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Rectorragies : du symptôme
au diagnostic
A. Pariente

L’émission de sang par le rectum est le plus souvent due à des causes anorectales bénignes, mais la
hantise est de ne pas manquer une tumeur. L’interrogatoire et l’examen clinique sont complétés par une
endoscopie (rectosigmoïdoscopie en cas de rectorragies terminales rouge vif chez les sujets jeunes sans
facteur de risque tumoral, coloscopie chez les autres). Les principales causes sont les tumeurs, les
maladies inflammatoires de l’intestin, les causes anorectales bénignes. Les rectorragies abondantes
indiquent une hospitalisation en urgence et les soins de réanimation habituels (rétablissement
hémodynamique, transfusion et correction des troubles de l’hémostase si besoin). En dehors des troubles
majeurs de l’hémostase (qui peuvent être iatrogènes) et après élimination d’une cause haute (endoscopie
digestive haute), c’est la coloscopie en urgence qui permet la majorité des diagnostics (complétée
éventuellement par un scanner avec injection ou une entéroscopie capsulaire), et parfois le traitement.
Les principales causes sont alors les diverticules coliques, l’angiodysplasie, les tumeurs, les colites et les
maladies de l’intestin grêle (Meckel, tumeurs, angiodysplasies).
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Mots clés : Rectorragies ; Hémorragies digestives basses ; Coloscopie ; Coloscopie en urgence ;


Entéroscanner ; Vidéocapsule du grêle

Plan Il s’agit plus rarement d’hémorragie basse abondante (20 %


des hémorragies digestives abondantes) ; l’origine du saigne-
ment se situe alors habituellement au-dessous de l’angle de
¶ Introduction 1
Treitz. L’essentiel est alors d’apprécier le retentissement hémo-
¶ Reconnaître une rectorragie 1 dynamique (malaise, sueurs, tachycardie, hypotension d’abord
¶ Moyens du diagnostic étiologique 1 orthostatique) et de décider de l’hospitalisation (avec si possible
¶ Principales causes de rectorragies 3
un transport médicalisé).
¶ Principales erreurs à ne pas commettre 3
■ Moyens du diagnostic
étiologique
■ Introduction L’interrogatoire fait préciser les antécédents personnels et
familiaux, notamment intestinaux et tumoraux, les prises
Les rectorragies sont très fréquentes et très souvent médicamenteuses (notamment antiagrégants, anticoagulants,
bénignes [1-3]. En cas de rectorragies de faible abondance, la anti-inflammatoires), la notion de traumatisme anorectal.
hantise est de rater une cause tumorale sans tomber dans l’excès On recherche l’existence de coliques abdominales précédant
d’investigations. En cas de rectorragies abondantes, l’hospitali- les rectorragies, de symptômes extradigestifs (cutanés, articulai-
sation est nécessaire. res, oculaires notamment), de troubles du transit intestinal
récent, de fièvre, d’altération de l’état général.
L’examen clinique inclut un examen proctologique : examen
■ Reconnaître une rectorragie de la marge anale, bien éclairé, en décubitus latéral ou en
position genupectorale, avec déplissement de la marge, puis
C’est habituellement facile à l’interrogatoire. On essaie de toucher rectal. Une anuscopie, une rectoscopie au tube rigide
faire préciser s’il s’agit de rectorragies isolées, survenant en sont possibles au cabinet du médecin généraliste, avec un
dehors des selles, de rectorragies accompagnant la selle (filets de matériel à usage unique.
sang sur les selles) ou de rectorragies terminales, souvent rouge Les examens biologiques (hémogramme recherchant princi-
vif, suivant la selle et tachant le papier, ces dernières sont palement une anémie, étude de l’hémostase, coproculture,
habituellement de cause très basse (presque toujours hémorroï- examen parasitologique des selles notamment) sont demandés
daires). La cause des rectorragies chroniques peu abondantes est en fonction du contexte clinique.
ano-recto-colique. Le diagnostic ne doit pas être « confirmé » Un examen endoscopique est indispensable : une rectosig-
par la recherche de sang dans les selles (dont la sensibilité moïdoscopie faite avec un endoscope souple (examinant
individuelle, de l’ordre de 50 %, est trop faible). Une recherche habituellement 60 cm de rectosigmoïde et ne nécessitant
de sang dans les selles positive (par exemple lors du test qu’une préparation par lavement) peut suffire chez un malade
Hemoccult®) impose une coloscopie. de moins de 50 ans sans antécédent pathologique, ayant des

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rectorragies isolées, terminales, rouge vif. Une coloscopie totale En cas d’hémorragie inexpliquée par les endoscopies haute et
est nécessaire dans les autres cas et en l’absence de cause basse (abondante et/ou responsable d’anémie chronique),
décelable. La coloscopie virtuelle (coloscanner) n’est faite qu’en l’exploration de l’intestin grêle (entéroscanner, entéro-imagerie
cas de contre-indication absolue à la coloscopie. par résonance magnétique [IRM], complétés par une vidéocap-
En cas de rectorragie abondante, la coloscopie est nécessaire ; sule) est nécessaire. L’entéroscopie poussée est quasiment
elle peut être faite en urgence, ou précédée d’une rectosigmoï- réservée aux gestes thérapeutiques (photocoagulation, exérèse de
doscopie en fonction des cas. En l’absence de cause identifiable lésions polypoïdes).
ou d’incertitude quant à leur responsabilité (diverticules), une En cas d’hémorragie basse abondante et active, un scanner
endoscopie haute est faite pendant la même session pour ne pas sans puis après injection de produit de contraste au temps
méconnaître une cause haute de saignement abondant (ulcère précoce et tardif permet souvent l’identification du site et
duodénal notamment). parfois de la nature de l’hémorragie, ce qui a considérablement
Tableau 1.
Principales causes des rectorragies chroniques de faible abondance.
Tumeurs Clés du diagnostic
Adénocarcinomes rectocoliques Coloscopie, biopsie
Adénomes rectocoliques et autres polypes Coloscopie, polypectomie
Polyposes rectocoliques Famille, coloscopie
Autres tumeurs Coloscopie, biopsie
Carcinome épidermoïde de l’anus Examen proctologique, anuscopie, biopsie
Autres tumeurs anales
Maladies inflammatoires
Rectocolite ulcérohémorragique Coloscopie, biopsie
Maladie de Crohn Coloscopie, biopsie
Causes anorectales bénignes
Hémorroïdes (procidence, thrombose) Examen proctologique, rectosigmoïdoscopie
Fissure anale Examen proctologique, anuscopie
Abcès anal Examen proctologique
Traumatismes anorectaux Interrogatoire, examen proctologique, rectosigmoïdoscopie
Ulcère solitaire du rectum et prolapsus rectal Interrogatoire, examen clinique, rectosigmoïdoscopie
Fécalome Toucher rectal
Corps étranger Interrogatoire, examen proctologique, rectosigmoïdoscopie
Rectite radique Anamnèse, rectosigmoïdoscopie
Maladies rares
Ulcère non spécifique du côlon Coloscopie, biopsie
Pneumatose kystique intestinale Coloscopie, scanner ou ASP
Endométriose Saignement cataménial, échoendoscopie, cœlioscopie
Malakoplakie Coloscopie, biopsie
ASP : radiographie de l’abdomen sans préparation.

Tableau 2.
Principales causes des rectorragies abondantes (en dehors des troubles majeurs de l’hémostase).
Causes Clés du diagnostic
Diverticules Coloscopie
Tumeurs colorectales Coloscopie
Colites
Colite ischémique Contexte, douleurs, coloscopie
Maladies inflammatoires Anamnèse, coloscopie
Colites infectieuses Fièvre, rectosigmoïdoscopie, microbiologie
Colites radiques Antécédents, endoscopie
Angiodysplasie Coloscopie
Ulcération thermométrique Anamnèse, rectoscopie
Causes hautes
Ulcères duodénaux Endoscopie haute
Tumeurs duodénopancréatiques Endoscopie haute
Hémobilies Cholestase, endoscopie haute, scanner, CPRE
Wirsungorragies Hyperlipasémie, endoscopie haute, scanner, CPRE
Angiodysplasies du grêle Entéroscopie capsulaire
Tumeurs du grêle Entéroscanner ou IRM, entéroscopie capsulaire
Ulcères du grêle AINS, entéroscopie capsulaire
Vascularites
Purpura rhumatoïde Purpura vasculaire aigu, duodénum, scanner, endoscopie haute
Autres vascularites Contexte, coloscopie, vidéocapsule
CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

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réduit (aux techniques thérapeutiques) la place de l’artériogra- Prescrire un coloscanner au lieu d’une coloscopie chez un
phie cœliomésentérique. malade pusillanime.
Oublier l’intestin grêle en cas de saignement inexpliqué par
■ Principales causes de rectorragies les endoscopies basse et haute.
Arrêter les antiagrégants plaquettaires ou les anticoagulants
Elles sont indiquées dans les Tableaux 1 et 2, en fonction du quand ils ont une indication vitale.
contexte (chroniques peu abondantes ou aiguës abondantes). .

Les traitements antiagrégants et anticoagulants ne font habi-


tuellement que révéler des lésions (sauf surdosage sévère) et ne ■ Références
dispensent pas de l’enquête étiologique si l’état du malade le [1] Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en
permet. Un bilan d’hémostase est systématique. population. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272348/endoscopie-
digestive-basse-indications-en-dehors-du-depistage-en-population
■ Principales erreurs [2]
(accès libre).
Barnert J, Messmann H. Management of lower gastrointestinal tract
à ne pas commettre [3]
bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22 (295-31).
Chico GF, Manas KJ. Lower gastrointestinal bleeding. http:
Attribuer trop facilement les rectorragies aux hémorroïdes. //emedicine.medscape.com/article/188478-overview (free access).

A. Pariente, Praticien hospitalier (alex.pariente@free.fr).


Unité d’hépato-gastro-entérologie, Centre hospitalier, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pariente A. Rectorragies : du symptôme au diagnostic. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 1-0970, 2011.

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