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Dysphagie : du symptôme au diagnostic


A. Pariente

La dysphagie est la gêne à la progression du bol alimentaire lors de la déglutition. Elle doit toujours être
prise en considération. L’interrogatoire précise le siège, les caractères et les symptômes associés à la
dysphagie. Un examen endoscopique est presque toujours nécessaire. L’échoendoscopie et le scanner
sont très utiles en cas de tumeur, la manométrie en cas de troubles moteurs, le transit garde une place
pour les dysphagies hautes, les sténoses infranchissables, ou quand les autres examens sont initialement
refusés. Les dysphagies oropharyngées ont pour principales causes des obstacles organiques (tumeurs,
diverticules, anneaux) ou fonctionnels, liées à l’atteinte du système nerveux central ou périphérique ou à
des atteintes musculaires. Les dysphagies basses (sous-cervicales) sont essentiellement liées à des cancers
(épidermoïdes ou glandulaires), des compressions extrinsèques, des œsophagites, ou à des causes
fonctionnelles primitives (achalasie cardiale, autres troubles moteurs primitifs, pseudoachalasies) ou
secondaires (sclérodermie notamment).
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Mots clés : Dysphagie ; Endoscopie digestive haute ; Échoendoscopie ; Manométrie œsophagienne

Plan La dysphagie peut être compliquée de fausses routes (toux à


la déglutition, inhalation, régurgitations nasales).
¶ Introduction 1 On distingue deux types de dysphagie : la dysphagie oropha-
ryngée, gêne au déclenchement de la déglutition, localisée par
¶ Définition 1
le malade dans le cou, et la dysphagie œsophagienne ressentie
¶ Clinique 1 plus bas, derrière le sternum.
¶ Endoscopie 2
¶ Autres examens 2
¶ Causes de dysphagie 2
■ Clinique
¶ Erreurs à ne pas commettre 2
Elle est essentielle.
L’interrogatoire est primordial, qui précise la localisation de
■ Introduction la gêne, le début brutal ou progressif, l’évolution continue ou
intermittente, la sélectivité (pour les solides, les solides et les
Une bonne analyse sémiologique permet une forte orienta- liquides, ou paradoxale, seulement pour les liquides), l’existence
tion diagnostique devant une dysphagie. Ce symptôme ne doit d’épisodes de blocage et la technique employée pour s’en
jamais être méprisé. L’exploration endoscopique, pour systéma- délivrer (mouvements du cou, régurgitation forcée, déglutition
tique qu’elle soit, ne résume pas l’enquête étiologique [1-3]. d’eau), les symptômes associés et leur ancienneté (hypersialor-
rhée, fausses routes, dysphonie, pyrosis, régurgitations [immé-
■ Définition diates ou à distance de l’épisode dysphagique], hoquet, douleurs
fixes notamment interscapulaires évoquant une extension
La dysphagie est la sensation de gêne à la progression du bol tumorale médiastinale postérieure, ou pseudoangineuse associée
alimentaire survenant lors de la déglutition. Elle est différente ou non aux épisodes dysphagiques dans les troubles moteurs).
de l’odynophagie (douleur au passage des aliments sans gêne) Le terrain (âge), les antécédents généraux, les habitudes
qui cependant nécessite les mêmes explorations, du « globus toxiques (tabac, alcool), l’existence d’une altération de l’état
hystericus » ou « boule dans la gorge », sensation de constric- général doivent être précisés, l’amaigrissement éventuel quanti-
tion cervicale anxieuse, de l’anorexie surtout où les aliments fié. L’examen clinique complet s’attache particulièrement à la
peuvent être gardés longtemps dans la bouche sans pouvoir être recherche d’adénopathies cervicales et sus-claviculaires, d’un
avalés, de la satiété précoce enfin, où la sensation de blocage syndrome de Raynaud, d’une sclérodactylie, d’anomalies
épigastrique survient après plusieurs bouchées. neurologiques.

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Tableau 1.
Principales causes des dysphagies oropharyngées (hautes).
Clés du diagnostic
Obstructions mécaniques
Diverticule de Zenker Régurgitations positionnelles, transit œsophagien, endoscopie prudente
Anneau cervical Sidéropénie, endoscopie, transit œsophagien, dilatation
Tumeur oropharynx Clinique, endoscopie
Sténose radique Anamnèse, endoscopie, transit œsophagien
Ostéophytes cervicaux Transit œsophagien face et profil

Système nerveux central


Médicaments (phénothiazines, benzodiazépines) Interrogatoire
Accidents vasculaires cérébraux Clinique
Parkinson et syndromes extrapyramidaux Clinique
Traumatismes Clinique
Tumeurs cérébrales Clinique, scanner
Alzheimer Clinique
Sclérose en plaques Clinique
Sclérose latérale amyotrophique Clinique

Système nerveux périphérique


Médicaments (toxine botulique, cytotoxiques) Interrogatoire
Guillain-Barré Clinique
Diphtérie Clinique
Poliomyélite Clinique

Maladies musculaires
Toxiques et médicaments (alcool, amiodarone) Interrogatoire
Botulisme Contexte aigu, clinique
Hyperthyroïdie Clinique, TSH
Myasthénie Clinique
Dermatopolymyosites Clinique, CPK
Sarcoïdose Clinique, biopsies
Lupus Clinique, sérologie
Dystrophies musculaires Clinique
TSH : thyroid stimulating hormone ; CPK : créatine phosphokinase. De nombreux malades dont la déglutition n’est plus possible peuvent bénéficier de la pose d’ une gastrostomie
percutanée endoscopique.

■ Endoscopie des compressions extrinsèques, et surtout au diagnostic des


tumeurs infiltrantes à biopsies muqueuses négatives (elle voit
Elle est systématique. l’infiltration tumorale sous-muqueuse et permet des ponctions).
En cas de dysphagie oropharyngée, c’est l’oto-rhino- La manométrie œsophagienne est l’examen diagnostique des
laryngologiste (ORL) qui réalise la première endoscopie. En cas troubles moteurs œsophagiens. Elle enregistre, grâce à un
de dysphagie œsophagienne, c’est le gastroentérologue qui la trousseau de fins cathéters perfusés, la pression de repos du
fait ; outre la recherche de lésions muqueuses, aidée au besoin sphincter inférieur de l’œsophage et sa relaxation au cours de
par l’utilisation de colorants, il faut rechercher des signes en déglutitions répétées, l’amplitude des ondes et la qualité du
faveur de troubles moteurs (dilatation du corps de l’œsophage, péristaltisme œsophagien.
stase salivaire, hypomotilité ou au contraire nombreuses
contractions tertiaires non propagées, ressaut au passage du
cardia). Des biopsies étagées sont nécessaires, même si l’aspect
endoscopique est normal, pour rechercher une œsophagite à ■ Causes de dysphagie
éosinophiles.
Elles sont indiquées dans les Tableaux 1, 2 et 3 avec les
principaux éléments du diagnostic.
■ Autres examens
Le transit œsogastrique, avec des clichés de face et de profil,
est utile en cas de sténose non franchissable pour mesurer
l’étendue en hauteur d’une tumeur œsophagienne et apprécie
■ Erreurs à ne pas commettre
grossièrement le retentissement des troubles moteurs œsopha-
Bâcler l’interrogatoire (mais savoir aussi que la distinction
giens. En cas de dysphagie oropharyngée d’allure fonctionnelle,
entre dysphagies hautes et basses n’est pas toujours claire).
une vidéoradiographie de la déglutition est nécessaire.
Le scanner thoracoabdominal évalue l’extension médiastinale Ne pas faire d’endoscopie.
et ganglionnaire des cancers et recherche la nature des com- Oublier les biopsies systématiques, même si l’aspect est quasi
pressions extrinsèques. normal (œsophagite à éosinophiles).
L’échoendoscopie est utile au bilan d’extension des cancers Oublier que les achalasies sont souvent secondaires chez les
de l’œsophage, au diagnostic des tumeurs sous-muqueuses et malades plus âgés.

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Tableau 2. Tableau 3.
Principales causes des dysphagies œsophagiennes (basses) lésionnelles. Principales causes des dysphagies œsophagiennes fonctionnelles.
Clés du diagnostic Clés du diagnostic
Tumeurs malignes Troubles moteurs œsophagiens primitifs
Carcinome épidermoïde Terrain, endoscopie, biopsies Achalasie cardiale Manométrie
Adénocarcinome Tiers inférieur, endo-brachy- Spasmes diffus Manométrie
œsophage, endoscopie, biopsies Péristaltisme douloureux Manométrie
Lymphomes Endoscopie, biopsies Non spécifiques Manométrie
Tumeurs stromales Endoscopie, échoendoscopie,
scanner Troubles moteurs œsophagiens secondaires
Tumeurs neuroendocrines Endoscopie, échoendoscopie, Pseudoachalasie :
scanner - adénocarcinome Endoscopie, biopsies, échoendoscopie
(infiltrant)
Tumeurs bénignes
- tumeurs régionales Scanner
Tumeur à cellules granuleuses Endoscopie, biopsies
- pseudo-obstruction Clinique, manométrie
(Abrikossof)
intestinale chronique
Polype fibrovasculaire Endoscopie, biopsie (exérèse)
- Parkinson Clinique
Papillome Endoscopie, biopsies
- myotonies Clinique
Kyste congénital et duplication Endoscopie, échoendoscopie
- neuropathie diabétique Clinique
Compressions extrinsèques - Chagas Clinique
Cancer bronchique Clinique, scanner, bronchoscopie Maladies de système :
Adénopathies médiastinales Clinique, scanner - sclérodermie Sclérodactylie, Raynaud, télangiectasies
Kyste bronchogénique Clinique, scanner, échoendoscopie - dermatopolymyosite Clinique
Dysphagia lusoria Scanner (ou transit œsophagien) - lupus Clinique, sérologie
- vascularites systémiques Clinique
Œsophagites (avec ou sans sténose) - Gougerot-Sjögren Clinique
Reflux gastro-œsophagien Clinique, endoscopie, biopsies Reflux gastro-œsophagien Clinique, endoscopie
Œsophagite à éosinophiles Atopie, allergie, endoscopie,
biopsies systématiques
Infectieuses : Clinique, endoscopie, biopsies
- Candida
- cytomégalovirus, herpès
simplex virus
Médicamenteuses Interrogatoire, endoscopie, biopsies
Radiques Anamnèse, endoscopie, biopsies
Caustiques Anamnèse, endoscopie, biopsies
Corps étrangers Blocage, endoscopie (extraction .

et recherche de la cause)

Diverticules, anneaux
■ Références
Diverticules du corps Endoscopie, transit (rarement [1] World Gastroenterology Organisation. WGO practice guideline.
en cause) Dysphagia. 2007. http://worldgastroenterology.org.
Pseudodiverticulose intramurale Transit œsophagien après endoscopie [2] Robaszkiewicz M. Sémiologie et étiologie des affections
Membranes (Plummer-Vinson) Sidéropénie, endoscopie, transit œsophagiennes. In: Rambaud JC, editor. Traité de Gastroentérologie.
Paris: Médecine-Sciences Flammarion; 2005 (109-5).
Anneau de Schatzki Sus-cardial, reflux, endoscopie
[3] Zerbib F, Lamouliatte H. La dysphagie à endoscopie normale.
et biopsies
www.fmcgastro.org.

A. Pariente, Praticien hospitalier (alex.pariente@free.fr).


Unité d’hépato-gastro-entérologie, Centre hospitalier, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pariente A. Dysphagie : du symptôme au diagnostic. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 1-0460, 2011.

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