce qui pousse un patient à consulter (mais il y a un biais lié
Sémiologie de la plainte 2 à la disponibilité de l’offre des « consultations mémoire »,
Avis de l’entourage 2 différente selon la région où l’on se trouve) ;
¶ Quel bilan pratiquer ? 2 • l’expression d’un désagrément exprimé au cours d’une
consultation pour un autre motif ;
¶ Conclusion 3
• l’acquiescement à l’existence d’un déclin (par exemple à une
question comme « votre mémoire fonctionne-t-elle aussi bien
qu’avant ? »),
• ou un score élevé à un questionnaire de plainte.
Il existe de nombreux questionnaires différents (Mac Nair,
■ Introduction [1]
EDC, Zelinski, Zaritt, Gilewski, QUAM, etc.) qui se présentent en
général sous la forme d’une check-list de défaillances mnési-
ques, auxquelles il est demandé d’attribuer un score de fré-
La plainte mnésique est, apparemment, une plainte banale. quence (plus rarement d’intensité). Ils comportent presque tous
Elle peut être liée à une vision idéalisée du fonctionnement des questions genre-dépendantes (concernant des activités très
normal de la mémoire, à des difficultés à accepter le processus marquées socialement, masculines comme le bricolage ou
de vieillissement, mais aussi à une pathologie organique féminines comme la cuisine) aboutissant à un score total
chronique ou à un état dépressif. Surtout, elle est le mode le différent chez les hommes et les femmes. Enfin, dans beaucoup
plus courant d’expression clinique d’une démence débutante, de ces instruments, les questions sur la mémoire sont mélangées
voire évoluée. Le diagnostic de démence n’est plus, aujourd’hui, à des questions sur d’autres troubles, attentionnels, mais aussi
synonyme d’impuissance médicale. Cinq molécules différentes praxiques ou instrumentaux. Nombre d’entre eux n’ont été
ont démontré une efficacité clinique dans la maladie d’Alzhei- validés que de façon rudimentaire, pour ne pas dire approxima-
mer. Même s’il n’est pas encore question de guérison, on n’a tive. Certains questionnaires anglophones ont été traduits sous
pas le droit de priver les patients et leur famille d’un progrès deux ou trois formes différentes. Dans l’ensemble, les travaux
épidémiologiques conduits avec ces instruments ont conclu que
thérapeutique pouvant améliorer ou adoucir les symptômes
leur score global était beaucoup plus corrélé à des scores
d’une maladie aussi grave. Avant de classer une plainte mnési-
d’échelles de dépression ou d’anxiété qu’aux performances des
que comme « c’est normal, c’est l’âge », il est indispensable de
patients à des tests objectifs de mémoire. Cela dit, l’étude
procéder à une analyse sémiologique minimale.
PAQUID a démontré que les sujets encore normaux, répondant

Traité de Médecine Akos 1


3-1091 ¶ Plainte mnésique

positivement à la simple question « votre mémoire fonctionne- recevoir à la maison, bricolage, jardinage, couture ou tricot,
t-elle moins bien qu’avant ? », avaient un risque de développer mise en route de l’électroménager). Il faut se méfier des
une démence dans les années suivantes multiplié par 3 si le conjoints qui prennent discrètement en charge la totalité des
bilan mnésique était normal et par 6 s’il était anormal. Les activités et minimisent la détérioration du patient. La
personnes ayant une maladie débutante très légère sont donc question est : a-t-il actuellement besoin d’une aide pour des
parfaitement conscientes du début du processus. choses qu’il (elle) savait faire seul(e) auparavant ?
• les activités différenciées : le patient fait-il toujours sa
déclaration d’impôts ? ses factures ? joue-t-il toujours à ses
■ La plainte en pratique jeux de cartes préférés et au même niveau d’habileté ?
participe-t-il toujours aux mêmes activités associatives,
Lorsqu’un patient ou sa famille émet une plainte mnésique, religieuses, semi-professionnelles, sociales, ou les a-t-il
il faut commencer par préciser la nature de la plainte, puis, et diminuées, voire interrompues ? Dans de nombreux cas de
c’est le temps essentiel, interroger l’entourage pour confirmer ou démence débutante, le patient ou son entourage allèguent
infirmer le déficit et préciser l’existence de signes d’accompa- fatigue, vieillissement ou désintérêt pour expliquer un
gnement, orientant vers une démence, voire un type particulier désengagement. Ce qui compte, c’est d’obtenir la notion de
de démence. réduction des activités, quelle qu’en soit la cause.
Une dégradation de la qualité des soins personnels fait partie
des signes cardinaux de la démence. Un changement dans les
Sémiologie de la plainte activités domestiques, s’il n’est pas secondaire à une maladie
Il existe grossièrement trois types de plaintes : chronique grave rendant la station debout pénible, doit être
• les oublis caractérisés : oublis à mesure des petits (puis grands) considéré comme un signe d’appel en faveur d’une démence,
événements quotidiens ou familiaux ; quelle qu’en soit la justification. L’existence d’un changement
• les troubles d’allure attentionnelle « banale » : perte d’objets, spontané des habitudes de vie, d’un rétrécissement des champs
oublis intermittents de ce qui est dit, difficultés de rappel de d’intérêts, d’un abandon d’activités ludiques ou sociales
noms propres ; auparavant prisées, sont des signes d’appel à ne pas négliger,
• les plaintes manifestement disproportionnées : difficultés aussi bien dans l’optique d’une dépression que d’une démence
d’apprentissage d’une langue étrangère, de l’informatique ou débutante.
d’une autre discipline radicalement nouvelle, voire de listes Il est important, enfin, de rechercher des troubles du comporte-
sans signification. ment. Ces troubles peuvent être apparemment minimes, comme
Le premier type de plainte, qu’il émane du patient ou de sa une irritabilité (le patient est devenu grincheux : « on ne peut
famille est un signe d’alerte fort. Il doit impérativement être pris plus rien lui dire »), une hyperémotivité ou une labilité émo-
au sérieux et entraîner un bilan mnésique plus poussé. Le tionnelle (« il a toujours la larme à l’œil »), mais peuvent être
deuxième type peut se révéler banal, mais aussi relever d’un état plus gênants comme une apathie (il n’a plus envie de rien, il
dépressif ou être le fait d’une détérioration débutante, encore faut le tirer pour accepter une invitation ou sortir), une anxiété
bien compensée. Il justifie une anamnèse plus large. Le troi- injustifiée (soucis financiers disproportionnés, jalousie inhabi-
sième type doit être interprété selon la personnalité du patient. tuelle, difficultés à rester seul) ou une dépression, volontiers
S’il s’agit d’une détérioration nette de capacités antérieures bien résistante au traitement. Des troubles plus graves et inhabituels
démontrées (patients de haut niveau culturel), il justifie comme des actes délictueux (vol dans un magasin) ou déplacés
également un bilan. S’il s’inscrit dans le droit fil des performan- (désinhibition en particulier sexuelle, plaisanteries hors du
ces habituelles du patient, il ne nécessite pas de bilan contexte), des achats inadaptés répétés, un collectionnisme, une
complémentaire. alcoolisation récente, sont en faveur d’une démence frontotem-
Dans tous les cas, la plainte du patient doit être complétée porale, et peuvent n’être révélés qu’à l’interrogatoire. En effet,
par l’interrogatoire de l’entourage. certaines familles ont honte de ce comportement et ont ten-
dance à le cacher ou à ne pas s’en plaindre. Dans d’autres cas,
le trouble est minimisé (il est devenu « drôle ») jusqu’à ce qu’il
Avis de l’entourage aboutisse à des conséquences financières, judiciaires ou sociales
graves.
L’entourage (de préférence quelqu’un cohabitant avec le
On recherche, enfin, des antécédents évocateurs de maladie
patient ou qui est très régulièrement en contact avec lui) doit
neurologique incipiens : confusion postopératoire, fluctuations
être interrogé d’une part sur la réalité et le type des oublis, mais
inopinées de vigilance, moments (même brefs) d’incohérence,
aussi sur l’existence d’un déclin dans ses activités (signe-clé de
chutes inexpliquées ou répétées (ces derniers éléments étant en
la démence dans toutes les listes de critères), activités élaborées
faveur de démence avec corps de Lewy).
comme activités domestiques ou soins personnels de base, et
enfin sur l’existence de modifications comportementales.
L’avis de la famille sur les oublis se répartit, en général de la
même façon que pour le patient. On considère particulièrement ■ Quel bilan pratiquer ?
s’il existe un accord de fond entre les deux avis ou s’ils sont
discordants. Dans ce cas, c’est le pire qui doit être retenu ! En effet, Un examen général et neurologique soigneux est, bien sûr,
au tout début d’une maladie d’Alzheimer, les patients sont indispensable. On s’attache particulièrement à détecter des
conscients de leur trouble, mais le compensent, de sorte que signes parkinsoniens ou pyramidaux.
l’entourage ne s’en rend pas toujours compte. Au fur et à Si l’on a recueilli des arguments nets en faveur d’un syn-
mesure de l’évolution, la conscience des troubles diminue, alors drome démentiel (Tableau 1), celui-ci doit être confirmé et son
même que les troubles augmentent et que la famille les perçoit étiologie précisée par des examens neuropsychologique, neurolo-
de plus en plus clairement. L’existence de fluctuations marquées gique et complémentaire, menés au mieux par un spécialiste
des troubles d’un jour à l’autre ne veut pas forcément dire qu’il (neurologue, gériatre ou psychiatre), qui peut ensuite proposer
s’agit d’une origine psychologique, mais peut être spécifique- le traitement adapté.
ment le fait de certaines maladies comme la démence à corps Si l’interrogatoire recueille des éléments douteux, on peut
de Lewy. faire un bilan neuropsychologique rapide : mini mental state
Une enquête correcte sur les activités du patient doit envisager : (MMS), test des cinq mots, test de l’horloge, praxies (Tableau 2).
• les activités de soins personnels : est-il aussi soigné qu’avant S’il est anormal, le syndrome démentiel paraît probable. S’il est
ou est-il devenu plus négligé ? Prend-il seul ses médicaments subnormal (en particulier en cas de haut niveau culturel), il est
ou faut-il le lui rappeler ? préférable d’adresser le patient à une consultation mémoire, où
• les activités domestiques : pratique-t-il toujours les mêmes une équipe pluridisciplinaire peut prendre le temps de pratiquer
activités au même niveau ? (cuisine élaborée, capacité à des examens précis et discriminants. C’est également le cas s’il

2 Traité de Médecine Akos


Plainte mnésique ¶ 3-1091

Tableau 1.
Tableau décisionnel de probabilité selon les données de l’interrogatoire.
Plainte patient Plainte famille Activités élaborées Activités usuelles
Faibles ou nulles Oubli à mesure Abandonnées Diminuées Démence très probable
Oubli, gêne mineure Oubli léger Diminuées ou abandonnées Maintien ou diminution légère Démence légère ou état dépressif
possibles
Oubli Troubles de l’attention Maintien ou diminution Normales Doute : un bilan est justifié
Oubli, troubles attentionnels Aucune Maintien Normales Selon personnalité antérieure

Tableau 2.
Bilan cognitif rapide.
Test des 5 mots Anormal si < 10
Faire lire à voix haute une liste de 5 mots, « quel est le poisson … le bâtiment
… la fleur … le véhicule … l’instrument de musique », faire un rappel immé-
diat en demandant la catégorie si besoin (« il manque le poisson »), puis un
rappel après 5 minutes

Mémoire rétrograde Anormal si :


– quelle est votre date de mariage ? – aucune date (même l’année seule) ;
– quels sont les prénoms et les âges de vos petits-enfants ? – un oubli pour un enfant vu régulièrement.

Jugement Anormal si quelqu’un de non averti ne pourrait pas lire effectivement cette
– Dessinez-moi un cadran d’horloge qui indique deux heures moins le quart. heure-là (éventuellement demander après un délai « quelle heure est-il à cette
horloge ? »).

Praxies Anormal si :
– Faire recopier un cube dans l’espace (avec toutes les lignes) – il n’y a pas de perspective ;
– Demander de reproduire des gestes (double anneau, papillon) – une erreur ou à l’envers.

Orientation temporelle Anormale si erreur année, saison, mois (jour et date : selon le contexte).

Langage spontané Anormal si :


– plus de un « truc » ou « machin » lors de l’entretien ;
– incompréhension d’une question simple.

y a une plainte vigoureuse du patient, affirmant une diminu-


tion de son niveau de fonctionnement, même s’il n’apparaît pas
■ Conclusion
de détérioration à l’interrogatoire de l’entourage, ou si le patient Les démences sont des maladies fréquentes (plus de
vit seul. 800 000 patients en France), augmentant avec l’âge, et généra-
D’une manière générale, toute plainte doit être prise au trices de handicap et de dépendance. Moins de la moitié sont
sérieux. S’il n’existe pas de démence débutante, il peut s’agir actuellement reconnues et traitées. Leur dépistage précoce pour
d’une dépression atypique, loin d’être rare chez les personnes une meilleure prise en charge est un des défis médicaux de ce
âgées, même en l’absence d’antécédent. Les pathologies organi- début de siècle.
ques chroniques comme l’insuffisance coronarienne, cardiaque
ou respiratoire peuvent parfaitement entraîner des troubles
cognitifs authentiques, plutôt à type de ralentissement. Dans ce
cas, on peut se donner le temps de traiter ou, au moins,
■ Référence
d’améliorer la pathologie avant d’aller plus loin au point de vue [1] Michel BF, Dérouesné C, Gély-Nargeot MC. De la plainte mnésique à
mnésique. la maladie d’Alzheimer. Paris: Solal; 1997.

F. Mahieux-Laurent (florence.mahieux@cfx.ap-hop-paris.fr).
CEGAP, hôpital Charles Foix, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Traité de Médecine Akos 3