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Diminution de l’acuité visuelle


G. Chaine, C. Rohart

La diminution de l’acuité visuelle est un signe d’appel majeur en ophtalmologie. Le contexte clinique de ce
symptôme permet le plus souvent une orientation étiologique ; l’uni- ou la bilatéralité, la rapidité
d’installation, l’association à une douleur ou à une rougeur oculaire sont des caractéristiques essentielles.
Les baisses d’acuité visuelle accompagnées de rougeur et de douleur oculaire évoquent une pathologie du
segment antérieur (kératite, uvéite ou glaucome aigu), une baisse d’acuité visuelle unilatérale
d’installation brutale évoque une pathologie vasculaire (occlusion veineuse ou artérielle rétinienne,
neuropathie ischémique), une diminution progressive bilatérale chez le sujet âgé fait penser à une
cataracte. Les neuropathies optiques inflammatoires et les choriorétinites séreuses centrales surviennent
chez le sujet jeune et sont unilatérales. Enfin, chez le sujet âgé une baisse d’acuité visuelle accompagnée
de déformation des images (métamorphopsie) doit faire rechercher une dégénérescence maculaire.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cataracte ; Dégénérescence maculaire liée à l’âge ; Occlusion veineuse ; Occlusion artérielle ;
Glaucome aiguë par fermeture de l’angle ; Kératite

Plan Tableau 1.
Éléments d’orientation étiologique.
¶ Introduction 1 Diminution de l’acuité visuelle
¶ Diminution de l’acuité visuelle transitoire 1 Transitoire Durable
¶ Diminution de l’acuité visuelle durable 2 Unilatéral Bilatéral
Occlusion vasculaire 2 Douloureux Non douloureux
Décollement de rétine 2 Œil rouge
Hémorragie intravitréenne 2 Brutal Progressif
Neuropathie optique 2
Affections ophtalmiques isolées sans contexte systémique 2
Glaucome par fermeture de l’angle 2
Uvéites 2 d’emblée orienter vers une étiologie carotidienne et faire réaliser
¶ Autres symptômes visuels 2 en urgence des explorations neuroradiologiques.
Métamorphopsie 2 De même, chez un sujet âgé, les métamorphopsies, c’est-à-
Diplopie 3 dire la sensation de déformation des images, doivent faire
Phosphènes 3 évoquer une forme néovasculaire de dégénérescence maculaire
Myodésopsie 3 liée à l’âge (DMLA) pouvant être accessible à un traitement
Héméralopie 3 lorsque la prise en charge en milieu spécialisé est rapide.
Photophobie 4

■ Diminution de l’acuité visuelle


transitoire (Tableau 2)
■ Introduction
La diminution transitoire de l’AV évoque une pathologie
La diminution de l’acuité visuelle (AV), la déformation des vasculaire cervicale. Le bilan comporte à la fois la recherche de
images, la vision double, la perception de « corps flottants » facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle [HTA],
dans le champ visuel sont des symptômes fréquents. L’examen tabagisme, glycémie, vitesse de sédimentation [VS], bilan
spécialisé est le plus souvent nécessaire. Cependant, le contexte lipidique) et un examen clinique et non invasif dans un premier
clinique, l’association à d’autres symptômes extraoculaires temps des vaisseaux du cou comportant un échodoppler.
doivent permettre aux médecins non spécialistes d’orienter les L’examen du fond d’œil (FO) dilaté est donc le plus souvent
examens complémentaires et éventuellement d’anticiper le normal ou met en évidence des signes d’artériosclérose non
diagnostic étiologique (Tableau 1). spécifiques chez les sujets âgés. La découverte d’un œdème
Par exemple, une diplopie, associée à une asymétrie pupil- papillaire bilatéral doit faire réaliser rapidement un bilan
laire, d’installation brutale, dans un contexte de céphalées doit neuroradiologique.

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Tableau 2. En dehors de ce diagnostic, les occlusions artérielles rétinien-


Diminution de l’acuité visuelle transitoire. nes sont diagnostiquées par un examen du FO. L’œdème
Étiologie Diagnostic
blanchâtre et la classique tache rouge cerise maculaire sont
caractéristiques. Un traitement par Diamox® intraveineux et des
Quelques secondes Œdème papillaire Anamnèse massages doux du globe peuvent également être réalisés pour
(le + souvent bilatéral) FO tenter de rétablir la circulation artérielle rétinienne. Les anticoa-
Quelques minutes Amaurose fugace Examen gulants n’ont pas d’indication dans les occlusions vasculaires
(unilatéral) des vaisseaux rétiniennes isolées.
Insuffisance vertébrobasilaire du cou Les occlusions veineuses sont les plus fréquentes des occlu-
(bilatéral) sions vasculaires rétiniennes. La diminution de l’AV est variable
et les hémorragies rétiniennes sont facilement visibles à
Autre pathologie vasculaire en FO l’examen du FO.
voie de constitution (occlu-
sion veineuse, neuropathie
Bilan systémique Décollement de rétine
optique, maladie de Horton,
ischémie carotidienne)
Il est plus fréquent chez le myope et est parfois précédé de
FO : fond d’œil. phosphènes.

Tableau 3. Hémorragie intravitréenne


Diminution de l’acuité visuelle durable.
Elle est d’abord perçue comme une pluie de suie dans le
Brutale Occlusion artérielle FO champ visuel, suivie d’un obscurcissement plus ou moins
Indolore rétinienne complet. Le contexte évoque soit une complication d’une
Unilatérale Occlusion veineuse néovascularisation (rétinopathie diabétique, occlusion veineuse,
rétinienne drépanocytose), soit une déchirure rétinienne (myopie).
NOIAA Réflexes pupillaires
Décollement de rétine Neuropathie optique
Hémorragie intravi-
tréenne Chez le sujet jeune, une diminution de l’AV unilatérale
NORB
accompagnée de douleurs lors des mouvements du globe doit
évoquer une neuropathie optique inflammatoire. Le bilan
Progressive Cataracte Examen au biomicroscope neurologique et l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
Indolore Glaucome chronique apportent éventuellement des éléments en faveur d’une affec-
Uni- ou bilatérale Problème de réfraction + TO tion démyélinisante. Les réflexes photomoteurs sont
(myopie) asymétriques.
Affection rétinienne + FO Les neuropathies optiques bilatérales sont souvent d’origine
(DMLA-RD) toxique (alcoolotabagique ou médicamenteuse).
Brutale GFA Examen au biomicroscope
Douloureuse Uvéite Affections ophtalmiques isolées sans
Kératite + TO contexte systémique
FO : fond d’œil, NOIAA : neuropathie optique ischémique antérieure aiguë, Ce type de diminution de l’AV est dominé chez les sujets âgés
NORB : névrite optique rétrobulbaire, TO : tension oculaire, DMLA :
dégénérescence maculaire liée à l’âge, RD : rétinopathie diabétique, GFA : par la cataracte, la DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge)
glaucome par fermeture de l’angle. et le glaucome.
L’examen spécialisé par l’ophtalmologiste est indispensable,
ces affections sont habituellement isolées sans contexte
Les pathologies vasculaires oculaires proprement dites systémique.
s’accompagnent le plus souvent de déficit visuel constitué et
durable.
Glaucome par fermeture de l’angle
Le glaucome par fermeture de l’angle (GFA) est une affection
■ Diminution de l’acuité visuelle rare, survenant chez les sujets âgés, déclenchée par une
mydriase souvent d’origine médicamenteuse. Des signes trom-
durable (Tableau 3) peurs à type de nausées et de vomissements sont souvent
présents. L’œil est très douloureux, rouge, la cornée est terne,
Occlusion vasculaire dépolie, la pupille en mydriase. Le Diamox® intraveineux peut
être administré avant la prise en charge hospitalière en ophtal-
En pratique, chez le sujet âgé, il faut évoquer une occlusion
mologie. Le GFA est une urgence diagnostique et thérapeutique.
vasculaire rétinienne (artérielle, veineuse) ou une neuropathie
optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA).
La NOIAA est une ischémie de la partie antérieure du nerf Uvéites
optique, elle se traduit par les mêmes symptômes qu’une
La difficulté est de retrouver une étiologie. L’interrogatoire, le
occlusion de l’artère rétinienne : l’examen du FO met en
bilan systémique et les examens complémentaires sont indis-
évidence un œdème papillaire blanchâtre plus ou moins
pensables. La spondylarthrite ankylosante, la sarcoïdose, la
complet traduisant l’occlusion des artères ciliaires irriguant la
maladie de Behçet sont parmi les étiologies les plus fréquentes.
tête du nerf optique.
L’urgence est diagnostique : il faut éliminer une maladie de
Horton par un interrogatoire à la recherche de céphalées et
d’altération de l’état général et par une vitesse de sédimentation ■ Autres symptômes visuels
(VS) et une C-reactive protein (CRP) réalisées en urgence.
En raison du risque de bilatéralisation rapide, l’hospitalisation Métamorphopsie
avec une corticothérapie par bolus de Solumédrol® s’impose en
cas de suspicion de maladie de Horton, sans attendre la réalisa- La méthamorphosie est caractérisée par une déformation des
tion de la biopsie de l’artère temporale. images.

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Présentation par le patient Permanente


Les lignes apparaissent ondulées, en particulier en ce qui La diplopie binoculaire permanente signe une paralysie
concerne la vision centrale. Ce symptôme ne concerne habi- oculomotrice (III, IV, VI).
tuellement qu’un seul œil. La diplopie des paralysies oculomotrices est permanente et
constante. Elle peut s’accompagner d’une attitude vicieuse de la
tête pour compenser la diplopie.
Diagnostic étiologique
La présence d’un ptosis et d’une mydriase signe la paralysie
Le diagnostic étiologique correspond à une pathologie du III.
maculaire.
Diagnostic étiologique
Chez le sujet âgé : dégénérescence maculaire liée à l’âge Le diagnostic étiologique comprend des pathologies orbitai-
La DMLA nécessite une prise en charge spécialisée urgente res :
(examen ophtalmoscopique, angiographie et tomographie à • maladie de Basedow ;
cohérence optique). • pseudotumeur inflammatoire ;
La DMLA est la principale cause de cécité après 60 ans. • tumeur ;
Certaines formes, avec néovascularisation sous-rétinienne, sont • pathologie post-traumatique (fracture du plancher) ;
accessibles à un traitement, permettant une stabilisation des • plus rarement, pathologie du système nerveux central (oph-
lésions. Les traitements actuellement disponibles sont : la talmoplégie internucléaire) ou du sinus caverneux.
photocoagulation directe au laser, la photothérapie dynamique Conduite à tenir
et depuis peu, les injections intravitréennes d’anti-VEGF
(vascular endothelial growth factor). Une diplopie binoculaire d’installation brutale, accompagnée
de céphalées, nécessite un examen neurologique et neuroradio-
Il est indispensable de réaliser rapidement une angiographie
logique urgent.
et un examen par tomographie à cohérence optique (OCT) qui
confirment le diagnostic et guident les indications thérapeuti-
ques, d’autant plus s’il s’agit d’un deuxième œil, le premier Phosphènes
étant déjà perdu.
Les phosphènes sont caractérisés par des éclairs lumineux.
Chez le sujet jeune : choriorétinite séreuse centrale
Diagnostic étiologique
La choriorétinite séreuse centrale (CRSC) survient plus
souvent chez l’homme, parfois déclenchée par le stress. Il s’agit Le diagnostic étiologique comprend :
d’un décollement rétinien maculaire mais en dehors de toute • déchirure ou décollement de rétine ;
pathologie systémique. Le bilan est réalisé par une angiographie • décollement postérieur du vitré ;
à la fluorescéine et un OCT. L’évolution spontanée est le plus • plus rarement, migraine, rétinite, lésion du système nerveux
souvent favorable. central.

Plus rarement Conduite à tenir


Un problème de réfraction, une cataracte, une migraine, un Il est nécessaire de réaliser un examen du FO avec dilatation
décollement de la rétine constituent des causes plus rares de pupillaire.
métamorphosie.
Myodésopsie
Conduite à tenir
La myodésopsie correspond à une impression de corps
Il est indispensable de réaliser un examen ophtalmologique flottants, se déplaçant avec inertie lors des mouvements du
associé à une angiographie et un OCT. globe. Ces derniers sont particulièrement bien perçus dans les
situations de forts contrastes (la page blanche, un ciel clair).
Diplopie
Diagnostic étiologique
La diplopie est caractérisée par une vision double.
Le diagnostic étiologique comprend :
• décollement postérieur du vitré (totalement bénin) ;
Monoculaire • hémorragie intravitréenne ;
La diplopie persiste quand l’œil sain est occlus. • condensation vitréenne ;
• uvéite intermédiaire (ou pars planite).
Diagnostic étiologique La pars planite ou uvéite intermédiaire correspond à une
Le diagnostic étiologique comprend : inflammation de la partie la plus antérieure du vitré et de la
pars plana en regard. Le diagnostic est difficile, nécessitant un
• cataracte ;
examen de l’extrême périphérie rétinienne. Lorsqu’une étiologie
• opacité cornéenne ;
est retrouvée, dans 30 % des cas, il s’agit le plus souvent d’une
• plus rarement, luxation du cristallin (ou d’un implant),
sarcoïdose. La survenue d’une diminution de l’AV due à un
anomalie irienne (désinsertion, iridotomie), pathologie
œdème maculaire nécessite une corticothérapie systémique.
maculaire.

Binoculaire Héméralopie
La diplopie disparaît à l’occlusion d’un œil. L’héméralopie est caractérisée par une mauvaise vision
crépusculaire.
Intermittente
La diplopie binoculaire intermittente signe une myasthénie Diagnostic étiologique
ou une décompensation d’une hétérophorie. Le diagnostic étiologique comprend :
L’hétérophorie (exo- ou ésophorie) est une anomalie de la • myopie non corrigée ;
vision binoculaire responsable d’une déviation des axes visuels • rétinopathie pigmentaire ;
compensée et maintenue latente par un réflexe de fusion. Elle • glaucome chronique évolué ;
peut se décompenser et se transformer en strabisme. • myosis serré (Pilocarpine®) ;

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• intoxication (phénothiazine, chloroquinine) ;


• plus rarement, déficit en vitamine A.
“ Points forts
Photophobie
• Une baisse d’acuité visuelle :
La photophobie est caractérisée par une hypersensibilité à la C témoigne d’une pathologie sérieuse ;
lumière.
C doit être analysée en fonction de son caractère
Diagnostic étiologique progressif ou brutal et de son caractère transitoire ou
durable.
Le diagnostic étiologique comprend : • Des métamorphopsies doivent faire évoquer chez le
• kératite ; sujet âgé une dégénérescence maculaire liée à l’âge.
• uvéite antérieure ; • Une NOIAA est une urgence diagnostique et impose la
.

• plus rarement, migraine, méningite, neuropathie optique. réalisation d’un bilan (VS-CRP) éliminant une maladie de
Pour en savoir plus Horton chez le sujet âgé.
• L’association d’une diplopie, d’une asymétrie pupillaire
Tuil E, De Nicola R, Mann F, Milea D, Barale PO. Ophtalmologie en urgence. d’installation brutale dans un contexte de céphalées doit
Paris: Elsevier; 2007. orienter vers une étiologie carotidienne et faire pratiquer
Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a synopsis. London: Butterworth- en urgence des explorations neuroradiologiques.
Heinemann; 2004.

G. Chaine, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (gilles.chaine@avc.aphp.fr).


C. Rohart, Chef de clinique-assistant.
Hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chaine G., Rohart C. Diminution de l’acuité visuelle. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine
Akos, 1-1090, 2009.

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